ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК Д.Иванов Кафедра нефрологии НМАПО

Количество пациентов с поражением почек ОПН, ХБП и ХПН 16,8% населения США старше 20 лет в 2007 (Morbidity and Mortality Weekly Report of the US Centers for Disease Control) 14,5% в 1999–2004 (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Среднее:10-12% в развитых странах

Терминология

4 Маркера повреждения почек АД более 130/85 альбуминурия/протеинурия Анемия (Нв меньше г/л) СКФ менее 90 мл/хв. Креатинин крови у женщин >107, мужчин > 115 ммоль/л

Этапы прогрессирования ХПН «предиализ»диализ Прогрессирование почечной недостаточности Стадия 5Стадия 4Стадия 3Стадия 2Стадия 1 Скорость клубочковой фильтрации > – – < 15 Микроальбуминурия, протеинурия, макро протеинурия Гипертензия Кардиоваскулярный риск

Пациенты с ХБП 3 ст. чаще умирают, чем попадают на заместительную терапию Adapted from Keith et al Arch Intern Med ,998 CKD patients followed for 5 years 3 стадия Почечнозаместительная терапия 1.3% Смерть 24.3%

Смертность при ХБП Adapted from Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: События Частота событий рСКФ

Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России, 2009 ИАПФ БРА ПРИ β-блокаторы (селективные) и карведилол (αβ) кальциевые блокаторы (селективные) диуретики моксонидин

Лечение Категория Систолическое АД Диастолическое АД Терапия Целевое АД (130)и/или (80)Наблюдение/продолжение Гипертензия 1 ст и/или>90?Монотерапия ИАПФ/БРА или ПИР Гипертензия 2 ст и/или>100?Комбинация с диуретиком или БКК Of 10,532 patients who had not had a cardiovascular event by 6 months of follow-up, 1522 had elevated blood pressure (SBP > 140 mm Hg) and 602 low blood pressure (SBP 90 mm Hg or < 60 mm Hg) showed similar trends to those seen for SBP, but the relationships were not significant because of the lower number of patients with consistent DBP Hypertension Highlights: New US National Hypertension Guidelines -- JNC 8 -- To Be Announced? Linda Brookes, MSc Medscape Cardiology. 2008; ©2008 Medscape Posted 02/19/2008

Сравнение эффективности Параметр ИАПФБРАПИРПетлевые диуретики Тиазидные диуретики Количество исследований Количество пациентов Начальное АД157/101156/101162/103156/101 Снижение АД-8,0/-5,0 -8,7/-5,0 (300 мг) -7,9/-4,4-8,0/-4,0 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2 Β-блокаторы не рассматриваются как первая линия лечения АГ ввиду низкой способности уменьшать частоту инсульта и коронарных событий и проигрышным эффектов с сравнении с БКК, диуретиками и ингибиторами РАС

ASPIRE HIGHER 6-летняя программа клинических исследований с включением пациентов 11 Aliskiren Trial in type 2 D: 8600 пациентов, Расилез+ИАПФ/БРА, СКФ мл/мин, микро/макро альбуминурия, конечные точки: КВ смерть, ИМ, инсульт, ХПН (ONTARGET)

Эффективность по жестким конечным точкам при ХБП: все виды смертности ИАПФ эффективны только в максимально переносимых дозах (Strippoli GFM, Bonifati C, Craig ME, Navaneethan SD, Craig JC The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 1) Абсолютная значимость независимого от снижения АД эффекта рено протекции при блокаде РАС намного меньше, чем эффект от самого снижения АД (Macaulay A. OnuigboNephron Clin Pract 2009;113:c63–c70)

Риск развития коронарных осложнений при использовании разных классов антигипертензивных препаратов в сравнении с диуретиками: Класс препаратов ОРДоверительный интервал Ингибиторы АПФ0,920,81-1,05 БРА1,110,94-1,31 Бета-блокаторы 1,030,92-1,15 Антагонисты кальция 0,990,89-1,10 Плацебо 1,191,07-1,32 W.J. Elliot et al. 2009

БРА Метаанализ Messerli F.H. (2009) пациентов по 26 исследованиям: 13% снижения риска инсульта (Р=0.022) Увеличение риска инфаркта миокарда (Р=0.06) Messerli FH, Bangalore S, Ruschitzka F. European Heart Journal (2009) 30,

Препараты выбора Комбинация ИАПФ+ при САД >150 Ингибиторы АПФБРА II Периндоприл (5-10 мг/сут.)Лозартан ( мг/сут.) Лизиноприл (10-40 мг/сут.)Кандесартан (8-32 мг/сут.) Эналаприл (20-40 мг/сут.)Валзартан ( мг/сут.) Квинаприл (20-40 мг/сут.) Рамиприл (5-10 мг/сут.) Ирбезартан ( мг/сут.) Олмесартан (20-40 мг/сут.) Квадроприл (6 мг/сут.) Фозипорил (10-80 мг/сут.) Эпросартан ( мг/сут.) Трандолаприл (2-4 мг/сут) Моэксиприл (7,5-30 мг/сут.) Телмисартан ( мг/сут.) Проф.Д.Іванов: Сучасні нефрологічні знання, 2009 Доза анапа 20 мг/сут при любой функции почек (Российские рекомендации…, 2009)

Лечение Категория Систолическое АД Диастолическое АД Терапия Целевое АД (130)и/или (80)Наблюдение/продолжение Гипертензия 1 ст и/или>90?Монотерапия ИАПФ/БРА или ПИР Гипертензия 2 ст и/или>100?Комбинация с диуретиком или БКК Of 10,532 patients who had not had a cardiovascular event by 6 months of follow-up, 1522 had elevated blood pressure (SBP > 140 mm Hg) and 602 low blood pressure (SBP 90 mm Hg or < 60 mm Hg) showed similar trends to those seen for SBP, but the relationships were not significant because of the lower number of patients with consistent DBP Hypertension Highlights: New US National Hypertension Guidelines -- JNC 8 -- To Be Announced? Linda Brookes, MSc Medscape Cardiology. 2008; ©2008 Medscape Posted 02/19/2008

- блокаторы антагонисты кальция диуретики БРА ИАПФ -блокаторы Комбинации разных классов антигипертензивных препаратов ESH/ESC 2007ESH 2009

Нефрология: при АД 150/95 показана комбинированная терапия ИАПФ+ ИАПФ (БРА), вторая линия – БКК (Американский колледж эндокринологии, Американская ассоциация клинических эндокринологов, ) Комбинированные препараты: Энап-Н, энзикс, нолипрел-форте би-престариум, терка

Разница в эффективности при приеме фиксированной и свободной комбинации

Clinical profile Systo-diastolic hypertension Леркандипин при ХПН (ZAFRA) г/24 ч мл/мин Месяцы Стабильное повышение клиренса креатинина в процессе лечения Леркаменом (р = 0,019) Уменьшение протеинурии после добавления Леркамена к и-АПФ (р=0, мес. в сравн. с первым) Renal failure 1, 2005: 73-80

Недостаточная эффективность комбинации Смена (ротация) препаратов Третий препарат -БКК или диуретик -Моксонидин -β-блокатор (селективный)

Кориол - эффективное средство для лечения АГ Rosolová H. Czech Republic, Pilsen, August 2002: 1– mm Hg 96.3 mm Hg mm Hg 84.4 mm Hg mm Hg mm Hg p < weeks

Новый класс препаратов: α-блокатор с центральным механизмом действия эбрантил (урапидил) в/в мг (2-10 мл) в лечении криза (струйно или инфузия) Капсулы 30 мг и 60 мг в плановой терапии при злокачественной гипертензии

Исследование TORIC: смертность % смертности Toрасемид Кардиальная смертность р=0.006 Внезапная смертность р=0.048 р=0.015 Общая смертность 5 Фуросемид

Дозы торасемида и режимы назначения 5-10 мг 2-3 раза в неделю 20 мг два-три дня, перерыв 2 дня, затем снова 20 мг два-три дня мг два раза в неделю Прием в середине дня

Ренопротекция в снижении протеинурии Ренопротекция (ИАПФ+БРА ІІ) Протеинурия 0,3 г/сут. ИАПФ + (БРА ІІ) Протеинурия 0,3-1,0 г/сут. ИАПФ+БРА+тиклид + моксонидин+статен Протеинурия 1 г/сут. Ренопротекция+ биопсия+ иммуносупрессия

Рекомендуемые комбинации при САД >150 Энап-Н (нолипрел-форте) или БРА, затем карведилол/ леркамен + моксонидин Ксипамид, торасемид Омакор, трайкор Аторвастатен, симвастатен, розувастатен Аспирин или тиклопедин, клопидогрель

Выводы При заболеваниях почек практически всегда стартовая комбинированная терапия Группа выбора: ИАПФ/БРА+ В лечении криза и злокачественной гипертензии - эбрантил