В норме у здорового взрослого и ребенка в моче при ориентировочном исследовании осадка эритроциты не обнаруживаются. Если исследовать эту мочу в счетной. - презентация

1 В норме у здорового взрослого и ребенка в моче при ориентировочном исследовании осадка эритроциты не обнаруживаются. Если исследовать эту мочу в счетной камере, можно обнаружить эритроциты. Норма эритроцитов при подсчете их в камере в 1 мл составляет 250 (по Нечипоренко) Эритроциты в мочевом осадке могут быть неизмененные желтовато- зеленоватого цвета за счет содержания гемоглобина, имеющие форму диска или двояковогнутой линзы Реакция такой мочи обычно слабокислая (рН 6,5), нейтральная (рН 7) или слабощелочная (рН 7,5). При высокой относительной плотности мочи эритроциты сморщиваются, становятся похожими на плоды дурмана Эритроциты измененные, лишенные гемоглобина, не имеют окраски, одноконтурные или двухконтурные, обычно значительно меньше нормального эритроцита. Такие эритроциты встречаются в моче с низкой относительной плотностью, кислой реакции (рН 56) или при длительном их пребывании в моче В осадке щелочной мочи (рН 8-9) с низкой относительной плотностью эритроциты раздуваются и, хотя гемоглобина не теряют, но становят светлее нормальных, т. к. заполнены жидкостью. При длительном пребывании в моче эритроциты разрушаются и образуются тени эритроцитов, шизоциты, стоматоциты, кодоциты и др. При рН 5,0-5,5 эритроциты могут частично терять гемоглобин, особенно при их длительном пребывании в моче

2

3

4

5

6

7 В 1979 г. впервые предложили использовать морфологические особенности эритроцитов мочи в качестве предварительного теста для определения источника гематурии. Эритроциты, проходящие через почечный фильтр, образованный эндотелиальными клетками, базальной мембраной и эпителиальными клетками (подоцитами), выглядят измененными (дисморфными) и дегемоглобинизированными в отличие от эритроцитов из нижних отделов мочевыводящих путей. Эти эритроциты обычно не меняют своей естественной формы и содержат достаточное количество гемоглобина. Механизм образования дисморфных эритроцитов: начальное повреждение поверхности эритроцитов происходит при прохождении через поврежденную воспалительным процессом гломерулярную базальную мембрану капилляров (ГБМ) последующая деформация уже поврежденных измененных эритроцитов происходит при прохождении их через чужеродную гипотоническую и резко кислую среду канальцев, способствующую освобождению эритроцитов от гемоглобина. На практике оказалось, что разделить четко гематурию гломерулярную от негломерулярной, опираясь только на дисморфизм эритроцитов, невозможно. Присутствие в осадке мочи дисморфных эритроцитов можно рассматривать как достоверный маркер гломерулярного и не-гломерулярного повреждения почек. При интерстициальном нефрите также присутствуют в осадке мочи измененные (дисморфные) эритроциты.

8

9

10

11

12 Причины гематурии Почечные Клубочковые Пролиферативные Быстро прогрессирующий гломерулонефрит Волчаночный гломерулонефрит Идиопатическая смешанная криоглобулинемия lgA-нефропатия Мембранопролиферативный гломерулонефрит Постинфекционный гломерулонефрит Пурпура Шенлейна-Геноха Синдром Гудпасчера Непролиферативные Болезнь Фабри Доброкачественная семейная гематурия Мембранная нефропатия Наследственный нефрит Нефросклероз (диабетический, гипертонический) Нефротический синдром с минимальными изменениями Ногтевой-коленночашечный синдром Сосудистые поражения (микроангиопатия) Фокальный и сегментарный гломерулосклероз Неклубочковые Врожденные Кистозная болезнь почек, Простые кисты Тубулоинтерстициальная нефропатия Аллергический васкулит Лекарственная нефропатия

13 Острый канальцевый некроз Метаболическая нефропатия (нефрокальциноз, оксалаты, мочевая кислота) Опухоли Ангиомиолипома (туберозный склероз) Опухоль Вильмса Почечно-клеточная карцинома Сосудистые Злоупотребление аналгетиками Пороки развития (аневризма, артериовенозная фистула, гемангиома) Нефропатия при серповидно-клеточной анемии Внепочечные Из-за повреждения лоханки и мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала Закупорка Инфекции Камни мочевыводящих путей Опухоль (переходно-клеточная карцинома) Пороки развития сосудов Травма Прочие (Антикоагулянты ) Болезнь Фабри Гематурия, вызванная физической нагрузкой Гиперкальцийурия Гипертрофия или аденокарцинома предстательной железы Искусственная гематурия, ногтевой- коленночашечный синдром Синдром гематурии с болью в паху Эндометриоз Юношеский ревматоидный артрит Псевдогематурия

14 Острый канальцевый некроз Метаболическая нефропатия (нефрокальциноз, оксалаты, мочевая кислота) Опухоли Ангиомиолипома (туберозный склероз) Опухоль Вильмса Почечно-клеточная карцинома Сосудистые Злоупотребление аналгетиками Пороки развития (аневризма, артериовенозная фистула, гемангиома) Нефропатия при серповидно-клеточной анемии Внепочечные Из-за повреждения лоханки и мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала Закупорка Инфекции Камни мочевыводящих путей Опухоль (переходно-клеточная карцинома) Пороки развития сосудов Травма Прочие (Антикоагулянты ) Болезнь Фабри Гематурия, вызванная физической нагрузкой Гиперкальцийурия Гипертрофия или аденокарцинома предстательной железы Искусственная гематурия, ногтевой- коленночашечный синдром Синдром гематурии с болью в паху Эндометриоз Юношеский ревматоидный артрит Псевдогематурия

15 Гематурия может быть либо микроскопической (т. е. микрогематурией), либо макроскопической (т. е. макрогематурией). Макроскопическая гематурия видна невооруженным глазом: чаще всего моча имеет оттенки цвета от красного до коричневого. Микрогематурию можно выявить только с помощью индикаторной полоски. Тщательный сбор анамнеза больного имеет большое значение для определения причины гематурии. -Боль в горле или кожная инфекция за 1-3 нед до появления гематурии, особенно при наличии гипертензии или отека, указывают на наличие постинфекционного гломерулонефрита -случаи визуальной гематурии, связанной с сопутствующими инфекциями верхних дыхательных путей, с уверенностью указывают на IgA-нефропатию. в анамнезе болезни травмы можно предположить разрыв почки, повреждение мочеточников или мочевого пузыря. Резкие физические нагрузки иногда сопровождаются слабой преходящей гематурией. Симптомы, связанные с гематурией, могут помочь установить ее происхождение. Отеки, гипертензия и олигурия нередко наблюдаются при остром гломерулонефрите Дизурия, частое мочеиспускание и боли в пояснице это типичные признаки инфекции мочевого тракта.

16 Ключевые вопросы анамнеза больного при оценке гематурии Провоцирующие события : Диета Боль в горле Респираторные инфекции (IgA-нефропатию) Кожные инфекции (системная красная волчанка) Травма Тяжелая физическая нагрузка Сопутствующие симптомы Боли в суставах(сыпь на нижних конечностях в виде петехий или пурпуры при болезни Шенлейна-Геноха Болезненное мочеиспускание Отеки Боли в спине или боку Олигурия или анурия Полиурия Сыпь Частые мочеиспускания Предшествующие заболевания и их терапия Врожденные болезни сердца Кистозная болезнь почек Диабет Злокачественные опухоли

17 Лекарства (способствуют развитию тубулоинтерстициального нефрита, при котором острая неолигурическая почечная недостаточность сопровождается лихорадкой, сыпью, а иногда пиурией или гематурией ) Антибиотики Антикоагулянты (кумадин, гепарин) Циклофосфамид (вызывает геморрагический цистит) Петлевые диуретики (фуросемид) Нестероидные противовоспалительные средства Врожденные осложнения Осложнения у новорожденных, такие как венозный или артериальный тромбоз почек, также могут сопровождаться гематурией Мочекаменная болезнь Серповидно-клеточная анемия Семейный анамнез Хроническая почечная недостаточность или диализ Кистозная болезнь почек Глухота(Гематурия, глухота и почечная недостаточность у родственников мужского пола убедительно указывают на синдром Альпорта. Мочекаменная болезнь Болезнь Фабри и ногтевой-коленночашечный синдром это редкие наследственные причины возникновения гематурии. Серповидно-клеточная анемия или предрасположенность к ней Системная красная волчанка

18 Физикальное обследование Гипертензия и отеки в сочетании с гематурией характерны для нефритического синдрома, который присущ гломерулонефриту Артрит или сыпь в форме бабочки в сочетании с гематурией, протеинурией и, иногда, почечной недостаточностью наблюдается у больных с системной красной волчанкой Сыпь в виде пурпуры или петехий на нижних конечностях или ягодицах в сочетании с болью в животе, суставными болями и гематурией или протеинурией очень показательна для болезни Шенлейна-Геноха. Боли в области поясницы могут быть связаны с инфекцией верхних мочевыводящих путей, мочекаменной болезнью или закупоркой мочевыводящих путей. Необычное образование в брюшной полости может указывать на закупорку мочевыводящих путей, злокачественные опухоли или поликистозную болезнь почек. Шум в брюшной полости в сочетании с гипертензией должен навести на мысль о болезни почечных сосудов, при которой гематурию можно рассматривать как повреждение этого органа

19 Лабораторное обследование Начальный этап лабораторного обследования любого больного с подозрением на гематурию должен включать определение удельного веса мочи, рН, присутствия в ней крови и белка, микроскопию на наличие клеточных элементов и цилиндров. Если гематурия подтверждена, необходимо определить, откуда происходит кровотечение: из верхних мочевыводящих путей (из почек) или из нижних (из почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала). Кровотечение из верхних мочевыводящих путей обычно делает мочу коричневой или цвета чая, так как в кислой среде гемоглобин превращается в гематин, а он имеет коричневую окраску. Ярко-красная моча обычно указывает на кровотечение из нижних мочевыводящих путей. Наличие протеинурии позволяет локализовать источник кровотечения в клубочках, где белок, по-видимому, проходит через поврежденную базальную мембрану клубочка. Обнаружение в моче эритроцитарных цилиндров указывает на повреждение клубочков и должно стимулировать интенсивный поиск симптомов гломерулонефрита Макрогематурия, возникающая в нижних мочевыводящих путях, редко приводит к значительной протеинурии. Присутствие кровяных сгустков или крови в начале или в конце мочеиспускания также указывает на поражение нижних мочевыводящих путей.

20 Анализ морфологии эритроцитов помогает идентифицировать причину кровотечения Нарушение структуры эритроцитов происходит из-за повреждения их клеточных мембран при их прохождении через базальную мембрану клубочков. Нормальная форма эритроцитов указывает на то, что их источник расположен в более дистальных отделах канальцев. Диагноз кровотечения из верхних мочевыводящих путей ставить только в том случае, если свыше 75 % эритроцитов имеют нарушенное строение, а диагноз кровотечения из нижних мочевыводящих путей если изменения структуры присущи менее чем 17 % эритроцитов. Наличие пиурии, т. е. большого количества лейкоцитов в моче (5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа с большим увеличением), указывает на воспаление мочевыводящих путей. Пиурия наблюдается при гломерулонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите или инфекции мочевыводящих путей. При пиелонефрите можно также увидеть лейкоцитарные цилиндры. Тубулоинтерстициальный нефрит может быть заподозрен на основании данных о характере предыдущей медикаментозной терапии, сопутствующей протеинурии, или при наличии лихорадки, артралгий или сыпи.

21 Цилиндры представляют собой элементы организованного осадка мочи цилиндрической формы. Это слепки дистальных канальцев, состоящие из белка, клеточных элементов или белкового матрикса, с наложенными на него клеточными элементами или кристаллами. Основная масса фильтруемых белков реабсорбируется в проксимальных канальцах. В мочевом осадке различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, гиалиновые цилиндры с наложением клеток почечного эпителия, эритроцитов, лейкоцитов и кристаллов, зернистые, гиалиново-капельные, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные, пигментные. Для образования белковых цилиндров необходимо наличие в канальцах почек белка, кислой среды (рН 4,5 5,3), определенное соотношение осаждающих и осаждаемых коллоидов, нарушение эпителиальной поверхности канальцев, скорости движения первичной мочи по канальцам (спазм или парез канальцев), кровоснабжения стенки канальцев. Если в канальцах при патологии почки создаются все перечисленные условия, весь профильтрованный через патологический почечный фильтр и растворенный в первичной моче белок коагулирует в канальцах, образуя цилиндры.

22 Возникает синдром цилиндрурии, когда практически весь растворенный в моче белок идет на их построение и только его скудная часть остается в растворенном состоянии. Если при наличии высокой концентрации растворенного в моче белка в канальцах не возникает условий для образования цилиндров, наблюдается противоположная картина: количество растворенного белка в выделенной больным моче огромное, а цилиндров практически нет. Гиолиновые цилиндры Гиалиновые цилиндры образуются в дистальных канальцах в результате коагуляции профильтровавшегося через почечный фильтр белка. Они могут быть прямые и извитые, но всегда прозрачные, нежные и однородные. Длина, ширина и форма этих цилиндров варьируют в значительных пределах в зависимости от состояния дистальных канальцев и собирательных трубок почек. Гиалиновые цилиндры обычно бесцветные, несмотря на окраску мочи, но в желтушной моче они могут окрашиваться в желтоватый или желтый цвет в зависимости от концентрации в ней билирубина Если на гиалиновых цилиндрах видны наслоившиеся клетки почечного эпителия, лейкоциты, эритроциты или осели кристаллы уратов, оксалата кальция, кислого мочекислого аммония, но при этом просматривается их гиалиновая основа, они описываются как гиалиновые цилиндры с наложением соответствующих элементов осадка мочи

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36 Гиалиновые цилиндры постоянно встречаются в моче практически при всех заболеваниях почек в умеренном или большом количестве. О гломерулярной патологии и воспалении свидетельствуют гиалиновые цилиндры с наложением эритроцитов, клеток почечного эпителия или лейкоцитов. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче при выраженной интоксикации любой этиологии: лихорадке, нарушении почечной гемодинамики (застое), ортостатизме, выраженном патологическом лордозе и тяжелой физической нагрузке. Гиалиновые цилиндры при микроскопическом исследовании осадка мочи дифференцируют с элементами слизи Цилиндроидами Цилиндроиды отличаются от гиалиновых цилиндров резкими контурами и продольной исчерченностью и не pастворяютсяI при добавлении к препарату щелочи.

37 Восковидные цилиндры Восковидные цилиндры образуются из гиалиновых, длительное время находившихся в дистальных канальцах и собирательных трубках. Это плотные, гомогенные, напоминающие по структуре воск, четко контурированные, прямые и извитые, короткие и длинные образования цилиндрической формы. Они обычно шире гиалиновых, но могут быть узкие и очень широкие,окрашены мочевыми пигментами в желтый или желтоватый цвет. Если моча бесцветная, то и восковидные цилиндры бесцветны На восковидных цилиндрах могут быть трещины (щели) и бухтообразные вдавления по бокам.В препаратах чаще можно видеть обломки восковидных цилиндров, но при аккуратном размешивании осадка восковидные цилиндры сохраняют свое первоначальное строение и размер, имеют четко очерченные контуры, закругленные концы. Широкие восковидные цилиндры образуются при застое гиалиновых и зернистых цилиндров в расширенных дистальных канальцах и собирательных трубках почек. Эти цилиндры получили название «терминальные» Наличие в осадке мочи восковидных и, особенно очень широких «терминальных» цилиндров, указывает на тяжесть заболевания. Восковидные цилиндры обнаруживаются обычно при нефротическом синдроме различной этиологии (хронический нефрит, скарлатинозный нефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз, диабетическая нефропатия). Присутствие в осадке мочи «терминальных» цилиндров характерно для хронической почечной недостаточности.

38

39

40

41

42

43 Зернистые Зернистые (грубозернистые) цилиндры образуются в канальцах при белковой дистрофии клеток почечного эпителия. Это образования цилиндрической формы с неровным шероховатым контуром за счет составляющей их зернистой массы. Располагаются в нативном препарате на фоне разрозненно лежащих клеток и пластов почечного эпителия в состоянии грубозернистой белковой дистрофии. Обнаружение среди зернистой массы, составляющей цилиндр, зернисто-перерожденных клеток почечного эпителия указывает на процесс формирования этого цилиндра. В нормально окрашенной моче зернистые цилиндры бесцветные (серые) или слегка желтоватые, в желтушной окрашены билирубином в более интенсивный желтый или темно-желтый цвет, а гемоглобин окрашивает зернистые цилиндры в красно- бурый или бурый цвет. В нативном препарате можно обнаружить бесцветные цилиндры, состоящие из нежной мелкозернистой массы. Иногда встречаются бесцветные цилиндры, часть которых состоит из нежной гомогенной гиалиновой массы, а часть из нежно-зернистой, одна часть восковидная, другая зернистая. Такие цилиндры обычно называют смешанными. Зернистые цилиндры встречаются в осадке мочи при нефротическом синдроме или выраженном тубулоинтерстициальном компоненте, при пиелонефрите и тяжелой интоксикации различной этиологии в сочетании с гиалиновыми цилиндрами При нефротическом компоненте зернистые цилиндры могут содержать капли жира (холестерина) и большое количество агрегированного белка.

44

45 Гиалиново-капельные цилиндры Гиалиново-капельные цилиндры образуются из клеток почечного эпителия при их гиалиново-капельном перерождении. Это бесцветные или бледно-серые грубые с неровным контуром цилиндрические образования, состоящие из плоских «капель» одинакового или различного размера с характерным матовым блеском. В препарате всегда можно обнаружить круглые клетки почечного эпителия, содержащие в цитоплазме такие же включения (клетки в состоянии гиалиново-капельной дистрофии). Гиалиново-капельные цилиндры встречаются в моче больных такими хроническими заболеваниями почек, как хронический гломерулонефрит и пиелонефрит с нефротическим компонентом, амилоидоз, парапротеинемический нефроз. На практике гиалиново-капельные цилиндры описывают как зернистые.

46 Жировые цилиндры образуются из жироперерожденного почечного эпителия. Они состоят из капель жира (липоидов) различного размера. Располагаются эти цилиндры на фоне почечного эпителия в состоянии жировой дистрофии. Липоиды в отличие от нейтрального жира двояко преломляют свет и в поляризованном свете представляют собой черные кресты с четырьмя светящимися белыми сегментами на черном поле препарата. Капли липоидов, составляющие жировой цилиндр, могут быть мелкие, напоминающие зернистые массы, образовавшиеся в результате белковой зернистой дистрофии почечного эпителия. Обнаружение в препарате клеток почечного эпителия в состоянии жировой дистрофии и свободно лежащих капель жира дает возможность рассматривать такие цилиндры как жировые При просмотре препарата на малом увеличении микроскопа цилиндры, состоящие из мелких и крупных капель жира, в результате резкого преломления света будут черными. Это надежный способ обнаружения в препарате клеток в состоянии жировой дистрофии и жировых цилиндров. Жировые цилиндры обнаруживаются в осадке мочи больных липоидным нефрозом, липоидно-амилоидным нефрозом, диабетической нефропатией и при гломерулонефрите и пиелонефрите с нефротическим компонентом.

47

48 Эпителиальнь е цилиндры Эпителиальные цилиндры это образования цилиндрической формы, состоящие из клеток почечного эпителия При острой почечной недостаточности в период олигурии в канальцах происходит активная пролиферация эпителиальной ткани. Размер клеток почечного эпителия увеличивается за счет вакуольной дистрофии цитоплазмы, клетки вытесняют сами себя и поступают в мочу в виде округлых синцитиальных образований, похожих на железисто- подобные структуры при аденокарциноме Эти клетки откладываются на поверхности гиалиновых цилиндров, образуя «кружево» вокруг белковой основы. Когда пролиферирующий почечный эпителий покрывает весь гиалиновый цилиндр создается картина эпителиального цилиндра. Но при просмотре окрашенного азур-эозином препарата четко видны его гиалиновая основа черно-синего цвета и покрывающие ее круглые светлые клетки почечного эпителия в состоянии вакуольной дистрофии. На поверхность гиалиновых цилиндров обычно наслаивается зернисто- перерожденный почечный эпителий и, если на протяжении цилиндра среди клеток почечного эпителия не видна его гиалиновая основа, он идентифицируется как эпителиальный Такие цилиндры обнаруживаются в моче при остром и хроническом гломерулонефрите.

49

50

51

52

53 Эритроцитарные (кровяные) цилиндры цилиндрические образования, состоящие из измененных (дисморфных) эритроцитов. Такие цилиндры образованы эритроцитами, прошедшими через пораженные воспалительным процессом почечный фильтр и канальцы. Эритроцитарные цилиндры могут состоять из неизмененных, хорошо гемоглобинизированных эритроцитов и лежать на фоне таких же клеток. Подобная цитологическая картина характерна для острого почечного кровотечения (острый гломерулонефрит, некротический артериит). Травма почки сопровождается кровотечением, при этом обычно в препарате на фоне неизмененных эритроцитов располагаются эритроцитарные цилиндры, также образованные неизмененными эритроцитами. Эти цилиндры имеют яркую желтовато-розовую окраску. При кровотечении из мочевыводящих путей цилиндров не бывает, на фоне измененных (в резко кислой моче) и неизмененных (в слабокислой, нейтральной или слабощелочной моче) эритроцитов можно обнаружить кровяные микросгустки. Гемоглобиновые цилиндры образования цилиндрической формы, состоящие из коагулированного в канальцах гемоглобина. Они обычно желтовато-коричневого или бурого цвета, мелкозернистой структуры, часто располагаются на фоне мелкозернистого коричневого детрита того же происхождения. Эти цилиндры обнаруживаются в моче больных ночной пароксизмальной гемоглобинурией и при длительно протекающих почечных кровотечениях.

54

55 Лейкоциторные цилиндры Лейкоцитарные цилиндры слепки канальцев, состоящие из лейкоцитов (нейтрофилов), обнаруживаются в осадке мочи больных острым пиелонефритом или при обострении хронического пиелонефрита и интерстициального нефрита на фоне таких же клеточных элементов При длительном течении воспалительного процесса происходит дистрофия нейтрофилов, тогда из их продуктов распада образуются мелкозернистые цилиндры серого цвета

56

57 Цилиндроиды Цилиндроиды очень длинные или короткие, нежные, бесцветные, лентовидные образования, состоящие из муцина и слизи. Они имеют нерезко выраженную продольную исчерченность, часто на концах расщеплены в пучки нежных волокон или резко сужены. Цилиндроиды не растворяются в щелочной моче в отличие от гиалиновых цилиндров, а при добавлении уксусной кислоты дают положительную реакцию на муции. Единичные цилиндроиды можно обнаружить в осадке нормальной мочи. В значительном количестве они встречаются в сочетании с цилиндрами в моче при инфекционных заболеваниях. Большое количество цилиндроидов указывает на воспаление мочевыводящих путей и, особенно, мочевого пузыря. Цилиндроиды встречаются в моче больных гломерулонефритом в сочетании с гиалиновыми цилиндрами, в желтушной и сильно концентрированной моче, содержащей большое количество мочекислых солей. Необходимо помнить, что: цилиндроиды бывают обычно большой длины и простираются часто на несколько полей зрения; их ширина колеблется в больших пределах, они в одном месте толще, в другомтоньше; часто лентовидно извиваются; достаточно четко заметна продольная исчерченность и нежная зернистость; при прибавлении уксусной кислоты дают положительную реакцию на муцин; гиалиновые цилиндры в щелочной моче быстро растворяются, цилиндроиды нет

58 Уретральные нити Уретральные нити представляют продукт слизистого секрета мочевых путей, а также предстательной железы. Уретральные нити появляются в моче при половой неврастении, при сперматорее, но чаще при уретритах, как следствие гонореи. Длина их колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Обычно они тонкие, иногда могут быть в виде желтовато- белых нежных образований, иногда полупрозрачных, иногда непрозрачных, толщиной до швейной иглы. Их основная составная часть муции, в который могут быть заключены нейтрофилы, клетки переходного, цилиндрического или многослойного плоского неороговевающего эпителия. Это слизистые уретральные нити. После перенесенного гонорейного уретрита и при острой гонорее в уретральных нитях можно обнаружить нейтрофилы с фагоцитированными гонококками. Это слизисто-гнойные уретральные нити. Для доказательства наличия уретральной нити можно поставить микрохимическую реакцию на муцин: под покровное стекло с уретральной нитью ввести каплю 30% уксусной кислоты. Уретральные нити становится мутными и крупнозернистыми. Обнаружение слизисто-гнойных уретральных нитей позволяет заподозрить хроническую гонорею, подтверждение которой осуществляется при окрасе этого материала по Граму.

59

60 Физиологические особенности транспорта белка в почке Почечный кровоток у среднего взрослого человека массой 70 кг составляет 1,1 л/мин (примерно 20 % минутного объема сердца). В норме у взрослого человека каждая почка содержит приблизительно один миллион нефронов. Клубочек каждого нефрона - это видоизмененный кровеносный сосуд. Афферентная артериола разветвляется на 3 или 4 ветви, образуя клубок петель капилляров перед тем, как они собираются вновь и образуют эфферентную артериолу, через которую кровь покидает клубочек. Фильтрат крови образуется благодаря гидростатическому давлению, действующему против онкотического давления (т. е. силы Старлинга) и обеспечивающему движение фильтрата через стенку капиллярных петель клубочка. Ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию эфферентных артериол и тем самым увеличивает фильтруемую фракцию крови. Фильтрат собирается в боуменовской капсуле, прежде чем он поступает в почечный каналец, где его состав и объем изменяются благодаря реабсорбции веществ, которые задерживаются в организме, и секреции в просвет канальца тех веществ, которые следует удалить. Количество плазмы крови, фильтруемое в обеих почках, составляет 125 мл/мин, или 180 л/сут, что примерно в 60 раз больше общего объема плазмы. В норме менее 150 мг белка ежедневно удаляется с мочой. Поскольку 1 л плазмы содержит г белка, такое малое количество выделяемого белка свидетельствует об исключительно высокой эффективности гломерулярного фильтра, препятствующего потере белков из русла крови.

61 Строение клубочкового фильтра Фильтрационная поверхность состоит из трех слоев Эндотелий На внутренней поверхности этого фильтра, в контакте с кровью, находится фенестрированный эндотелий. Отверстия диаметром примерно 70 нм пронизывают эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность капилляра и образующие первую линию фильтрационного барьера. Эти отверстия создают лишь минимальное препятствие для белков плазмы, которые намного мельче: диаметры молекул альбумина и IgG равны соответственно 3,6 нм и 5,5 нм. Базальная мембрана клубочка Базальная мембрана клубочка (БМК) - это трехслойный матрикс толщиной примерно 300 нм, состоящий из гликопротеидов, включая фибронектин, ламинин, коллаген типа IV и отрицательно заряженные гепарансульфатпротеогликаны. БМК содержит шесть разных вариантов цепей коллагена Каждую цепь кодирует свой ген. Эти гены расположены парами на трех разных хромосомах. По крайней мере с двумя из цепей коллагена связаны важные клинические синдромы: синдром Альпорта и синдром Гудпасчера.

62

63 Синдром Альпорта. (наследственный хронический нефрит). Это состояние характеризуется почечной недостаточностью, глухотой и нарушением хрусталика глаза. При данном заболевании со временем происходит распад базальной мембраны клубочка, улитки и хрусталика; более тяжелое поражение отмечается у мужчин. Причина в том, что у мужчин есть только один ген для коллагена а 5 типа IV, тогда как у женщин - два гена. Следовательно, женщины, в отличие от мужчин, могут компенсировать ненормальную молекулу коллагена а 5 типа IV. Синдром Гудпасчера Это состояние характеризуется воспалительным разрушением стенки клубочковых капилляров, поступление крови в боуменову капсулу, нарушение клубочковой фильтрации и острая почечная недостаточность. Последствия в легких - это разрушение стенок альвеол, выход крови в альвеолы, нарушение газообмена и острая дыхательная недостаточность. Эпителиальная клетка клубочка(подоцит ) Подоциты покрывают наружную поверхность базальной мембраны клубочков. У подоцита имеется основное тело клетки и спрутоподобные отростки, которые своими ножками покрывают всю фильтрационную поверхность. Ножки отростков соседних клеток переплетаются. Между переплетающимися ножками отростков существуют узкие щели (т. е. видоизмененные межклеточные соединения), через которые проходит фильтрат. Клубочковый фильтрационный барьер состоит из трех слоев: фенестрированного эндотелия, БМК и ножек отростков эпителиальных клеток клубочка.

64 Мезангий и мезангиальные клетки Капиллярные петли в клубочке поддерживаются, подобно листве дерева, центральной сердцевиной или стволом с ветвями. Этот ствол и его ветви состоят из мезангиальных клеток и мезангиального матрикса. Мезангиальные клетки сокращаются в ответ на ангиотензин II и другие физиологически активные вещества, тем самым изменяя доступ крови к фильтрационной поверхности. Они являются фагоцитами и могут удалять из крови и разрушать иммунные комплексы, которые задерживаются на фильтрационной поверхности. Мезангиальные клетки расположены в матриксе коллагена, фибронектина, ламинина и других белков. Повреждение клубочка часто связано с повышением количества этого матрикса, увеличением числа клеток в мезангиуме клубочка или с тем и другим.

65 Характеристика клубочкового фильтра Клубочек функционально обладает способностью фильтрации, проявляя избирательность в отношении размера и заряда частиц. Молекулы с радиусом менее 2,5 нм (например вода, ионы, глюкоза, мочевина) свободно проходят через этот фильтр. Когда же радиус молекулы превышает 4 нм, фильтрация становится ограниченной. Под избирательностью к заряду частиц понимают свойство клубочкового фильтра затруднять прохождение отрицательно заряженных макромолекул по сравнению с нейтральными или положительно заряженными. В этом барьере имеются фиксированные отрицательные заряды, присутствующие на эндотелии, базальной мембране и ножках отростков подоцитов. Прохождение главного белка плазмы крови - альбумина, имеющего отрицательный заряд при физиологических рН (изоэлектрическая точка 4,6) и радиус молекулы примерно 3,6 нм, затруднено главным образом из- за его заряда, а не размера. Роль заряда видна и по следующим расчетам - хотя молекула альбумина достаточно мала и могла бы проходить через этот фильтр, но отношение концентрации альбумина в плазме к его концентрации в клубочковом фильтрате равно примерно 4000 : 1, т. е. альбумин практически не проходит в ультрафильтрат.

66 Фильтруемые белки, появляющиеся в моче Белки, выводимые с мочой, представляют собой лишь небольшую часть фильтруемых белков. Основная их масса реабсорбируется в проксимальном извитом канальце. Способность проксимального канальца реабсорбировать индивидуальные белки различна, даже если у них одинаковые размеры и заряды. Основные низкомолекулярные белки, не подвергшиеся реабсорбции и присутствующие в нормальной моче,- это |32-микроглобулин, лизоцим, а(- и а 2-микро-глобулины. Из небольших белков плазмы крови реабсорбируется примерно 98 % профильтровавшегося в канальцы их количества. Белки, образующиеся в мочевом тракте В моче содержатся и другие белки, помимо тех, что фильтруются в клубочке. Они образуются в мочевом тракте и составляют примерно 50 % всех белков мочи. Их основным представителем является крупный гликопротеид, называемый белком Тамма-Хорсфалля. Он секретируется клетками толстой восходящей петли Генле и является главным белковым компонентом гиалиновых цилиндров, которые находят в нормальной моче. Восковые цилиндры шире, они сильнее преломляют свет, чем гиалиновые. В норме они в моче не обнаруживаются, и их появление обычно указывает на тяжелое заболевание почки.

67 В нормальной моче могут быть найдены и другие белки, происходящие из мочеполового тракта. К ним относятся белки, поступающие из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, добавочных половых желез и почек. Содержание этих белков в моче резко повышается при инфекциях, воспалении или опухолях мочеполового тракта. Белок мочи в норме состоит примерно на 40 % из альбумина, кроме того, в нем - 10 % IgG, 5 % легких цепей и 3 % IgA. Остальную часть составляют другие белки, главным образом белок Тамма-Хорсфалля. Ортостатическая протеинурия У некоторых здоровых людей, особенно у подростков и юношей, в норме может происходить увеличение выделения белка при смене положения тела (т. е. при переходе в вертикальное положение) и в течение рабочего дня. При обычной дневной деятельности может выделяться до 2 г белка в сутки, тогда как в ночное время при горизонтальном положении тела выведение белка остается в пределах нормы. Такое увеличение выведения белка называется постуральной или ортостатической протеинурией, это - обычное отклонение от нормы, которое не указывает на наличие заболевания почек.

68 Функциональная протеинурия Протеинурия может наблюдаться у больных со здоровыми почками при гемодинамическом стрессе, вызванном высокой температурой, застойной сердечной недостаточностью, охлаждением или какими-либо острыми заболеваниями внутренних органов. Эта протеинурия называется функциональной и, по определению, исчезает после устранения вызвавшей ее причины. Механизмы патологической протеинурии Существует 4 основных механизма развития протеинурии. Первые два связаны с изменениями барьерных свойств клубочкового фильтра, они обусловлены нарушением способности гломерулярного фильтра регулировать проницаемость белков в зависимости от их заряда или размера. Третий механизм обусловлен присутствием в плазме крови ненормально большого количества определенных белков, которое превышает способность канальцев к их реабсорбции (т. е. наблюдается перегрузочная протеинурия). Четвертый механизм зависит от снижения способности проксимального канальца реабсорбировать белок. Потеря больших количеств белка с мочой (> 3 г/сут) почти всегда связана с нарушением функции фильтрационного барьера в отношении заряда или размера белков, что ведет к нефритическому синдрому.

69 Потеря заряда гломерулярного барьера как причина развития протеинурии Существование в гломерулярном барьере фильтра для заряженных частиц обусловлено необходимостью не допустить проникновения белков с отрицательным зарядом через клубочковый фильтр. Если этот механизм задержки отрицательно заряженных молекул не функционирует, альбумин, молекула размером 3,6 нм в большом количестве попадает в мочу. Это происходит из-за того, что размеры пор фильтра (70 нм) больше диаметра молекулы, а механизм задержки на фильтре отрицательно заряженных молекул не функционирует. Развивается массивная протеинурия. Признаки нефропатии с минимальными изменениями: 1) диффузное слияние ножек отростков, идентифицируемое с помощью электронной микроскопии; 2) нормальный вид клубочков в световом микроскопе; 3) массивная потеря белка с мочой; 4) селективная протеинурия; 5) среди заболевших более 90 % составляют дети в возрасте 1-6 лет При нефропатии с минимальными изменениями единственным морфологическим проявлением, соответствующим потере барьерных свойств гломерулярного фильтра по отношению к заряду белковых частиц, является слияние ножек отростков, выявляемое при электронной микроскопии по всей поверхности клубочкового фильтра

70

71 Нарушение барьерных свойств по отношению к размеру фильтруемых частиц Многие заболевания клубочков вызывают нефротический синдром с потерей барьерных свойств по отношению к размеру частиц. В данных условиях имеются и участки потери барьерных свойств гломерулярного фильтра для заряда частиц. Состояния, когда барьерные свойства фильтра по отношению к размеру молекул потеряны и клубочковый фильтр становится проницаемым, наблюдаются, если: в стенке фильтра накапливаются белки (иммунные отложения, при заболеваниях с иммунными комплексами; отложения легких цепей, тяжелых цепей или амилоида при различных типах амилоидоза; белки внеклеточного матрикса при сахарном диабете или фокальном сегментарном гломерулосклерозе); в стенке клубочковых капилляров активируются клетки воспаления, вызывая повреждение фильтра за счет выделения протеолитических ферментов (вызванные системной красной волчанкой, криоглобулинами, хроническими инфекциями, опухолями).

72 Перегрузочная протеинурия Перегрузочная протеинурия наблюдается в тех случаях, когда концентрация в плазме крови небольших белков, в норме проникающих через гломерулярный фильтр и реабсорбируемых в проксимальном канальце, повышается до такой степени, что нагрузка фильтра белком превышает способность проксимального канальца его реабсорбировать. Часть этого белка остается в канальцевой жидкости и поступает в экскретируемую мочу в ненормально больших количествах. Перегрузочная протеинурия может вызываться тремя распространенными белками: При миеломной болезни повышенный синтез легких цепей иммуноглобулинов неконтролируемым клоном плазматических клеток приводит к росту их концентрации в плазме крови и повышенному выходу в мочу. Легкие цепи осаждаются в канальце или приводят к их дисфункции посредством других механизмов, что вызывает не только протеинурию, но и почечную дисфункцию в целом. Этот феномен называют протеинурией Бенс-Джонса. Гемоглобин При гемолизе, гемоглобин появляется в моче. Наличие положительной реакции в моче на гемоглобин или кровь при отсутствии эритроцитов, выявляемых при микроскопии мочи, указывает на гемолиз или рабдомиолиз. Миоглобин Когда происходит распад мышечной ткани (например при рабдомиолизе), из мышечных клеток высвобождается миоглобин, который может появляться в моче. Миоглобин в моче дает положительную реакцию с индикаторной полоской га гемоглобин или кровь при отсутствии эритроцитов, подтвержденную при микроскопии мочи.

73 Дисфункция проксимальных канальцев, вызывающая протеинурию Ненормальная функция проксимального канальца может в силу различных причин нарушить реабсорбцию фильтруемых белков в его просвет. К причинам канальцевой протеинурии можно отнести: почечные заболевания (врожденные тубулоинтерстициальные болезни, балканскую нефропатию), побочное действие лекарств и токсинов (отравление тяжелыми металлами, аналгетическая нефропатия, отравление фосфамидом), иммунные процессы (отторжение трансплантата, аллергический интерстициальный нефрит), инфекцию (цитомегаловирус), системные заболевания (серповидно-клеточная анемия). Выделение белка в этих случаях никогда не превышает 3 г/сут. В моче присутствуют белки, которые и в норме проникают через интактный клубочковый фильтрационный барьер или образуются в мочеточниках. Альбумин при тубулоинтерстициальных заболеваниях обнаруживается в значительно меньшей концентрации относительно других небольших белков, чем при заболеваниях, связанных с потерей свойств клу- бочкового барьера по отношению к размеру или заряду. Могут наблюдаться и другие, связанные с патологией проксимального канальца, нарушения, например снижение способности реабсорбировать глюкозу, бикарбонат, фосфат, аминокислоты и калий. Широкий спектр канальцевых нарушений называется синдромом Фанкони.

74 Нефротический синдром Нефротический синдром характерен для разных заболеваний, объединяемых такими важными проявлениями, как протеинурия (> 3 г/сут гипопротеинемия, отеки и гиперлипидемия. Причины: 1. первичные почечные заболевания нефропатия с минимальными изменениями, идиопатическая мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит врожденный нефротический синдром 2. поражаются также и другие органы (системные почечные заболевания : диабетический гломерулосклероз; системная красная волчанка; другие болезни иммунных комплексов, вызываемые хронической инфекцией (например гепатитом В и С, малярией, сифилисом, подострым септическим эндокардитом, заражением шунтов и внутривенных линий, абсцессами); опухоли; пурпура Шенлейна- Геноха; цирроз печени; беременность; лекарства, (препараты золота, уличный героин); амилоидоз, вызванный хронической инфекцией, отложением легких цепей или наследственными факторами; синдром приобретенного иммунодефицита.

75 Признаки и симптомы Первый признак проявления протеинурии, который замечает больной,- вспенивание мочи. Это обусловлено снижением поверхностного натяжения мочи белком. Поскольку потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии, могут развиться отеки. У детей они сначала локализованы в окологлазничной области. Часто их ошибочно принимают за проявление аллергической реакции. Отеки могут появляться в плевральной и брюшинной полостях, в области мошонки и половых губ, в суставах. У взрослых отеки обычно замечают на нижних конечностях, если человек много ходит в течение дня, и в предкрестцовой области, если человек в течение дня находится в постели. Отечная жидкость часто перераспределяется и выводится, увеличивая объем мочи ночью (никтурия). Гиперлипидемия возникает в результате повышенного образования липидов печенью. Это может увеличить заболеваемость и смертность у больных с нефротическим синдромом из-за повышения у них факторов риска сердечно- сосудистых болезней. часто наблюдаются гематурия и гипертензия. Помимо присутствия в моче большого количества белка (3-4+), при нефротическом синдроме в моче обнаруживаются также овальные жировые тельца. Это клетки проксимальных канальцев, накопившие липиды за счет их реабсорбции из просвета канальца. Такие клетки отрываются от базальной мембраны канальца и появляются в моче больных, содержащей большое количество липидов, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры. При нефротическом синдроме распространен тромбоз глубоких вен нижних конечностей, почечных вен, приводящий к легочной эмболии. Эта тенденция к увеличению свертываемости крови частично объясняется потерей с мочой антитромбина III и других ингибиторов и регуляторов свертываемости крови.

76

77 Опухоли мочевого пузыря Все мочевыводящие пути (почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь) выстланы своеобразным эпителием, который получил название переходного. По своему строению он является многослойно-многорядным. Толщина его пласта, количество рядов и форма клеток зависят от степени наполнения мочевого пузыря, т. е. от растяжения стенки органа. в переходном эпителии можно различить три зоны Базальная зона, состоящая из интенсивно окрашенных базофильных элементов, которые располагаются в один слой, но в несколько рядов (2 3 и более) и прикрепляются к базальной мембране. В основном это вытянутые отростчатые, булавовидные одноядерные элементы. Промежуточная зона, состоящая из 2 3 слоев или более, закругленных полигональных или несколько вытянутых одноядерных и очень редко двухъядерных более крупных по размерам клеток, красящихся значительно светлее. Покровная зона, как правило, однослойная. Ее элементы самые крупные, в основном упрощенной формы. Здесь часто встречаются гигантские многоядерные клетки.

78 Дифференцировка клеток переходного эпителия происходит по мере продвижения их от базальной зоны к покровной и выражается в увеличении размеров клеток, изменении формы и тех биохимических сдвигов в цитоплазме, которые связаны с выработкой секрета (слизи). Слизеобразование начинается в клетках промежуточной зоны. В норме у человека в мочевых путях слизистых желез нет. Однако при опухолевом росте в почечных лоханках и мочевом пузыре возникают железистые структуры (аденомы или аденокарциномы), обильно выделяющие слизь, а в эктопированной слизистой оболочке мочевого пузыря, как правило, обнаруживают слизистые железы. Эпителиальные опухоли мочевого пузыря можно условно разделить на 5-6 групп.

79 КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Дифференцированные 1. Переходноклеточная папиллома (Сохранившие в той или иной степени структуру исходной ткани) 2. Малигнизированная переходноклеточная папиллома (рак in situ) (Без прорастания стенки мочевого пузыря) 3. Переходноклеточный рак: а) высокодифференцированный б) низкодифференцированный Метапластические 4. Плоскоклеточный рак: а) ороговеваюший б) неороговеваюший 5. Аденокарцинома (слизистый рак железистый рак): а) высокодифференцированная б) низкодифференцированная Недифференцированные 6. Анапластический рак: круглоклеточный, крупноклеточный, мелкоклеточиый и другие формы, (с прорастанием стенки мочевого пузыря и с возможным поражением окружающих тканей и соседних органов)

80 Цитологическое исследование мазков из осадка мочи, полученной обычным путем, имеет определенные недостатки, которые резко снижают процент правильных ответов. При небольших по размерам опухолях в моче обычно находят мало опухолевых элементов. Раки мочевого пузыря, как правило, сопровождаются гематурией и воспалением, а сами нередко некротизируются. В моче таких больных.всегда содержится большое количество гноя, слизи, эритроцитов, а 'иногда и кристаллы солей. Это затрудняет поиски и идентификации опухолевых клеток, которые в такой моче быстро разлагаются. В. Т. Кузьмин (1963) разработал для цитодиагностики опухолей мочевого пузыря метод спиртового смыва. Мочевой пузырь предварительно тщательно отмывается через катетер теплой кипяченой водой до чистой промывной жидкости. Затем в пузырь вводят 50 мл 15% этилового спирта, приготовленного на 1% растворе новокаина. После удаления катетера больному предлагают походить мин. Затем спиртовой раствор собирают в колбу у мужчин при свободном мочеиспускании, у женщины при повторной катетеризации. Спиртовой смыв разливают по центрифужным пробиркам и центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. Осадок переносят на предметные стекла и равномерно распределяют. Мазки подсушивают, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают гематоксилин-эозином, по Папаниколау или гематологическими красителями по Паппенгейму, Гимза Романовскому и др.

81 Обильный опухолевый клеточный материал и почти полное отсутствие посторонних патологических элементов позволяют быстро ориентироваться в препарате и выносить более достоверное суждение о характере опухолевого процесса. Моча здорового человека бедна клеточными элементами. Она обычно содержит единичные покровные клетки. Это крупные уплощенные или куполообразные, одноядерные или двухьядерные элементы, среди которых иногда попадаются гигантские многоядерные. Цитоплазма их резко эозинофильна, маленькие компактные ядра окрашены интенсивно и диффузно. Клетки промежуточной зоны попадаются редко. Они меньших размеров вытянутой или полигональной формы, ядра их более крупные с хорошо выраженным рисунком хроматина. При воспалительных процессах клетки слущиваются более интенсивно и количество их в моче увеличивается. При острых циститах основную массу клеточных элементов составляют эритроциты и лейкоциты. Эпителиальные клетки среди них обнаруживаются редко, к тому же сказывается и разрушающее действие мочи.

82 Хронические циститы и остаточные явления циститов дают иную картину. Гноя в этих случаях обычно мало, но значительно больше эпителиальных клеток. Имеются дегенерирующие клеточные формы, большие, уплощенные клетки покровной зоны и мелкие темные базальные. Клетки промежуточной зоны обычно полигональной формы, ядра их более крупные Выявляется нерезко выраженная клеточная атипия, но она нарастает при язвенных циститах и особенно при туберкулезных циститах При переоценке клинических данных цитолог может ошибиться и отнести эту атипию за счет новообразовательного процесса.

83 Переходиоклеточные папилломы нежные ворсинчатые, экзофитные образования, располагающиеся на тонком основании. Ворсинки опухоли имеют соединительнотканный остов, в котором проходят широкие, тонкостенные сосуды. Эпителиальный пласт, покрывающий их, по своему строению очень близок к нормальному переходному эпителию и отличается от него лишь толщиной и незначительной клеточной атипией. Основную массу эпителия папилломы составляют вытянутые клетки с длинными отростками. Погружной рост у этих опухолей отсутствует. В спиртовых смывах всегда много клеточного материала. Это главным образом булавовидные с длинными ножками клетки, в широких частях которых располагаются сочные ядра с хорошо выраженным хроматином. Клетки средних слоев имеют короткие более грубые отростки, они слегка вытянутой, полигональной или округлой формы Клетки покровного слоя имеют куполообразную или уплощенную форму. По размерам они уступают покровным клеткам нормального эпителия. В общем картина мазков отражает структуру эпителиального пласта. Материал от разных больных может несколько варьировать, но основной компонент (вытянутые хвостатые клетки) характерен для переходноклеточных папиллом во всех случаях

84 Малигнизированные переходноклеточные папилломы. Эти папиллярного строения опухоли клинически проявляют себя как злокачественные. Они обычно множественные, легко имплантируются по слизистой оболочке пузыря, часто рецидивируют, растут на широком основании, ворсинки их толстые и грубые. Возникают они в результате дальнейшей прогрессии переходноклеточных папиллом или первично. Погружной рост в стенку пузыря отсутствует. в цитологическом материале малигнизированных папиллом значительно чаще попадаются атипические уродливые, а иногда и гигантские, неправильной формы, клетки с очень крупными ядрами. Основную массу препарата составляют вытянутые булавовидные клетки, но среди них чаще встречаются уродливые короткие и грубые элементы

85 ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК Эти папиллярного строения злокачественные опухоли мочевого пузыря имеют толстые ворсинки, растут на широком основании и прорастают стенку пузыря. Они возникают в результате прогрессирующей тотальной малигнизации папиллом или же их рост с самого начала принимает злокачественный характер. В этой группе опухолей полностью выражен основной гистологический признак злокачественности деструирующий рост. Высокодифференциро ванные варианты опухолей еще сохраняют некоторое сходство с исходной тканью, т. е. с переходным эпителием. Некоторые из них могут быть названы базальноклеточными по сходству их элементов с базальным эпителием. Полиморфизм ядер и клеток выражен при рассматриваемых опухолях в полной мере. Строма опухоли обильно инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками. Встречаются отдельные гнезда, состоящие из мелких темных клеток или из крупных с гигантскими ядрами. Спиртовые смывы при этих опухолях богаты клетками, в мазках встречаются также небольшие опухолевые фрагменты и комплексы клеток. Вытянутые булавовидные клетки, которые преобладали при папилломах, здесь встречаются лишь единицами. Мазки состоят в основном из полигональных, весьма полиморфных и уродливых элементов с короткими грубыми отростками. Встречаются крупные клетки или очень мелкие со скудной цитоплазмой

86 При дальнейшем нарастании анаплазии и понижении дифференцировки раковые клетки опухоли могут полностью потерять специфические черты исходной ткани. Их мелкие темные однородные клетки выглядят индифферентными. В спиртовых смывах можно встретить комплексы, состоящие из небольших, бедных цитоплазмой клеток с относительно крупными гиперхромными ядрами. Такие картины характерны для анаплазированных раков, которые надо отнести к промежуточным стадиям, стоящим между дифференцированными и недифференцированными формами раков мочевого пузыря.

87 ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК В некоторой части переходноклеточных раков наблюдается метаплазия опухолевого эпителия в сторону образования многослойных плоских структур. В неороговевающих вариантах опухолей преобладают небольшие малодифференцированные клетки типа базальных, при выраженной кератинизации появляются такие структуры, как жемчужины. Метаплазированный.эпителий также атипичен, в нем встречаются уродливые клеточные формы и, гигантские клетки. Спиртовые смывы при этих опухолях богаты клеточными элементами. Наряду с клетками, характерными для переходноклеточного рака, встречаются поля, состоящие из мелких клеток типа базальных с хорошо очерченными клеточными контурами. Среди них попадаются округлые комплексы (жемчужины) с концентрическим расположением клеточных элементов, а также клеточные массивы, состоящие из мелких базофильных клеток В других случаях при резко выраженной анаплазии измененные плоские клетки приобретают причудливую, уродливую форму.

88 Когда рак возникает на почве лейкоплакии, он исходит не из переходного эпителия, а из эпителия, который полностью перестроился и в процессе метаплазии превратился в многослойный плоскоороговевающий. Процесс кератинизации в этом случае выражен очень резко и представлен: мелкие клетки типа базальных с относительно крупными сочными ядрами, более крупные клетки с округлыми гиперхромными ядрами и хорошо выраженной цитоплазмой, большие плоские клетки со сморщенными пикнотическими мелкими ядрами и зернами кератогеалина в цитоплазме, т. е. вполне зрелые ороговевающие клетки покровного слоя. Вместе с этим в препаратах достаточно четко выражена клеточная и ядерная атипия, встречаются удлиненные и уродливые клетки, происходит вакуолизация цитоплазмы некоторых клеток. В молодых клетках ядра сочные с хорошо выраженной сеточкой хроматина, в других хроматин становится грубым и комковатым. в результате метаплазии переходного эпителия. возникают опухоли с измененной, но вместе с тем вполне дифференцированной тканевой структурой плоскоклеточные раки.

89 АДЕНОМА И АДЕНОКАРЦИНОМА Это редкие опухоли железистого строения, встречаются.'чаще в своде мочевого пузыря, а также в почечных лоханках. Они состоят из множества правильно или неправильно расположенных трубок, выстланных однослойным высокопризматическим эпителием, обильно выделяющим слизь. Темные плотные, овальные или палочкообразные ядра располагаются базально. Цитоплазма над ними интенсивно окрашивается муцикармином. Можно наблюдать и апокриновую секрецию. Аденомы обычно имеют правильное строение и не прорастают стенки органа. В аденокарциномах нарастает атипия, нарушается правильная структура и расположение железистых ходов, опухоли обладают деструирующим ростом. В мазках наряду с элементами переходного эпителия имеются характерные для данной опухоли высокопризматические клетки, ядра которых расположены базально. Иногда можно видеть на апикальной поверхности клеток щеточную каемку Окраска муцикармином выявляет слизь, что позволяет ставить диагноз более уверенно.

90 АНАПЛАСТИЧЕСКИЙ РАК Опухоли представляют собой эндофитные плотные бугристые массивные образования, глубоко прорастающие стенку мочевого пузыря и поражающие соседние ткани и органы. Они распространяются под слизистой оболочкой и между мышечными пучками, разрушая их. Обычно опухоли некротизируются и изъязвляются и тогда основное заболевание осложняется гнойным циститом. кардинальный признак резко выраженная анаплазия с полной потерей клеточной и тканевой специфичности. Клетки могут принимать уродливые формы, уменьшаться или укрупняться. Некоторые из опухолей построены из клеток с очень гиперхромными уродливыми и полиморфными ядрами, мелкими или очень крупными. В мазках в таких случаях наряду с дегенерирующими клетками встречаются скопления крупных, мелких и уродливых опухолевых элементов с выраженной ядерной гиперхромазией. Другие опухоли богаты гигантскими многоядерными клетками. При раках соседних с мочевым пузырем органов (прямая кишка, матка, влагалище)'возможно прорастание их в мочевой пузырь, не исключено и метастазирование опухоли из более отдаленных областей.

91 Опухоли почек Объектом цитологического исследования почек могут быть: осадок утренней порции мочи после ее центрифугирования; пунктаты из опухолей, пальпируемых в забрюшинном пространстве соответственно топографическому расположению почек; соскобы и отпечатки с разреза удаленной опухоли и ткани органа для целей срочной субоперационной диагностики. Препараты окрашивают по Романовскому, Паппенгейму, Лейшману. Эпителиальные клетки канальцев коркового слоя кубической формы, располагаются разрозненно, реже группами, скоплениями и пластами. Размеры клеток различны в зависимости от их функционального состояния. Обычно преобладают мономорфные мелкие кубические клетки с мелкозернистой оксифильной цитоплазмой, иногда уплотненной по апикальному краю. Ядра округлые, гиперхромные, нередко располагаются эксцентрично, с равномерно распределенным хроматином, часто с увеличенными ядрышками, встречаются двухъядерные клетки. Цитоплазма часто нерезко контурирована. Плоские эпителиальные клетки, относящиеся к наружной стенке капсулы клубочка, обычно присутствуют в очень небольшом числе и несколько напоминают клетки парабазальных слоев эпидермиса.

92 Эпителиальные клетки мозгового слоя кубической, призматической и реже уплощенной формы, обычно небольших размеров и светло окрашены. Цитоплазма их гомогенная, реже слегка пенистая или мелкозернистая, имеет четкие контуры, окрашена ортохромно. В призматических клетках цитоплазма обычно более базофильная. Ядра клеток округлые и овальные, насыщены хроматином, интенсивно окрашены, а в призматических клетках гиперхромно. Эпителиальные клетки располагаются разрозненно, группами, скоплениями; наиболее типичным является расположение их в виде вытянутых массивных скоплений, как бы представляющих слепок канальцев Эпителиальные клетки чашечек и лоханки разнообразной формы и различной величины. Присутствие в мазках призматических, кубических, вытянутых, цилиндрических и уплощенных клеток с ядрами различной величины создает картину клеточного полиморфизма. Однако общими для всех клеток являются светлые тона окраски, округлые ядра, отсутствие клеток с резким нарушением ядерно-цитоплазматического отношения, несмотря на значительное укрупнение ядер. Хроматин ядер распределен равномерно и имеет вид мелких зерен или нежной сеточки.

93 АДЕНОМА Цитограммы аденом почек характеризуются относительной монотонностью клеточных элементов по величине и форме. В препаратах присутствуют сосочковые, железистые комплексы и тубулярные структуры. Типичным является обнаружение гистиоцитарных элементов, бесструктурного межуточного вещества, гемосидерина, измененных эритроцитов и макрофагов. В зависимости от характера окраски эпителиальных элементов выделяют цитограммы из базофильных и ацидофильных клеток, а по степени окрашиваемости клеток возможны темноклеточный и светлоклеточный варианты. Эпителиальные клетки аденом при любой разновидности цитограмм имеют мелкие и средние размеры, округлую кубическую, призматическую и реже цилиндрическую форму. Ядра клеток округлые, с четкими ровными контурами и равномерной мелкозернистой структурой. Цитоплазма относительно обильная, гомогенная, без видимых включений, иногда хорошо очерчена и выявляет четкие границы. Отдельные уплощенные, полигональные, более светлой окраски, клетки являются элементами выстилки кистозной полости. В препарате с преобладанием светлых клеток обнаруживается параллельно и небольшое число клеток с пенистой цитоплазмой, которые располагаются чаще в виде солидных комплексов. Сосочковые структуры и сохраняют правильное строение, имея железистую ориентацию ядер; часто хорошо выражен центральный просвет структуры и границы эпителиальных клеток, их составляющих. При выраженных процессах пролиферации правильность расположения клеток нарушается, что проявляется в дискомплексации структур и солидизации комплексов.

94 При аденомах папиллярного строения в препаратах преобладают папиллярные структуры различной величины, иногда ветвящиеся или причудливой формы. Ядра мономорфные, мелкие, с четкими контурами, гиперхромные. Цитологический диагноз доброкачественного эпителиального новообразования (аденомы), как правило, не вызывает затруднений, а общая характеристика цитограммы с учетом локализации опухоли позволяет указать на гистогенетическую связь ее с почкой.

95 ГИПЕРНЕФРОИДНЫЙ РАК Гипернефрома почки (светлоклеточный рак, почечноклеточный рак, рак из светлых и ацидофильных клеток, опухоль Гравица) характеризуется разнообразием клеточных форм в цитологических препаратах, в связи с чем можно выделить несколько вариантов цитограмм. Цитограммы с преобладанием пенистых полиморфных клеток, как правило, характеризуются обилием элементов опухоли. Общая микроскопическая картина весьма своеобразна: все поля зрения покрыты крупными и гигантскими клетками полигональной, округлой и причудливой формы с обильной пенистой цитоплазмой и гиперхромными ядрами Цитоплазма окрашивается в светлые базофильные тона, представляется ячеистой. Мелкие и крупные вакуоли выглядят бесцветными пустыми" (после обработки спиртом) или слегка розоватыми отделенными друг от друга плотными базофильными прослойками.

96 Ядра клеток относительно невелики, резко гиперхромны, преимущественно округлые и овальные, имеют неровные контуры и грубый рисунок хроматина. Ядрышки определяются редко, окрашены интенсивно. Клетки располагаются разрозненно, тяжами, пучками, пластами и реже комплексами, сходными с железистыми структурами. Как правило, среди клеточных скоплений обнаруживаются тяжи и тонкие прослойки оксифильной межуточной субстанции. Иногда клеточные элементы, скапливаясь вокруг тяжей межуточного вещества и капилляров, создают своеобразные структуры, в которых клетки опухоли располагаются радиарно вокруг оксифильной субстанции в виде пера" Элементы стромы видны среди пенистых клеток и представлены фибробластами, фиброцитами и гистиоцитами. Цитологический диагноз злокачественного новообразования по описанной микроскопической картине не представляет затруднений. Как правило, удается безошибочно определить и гистологическую форму опухоли.

97 Цитограммы из крупных клеток. При обзорном просмотре препарата обращают на себя внимание резкая гиперхромия клеток, отчетливые их контуры и гомогенная структура цитоплазмы. Лишь в единичных клетках видны крупные одиночные бесцветные или слабо оксифильные вакуоли. Ядра гиперхромные, со смазанной структурой хроматина, без четких ядрышек. Вследствие значительной гиперхромии клеток не всегда удается определить размеры и форму ядер; обычно они бывают округлыми или овальными и занимают почти всю клетку. Расположение клеток, как правило, разрозненное, но иногда встречаются гиперхромные клеточные синцитии и гигантские симпласты с беспорядочным расположением ядер. В этих образованиях часто видна вакуолизация цитоплазмы и дистрофия ядер.

98 Цитологический диагноз злокачественного новообразования с низкой дифференцировкой клеток по описанным цитограммам не вызывает затруднений. Трудности представляет уточнение гистологической формы опухоли и ее органной принадлежности. При значительном числе клеток в исследуемых мазках дифференциальным критерием гипернефроидного рака может служить диффузная гиперхромия подавляющего большинства клеток при сочетанном появлении симпластов, клетки которых содержат в цитоплазме крупные вакуоли. Цитограммы из кубических гиперхромных клеток мелкого и среднего размера характеризуются обилием клеток, собранных в солидные, альвеолярные и мелкие железистоподобные структуры. Иногда клетки располагаются скоплениями и тяжами, группируясь вокруг капилляров и тяжей межуточного оксифильного вещества; изредка образуют трубчатые структуры и сосочки. Характерно плотное беспорядочное расположение ядер в таких структурах; клеточные границы, как правило,неразличимы. Разрозненно расположенные клетки обычно представляются относительно мономорфными и одинаково окрашенными. Ядра их округлые, реже полиморфные, мелкого, среднего и даже крупного размера, гиперхромные, часто содержат увеличенные ядрышки.

99 Разрозненно расположенные клетки обычно представляются относительно мономорфными и одинаково окрашенными. Ядра их округлые, реже полиморфные, мелкого, среднего и даже крупного размера, гиперхромные, часто содержат увеличенные ядрышки. Хроматин глыбчатый, густо заполняет ядро, уплотнен по периферии. Цитоплазма клеток, как правило, гомогенная, относительно скудная, в отдельных клетках отростчатая, четко контурированная, резко базофильная. Небольшое число клеток имеет пенистую обильную цитоплазму. В препаратах обнаруживаются единичные фигуры митозов и амитозов; часто встречаются двухьядерные и трехъядерные клетки. При малом числе клеток с преобладанием относительно мономорфных элементов может возникнуть подозрение на аденому из базофильных клеток сосочкового строения. Дифференциальным признаком рака является преобладающее расположение клеток в виде солидных структур, отсутствие уплощенных клеток выстилки кист и фагоцитирующих гистиоцитарных элементов (макрофагов с гемосидерином в цитоплазме).

100 АДЕ НОКАРЦИ НОМА Синонимы: рак секреторных канальцев, тубулярная аденокарцинома, сосочковый рак с зернистыми клетками, негипернефроидный рак, альвеолярный рак почки, скирр почки, мозговидный рак почки. Цитограммы представлены полиморфными клетками различной величины и формы. Характерной особенностью клеток, как правило, являются зернистая цитоплазма и крупные пузырьковидные ядра с резко гипертрофированными ядрышками. Клетки без четких границ как бы сливаются между собой и образуют обширные пласты или трубчатые структуры. При выявлении большого числа папиллярных структур можно высказаться об аденокарциноме папиллярного строения. Опухоли почечных лоханок (рак, папиллома, аденома) в цитологических препаратах выявляют сходство с аналогичными опухолями мочевого пузыря и могут носить характер переходноклеточных, плоскоклеточных, сосочковых.

101 ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ РАК ПОЧКИ Синонимы: опухоль Вильмса, аденосаркома, эмбриональная аденосаркома, нефробластома, злокачественная опухоль почки детей. В цитологических препаратах обычно четко выделяется два преобладающих вида клеток: недифференцированные округлые и вытянутые веретенообразные или звездчатые. Если преобладают округлые недифференцированные клетки с центральным темным ядром и узким ободком базофильной цитоплазмы, то они располагаются в препаратах разрозненно, группами, Иногда создается впечатление постепенного перехода одних клеток в другие, могут обнаруживаться миксоматозные элементы. Первая разновидность цитограмм обычно трактуется как рак из низкодифференцированных клеток с элементами стромы, Вторая как злокачественная опухоль из полиморфных клеток. При отсутствии указаний на локализацию опухоли невозможно определить по цитологическим данным ее гистогенетическую связь с почкой.

102

103 Синдром Альпорта. (наследственный хронический нефрит). Это состояние характеризуется почечной недостаточностью, глухотой и нарушением хрусталика глаза. При данном заболевании со временем происходит распад базальной мембраны клубочка, улитки и хрусталика; более тяжелое поражение отмечается у мужчин. Причина в том, что у мужчин есть олько один ген для коллагена а 5 типа IV, тогда как у женщин - два гена. Следовательно, женщины, в отличие от мужчин, могут компенсировать ненормальную молекулу коллагена а 5 типа IV. Синдром Гудпасчера Это состояние характеризуется воспалительным разрушением стенки клубочковых капилляров, поступление крови в боуменову капсулу, нарушение клубочковой фильтрации и острая почечная недостаточность. Последствия в легких - это разрушение стенок альвеол, выход крови в альвеолы, нарушение газообмена и острая дыхательная недостаточность.

104 Синдром Альпорта. (наследственный хронический нефрит). Это состояние характеризуется почечной недостаточностью, глухотой и нарушением хрусталика глаза. При данном заболевании со временем происходит распад базальной мембраны клубочка, улитки и хрусталика; более тяжелое поражение отмечается у мужчин. Причина в том, что у мужчин есть только один ген для коллагена а 5 типа IV, тогда как у женщин - два гена. Следовательно, женщины, в отличие от мужчин, могут компенсировать ненормальную молекулу коллагена а 5 типа IV. Синдром Гудпасчера Это состояние характеризуется воспалительным разрушением стенки клубочковых капилляров, поступление крови в боуменову капсулу, нарушение клубочковой фильтрации и острая почечная недостаточность. Последствия в легких - это разрушение стенок альвеол, выход крови в альвеолы, нарушение газообмена и острая дыхательная недостаточность.

105 Синдром Альпорта. (наследственный хронический нефрит). Это состояние характеризуется почечной недостаточностью, глухотой и нарушением хрусталика глаза. При данном заболевании со временем происходит распад базальной мембраны клубочка, улитки и хрусталика; более тяжелое поражение отмечается у мужчин. Причина в том, что у мужчин есть только один ген для коллагена а 5 типа IV, тогда как у женщин - два гена. Следовательно, женщины, в отличие от мужчин, могут компенсировать ненормальную молекулу коллагена а 5 типа IV. Синдром Гудпасчера Это состояние характеризуется воспалительным разрушением стенки клубочковых капилляров, поступление крови в боуменову капсулу, нарушение клубочковой фильтрации и острая почечная недостаточность. Последствия в легких - это разрушение стенок альвеол, выход крови в альвеолы, нарушение газообмена и острая дыхательная недостаточность.

106 Синдром Альпорта. (наследственный хронический нефрит). Это состояние характеризуется почечной недостаточностью, глухотой и нарушением хрусталика глаза. При данном заболевании со временем происходит распад базальной мембраны клубочка, улитки и хрусталика; более тяжелое поражение отмечается у мужчин. Причина в том, что у мужчин есть только один ген для коллагена а 5 типа IV, тогда как у женщин - два гена. Следовательно, женщины, в отличие от мужчин, могут компенсировать ненормальную молекулу коллагена а 5 типа IV. Синдром Гудпасчера Это состояние характеризуется воспалительным разрушением стенки клубочковых капилляров, поступление крови в боуменову капсулу, нарушение клубочковой фильтрации и острая почечная недостаточность. Последствия в легких - это разрушение стенок альвеол, выход крови в альвеолы, нарушение газообмена и острая дыхательная недостаточность.

107 Синдром Альпорта. (наследственный хронический нефрит). Это состояние характеризуется почечной недостаточностью, глухотой и нарушением хрусталика глаза. При данном заболевании со временем происходит распад базальной мембраны клубочка, улитки и хрусталика; более тяжелое поражение отмечается у мужчин. Причина в том, что у мужчин есть только один ген для коллагена а 5 типа IV, тогда как у женщин - два гена. Следовательно, женщины, в отличие от мужчин, могут компенсировать ненормальную молекулу коллагена а 5 типа IV. Синдром Гудпасчера Это состояние характеризуется воспалительным разрушением стенки клубочковых капилляров, поступление крови в боуменову капсулу, нарушение клубочковой фильтрации и острая почечная недостаточность. Последствия в легких - это разрушение стенок альвеол, выход крови в альвеолы, нарушение газообмена и острая дыхательная недостаточность.

108 Синдром Альпорта. (наследственный хронический нефрит). Это состояние характеризуется почечной недостаточностью, глухотой и нарушением хрусталика глаза. При данном заболевании со временем происходит распад базальной мембраны клубочка, улитки и хрусталика; более тяжелое поражение отмечается у мужчин. Причина в том, что у мужчин есть только один ген для коллагена а 5 типа IV, тогда как у женщин - два гена. Следовательно, женщины, в отличие от мужчин, могут компенсировать ненормальную молекулу коллагена а 5 типа IV. Синдром Гудпасчера Это состояние характеризуется воспалительным разрушением стенки клубочковых капилляров, поступление крови в боуменову капсулу, нарушение клубочковой фильтрации и острая почечная недостаточность. Последствия в легких - это разрушение стенок альвеол, выход крови в альвеолы, нарушение газообмена и острая дыхательная недостаточность.

109 Синдром Альпорта. (наследственный хронический нефрит). Это состояние характеризуется почечной недостаточностью, глухотой и нарушением хрусталика глаза. При данном заболевании со временем происходит распад базальной мембраны клубочка, улитки и хрусталика; более тяжелое поражение отмечается у мужчин. Причина в том, что у мужчин есть только один ген для коллагена а 5 типа IV, тогда как у женщин - два гена. Следовательно, женщины, в отличие от мужчин, могут компенсировать ненормальную молекулу коллагена а 5 типа IV. Синдром Гудпасчера Это состояние характеризуется воспалительным разрушением стенки клубочковых капилляров, поступление крови в боуменову капсулу, нарушение клубочковой фильтрации и острая почечная недостаточность. Последствия в легких - это разрушение стенок альвеол, выход крови в альвеолы, нарушение газообмена и острая дыхательная недостаточность.