Гемостаз Актуальность 1. Расстройства гемостаза - одни из самых частых и потенциально опасных патологических состояний, встречающихся в практической медицине. - презентация

1 Гемостаз

2 Актуальность 1. Расстройства гемостаза - одни из самых частых и потенциально опасных патологических состояний, встречающихся в практической медицине 2. Нарушения гемостаза могут проявляться как самостоятельные синдромы и как вторичные геморрагические и тромботические осложнения других заболеваний: инфекционно-септических, сердечно-сосудистых,иммунных,акушерской патологии,болезней крови,печени,почек и т.д. 3. Нарушения гемостаза являются важнейшим патогенетическим звеном при различных видах шока, терминальных состояниях. Они могут развиваться при массивных хирургических вмешательствах, обширных травмах, а также осложнять лекарственную и трансфузионную терапию.

3 Вопросы занятия: 1. Гемостаз. Понятие о первичной и вторичной реакции гемостаза. Механизмы антитромбогенных свойств эндотелия. 2. Коагуляционный гемостаз. 3. Методы оценки системы гемостаза. 4. Патофизиология системы гемостаза. А. Гиперкоагуляционно-тромботические состояния. Тромбоз. А. Гиперкоагуляционно-тромботические состояния. Тромбоз. Б. Гипокоагуляционно-геморрагические состояния. Б. Гипокоагуляционно-геморрагические состояния. В. Тромбоцитопении, виды,этиология,патогенез,лабораторная диагностика. В. Тромбоцитопении, виды,этиология,патогенез,лабораторная диагностика. Г. Тромбоцитопатии, виды,этиология,патогенез,лабораторная диагностика. Г. Тромбоцитопатии, виды,этиология,патогенез,лабораторная диагностика. Д. Наследственные коагулопатии, виды, этиология, патогенез, лабораторная диагностика. Д. Наследственные коагулопатии, виды, этиология, патогенез, лабораторная диагностика. 5. Приобретенные коагулопатии, виды, этиология, патогенез, лабораторная диагностика. 5. Приобретенные коагулопатии, виды, этиология, патогенез, лабораторная диагностика. 6. Тромбо-геморрагический синдром, этиология, патогенез, лабораторная диагностика, принципы лечения. 6. Тромбо-геморрагический синдром, этиология, патогенез, лабораторная диагностика, принципы лечения.

4 Тесты исходного уровня знаний 1 вариант 1. Проявления стадии гипокоагуляции ДВС- синдрома 1. Проявления стадии гипокоагуляции ДВС- синдрома 1) тромбоцитопения 1) тромбоцитопения 2)гипертромбопластине миа 2)гипертромбопластине миа 3) укорочение времени свертывания крови 3) укорочение времени свертывания крови 2 вариант 1. К какой группе геморрагических диатезов относится гемофилия 1. К какой группе геморрагических диатезов относится гемофилия 1) связанных с нарушением свертывания крови 1) связанных с нарушением свертывания крови 2) связанных с нарушением сосудистой стенки 2) связанных с нарушением сосудистой стенки 3) связанных с патологией тромбоцитарнойййй системы 3) связанных с патологией тромбоцитарнойййй системы 4) связанных с патологией противосвертывающей системы 4) связанных с патологией противосвертывающей системы

5 1 вариант 2. Как изменяется свертывание крови при гиперлипопротеинемии 2. Как изменяется свертывание крови при гиперлипопротеинемии 1) увеличивается 1) увеличивается 2) замедляется 2) замедляется 3) не изменяется 3) не изменяется 2 вариант 2. В каких сосудах чаще формируются тромбы 2. В каких сосудах чаще формируются тромбы 1) в венах 1) в венах 2) в артериях 2) в артериях 3) в капиллярах 3) в капиллярах 4) в лимфатических сосудах 4) в лимфатических сосудах

6 2 вариант 3. Абсолютный дефицит витамина К в организме приведет к 3. Абсолютный дефицит витамина К в организме приведет к 1) нарушению адгезии тромбоцитов 1) нарушению адгезии тромбоцитов 2) дисбактериозу кишечника 2) дисбактериозу кишечника 3) гиперкоагуляции 3) гиперкоагуляции 4) нарушению агрегации тромбоцитов 4) нарушению агрегации тромбоцитов 5) дефициту факторов свертывания в плазме крови 5) дефициту факторов свертывания в плазме крови 1 вариант 3. Патологическое состояние, сопровождающееся гипокоагуляцией 3. Патологическое состояние, сопровождающееся гипокоагуляцией 1) хроническая механическая желтуха 1) хроническая механическая желтуха 2) острая гемолитическая анемиа 2) острая гемолитическая анемиа 3) гипертоническая болезнь 3) гипертоническая болезнь 4) гиперлипидемиа 4) гиперлипидемиа 5) атеросклероз 5) атеросклероз

7 1 вариант 4. Сосудисто- тромбоцитарный гемостаз может быть нарушен вследствие 4. Сосудисто- тромбоцитарный гемостаз может быть нарушен вследствие 1) уменьшения количества тромбоцитов 1) уменьшения количества тромбоцитов 2) нарушения функции тромбоцитов 2) нарушения функции тромбоцитов 3) наследственной ангиопатии 3) наследственной ангиопатии 4) дефицита фактора Виллебранда 4) дефицита фактора Виллебранда 5) всех указанных изменений 5) всех указанных изменений 2 вариант 4. К эффектам тромбоксана относят 4. К эффектам тромбоксана относят 1) расширение сосудов 1) расширение сосудов 2) спазм сосудов 2) спазм сосудов 3) лизис тромбоцитарнойййго тромба 3) лизис тромбоцитарнойййго тромба 4) угнетение агрегации тромбоцитов 4) угнетение агрегации тромбоцитов 5) активация фибринолиза 5) активация фибринолиза

8 1 вариант 5. Первая стадия коагуляционного гемостаза заканчивается образованием 5. Первая стадия коагуляционного гемостаза заканчивается образованием 1) протромбина 1) протромбина 2) протромбиназы 2) протромбиназы 3) тромбина 3) тромбина 4) фибрина 4) фибрина 5) плазмина 5) плазмина 2 вариант 5. Вторая стадия коагуляционного гемостаза заканчивается образованием 5. Вторая стадия коагуляционного гемостаза заканчивается образованием 1) протромбина 1) протромбина 2) протромбиназы 2) протромбиназы 3) тромбина 3) тромбина 4) фибрина 4) фибрина 5) плазмина 5) плазмина

9 1 вариант 6. Третья стадия коагуляционного гемостаза заканчивается образованием 6. Третья стадия коагуляционного гемостаза заканчивается образованием 1) протромбина 1) протромбина 2) протромбиназы 2) протромбиназы 3) тромбина 3) тромбина 4) фибрина 4) фибрина 5) плазмина 5) плазмина 2 вариант 6. Внутренний путь коагуляционного гемостаза начинается с 6. Внутренний путь коагуляционного гемостаза начинается с 1) активации протромбина 1) активации протромбина 2) выделение тромбопластина 2) выделение тромбопластина 3) активация контактного фактора 3) активация контактного фактора 4) активация протромбиназы 4) активация протромбиназы 5) активация тромбоцитов 5) активация тромбоцитов

10 1 вариант 7. Внешний путь коагуляционного гемостаза начинается с 7. Внешний путь коагуляционного гемостаза начинается с 1) активации протромбина 1) активации протромбина 2) выделение тромбопластина 2) выделение тромбопластина 3) активация контактного фактора 3) активация контактного фактора 4) активация протромбиназы 4) активация протромбиназы 5) активация тромбоцитов 5) активация тромбоцитов 2 вариант 7. Причиной ДВС- синдрома является 7. Причиной ДВС- синдрома является 1) шок 1) шок 2) лейкопения 2) лейкопения 3) эритремиа 3) эритремиа 4) лейкоцитоз 4) лейкоцитоз 5) гипервитаминоз К 5) гипервитаминоз К

11 1 вариант 8. Стадия гипокоагуляции ДВС-синдрома в основном связана с 8. Стадия гипокоагуляции ДВС-синдрома в основном связана с 1) увеличением количества тромбоцитов 1) увеличением количества тромбоцитов 2) активацией гемостаза 2) активацией гемостаза 3) потреблением факторов свертывания крови 3) потреблением факторов свертывания крови 4) угнетение фибринолиза 4) угнетение фибринолиза 5) активацией первичных антикоагулянтов 5) активацией первичных антикоагулянтов 2 вариант 8. Адгезии тромбоцитов к эндотелию способствуют 8. Адгезии тромбоцитов к эндотелию способствуют 1) тромбоксан 1) тромбоксан 2) протромбин 2) протромбин 3) фактор XII 3) фактор XII 4) простациклин 4) простациклин 5) фибриноген 5) фибриноген

12 1 вариант 9. Нерастворимый фибрин-полимер образуется под действие 9. Нерастворимый фибрин-полимер образуется под действие 1) протромбиназы 1) протромбиназы 2) фактора XII 2) фактора XII 3) фибриногена 3) фибриногена 4) фактора XIII 4) фактора XIII 5) плазмина 5) плазмина 2 вариант 9. Гемофилия А связана с 9. Гемофилия А связана с 1) мутацией в половой У- хромосоме 1) мутацией в половой У- хромосоме 2) дефицитом фактора VIII 2) дефицитом фактора VIII 3) дефицитом фактора IX 3) дефицитом фактора IX 4) дефицитом фактора XI 4) дефицитом фактора XI 5) мутацией в аутосоме 5) мутацией в аутосоме

13 1 вариант 10. Для диагностики патологии тромбоцитарноййй- сосудистого гемостаза применяют исследование 10. Для диагностики патологии тромбоцитарноййй- сосудистого гемостаза применяют исследование 1) времени свертывания крови 1) времени свертывания крови 2) протромбиновый тест 2) протромбиновый тест 3) гемолизат- агрегационный тест 3) гемолизат- агрегационный тест 4) концентрацию фибриногена 4) концентрацию фибриногена 5) активность протромбиназы 5) активность протромбиназы 2 вариант 10. Нарушение функции тромбоцитов может наблюдаться при 10. Нарушение функции тромбоцитов может наблюдаться при 1) гемофилии С 1) гемофилии С 2) гемофилии А 2) гемофилии А 3) гемофилии В 3) гемофилии В 4) тромбастении Гланцмана 4) тромбастении Гланцмана 5) гипервитаминозе 5) гипервитаминозе

14 1 вариант вариант

15 Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния крови, поддержание целости стенок кровеносных сосудов, предупреждение и остановку кровотечений из последних путем их тромбирования. Гемостаз реализуется: Стенками кровеносных сосудов. Стенками кровеносных сосудов. Клетками крови. Клетками крови. Плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической, калликреин- кининовой и др.). Плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической, калликреин- кининовой и др.).

16 Гемостаз Гемостаз Первичный (тромбоцитарноййй- сосудистая реакция)Вторичный (свертывание крови)

17 Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз Тромборезистентность эндотелия сосудов обусловлена: 1. отрицательным зарядом, синтезом и секрецией простациклина; 2. тромбомодулином – связывающий и инактивирующий тромбин; 3. активацией антикоагулянтов; 4. активацией фибринолитической системы(синтез тканевого активатора плазминогена); 5. продукцией эндотелий расслабляющего фактора (оксида азота)

18 Роль тромбоцитов в гемостазе Роль тромбоцитов в гемостазе Ангиотрофичес кая функция Спазм поврежденных сосудов путем секреции адреналина и серотонина Участие в активации вторичного гемостаза Образование первичного тромбоцитарноййй го сгустка Репаративная функция(выделен ие факторов роста) Ретракция кровяного сгустка

19 Свойства поврежденного эндотелия: 1. Продукция простациклина понижена; адреналина, АДФ, фактора Виллебранда, тромбоксана А 2, ФАТ увеличена. 2. Активность тромбомодулина, синтез протеина S, активация антитромбина III – снижаются. 3. Возрастает прокоагулянтный потенциал. 4. Синтез тканевого активатора плазминогена понижается,обножаются субэндотелий и базальная мембрана. 5. Адреналин и эндотелин –1 повышаются - спазм сосудов

20 Этапы процесса гемостаза: 1. Локальная вазоконстрикция (нейрогуморальная, метаболическая, аксон-рефлекс). 2. Адгезия, агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромбоцитарнойййго тромба. 3. Активация коагуляционного гемостаза. 4. Реканализация сосудов вследствие активации фибринолитической системы.

21 Адгезивно - агрегационная функция тромбоцитов. Контакт с главным стимулятором адгезии коллагеном субэндотелия. Изменение форм тромбоцитов из дисковидной в шарообразную с псевдоподиями. Синтез адгезивных белков эндотелиальными клетками (фактора Виллебранда и др.) Экспрессия на мембране тромбоцитов рецепторов фактора Виллебранда – гликопротеинов Ib (ГП Ib). Агрегация тромбоцитов (посредством экспрессии на мембране тромбоцитов гликопротеидов IIб/IIIа – рецепторов фибриногена).

22 Образование тромба

23

24 Состав гранул тромбоцитов 1 тип: плотные (адреналин, серотонин,гистамин, АДФ,АТФ) 1 тип: плотные (адреналин, серотонин,гистамин, АДФ,АТФ) 2 тип: α – гранулы (тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранда, ТФР) 2 тип: α – гранулы (тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранда, ТФР) 3 –й и 4 –й типы: пероксисомы и лизосомы (ф. кислые гидролазы, протеазы). 3 –й и 4 –й типы: пероксисомы и лизосомы (ф. кислые гидролазы, протеазы).

25 Повреждение эндотелия сосудов Активация тромбоцитов Выделение фактора Виллебранда ФВ Изменение экспрессии рецептов для ФВ Адгезия тромбоцитов к поврежденному участку сосудистой стенки Выделение медиаторов Экспресия рецептов фибриногена (IIб/IIIа) Стимуляторы агрегации Адгезия тромбоцитов (необротимая) СОСУДИСТО ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Спазм микроциркуляторн ых сосудов Агрегация тромбоцитов (обратимая) Выделение ф. III (тканевого тромбопластина) Ca ++ VII VIIa X Xa протромби н Серотонин ТxА 2 Адреналин АДФ Фибриноген Тромбин Фиброген Фибрин укрепление тромба Тромбостенин тромбоцитов уплотнение тромба

26 Повышение концентрации Ca ++ в клетке Активация фосфолипазы А 2 Релаксация тромбоцитов, восстановление дисковидной формы Высвобождение арахидоновой кислоты Синтез цАМФ Простациклин ПГI 2 (эндотелиоциты) Активация аденилатциклазы агрегация Образование эндопероксинов Тромбоксан А 2 (тромбоциты) Связывание Ca ++ Подавление агрегации тромбоцитов Подавление высвобождения медиаторов Влияние производных арахидоновой кислоты на агрегацию тромбоцитов

27 Методы оценки сосудисто- тромбоцитарнойййго гемостаза Время капиллярного кровотечения Время капиллярного кровотечения (проба Дьюка) – 2-4 минут. Количество тромбоцитов (195 – 405 х 10 9 / л ). Количество тромбоцитов (195 – 405 х 10 9 / л ). Гемолизат – агрегационный тест (11-17 с.) – отражает способность тромбоцитов к агрегации. Гемолизат – агрегационный тест (11-17 с.) – отражает способность тромбоцитов к агрегации.

28 Коагуляционный гемостаз представляет собой серию последовательных реакций, идущих при участии двенадцати белков, ионов кальция и фосфолипидов. Результатом его активации является образование фибрина. Коагуляционный гемостаз.

29 Ситуационная задача На приём к врачу-стоматологу пришёл больной, страдающий наследственной формой коагулопатии, проявляющейся дефектом фактора Хагемана. В результате обследования выявилась необходимость экстрактации зуба. На приём к врачу-стоматологу пришёл больной, страдающий наследственной формой коагулопатии, проявляющейся дефектом фактора Хагемана. В результате обследования выявилась необходимость экстрактации зуба.Вопросы: 1. Каково основное условие приведения любых хирургических вмешательств у больных с наследственными коагулопатиями? 2. Указать, в какой фазе свёртывания крови возникают первичные нарушения гемостаза в данном случае. 3. Изменится ли у больного интенсивность процессов фибринолиза? 4. Назовите главный фермент фибринолиза. 5. Что является главным активатором плазминогена?

30 Внутренний механизм активации Внешний механизм активации Коллаген, колликреин, протеазы и др.III ф-р (тканевой тромбопластин) XII (фактор Хагемана) XIIа VIIVIIа XIXIIа IXIXа+VIII+3 пф+Са Xа+Vа+3 пф+Са (протромбиназа или кровяной тромбопластин X II протромбинIIа тромбин XIII XIIIа I фибриногенфибриноге н-мономер фибрин полимер раствор Фибрин полимер нераствор Антитромбин III+гепарин прекалликреин каллекреин Схема свертывания крови.

31 Антикоагулянтная система Скорость образования тромба, его размеры зависят от активности факторов свертывания, естественных антикоагулянтов в крови и активности фибринолитической системы. Первичные антикоагулянты постоянно образуются и поступают в кровь, где ингибируют прокоагулянты. Антитромбин-III- глобулин,образуется в печени и эндотелиальных клетках. Гепарин - в тучных клетках и базофилах крови.

32 Антитромбин III является универсальным ингибитором всех ферментных факторов свертывания.При снижении аТ III возникает тромбофилического состояния,характеризующееся тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов,инфакторами органов. На долю аТ III и гепарина приходится 80% антикоагулянтной системы крови.Приобретенная недостаточность аТ III развивается у больных с печеночной недостаточностью,при нефротическом синдроме,ДВС-синдроме. Содержание гепарина в крови уменьшается при атеросклерозе.сахарном диабете,гипертонической болезни.

33 Антикоагулянтная система Первичные антикоагулянты – антитромбин III,гепарин, протеин С, протеин S,тромбомодулин и др. Вторичные антикоагулянты – антитромбин I (фибрин), продукты деградации фибрина.

34 Фибринолиз Ферментная система расщепляет фибрин на мелкие фрагменты. Активный плазмин быстро блокируется антиплазминами и элиминируется из кровотока. Активация фибринолиза осуществляется двумя путями: внутренний - ХII фактором с калликреином, внутренний - ХII фактором с калликреином, внешний - белковым активатором эндотелия сосудов (тканевой активатор плазминогена- ТПА). Его выброс происходит при всех закупорках сосудов. Мощные активаторы плазминогена содержатся в эритроцитах,тромбоцитах, лейкоцитах и в различных тканях. внешний - белковым активатором эндотелия сосудов (тканевой активатор плазминогена- ТПА). Его выброс происходит при всех закупорках сосудов. Мощные активаторы плазминогена содержатся в эритроцитах,тромбоцитах, лейкоцитах и в различных тканях.

35 ПЛАЗМИНОГЕН ПЛАЗМИН ФИБРИН ПДФ ГЕПАРИН + ФИБРИНОГЕН ВМК + калликреин + Урокиназа, + ТАП - PAI - Антиплазмины (α 2 – антиплазмины идр) неферментативный путь Фибринолитическая система крови Примечание: ВМК – высокомолекулярный кининоген, ТАП – тканевой активатор плазминогена, РАI –ингибитор активатора плазминогена, «+» - активирующее влияние, «-» - ингибирующее влияние. +Ферментативный путь ф. XII a +

36 Фибринолиз

37 Показатели нарушения I фазы свёртывания крови Определяется пробами, регистрирующими время образования и активность протромбиназы: 1. Определение потребления протромбина. Норма %. потребления протромбина – нарушение в системе контактной активации прокоагулянтов первой фазы, во внешней и внутренней системах коагуляции. 2. Частичное (стандартное) тромбопластиновое время (ЧТВ, кефалиновое время). Норма с. ЧТВ – недостаточная функция XII, XI, IX и VIII плазменных факторов. 3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, каолиновое время). Норма – с. АЧТВ отражает дефекты VIII и IX факторов плазмы.

38 Показатели нарушения II фазы свёртывания крови Определяется пробами, регистрирующими время образования и активность тромбина: 1. Определение протромбинового времени Квика (время тканевого тромбопластина). Норма с. Определяет активность II, V, VIII и X факторов. 2. Определение протромбинового индекса (в %). Норма %. Свидетельствует о степени протромбинового времени больного по сравнению с протромбиновым временем крови здорового человека.

39 Показатели нарушения III фазы свёртывания крови Страдает при в крови фибриногена или изменении его качества. 1. Количество фибриногена в крови определяется весовым методом по Рутберг. Норма – 2-4 г/л. 2. Тромбиновое время (ТВ). Норма – с. ТВ – гипофибриногенемии или дисфибриногенемии (фибринопатии).

40 Типы кровоточивости при геморрагических диатезах 1. Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип– кровоточивость в виде мелких точек, петехий, экхимозов в коже и слизистых оболочках. При тромбоцитопениях, уровня фибриногена в крови. 2. Гематомный (макроциркуляторный) тип – кровоизлияния в мягкие ткани, суставы; длительные кровотечения из крупных сосудов. При нарушениях коагуляционного гемостаза – гемофилии (А, В, С), парагемофилии, гипофибриногенемии.

41 3. Смешанный (петехиально-гематомный) тип – кровоизлияния в забрюшинное пространство, кишечник, мочевыводящие пути, суставы. При болезни Виллебранда, ДВС-синдроме. 4. Васкулитно-пурпурный тип – кровоточивость в виде сыпи или эритемы при воспалительных процессах. При васкулитах, болезни Шенлейн-Геноха. 5. Ангиоматозный тип – кровоточивость строго локализована, связана с нарушением сосудистой стенки (ангиомах, телеангиоэктазиях).

42 Патофизиология системы гемостаза Тромботические состояния Тромботические состояния Геморрагические синдромы Геморрагические синдромы Тромбогеморрагический синдром Тромбогеморрагический синдром

43 Тромбоз - это прижизненный процесс образования в просвете кровеносных сосудов плотных масс, состоящих из форменных элементов крови и фибрина, фиксированных к эндотелию и, в той или иной мере, препятствующих движению крови по сосудам.

44 Тромбоз вен нижних конечностей

45 Факторы риска тромбообразования Хронические стрессы Ожирение Гиподинамика Курение Инфекции Неконтролируемый прием лекарств

46 Тромботическая болезнь Тромбофилия – это патологическое состояние организма, которое характеризуется повышенной склонностью к тромбообразованию, обусловленному нарушением регуляции системы гемостаза или изменением функционирования и свойств отдельных ее звеньев.

47 Тромбофилия

48 Формы тромботической болезни. Врожденная (дефицит антитромбина III,гиперпродукция ф.Виллебранда ) Приобретенная (Изменения в различных звеньях гемостаза)

49 Послеоперационный венозный тромбоз нефротический синдром Сердечно-сосудистые заболевания При злокачественных заболеваниях Заболеваниях крови Антифосфолипидный синдром Причины тромбофилий

50 Патогенетические факторы тромбообразования 1. Повреждение сосудистой стенки. 2. Нарушение гемодинамики. 3. Активация адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. 4. Активация коагуляционного гемостаза 5. Ослабление противосвертывающей системы крови. 6. Нарушение реологических свойств крови.

51 Принципы патогенетической терапии тромбозов 1. Тромболизис. 2. Антикоагулянты. 3. Антиагреганты. 4. Повышение тромборезистентности сосудистой стенки. 5. Нормализация реологических свойств крови.

52 Ситуационная задача. Ситуационная задача. Больная Н., 40 лет, кровоточивость микроциркуляторного (петехиального, синячкового) типа, меноррагии, частые носовые кровотечения. Из анамнеза: несколько лет назад перенесла операцию по поводу протезирования митрального клапана в связи с ревматическим поражением. Анализ крови: эритроциты – 2,5 х /л; тромбоциты – 45 х 10 9 /л; лейкоциты – 6 х 10 9 /л. Общее время свёртывания крови – 10 мин (норма 5-11 мин). Вопросы: 1. К какому виду коагулопатий относится данная патология? 2. Укажите причину повышенной кровоточивости. 3. Перечислите причины тромбоцитопений. 4. Проявления тромбоцитопений.

53 Геморрагические синдромы Нарушение механизмов первичного гемостаза. 1. Изменение количества тромбоцитов (тромбоцитопении,тромбоцитопатии). 2. Нарушение адгезии тромбоцитов (б.Виллебранда,Бернара-Сулье). 3. Нарушение агрегации (тромбастения Гланцмана) 4. Аномалия сосудистой стенки:врожденные (телеангиэктазии) и приобретенные (б.Шенлейна- Геноха)

54 Нарушение механизмов вторичного (коагуляционного) гемостаза. 1. Дефицит прокоагулянтов врожденный (нарушение синтеза антигемофильных глобулинов). 2. Дефицит прокоагулянтов приобретенный (при патологии печени).

55 Тромбоцитопении. 1. Тромбоцитопения распределения (секвестрация тромбоцитов в увеличенной селезенке возрастает до 90%,вместо 30% в норме). 2. Тромбоцитопения потребления (ДВС- синдром). 3. Продуктивная тромбоцитопения (при апластической анемии,остром лейкозе, дефиците В Тромбоцитопения разведения.

56 Ситуационная задача Больная З., 13 лет, поступила в отделение гематологии с жалобами на носовое кровотечение, продолжающееся в течение 2 часов. Из анамнеза известно, что с 2-летнего возраста редка, не чаще 2-3 раз в год, отмечаются интенсивные носовые кровотечения. После начала менструаций, в возрасте 12,5 л., стали отмечаться меноррагии. Девочка родилась от первой, нормально протекавшей беременности. Родители считают себя здоровыми, однако при подробном расспросе удалось выяснить, что отец в детстве страдал носовыми кровотечениями. При поступлении состояние ребенка средней тяжести. В обоих носовых ходах пропитанные кровью тампоны. Кожные покровы бледные, многочисленные экстравазаты различной давности на нижних и верхних конечностях, туловище, встречаются петехии. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Слизистые полости рта чистые, по задней стенке глотки стекает кровь. Печень, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: Hb – 100 г/л, Эр –3,1 х /л, Тромб –450 х 10 9 /л, Лейк –4,5 х 10 9 /л, п/я – 3%, с – 69%, э – 2%, л – 13%, м – 13%, СОЭ – 12 мм/час. Время кровотечения по Дьюку – 6 минут 30 секунд.Время свёртывания по Ли-Уайту – 9 мин. Реакция кровяного сгустка: после 24 часов резко ослаблена, индекс ретракции 0,2. Агрегация тромбоцитов: под влиянием АДФ, адреналина, коллагена – ослаблена.

57 Вопросы: 1. О каком патологическом процессе вы подумали? 2. Причина данного синдрома? 3. Виды тромбоцитопатий. 4. Какие аномалии в тромбоцитах у данной больной? 5. Перечислите функции тромбоцитов и их участие в гомеостазе.

58 Тромбоцитопатии первичные (болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана,болезнь Бернара-Сулье). первичные (болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана,болезнь Бернара-Сулье). вторичные (приём лекарств: нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, антигистаминных препаратов ). вторичные (приём лекарств: нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, антигистаминных препаратов ).

59 Тромбоцитопатии. Дезагрегационные,(обусловленные отсутствием или блокадой мембранных рецепторов тромбоцитов). Дезагрегационные,(обусловленные отсутствием или блокадой мембранных рецепторов тромбоцитов). Болезни отсутствия плотных и альфа-гранул. Болезни отсутствия плотных и альфа-гранул. Нарушения высвобождения гранул. Нарушения высвобождения гранул. Нарушения образования циклических простагландинов и тромбоксанов А 2. Нарушения образования циклических простагландинов и тромбоксанов А 2. Дефицит,аномалии и нарушения мультимерности фактора Виллебранда. Дефицит,аномалии и нарушения мультимерности фактора Виллебранда. Нарушения обмена нуклеотидов и транспорта кальция. Нарушения обмена нуклеотидов и транспорта кальция.

60 Патогенез тромбоцитопатий. 1. Нарушение синтеза и накопление в гранулах тромбоцитов БАВ. 2. Расстройства процессов дегрануляции и высвобождение тромбоцитарных факторов в кровь. 3. Нарушение структуры и свойств мембран тромбоцитов.

61 Тромбостения Гланцмана рецессивно-аутосомный тип наследования отсутствие в оболочках тромбоцитов комплекса гликопротеидов IIв/IIIа – рецепторов фибриногена агрегация тромбоцитов,адгезия в норме кровоточивость микроциркуляторного типа.

62 Болезнь фон Виллебранда Частота распространения от 1:800 до 1: 50. Частота распространения от 1:800 до 1: 50. Ген фактора фон Виллебранда (vFW) расположен в хромосоме 12, экспрессируется в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. Ген фактора фон Виллебранда (vFW) расположен в хромосоме 12, экспрессируется в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. Наследуется аутосомно-доминантно (при типах I, IIА, IIВ), изредка – аутосомно-рецессивно (типы IIC и III), с варьирующей пенетрантностью. Наследуется аутосомно-доминантно (при типах I, IIА, IIВ), изредка – аутосомно-рецессивно (типы IIC и III), с варьирующей пенетрантностью. В гене vFW возможны делеции, точковые мутации, вставки, нонсенс-мутации, альтернативные экзон-интронные сочетания. В гене vFW возможны делеции, точковые мутации, вставки, нонсенс-мутации, альтернативные экзон-интронные сочетания. Синтез и выброс vFW индуцируется вазопрессином, эстрогенами, стрессом. Синтез и выброс vFW индуцируется вазопрессином, эстрогенами, стрессом.

63 Болезнь фон Виллебранда Патогенез связан с нарушением главных функций vWF: участия в адгезии тромбоцитов путём связывания гликопротеинов Ib, IIb/IIIa; участия в адгезии тромбоцитов путём связывания гликопротеинов Ib, IIb/IIIa; участия в стабилизации и транспорте молекулы VIII фактора свёртывания крови, без чего антигемофильный глобулин становится короткоживущим участия в стабилизации и транспорте молекулы VIII фактора свёртывания крови, без чего антигемофильный глобулин становится короткоживущим Проявления: спонтанные кровотечения из слизистых, меноррагии, гематурия, послеродовые кровотечения; спонтанные кровотечения из слизистых, меноррагии, гематурия, послеродовые кровотечения; увеличение длительности кровотечения по Дьюку, Айви; удлинение АЧТВ, по данным агрегометрии – снижение агрегации тромбоцитов на ристомицин. увеличение длительности кровотечения по Дьюку, Айви; удлинение АЧТВ, по данным агрегометрии – снижение агрегации тромбоцитов на ристомицин.

64 Болезнь фон Виллебранда Методы коррекции: долгоживущий аналог вазопрессина десмопрессин – способствует освобождению vWF эндотелием (не эффективен при III, опасен при II типе болезни); долгоживущий аналог вазопрессина десмопрессин – способствует освобождению vWF эндотелием (не эффективен при III, опасен при II типе болезни); эстрогены при I типе у женщин; эстрогены при I типе у женщин; заместительная терапия рекомбинантным и криопреципитатным донорским vWF. заместительная терапия рекомбинантным и криопреципитатным донорским vWF.

65 Образование сгустка крови при участии фактора Виллебранда

66 Ситуационная задача. Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением. Из анамнеза известно, что за последние 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит. Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением. Из анамнеза известно, что за последние 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит. При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, Эр – 3,2×10 12 /л, Тромб – 12×10 9 /л, Лейк. – 6,4×10 9 /л, п/я – 2%, с – 59%, э – 3%, л – 27%, м – 8%, СОЭ – 5 мм/час. Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, Эр – 3,2×10 12 /л, Тромб – 12×10 9 /л, Лейк. – 6,4×10 9 /л, п/я – 2%, с – 59%, э – 3%, л – 27%, м – 8%, СОЭ – 5 мм/час.

67 Вопросы: 1. Укажите основную причину геморрагического васкулита у ребенка. 2. Каков патогенез данного заболевания? 3. Какие ещё причины могут привести к геморрагическому васкулиту? 4. Какие показатели отражают нарушение сосудисто-тромбоцитарнойййго гемостаза? 5. Что такое тромботический синдром?

68 Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – инфекционно- аллергическое заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, ЖКТ и почек. (болезнь Шенлейна-Геноха) – инфекционно- аллергическое заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, ЖКТ и почек. Патогенез Микробный фактор сенсибилизация организма аллергическая реакция III типа образование иммунных комплексов васкулит микроциркуляторные нарушения с образованием геморрагий.

69 Геморрагический васкулит

70 Типичные клинические проявления кожный кожный геморрагический (тип кровоточивости – васкулитно-пурпурный) геморрагический (тип кровоточивости – васкулитно-пурпурный) суставной суставной абдоминальный абдоминальный почечный почечный

71 Ситуационная задача. Больной С., 32 г. Умеренная спонтанная кровоточивость (частые носовые кровотечения, лёгкое появление синяков). Анализ крови: эритроциты – 3 х /л; тромбоциты – 250 х 10 9 /л; лейкоциты – 6 х 10 9 /л. Общее время свёртывания крови – 12 мин (норма 5-11 мин). Протромбиновое время – 65 с (норма с). С помощью корригирующих проб выявлено отсутствие IX фактора свёртывания крови. Больной С., 32 г. Умеренная спонтанная кровоточивость (частые носовые кровотечения, лёгкое появление синяков). Анализ крови: эритроциты – 3 х /л; тромбоциты – 250 х 10 9 /л; лейкоциты – 6 х 10 9 /л. Общее время свёртывания крови – 12 мин (норма 5-11 мин). Протромбиновое время – 65 с (норма с). С помощью корригирующих проб выявлено отсутствие IX фактора свёртывания крови.Вопросы: 1. О нарушениях какой фазы свёртывания крови свидетельствуют приведённые лабораторные показатели? 2. Вид коагулопатий. 3. Доминирующий тип кровоточивости при данной патологии. 4. Какие ещё типы кровоточивости встречаются? 5. Какие показатели отображают нарушения первой фазы свёртывания крови?

72 Ситуационная задача. Ситуационная задача. Больной О., 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда. Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них. Все вышеперечисленные травмы требовали госпитализации и проведения специфической терапии. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, на лбу крупные экстравазаты. Правый коленной сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4– летнем возрасте. Общий анализ крови: Hb – 100 г/л, Эр – 3,0×10 12 /л, Ретик – 3%, Тромб – 300×10 9 /л, Лейк – 8,3×10 9 /л, п/я – 3%, с – 63%, э – 3%,л – 22%, м – 9%, СОЭ – 12 мм/час. Длительность кровотечения по Дьюку – 2 мин 30 сек. Время свертывания крови по Ли-Уайту более 15 мин. Время свертывания крови по Ли-Уайту более 15 мин.

73 Вопросы: 1. О каком заболевании у данного больного можно думать? 2. Какая фаза коагуляционного гемостаза страдает при данной патологии? 3. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у родителей ребенка? 4. Объясните патогенез клинических проявлений заболевания.

74 Гемофилия – наследственное заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися, трудно останавливаемыми кровотечениями, обусловленными недостатком факторов свёртывания крови. Гемофилия А – фактора VIII Гемофилия А – фактора VIII Гемофилия В – фактора IX Гемофилия В – фактора IX Гемофилия С – фактора XI Гемофилия С – фактора XI

75 Гемофилия А Дефицит фактора VIII Нарушение образования кровяного тромбопластина Образование тромбина снижено Геморрагический синдром

76 Многочисленные гематомы у больного гемофилией

77 ГЕМОФИЛИЯ «А»

78 Ситуационная задача. Больная Н., 15 лет, была доставлена в БСМП бригадой скорой помощи с профузным маточным кровотечением после криминального аборта. Сознание спутано, АД резко снижено, пульс частый, нитевидный. Анализ крови: эритроциты - 1,5x10 12 /л; тромбоциты - 60x10 9 /л; лейкоциты - 8x10 9 /л. Общее время свёртывания крови -25 минут (норма 5-11 минут). Протромбиновое время - 30 секунд (норма секунд). Тромбиновое время - 28 секунд (норма секунд). Фибриноген - 1,5 г/л (норма 2-3,5 г/л). Ретракция кровяного сгустка резко снижена, продукты деградации фибрина увеличены. Вопросы: 1. Какой патологический процесс в данном случае? 2. Этиология ДВС - синдрома? 3. Патогенез ДВС - синдрома? 4. Проявления I и II стадии ДВС - синдрома? 5. Какая фаза свёртывания крови нарушена у больного, и какие показатели свидетельствуют о её нарушении?

79 ДВС- синдром (тромбогеморрагический синдром) патологический процесс, связанный с поступлением в кровь активаторов её свёртывания и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, активацией и последующим истощением плазменных ферментных систем (свёртывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множественных микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. патологический процесс, связанный с поступлением в кровь активаторов её свёртывания и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, активацией и последующим истощением плазменных ферментных систем (свёртывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множественных микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах.

80 Этиология ДВС-синдрома Этиология ДВС-синдрома 1. Ответ острой фазы при тяжёлых септических состояниях, массивном цитолизе, тяжёлых аллергических реакциях (в первую очередь III типа). 2. Все виды шока. 3. Травматичные хирургические вмешательства. 4. Все терминальные состояния (ДВС в 100% случаев). 5. Акушерская патология (эмболия околоплодными водами). 6. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. 7. Приём препаратов, вызывающих агрегацию тромбоцитов, повышающих свёртываемость крови и снижающие её противосвёртывающий и фибринолитический потенциал.

81 Патогенез ДВС-синдрома. 1. Обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома – агрегация тромбоцитов и вовлечение их в процесс тромбообразования. 2. Активация свёртывающей системы крови и тромбоцитарнойййго гемостаза эндогенными факторами (тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, повреждённым эндотелием). 3. Активирующее воздействие на те же звенья экзогенных факторов (бактерий, вирусов, околоплодных вод, змеиного яда и т. д.).

82 3. Неполноценность или системное повреждение сосудистого эндотелия, снижение его антитромботического потенциала. 4. Рассеянное внутрисосудистое свёртывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах. 5. Глубокие дистрофические и деструктивные нарушения в органах-мишенях.

83 6. Глубокие циркуляторные нарушения: гипоксия тканей, ацидоз, нарушения микроциркуляции. 7. Коагулопатия потребления (вплоть до полной несвёртываемости крови) с истощением противосвёртывающих механизмов, компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой системы, повышением антиплазминовой активности. 8. Вторичная тяжёлая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей.

84 ДВС-синдром тромборрагии гипоксия дистрофия и дисфункция органов ацидоз интоксикацияметаболитами интоксикация метаболитами вторичные диффузные кровотечения

85 Стадии ДВС-синдрома 1 стадия: гиперкоагуляция активация свертывания крови внутрисосудистаяагрегацияклеток внутрисосудистая агрегация клеток активация плазменных элементов крови блокада микроциркуляции в органах

86 2 стадия: коагулопатия потребления количество тромбоцитов снижено блокадаоставшихсятромбоцитовпродуктами деградациифибрина блокада оставшихся тромбоцитов продуктами деградации фибрина расход других факторов регуляции агрегантного состояния крови гипокоагуляция снижениесодержанияфибриногена снижение содержания фибриногена

87 3 стадия: гипокоагуляция, активация фибринолиза лизис микротромбов генерализацияфибринолиза генерализация фибринолиза дефибринация геморрагическийсиндром геморрагический синдром

88 4 стадия: восстановление (остаточные проявления) дистрофические и некротические изменения в тканях развитие органной недостаточности

89 Принципы патогенетической терапии ДВС-синдрома. Комплексное воздействие на разные звенья патогенеза: гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические и органные проявления процесса. Комплексное воздействие на разные звенья патогенеза: гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические и органные проявления процесса. 1. Этиотропное лечение. 2. Поддержание необходимого объёма и состава крови. 3. Коррекция нарушений гемостаза. 4. Восстановление антипротеазной активности плазмы. 5. Использование по показаниям плазмацитафереза. 6. Назначение антиагрегантов. 7. Возмещение кровопотери. 8. Восстановление кислотно-основного и электролитного баланса. 9. Лечение органной патологии.

90 ДВС-СИНДРОМ

91 Контрольный вопрос Контрольный вопрос Выберите основные методы оценки II стадии системы гемостаза. 1. Количество фибриногена в крови определяется весовым методом по Рутберг. Норма – 2-4 г/л. 1. Количество фибриногена в крови определяется весовым методом по Рутберг. Норма – 2-4 г/л. 2. Определение протромбинового времени Квика (время тканевого тромбопластина). Норма с. Определяет активность II, V, VIII и X факторов. 2. Определение протромбинового времени Квика (время тканевого тромбопластина). Норма с. Определяет активность II, V, VIII и X факторов. 3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, каолиновое время). Норма – с. АЧТВ отражает дефекты VIII и IX факторов плазмы. 3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, каолиновое время). Норма – с. АЧТВ отражает дефекты VIII и IX факторов плазмы. 4. Определение протромбинового индекса (в %). Норма %. Свидетельствует о степени протромбинового времени больного по сравнению с протромбиновым временем крови здорового человека. 4. Определение протромбинового индекса (в %). Норма %. Свидетельствует о степени протромбинового времени больного по сравнению с протромбиновым временем крови здорового человека. 5. Частичное (стандартное) тромбопластиновое время (ЧТВ, кефалиновое время). Норма с. ЧТВ – недостаточная функция XII, XI, IX и VIII плазменных факторов. 5. Частичное (стандартное) тромбопластиновое время (ЧТВ, кефалиновое время). Норма с. ЧТВ – недостаточная функция XII, XI, IX и VIII плазменных факторов.

92 ТЕСТЫ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1 вариант 1. Укажите тип кровотечения при гемофилии А: 1) гематомный; 2) петехиально-пятнистый; 3) васкулитно-пурпурный; 4) ангиоматозный; 5) смешанный 2 вариант 1. Укажите тип кровотечения при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях: 1) гематомный; 2) петехиально-пятнистый; 3) васкулитно-пурпурный; 4) ангиоматозный; 5) смешанный

93 1 вариант 2. Выберите наиболее характерный признак гемофилии А: 1) удлинение времени кровотечения; 2) удлинение времени свертывания крови; 3) положительная проба жгута, щипка 4) снижение протромбинового времени 5) положительный этаноловый тест 2 вариант 2. Выберите характерный признак тромбоцитопении: 1) удлинение времени кровотечения; 2) удлинение времени свертывания крови; 3) отрицательная проба жгута, щипка 4) снижение протромбинового времени 5) положительный этаноловый тест

94 1 вариант 3. Кровоточивость при гемофилии А обусловлена: 1) нарушением сосудисто- тромбоцитарнойййго гемостаза; 2) нарушением тромбоцитарнойййго гемостаза; 3) нарушением коагуляционного гемостаза; 4) истощением факторов свертывания крови; 5) избытком факторов свертывания крови 2 вариант 3. О состоянии сосудисто- тромбоцитарнойййго гемостаза свидетельствует: 1) активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время; 2) время кровотечения по методу Дьюка; 3) протромбиновое время; 4) протромбиновый индекс; 5) тромбиновое время

95 1 вариант 4. Укажите наиболее вероятный механизм гиперкоагуляции при гемоконцентрации: 1) повышение уровня прокоагулянтов крови; 1) повышение уровня прокоагулянтов крови; 2) чрезмерная активация прокоагулянтов; 2) чрезмерная активация прокоагулянтов; 3) снижение концентрации или угнетение активности антикоагулянтов; 3) снижение концентрации или угнетение активности антикоагулянтов; 4) снижение концентрации или угнетение активности фибринолитических факторов; 4) снижение концентрации или угнетение активности фибринолитических факторов; 5) другой механизм 5) другой механизм 2 вариант 4. О состоянии внутреннего механизма коагуляционного гемостаза свидетельствует: 1) активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время; 2) время кровотечения по методу Дьюка; 3) протромбиновое время; 4) гемолизат-агрегационный тест; 5) тромбиновое время

96 1 вариант 5. О состоянии конечного этапа коагуляционного гемостаза свидетельствует: 1) активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время; 2) время кровотечения по методу Дьюка; 3) протромбиновое время; 4) гемолизат-агрегационный тест; 5) тромбиновое время 2 вариант 5. Приобретенные геморрагические коагулопатии возникают вследствие: 1) дефицита фактора Хагемана; 2) наследственного дефицита фактора VIII; 3) дефицита плазменных компонентов калекреин- кининовой системы; 4) дефицита витамина К в организме; 5) дефицита ферментов протромбинового комплекса

97 1 вариант 6. Коагулопатия потребления это: 1) двухфазное нарушение свертываемости крови, при котором фаза гиперкоагуляции переходит в фазу гипокоагуляции; 2) чрезмерное повышение свертываемости крови, что выражается усилением процесса тромбообразования; 3) значительное повышение свертываемости крови, что выражается ослаблением процесса коагуляции ее белков и формирования тромба; 4) увеличение количества тромбоцитов; 5) снижение количества тромбоцитов 2 вариант 6. Укажите наиболее вероятный механизм гиперкоагуляции при гемоконцентрации: 1) повышение уровня прокоагулянтов крови; 2) чрезмерная активация прокоагулянтов; 3) снижение концентрации или угнетение активности антикоагулянтов; 4) снижение концентрации или угнетение активности фибринолитических факторов; 5) другой механизм

98 1 вариант 2 вариант 1 вариант 2 вариант 7. Агрегации тромбоцитов не способствует: 7. Агрегации тромбоцитов не способствует: 1) коллаген; 1) коллаген; 2) простациклин; 2) простациклин; 3) тромбоксан; 3) тромбоксан; 4) адреналин; 4) адреналин; 5) АДФ 5) АДФ 7. Укажите факторы, действие которых не вызывает развитие тромбоцитопений: 7. Укажите факторы, действие которых не вызывает развитие тромбоцитопений: 1) угнетение пролиферации мегакариобластов; 1) угнетение пролиферации мегакариобластов; 2) вытеснение мегакариоцитарного ростка костного мозга лейкозными клетками; 2) вытеснение мегакариоцитарного ростка костного мозга лейкозными клетками; 3) активация лейкоцитарного ростка костного мозга при воспалении; 3) активация лейкоцитарного ростка костного мозга при воспалении; 4) повышенное "потребление" тромбоцитов в процессе тромбообразования; 4) повышенное "потребление" тромбоцитов в процессе тромбообразования; 5) иммунные повреждения тромбоцитов. 5) иммунные повреждения тромбоцитов.

99 8. Укажите наиболее вероятный механизм гиперкоагуляции при сепсисе: 8. Укажите наиболее вероятный механизм гиперкоагуляции при сепсисе: 1) повышение уровня прокоагулянтов крови; 1) повышение уровня прокоагулянтов крови; 2) чрезмерная активация прокоагулянтов; 2) чрезмерная активация прокоагулянтов; 3) снижение концентрации или угнетение активности антикоагулянтов; 3) снижение концентрации или угнетение активности антикоагулянтов; 4) снижение концентрации или угнетение фибринолитических факторов; 4) снижение концентрации или угнетение фибринолитических факторов; 5) другой механизм 5) другой механизм 8. Ведущую роль в патогенезе тромбастении Гланцмана играет: 8. Ведущую роль в патогенезе тромбастении Гланцмана играет: 1) нарушение физико- химических свойств и структуры мембран тромбоцитов; 1) нарушение физико- химических свойств и структуры мембран тромбоцитов; 2) нарушение синтеза и накопление в тромбоцитах и их гранулах биологически активных веществ; 2) нарушение синтеза и накопление в тромбоцитах и их гранулах биологически активных веществ; 3) нарушение реакции «дегрануляции» и «освобождение» тромбоцитарных факторов в плазму крови; 3) нарушение реакции «дегрануляции» и «освобождение» тромбоцитарных факторов в плазму крови; 4) увеличение количества тромбоцитов; 4) увеличение количества тромбоцитов; 5) уменьшение количества тромбоцитов. 5) уменьшение количества тромбоцитов. 1 вариант 2 вариант 1 вариант 2 вариант

100 1 вариант 9. Ведущую роль в патогенезе синдрома Вискотта-Олдрича играет: 1 ) нарушение синтеза и накопление в тромбоцитах и их гранулах БАВ, нарушение реакции «дегрануляции» и «освобождение» тромбоцитарных факторов в плазму крови; 1 ) нарушение синтеза и накопление в тромбоцитах и их гранулах БАВ, нарушение реакции «дегрануляции» и «освобождение» тромбоцитарных факторов в плазму крови; 2) нарушение физико- химических свойств и структуры мембран тромбоцитов; 2) нарушение физико- химических свойств и структуры мембран тромбоцитов; 3) количества тромбоцитов; 3) количества тромбоцитов; 4) количества тромбоцитов; 4) количества тромбоцитов; 5) другие причины. 5) другие причины. 2 вариант 9. Протамина сульфат является антагонистом антикоагуляционного действия гепарина. Какой механизм в этом задействован? 1) ускорение перехода фибриногена в фибрин; 2) блокировка метаболической деградации тромбина; 3) соединение с гепарином и формирование стабильного комплекса; 4) содействие метаболизму гепарина; 5) содействие синтезу витамина К.

101 1 вариант 2 вариант 1 вариант 2 вариант 10. Основополагающую роль в происхождении тромбастении Гланцмана играет отсутствие: 10. Основополагающую роль в происхождении тромбастении Гланцмана играет отсутствие: 1) комплекса гликопротеинов IIв и IIIа в оболочках кровяных пластинок; 2) фактора IV; 3) фактора IX; 4) фактора X; 5) фактора XI Укажите наиболее вероятный механизм гипокоагуляции при тромбоцитопении: 1) снижение уровня прокоагулянтов крови; 2) недостаточная активация прокоагулянтов; 3) повышение концентрации или усиление активности антикоагулянтов; 4) повышение концентрации или усиление активности фибринолитических факторов; 5) другой механизм

102 1 вариант вариант

103 Спасибо за внимание!