PREMATURII Conform OMS copil prematur - este copilul născut viu până la termenul de 37 săptămâni, mai puţin de 258 zile (calculând după prima zi a ultimei. - презентация

1 PREMATURII Conform OMS copil prematur - este copilul născut viu până la termenul de 37 săptămâni, mai puţin de 258 zile (calculând după prima zi a ultimei menstruaţii).

2 Copiii cu greutate mică la naştere Sunt nou-născuţii cu greutatea corporală mai mică de 2500 g

3 Copiii cu greutate foarte mică la naştere Sunt nou-născuţii cu greutatea corporală mai mică de 1500 g pâna la 1000 g

4 Copiii cu greutate extrem de mică la naştere Sunt nou-născuţii cu greutatea corporală mai mică de 1000 g.

5 neînsemnat prematuri (37-35 săptămîni) neînsemnat prematuri (37-35 săptămîni) moderat prematuri (34-32 săptămîni) moderat prematuri (34-32 săptămîni) sever prematuri (sub 32 săptămîni) sever prematuri (sub 32 săptămîni) Copiii prematuri pot fi repartizaţi

6 Factorii de risc a naşterii copiilor prematuri şi cu greutate mic ă la naştere: Factorii de risc de mediu sociali şi familiali: boli profesionale ale p ă rinţilor genofondul p ă rinţilor nivelul social sc ă zut relaţii de consanguinitate boli cronice ale p ă rinţilor toxicomanii ale p ă rinţilor (alcool, tutun, cafea, etc.) maladii cromosomiale

7 Factori de risc legaţi de mam ă : num ă rul gestaţiilor, sterilitatea înaintea sarcinii actuale avorturi sponatane în antecedentele mamei sporul în greutate mai mic de 0,9 kg fiecare 4 s ă pt ă mâni r ă mânerea în urm ă a creşterii fundului uterului mai mic de 4 cm în corespundere cu vârsta gestaţional ă hipertensiunea arterial ă mai mare de 140/90 indus ă de graviditate maladii somatice greutatea mamei pân ă la graviditate mai mic ă de 50 kg naşterea în antecedente a copiilor prematuri şi cu RDIU disfuncţii hormonale stres psihic în perioada gestaţiei subnutriţie în perioada sarcinii anemie în perioada de gestaţie cardiopatii decompensate în perioada sarcinii disgravidie hipertensiv ă şi edematoas ă (toxicoz ă şi eclampsie) iritabilitate uterin ă (contracţii) hemoragii vaginale în perioada sarcinii anomalii obstetricale în antecedentele mamei (anomalii uterine, incompetenţa cervico- istmic ă ) infecţii genito-urinare repetate, viroze, etc. tratament în perioada sarcinii pentru menţinerea ei (exceptând vitaminoterapia şi calciterapia) boli venerice în cursul sarcinii, tentative de provocare de avort

8 Factori de risc legaţi predominant de f ă t: prezentaţii anormale factori genetici particularit ă ţi de ras ă, etnie şi naţionalitate maladii cromosomiale malformaţii congenitale disfuncţii hormonale ruperea precoce a pungii amniotice gemelaritate modific ă ri cantitative şi calitative a lichidului amniotic

9 Factorii de risc legaţi de placent ă : anomalii morfologice hipoplazia, detaşarea placentei placenta mic ă cu calcific ă ri, infractis ă ri, abrubţii ale placentei semne anatomice (decolare, infarct, arterie unic ă, prolaps al cordonului ombilical, tromboza vaselor ombilicale) insuficienţ ă utero-placentar ă

10 Semne morfologice ale prematurilor: corpul neproporţional, extremit ă ţile şi porţiunea cervical ă sunt scurte craniul constituie aproximativ 1/3 din talie, suturile deschise, oasele parietale pergamentoase gâtul subţire şi pare mai lung pielea roşie, subţire şi transparent ă, edemaţiat ă, stratul cornos şi intermedian subţire, gelatinos lanugo pe spate, antebraţe, frunte, obraji şi pe coapse urechile (pavilioanele moi, ţesutul cartilaginos nedezvoltat) toracele mai îngust abdomenul mai voluminos, cordonul ombilical mai subţire, implantat mai jos organele genitale externe incomplet formate (labiile mari nu acoper ă labiile mici, scrotul este rudimentar, mic, testiculele nu sunt coborâte în scrot

11

12 Semne funcţionale ale prematurului: hipodinamie, somnolenţ ă, ţip ă t slab tonusul muscular sc ă zut, reflexele se remarc ă de la o anumit ă vârst ă gestaţional ă respiraţia (tip abdominal, neregulat ă, superficial ă, cu crize de apnee, cu gaspuri – mişc ă ri respiratorii convulsive) FR în minut 48 – 52 medie, la prematuri de gradul III – IV FR (36 – 82) tensiunea arterial ă e mai joas ă decât la normoponderali 45/20 în primele 10 zile, apoi se majoreaz ă pân ă la 85/40. FC 120 – 160/min, pulsul labil, bradicardic (pulsul 60 în minut – în caz de hipotermie şi patologie perinatal ă ).

13 hipotalanus imatur (simptom Finchilştein) sistemul digestiv – salivaţia sc ă zut ă, volumul de suc gastric e de 3 ori mai jos decât la nou-n ă scuţi la termen. Activitatea fermentativ ă intestinal ă sc ă zut ă, dar activitatea fermentativ ă a sucului gastric este normal ă, numai secreţia gastric ă este sc ă zut ă hipotonia intestinului şi a peretelui abdominal – meteorism funcţia renal ă – rata filtr ă rii glomerulare sc ă zut ă, fluxul renal sanguin sc ă zut (1 – 3 ml/kg), capacitatea de concentraţie a urinei şi diurezei sc ă zut ă clearenciul ureei, clorului, sodiului, potasiului şi fosfatului sunt sc ă zute poate pierde mai mult de 10 % din greutate de la naştere şi are nevoie de mai mult timp pentru restabili greutatea stomacul prematurului ocup ă o poziţie mai vertical ă, fundul este dezvoltat insuficient, stratul muscular al cardiei este mai puţin dezvoltat decât al pilorusului. Toate acestea împreun ă cu iritatea neuroreflectorie a stomacului – predispun la regurgit ă ri frecvente la prematuri.

14 Indicele pondero-statural este folosit la identificarea nou-n ă scuţilor la care greutatea ţesuturilor moi e mai mic ă decât normalul pentru stadiul dat de dezvoltare a scheletului (Battaglia, 1967) Indicele pondero- greutatea la naştere (kg) x 100 statural lungimea (cm)

15 Maturitatea neuromuscular ă dup ă Ballard -Postura: Copilul trebuie să fie liniştit î n poziţie de supinaţie membrele superioare şi inferioare sunt î ntinse un î nceput de flexie din şolduri şi genunchi, membrele superioare î ntinse flexie mai accentuată a membrelor inferioare, membrele superioare î ntinse membrele superioare uşor flexate, membrele inferioare flexate şi abduse membrele inferioare şi superioare flectate Careu patrat Se flectează mâna din î ncheetura cât mai mult posibilă şi se măsoară unghiul dintre eminenţa hipotenară şi faţa anterioară a antebraţului. Î n timpul manevrei se va avea grijă să nu să se roteze articulaţia mânii. 0 = 90 ; 1 = 60 ; 2 = 45 ; 3 = 30 ; 4 = 0 Revenirea î n flexia antebraţului Copilul este aşezat î n supimaţie. Antebraţele se flectează complet pentru 5 sec., apoi se deflectează complet şi se lasă. Scorul 0 = antebraţul rămâne deflectat; 1 = antebraţul revine la o flexie incompletă; 2 = antebraţul revine la o flexie tot incompletă; 3 = antebraţul revine la o flexie completă Unghiul popliteu Copilul este î n supinaţie cu pelbisul fixat pe pat, se flectează gamba pe coapsă şi coapsa pe abdomen. Cu cealaltă mână se î ntinde gamba. 0 – când unghiul popliteu este ; ; ; 3-100; 4-90 ; 5 de 90 Semnul fularului Copilul este î n supinaţie. Se trage mâna copilului î n jurul gâtului spre umărul opus, cât e mai mult posibil. Scorul 0 – cotul atinge linia anterioară a axei opuse; 1 – cotul este intrelinia anterioară a axei opuse şi linia mijlocie a toracelui; 2 – cotul nu atinge linia mijlocie a toracelui; 3 – cotul atinge linia mijlocie a toracelui Manevra călcâi – ureche Copilul este î n supinaţie, se fixează pelvisul se prinde cu o mână piciorul copilului şi se duce fără al forţa cât mai aproape posibil de cap. Se va observa distanţa dintre picior şi cap şi gradul de extenzie al genunchiului. Scorul se acordă conform numărului 6.

16 Aprecirea maturităţii punctaj săptămâni

17 Maturitatea fizic ă dup ă Ballard SCOR Pieleaviscoasă, fragilă, transparent ă gelatinoasă, roşie, transp. venevizibi le roze Piele Superfiială şi/sau vene Puţine nesăbuite zone pale, crăpate, vene puţine perga-men Adânc crăpat, vasele sunt lipsite Pielea Crăpată zbârcită Puflipsărarabundentăeste pe cale de a se rări Zone acperite de puf Chelie preponderent Pielea tălpii Călcâi mm; mm 50 mm Dungan nu prezentă Semne roşii vagi Dunga Interioară Transversal dungă 2/3Dunga acoperă î ntreaga talpă Pieptu l impercepti bil Cu greu percepti-bil Areola î ntinsă Mugurele lipsă Areola puncta-tă mugure de 1 – 2 mm Areolaporit, mugure de 3-4 mm areola Î ntreagă mugure de 5-10 mm

18 Ochii – urechile 1 - pleoape slobode; 2 - bine ajustate pleoape deschise urechea exterioară î ntinsă, î ndoită urechea exterioară î ntoarsă, moale, recul î ncetenit urechea exterioară bine î ntoarsă recul moale, dar pregătit recul format şi ferm cartilagiu gros, ureche puternică Org. gen. masculine scrot î ntins, neted scrot gol teste î n canalul de sus teste descrescătoar e teste joasetest nesigur evident Org. gen. feminine clitor proeminent, labiul sancţionat clitor proemi- nent, labiu inferior mic clitor proemi-nent, minoră mărită minoră şi majoră proeminente î n aceeaşi măsură majoră e mai mare, minoră e mai mică majoră acoperă clitorul şi minoră

19 Cele mai frecvente complicaţii la copilul prematur (1) Asfixia perinatală Hipotermia Dereglări respiratorii (sindromul detresei respiratorii) Dereglări cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis) Neurologice: hemoragie intraventriculară (HIVE), leucomalacie periventriculară Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotică (EUN) Hipoglicemia şi hiperglicemia Hiperbilirubinemia indirectă (neconjugată) sau directă (conjugată)

20 Cele mai frecvente complicaţii la copilul prematur (2) Hipoprotrombinemia Dereglări ale balanţei fluidelor şi electroliţilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolică) Anemia Sepsisul neonatal După terapia cu O 2 : retinopatia prematurului (ROP) şi boala cronică pulmonară Dizabilităţi neuro-developmentale Probleme psihosociale

21 Profilaxia antenatal ă Naşterea să fie în cadrul maternităţii de nivelul III Transportarea «in utero» Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei SDR Administrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei infecţiei neonatale

22 Măsurile ce trebuie efectate postnatal asigurarea protecţiei termice asigurarea necesităţilor calorice prevenirea şi tratarea hipoglicemiei

23 Managementul Dacă se anticipează naşterea unui prematur, creşteţi temperatura din sala de naşteri la °C, conform recomandărilor OMS Pre-încălziţi obiectele înainte de punerea în contact cu copilul. Acestea includ (şi nu se limitează la) saltea, mâinile dumneavoastră, stetoscop, casete radiologice şi scutece Să aplice cu grijă principiile lanţului cald Incubator încălzit prealabil şi echipament adecvat pentru terapia intensivă în sala de naştere Aer (nu O 2 ) umezit (>80%), încălzit (40ºC la copiii <800 g) în incubator, nivel de umiditate ridicat, pereţi dubli Comanda cutanată reglată la 36,5ºC. Înainte şi după naştere:

24 Următoarele metode de protecţie termică : Contactul piele-piele - punerea nou-nascutului în contact direct cu pieptul mamei, acoperirea capului nou-nascutului cu o bonetă şi ţinerea copilului îmbracat Este aplicabil pentru prematurii cu greutate mică la naştere stabili

25 Încălzitori cu raze Nou-nascutii sunt dezbrăcaţi şi plasaţi pe mese radiante pentru a permite observarea lor şi efectuarea procedurilor de terapie intensiva. Este binevenită pentru prematurii cu greutatea de la 1,5 kg în sus. Este utilă pentru a păstra nou-născutul cald pe parcursul examenului iniţial, administrării tratamentului şi procedurilor şi pentru a reîncălzi nou-născutul Incubatoare încălzite cu aer - Este aplicabil pentru îngrijirea continuă a nou- născuţilor cu greutatea mai mică de 1,5 Saltelele umplute cu apă - este binevenită pentru nou-născuţii cu greutatea de la 1,5 kg

26 Asiguraţi un mediu cu temperatura neutră O temperatura termic neutra este temperatura corpului la care nou-nascutul cheltuieste cantitatea minima de energie pentru a mentine temperatura corporala normala. Cand e cheltuita energie minima, atunci si consumul de oxigen e minim. pentru copilul cu vîrsta de gestaţie <36 săptămîni încălziţi incubatorul la temperatura dorită înainte de a pune copilul în interior.

27 Sacul de polietilenă Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vîrsta de gestaţie pînă la 28 săpt (greutatea la naştere sub 1500 g) sunt înveliţi (pînă la gît) într-un sac de polietilenă care se închide pentru a preveni pierderile de căldură şi apoi plasaţi sub sursa de lumină radiantă. Îmbrăcaţi pe cap o bonetă. Dacă este disponibilă, se poate folosi salteaua portabilă. Monitorizaţi tºC axilară care trebuie să fie 36,5ºC;

28 Transfer din sala de naştere în secţia de terapie intensivă: Dacă este disponibil, se utilizează incubatorul de transport. Dacă nu, copilul plasat în sacul de polietilenă este învelit în pînză încălzită înainte de transfer Dacă respiraţia copilului este inadecvată, menţineţi copilul intubat şi ventilaţi-l cu sacul Ambu cu oxigen în timpul transferului.

29 Dacă incubatorul are perete unic, măriţi temperatura în incubator cu 1ºC pentru fiecare 7ºC de diferenţă de temperatură între cameră şi incubator.

30 Necesitatea în incubator Copilul nu trebuie ţinut în incubator f ă r ă motive întemeiate vitale. Copiilor care s-au aflat în incubator circa 3 zile li se ia hemocultura. Dac ă starea copilului este stabil ă şi el menţine temperatura constant ă normal ă atunci chiar avînd greutatea < 1500 g trebuie îmbr ă cat şi plasat pe o blan ă de miel. Transferaţi copilul prematur împreun ă cu mama imediat dup ă ce au fost stabilizate funcţiile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.) şi nu are nevoie de suport de O 2.

31 Blana de miel- în incubator

32 Metoda cuibului Poziţia de liniştire în cuib Capul şi mâinuţele pe linia mediană, umerii înainte, membrele inferioare flectate şi aduse spre linia mediană Utilizaţi condiţii confortabile de poziţionare Este necesar să fie spaţiu pentru mişcare În cazul transferului din incubator utilizaţi înfăşarea liberă

33 Gamacul Crearea confortului în incubator Poziţionarea Jucării moi pentru suport Învelirea cu ţesătură de mătasă Pentru suport folosirea unui rulou din scutec pentru plasarea copilului în diferite poziţii Eliminarea excitanţilor exteriori: lumină, zgomot Acoperiţi incubatorul

34 Matasa natural ă – senzaţia lichidului amniotic

35 În condiţii f ă r ă incubator

36 Metoda Kangoroo Este aplicabilă pentru toţi nou-născuţii stabilizaţi cu greutatea de la 1,5 până la 2,5 kg, însă în mod special este recomandată pentru îngrijirea continuă a copiilor cu greutatea de la 1,5 până la 1,8 kg. Studiile bazate pe dovezi au arătat că metoda Kangoroo are un set de efecte benefice asupra sănătăţii copiilor cu GMN (N.E.1; GR A), inclusiv creşterea, adaosul ponderal şi ratelor de alăptare la sân, risc redus al infecţiei nosocomiale şi maladiilor severe (.1;A). Impactul metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN, reduce incidenţa morbidităţii prin infecţii cu 51%.

37

38 Metoda Kangoroo pentru gemeni

39 Metoda Kangoroo

40 Căile de cedare a căldurii Convecţie Conducţie Evaporare Radiaţie

41 Cauzele termogenezei sc ă zute la prematuri: Suprafaţa corporal ă mare faţ ă de greutate Postura deflectat ă. Activitatea muscular ă redus ă Ţesutul celular subcutanat redus Ţesutul gras brun cantitativ redus Cantitatea de norepinefrin ă eliberat ă dup ă stressul de frig este mai mic ă Nu tolereaz ă aport energetic suplimentar pentru a asigura termogeneza Afecţiunile pulmonare care se întâlnesc în 95% din cazuri limiteaz ă termogeneza prin creşterea consumului de oxigen Termoliza este m ă rit ă pe seama iradierii tegumentare datorat ă particularit ă ţilor vascularizaţiei pielii (dispunerea superficial ă a vaselor sangvine şi prevalenţa vaselor dilatate) Toate acestea creaz ă posibilitatea unei r ă ciri rapide a corpului prematurului.

42 Hipotermia are urm ă toarele complicaţii: Hipoglicemie Acidoza metabolic ă cauzat ă de spasme vasculare periferice Deregl ă ri de coagulare (hemoragii pulmonare) Şoc Apnee Hemoragii intraventriculare.

43 Simptomele hipotermiei: Picioruşele devin reci la palpare (ele devin reci înainte de a se răci restul corpului) Capacitatea scăzută a suptului – imposibilitatea de a-l alăpta Reducere în mişcări – somnolenţă Ţipăt slab.

44 Metoda de reîncalzire în incubator Fixaţi incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului şi setaţi temperatura astfel încît s ă fie cu 1-1,5°C peste temperatura central, rectal ă, în grade Celsius. Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un gradient mai mare decât cel de mai sus pentru a se observa o creştere apreciabil ă a temperaturii centrale.

45 Pe măsura ce temperatura centrală (rectală) atinge valoarea fixată pentru temperatura aerului din incubator şi dacă nou-născutul nu arată nici un semn de deteriorare de la reîncalzirea prea rapidă, creşteţi temperatura aerului din nou cu 1-1,5°C peste temperatura centrală a nou-născutului (în grade Celsius) Acest proces trebuie să continue până când temperatura nou-născutului e în limite normale.

46 Concepte care trebuie să ghideze asistenta în timpul reîncălzirii: Conceptul #1. Când reîncalziţi nou-n ă scuţii hipotermici temperatura cutanat ă va fi mai ridicat ă decât cea rectal ă, de aceea este important s ă monitorizaţi temperatura rectal ă pân ă la normalizare, dup ă care poate fi monitorizat ă temperatura axilar ă. Conceptul #2. Reîncalzirea prea rapid ă poate şi ea s ă conduc ă la deteriorare clinic ă. Conceptul #3. Pentru reîncalzirea nou-n ă scutului se poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va permite un control mai bun asupra ritmului de reîncalzire.

47 Ghid pentru reîncalzire Monitorizaţi îndeaproape Temperatura centrală Frecvenţa şi ritmul cardiac Tensiunea arterială Frecvenţa respiratorie şi efortul respirator Saturaţia în oxigen Glicemia Monitorizaţi cu atenţie - frecvenţa şi ritmul cardiac Bradicardia este frecvent ă dac ă copilul este hipotermie; Frecvenţa cardiac ă trebuie s ă creasc ă lent în cursul reînc ă lzirii Dac ă devine tahicardic » poate fi un semn de debit cardiac sc ă zut! Atenţie la aritmii Tensiunea arterial ă ! Reîncălziţi cu grijă:

48 Schema iniţierii alimentaţiei AE de iniţiat din primele ore de viaţă, primele 2 alimentaţii cu sol. Glucoză 15% (sau Maltodextrină 15%), apoi cu lapte matern Câte 10 ml/kg/zi în prima zi pentru copii până la 1000g Câte 20 ml/kg/zi - pentru copii mai mari de1000g Pentru o alimentaţie enterală mai efectivă de urmărit eliberarea intestinului gros. Dacă e necesar, de administrat supozitoriu cu glicerină, stimularea anusului, microclisme

49 Volumul şi frecvenţa alimentaţiei în dependenţă de greutatea corporală 0,5 mlX12<750 g 1 mlX mlX mlX mlX mlX De folosit zilnic la fiecare copil aflat în terapie intensivă graficul curbei ponderale, pentru o vizualizare mai demonstrativă a dinamicii masei corporale De folosit zilnic la fiecare copil aflat în terapie intensivă graficul curbei ponderale, pentru o vizualizare mai demonstrativă a dinamicii masei corporale Copiii până la 1500g sunt alimentaţi cu LMS Copiii până la 1500g sunt alimentaţi cu LMS Dacă nu este lapte matern, copiii cu greutate de g, sunt alimentaţi cu PreNAN, Prematil sau PreHIPP Dacă nu este lapte matern, copiii cu greutate de g, sunt alimentaţi cu PreNAN, Prematil sau PreHIPP Cei cu greutatea mai mare de 1800g – lapte matern sau amestec adaptat Cei cu greutatea mai mare de 1800g – lapte matern sau amestec adaptat

50 Fluide Administrarea de fluide. Începeţi administrarea infuziei cu sol. 10% glucoză, care poate fi administrată în primele zece zile de viaţă. Soluţiile care conţin glucoză pot cauza necroza ţesuturilor şi scurgerea lor în ţesutul subcutanat trebuie evitată. După stabilizarea copilului peste 2-3 ore se instalează cateterul central (în condiţii sterile) Se începe infuzia cu 70 ml/kg/zi, la copiii prematuri <1000 g cu 90 ml/kg/zi Componenţa infuziei Sol. Glucoză 10%; aminoacizi 1,5g/kg (în prima zi)

51 Volumul total de lichide –ml/kg/24ore Zi de viaţ ă grPrematuri de la 750grMaturii Maximal ml Ca excepţie, se adaug ă 20 ml/kg de soluţie la infuzie de start la prematurii cu: -RDIU -Pierdere în greutate la copii mai mici de 1500 g >5% la a II zi -Hipoglicemie -Fototerapie intensiv ă (mai mult de o lamp ă de fototerapie) Volumul maximal ml/kg

52 Metodele de trecere de la alimentaţia prin gavaj la sân mâna dansatoare tubul Încurajaţi suptul non-nutritiv pe parcursul alimentaţiei cu gavaj Faceţi cunoştinţă copilului cu mirosul laptelui matern, folosind un şerveţel înmuiat în lapte matern şi propunându-i să-l miroase până la şi după alimentaţie

53 Monitorizaţi saturaţia sângelui arterial cu O 2 cu ajutorul pulsoximetriei transcutane (SaO %) Dacă pentru resuscitatea medicamentoasă a prematurului se folosesc volum expanderii, atunci viteza de administrare a lor trebuie să fie mai joasă, deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt asociate cu HIVE

54 Investigaţiile necesare includ: Gazele şi glucoza sângelui fiecare 4 ore timp de 24 ore; Analiza generală de sânge cu diferenţierea elementelor sângelui alb şi raportului imature/ totale Hemocultura Radiografia organelor cutiei toracice şi cavităţii abdominale la necesitate

55 Monitoringul de rutină include: Măsurarea perimetrului cranian/taliei fiecare 24 ore la nou- născuţii cu greutatea la naştere 1000 g Măsurarea circumferinţei abdominale fiecare 4-8 ore; Auscultarea abdomenului fiecare 4 ore Măsurarea tºC fiecare 2-4 ore Efectuarea testului la sânge ocult în scaun (nu meconial) la nou-născuţii cu greutatea la naştere 1500 g Cântărirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g, iar a celor 750 g - fiecare 8 ore Examenul ochilor la 4 săptămâni la nou-născuţii cu greutatea la naştere 1500 g

56 Echilibrul hidro-electrolitic În prima zi nu se administreaz ă Na + şi K + În a patra zi de viaţ ă, dac ă eliminarea de urin ă este stabilizat ă, administraţi soluţie de glucoz ă de 10% cu minimum 2 mmol/kg mas ă corp de natriu şi 1 mmol/kg mas ă corp de potasiu Pentru a evita hipocalcemia se începe administrarea Ca gluconat 200 mg/kg/zi Se monitorizeaz ă electroliţii sangvini

57 Dacă există semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanelă înfundaţi, scăderea turgorului pielii sau limba şi membranele mucoase uscate), măriţi volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea corpului nou-născutului din prima zi în care a fost observată deshidratarea; Dacă există semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv, ochi edemaţi sau edem progresant al părţilor declive ale corpului), reduceţi volumul soluţiei cu jumătate timp de 24 de ore după ce a fost depistată suprahidratarea. Apreciaţi hidratarea zilnică :

58 Monitorizaţi nivelul de glucoză Glucoza sangvină trebuie menţinută între 2,8-6,0 mmol/l (vezi protocolul Hipoglicemia nou-născutului). Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici şi să necesite modificarea concentraţiei sol. de glucoză sau vitezei de administrare a ei Copiii adânc prematuri tolerează nivele de hiperglicemie până la 16 mmol/l, de aceea acest nivel la ei este unul admisibil Insulina se foloseşte extrem de rar, deoarece este pericolul hipoglicemiilor apărute brusc şi necesitatea controlării frecvente a glicemiei

59 Înregistraţi cînd copilul urinează (cîntărirea scutecelor, pampersului, colectorul de urină). Diureza normală 1-4 ml/kg/oră ( mOsm/l). Măsuraţi zilnic greutatea copilului Copiii cu vârstă de până la 32 s.g. cu masa < 1500 g nu trebuie să piardă în greutate mai mult de 5% din masa de la naştere. Copiii prematuri trebuie să ajungă la masa de la naştere nu mai târziu de zi, cei la termen la a7-10 zi Aceasta se va asigura pe contul avansării alimentaţiei cu 20 ml/kg/zi şi majorării volumului de infuzie cu 20 ml/kg/zi cu respectarea corelaţiei kcal non-proteice şi proteice (cele non-proteice trebuie să le dubleze pe cele proteice) Dacă scăderea greutăţii copilului este mai mare de 5% la infuzie se adaugă ml pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea inadecvată de lichid Nou-născuţii cu greutatea <1000 g vor fi cîntăriţi fiecare 12 ore, iar cei mai mici de 750 g - fiecare 8 ore În caz de fototerapie intensă 2 lămpi la infuzii se adaugă 20 ml/kg/zi

60 Corecţia anemiei. Toţi copiii cu GEMN şi mulţi cu GFMN necesită cel puţin o transfuzie de masă eritrocitară. Copilul prematur necesită suplimentare cu fier pe parcursul primului an de viaţă. Se administrează Vitamina E (de asemenea scade incidenţa retinopatiei), acidul folic din săptămîna a 3-a de viaţă. Corecţia hipotensiunii (menţineţi tensiunea arterială (TA) medie > vârsta de gestaţie în săptămâni). TA medie se calculează prin TA sistolice + TA diastolice/2 Dacă copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectuează iniţial corecţia cu volum cu 10 ml/kg circa minute prin administrarea: serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dată, apoi cu trecere la amine; albuminei 5% (dacă dispuneţi de sol. 25% utilizaţi 2-4 ml/kg, diluînd-o cu 0,9% NaCl pînă la 20 ml/kg); sîngelui proaspăt, dacă copilul este anemic. ulterior administraţi inotrope în infuzie (Dopamina hidroclorid).

61 Pasajul transplacentar al gama-globulinelor are loc de la 32 săptămâni de gestaţie din care cauză prematurii sunt foarte susceptibili către infecţie. Evaluaţi copilul pentru infecţie, clinic şi prin teste de laborator. Printre testele utile se numără: a) hemograma (completă cu formula leucocitară) b) proteina C reactivă după 12 ore de viaţă c) calculul ANC d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale Dacă se suspectă infecţia intrauterină PCR >6 după 12 ore de viaţă Profilaxia infecţiei

62 ANC în 1zi >7200, 2 zi>12600, 3zi>8500 0,20 se utilizează tratamentul cu antibiotice cu spectru larg de acţiune cu stoparea lor în cazul hemoculturii negative sau îmbunătăţirii semnelor clinice, datelor de laborator (analiza generală a sângelui, PCR), sau administrarea unui preparat cu spectru mai îngust, conform antibioticogramei Dacă s-a indicat un curs prelungit de AB-terapie, el trebuie să fie argumentat de un diagnostic confirmat (septicemie, meningită, pneumonie, osteomielită) Nu se utilizează AB-terapie numai dacă copilul a fost intubat cateterizat central, mai eficace sunt metodele de prevenire a infecţiei Profilaxia infecţiei

63 Există câteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri: Eliminarea urinară a antibioticelor este cu atît mai lentă cu cît este mai mare prematuritatea Este necesară reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor şi supravegherea concentraţiei celor mai toxice: aminoglicozidele şi vancomicina! Intervalele de administrare în prima săptămână de viaţă sunt: 28 săpt. – 24 ore 30 săpt. – 18 ore 32 săpt. – 16 ore 34 săpt. – ore 37 săpt. – 12 ore

64 Suplimentele La naştere: vitamina K dacă greutatea la naştere 800 g – 1 mg IM; 800 g – 0,5-1 mg i/v încet 8 vitamina A 5000 UI i/m X 3 ori/săpt. X 4 săpt. (la copiii cu greutatea 1000 g + necesitate suport respirator 24 ore după naştere) din ziua 8 de viaţă dacă volumul de alimentaţie enterală este circa 2 ml/oră şi copilul nu se află la alimentaţia parenterală se adaugă multivitaminele 0,5 ml şi acidul folic 0,1 mg din ziua 30 de viaţă se adaugă Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata administrării 3-4 luni

65 Necesarul în calorii la prematuri: Zilele 1 – 3: 30 – 60 kcal/kgC/zi Zilele 7 – 10 :70 – 80 kcal/kgC/zi Zilele 10 – 14 : 100 – 120 kcal/kgC/zi 1 lun ă : 135 – 140 kcal/kgC/zi 2 luni : dac ă GN 1500 gr :130 – 135 kcal/kgC/zi dac ă GN 1500 gr. : 140 kcal/kgC/zi 3 – 5 luni : 130 kcal/kgC/zi

66 Metode de alimentare a copiilor cu greutate mic ă la naştere S ă pt ă mâni, Greutatea Metode de vârsta de aproximativ ă alimentare pe gestaţie cale oral ă Înainte de 30 Tub naso-gastric 30 – 32 Alimentare cu can ă ori metoda tubului / g Al ă ptarea e posibil ă / g Al ă ptarea este bine coordonat ă

67 Criteriile de externare a copiilor cu GMN Greutatea 1800 – 2000 g sau chiar 1500 g, dacă sunt satisfăcute următoarele condiţii: condiţii de sănătate bună curba greutăţii să fie în creştere (cel puţin în perioada ultimelor zile) termoreglarea satisfăcătoare reflex de sugere satisfăcător capacitatea mamei de a-şi îngriji copilul în condiţiile de casă

68 lunar la necesitate I – III luni mai mari ORL lunar la necesitate I – III luni mai mari Orpoted lunar la necesitate I – III luni mai mari Chirurg 1 dată în lună 1 dată în 3 luni I – VI luni VII – XII luni Neropatolog măsuraea Pc, lungimii, Pt – 1 dată în lună cântârirea – la fiecare vizită a pediatrului analiza generală a sângelui– 1 dată în lună; în caz de anemii fiecare 10 zile şi nu mai puţin de 1 dată în săptămână – se suraveghază analiza generală a urinei – de 4 ori pe an reconvalescenţii după sepsis analiza de sânge şi urină după externare reconvalescenţii după suportarea unei forme grave de penumonie cu schimbări reziduale în plămâni fizioterapia (nu mai devreme decît peste 2 săptămâni după externarea din staţionar): electroforeza pe cutia toracică, iradierea ultravioletă a cutiei toracice, masaj şi gimnastică 2 ori pe săptămâni 1 dată în 10 Zile 1 dată în 2 săpt. de 2 în lună I lună II lună III – VI lună VII – XII lună Pediatrul Măsurile efectuate Numărul frecvent ărilor Termenii de dispanseri zare Specialistul Particularităţile dispanserizării copiilor prematuri

69 ÎNTREBĂRI

70 Cine sunt prematurii? Conform OMS copil prematur - este copilul născut viu până la termenul de 37 săptămâni, mai puţin de 258 zile (calculând după prima zi a ultimei menstruaţii).

71 Cum sunt repartizaţi copii prematuri? neînsemnat prematuri (37-35 s ă pt ă mîni) moderat prematuri (34-32 s ă pt ă mîni) sever prematuri (sub 32 s ă pt ă mîni)

72 Care sunt cele mai frecvente complicaţii la copii prematuri? Asfixia perinatal ă Hipotermia Deregl ă ri respiratorii (sindromul detresei respiratorii) Deregl ă ri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis) Neurologice: hemoragie intraventricular ă (HIVE), leucomalacie periventricular ă Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic ă (EUN) Hipoglicemia şi hiperglicemia Hiperbilirubinemia indirect ă (neconjugat ă ) sau direct ă (conjugat ă )

73 Hipoprotrombinemia Dereglări ale balanţei fluidelor şi electroliţilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolică) Anemia Sepsisul neonatal După terapia cu O 2 : retinopatia prematurului (ROP) şi boala cronică pulmonară Dizabilităţi neuro-developmentale Probleme psihosociale

74 Enumeraţi metodele de profilaxie antenatal ă şi postnatal ă ? Naşterea să fie în cadrul maternităţii de nivelul III Transportarea «in utero» Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei SDR Administrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei infecţiei neonatale asigurarea protecţiei termice asigurarea necesităţilor calorice prevenirea şi tratarea hipoglicemiei

75 Care este menegmentul nasterii premature? Dacă se anticipează naşterea unui prematur, creşteţi temperatura din sala de naşteri la °C, conform recomandărilor OMS Pre-încălziţi obiectele înainte de punerea în contact cu copilul. Acestea includ (şi nu se limitează la) saltea, mâinile dumneavoastră, stetoscop, casete radiologice şi scutece Să aplice cu grijă principiile lanţului cald Incubator încălzit prealabil şi echipament adecvat pentru terapia intensivă în sala de naştere Aer (nu O 2 ) umezit (>80%), încălzit (40ºC la copiii <800 g) în incubator, nivel de umiditate ridicat, pereţi dubli Comanda cutanată reglată la 36,5ºC.

76 Care sunt metodelede protecţie termic ă a copilului? Contactul piele-piele - punerea nou-nascutului în contact direct cu pieptul mamei, acoperirea capului nou-nascutului cu o bonetă şi ţinerea copilului îmbracat Este aplicabil pentru prematurii cu greutate mică la naştere stabili Î nc ă lzitori cu raze Nou-nascutii sunt dezbrăcaţi şi plasaţi pe mese radiante pentru a permite observarea lor şi efectuarea procedurilor de terapie intensiva. Este binevenită pentru prematurii cu greutatea de la 1,5 kg în sus. Este utilă pentru a păstra nou- născutul cald pe parcursul examenului iniţial, administrării tratamentului şi procedurilor şi pentru a reîncălzi nou-născutul Incubatoare î nc ă lzite cu aer - Este aplicabil pentru îngrijirea continuă a nou-născuţilor cu greutatea mai mică de 1,5

77 Care sunt c ă ile de cedare a caldurii? Convecţie Conducţie Evaporare Radiaţie

78 Care sunt cauzele termogenezei sc ă zute la prematuri? Suprafaţa corporal ă mare faţ ă de greutate Postura deflectat ă. Activitatea muscular ă redus ă Ţesutul celular subcutanat redus Ţesutul gras brun cantitativ redus Cantitatea de norepinefrin ă eliberat ă dup ă stressul de frig este mai mic ă Nu tolereaz ă aport energetic suplimentar pentru a asigura termogeneza Afecţiunile pulmonare care se întâlnesc în 95% din cazuri limiteaz ă termogeneza prin creşterea consumului de oxigen Termoliza este m ă rit ă pe seama iradierii tegumentare datorat ă particularit ă ţilor vascularizaţiei pielii (dispunerea superficial ă a vaselor sangvine şi prevalenţa vaselor dilatate) Toate acestea creaz ă posibilitatea unei r ă ciri rapide a corpului prematurului.

79 Care sunt complicaţiile şi simptomele hipotermiei? Hipoglicemie Acidoza metabolic ă cauzat ă de spasme vasculare periferice Deregl ă ri de coagulare (hemoragii pulmonare) Şoc Apnee Hemoragii intraventriculare. Picioruşele devin reci la palpare (ele devin reci înainte de a se răci restul corpului) Capacitatea scăzută a suptului – imposibilitatea de a-l alăpta Reducere în mişcări – somnolenţă Ţipăt slab.

80 Cum are loc metoda de reînc ă lyire in incubator? Fixaţi incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului şi setaţi temperatura astfel încît s ă fie cu 1-1,5°C peste temperatura central, rectal ă, în grade Celsius. Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un gradient mai mare decât cel de mai sus pentru a se observa o creştere apreciabil ă a temperaturii centrale. Pe măsura ce temperatura centrală (rectală) atinge valoarea fixată pentru temperatura aerului din incubator şi dacă nou- născutul nu arată nici un semn de deteriorare de la reîncalzirea prea rapidă, creşteţi temperatura aerului din nou cu 1-1,5°C peste temperatura centrală a nou- născutului (în grade Celsius) Acest proces trebuie să continue până când temperatura nou- născutului e în limite normale.

81 Care sunt conceptele care ghidez ă asistenţa în timpul reînc ă lzirii? Conceptul #1. Când reîncalziţi nou-n ă scuţii hipotermici temperatura cutanat ă va fi mai ridicat ă decât cea rectal ă, de aceea este important s ă monitorizaţi temperatura rectal ă pân ă la normalizare, dup ă care poate fi monitorizat ă temperatura axilar ă. Conceptul #2. Reîncalzirea prea rapid ă poate şi ea s ă conduc ă la deteriorare clinic ă. Conceptul #3. Pentru reîncalzirea nou-n ă scutului se poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va permite un control mai bun asupra ritmului de reîncalzire.

82 Care este schema initierii alimentaţiei? AE alimentaţii cu sol. Glucoză 15% (sau Maltodextrină 15%), apoi cu lapte matern Câte 10 ml/kg/zi în prima zi pentru copii până la 1000g Câte 20 ml/kg/zi - pentru copii mai mari de1000g Pentru o alimentaţie enterală mai efectivă de urmărit eliberarea intestinului gros. Dacă e necesar, de administrat supozitoriu cu glicerină, stimularea anusului, microclisme de iniţiat din primele ore de viaţă, primele 2 De folosit zilnic la fiecare copil aflat în terapie intensiv ă graficul curbei ponderale, pentru o vizualizare mai demonstrativ ă a dinamicii masei corporale Copiii pân ă la 1500g sunt alimentaţi cu LMS Dac ă nu este lapte matern, copiii cu greutate de g, sunt alimentaţi cu PreNAN, Prematil sau PreHIPP Cei cu greutatea mai mare de 1800g – lapte matern sau amestec adaptat

83 Ce fluide se poate administra copiilor prematuri? Administrarea de fluide. Începeţi administrarea infuziei cu sol. 10% glucoză, care poate fi administrată în primele zece zile de viaţă. Soluţiile care conţin glucoză pot cauza necroza ţesuturilor şi scurgerea lor în ţesutul subcutanat trebuie evitată. După stabilizarea copilului peste 2-3 ore se instalează cateterul central (în condiţii sterile) Se începe infuzia cu 70 ml/kg/zi, la copiii prematuri <1000 g cu 90 ml/kg/zi Componenţa infuziei Sol. Glucoză 10%; aminoacizi 1,5g/kg (în prima zi)