Стабильная КБС: ЧКВ или консервативное терапевтическое лечение Метаанализ 11 рандомизированных испытаний; N = 2,950 Смерть Сердечная смерть/ИМ Нефатальный. - презентация

1 Стабильная КБС: ЧКВ или консервативное терапевтическое лечение Метаанализ 11 рандомизированных испытаний; N = 2,950 Смерть Сердечная смерть/ИМ Нефатальный ИМ КШ ЧКВ Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111: P Отношение рисков (95% ДИ) В пользу ЧКВ В пользу консервативного «ведения»

2 Испытание COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation) «Оценка клинических исходов при использовании реваскуляризации и агрессивного лечения лекарствами в соответствии с рекомендациями» Финансирование Отдел исследований и развития департамента по делам ветеранов США Канадские Институты по изучению здоровья Merck, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Fujisawa; и др. 34 госпиталя США 16 - Канады 2,287 больных между 6/99-1/04 по clinicaltrials.org (с изменениями

3 Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией даст лучшие результаты, чем только оптимальная медикаментозная терапия COURAGE - гипотеза по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

4 COURAGE Первичный исход Смерть или не приведший к смерти (нефатальный) инфаркт миокарда Смерть, инфаркт миокарда, или инсульт Госпитализация из-за острого коронарного синдрома без повышения биомаркеров Стоимость, утилизация ресурсов Качество жизни Соотношение стоимость-эффективность Вторичные исходы по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

5 Рандомизация к ЧКВ+оптимальная медикаментозная терапия или только к оптимальной медикаментозной терапии. Интенсивная, основанная на следовании рекомендациям медикаментозная терапия в обеих группах Наблюдение от 2.5 до 7 лет (среднее 4.6 года) COURAGE. Характеристика испытания по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

6 COURAGE. Критерии включения Мужчины и женщины. Стенозы 1, 2, или 3 трех сосудов. (> 70% видимый стеноз проксимального коронарного сегмента). Анатомия, подходящая для ЧКВ. Стенокардия I-III класса по Канадской классификации. Объективные признаки ишемии в исходном состоянии. Показания к ЧКВ класса I или II Американских коллегии кардиологов и Ассоциации Сердца. по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

7 CORAGE. Критерии исключения Неконтролируемая нестабильная стенокардия. Осложненное течение после инфаркта миокарда. Реваскуляризация в предшествовашие 6 месяцев. Фракция выброса

8 COURAGE – терапевтические цели в отношении факторов риска ФакторЦель КурениеПрекращение Общий жир диеты/Насыщенный жир

9 Оптимальная медикаментозная терапия Фармакологическая Антитромбоцитарная: аспирин; клопидогрель в соответствии с установившимися стандартами практики. (in accordance with established practice standards). Статин: симвастатин ± эзетимайб или ниацин медленного высвобождения. Ингибитор АПФ или АРА: лизиноприл или лозартан. Бета-блокатор: метопролол длительного действия. Блокатор кальциевых каналов: амлодипин. Нитрат: изосорбида 5-мононитрат. Согласно протокола использовалась в обеих группах по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

10 Оптимальная терапия Образ жизни Прекращение курения Программа физической активности Консультрование по питанию Контроль веса В соответствии с протоколом использовалась в обеих группах по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

11 COURAGE. Исходные клинические характеристики (1) ХарактеристикиЧКВ + OMЛ (N=1149) ОМЛ (N=1138) P Возраст – годы.62 ± ± Пол %0.95 Мужчины85 % Женщины15 % Клинические Стенокардия (CCS – класс) % и I42 %43 % II и III59 %56 % Длительность стенокардии (медиана) 5 (1-15) months Число приступов стенокардии в неделю 3 (1-6) по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

12 COURAGE. Исходные клинические характеристики (2) Характеристика ЧКВ + ОМЛ (N=1149) ОМЛ (N=1138) P Клинические В прошлом (анамнез) – % Диабет32 %35 %0.12 Гипертония66 %67 %0.53 ЗСН 5 % 4 %0.59 Церебрососудистое заболевание 9 % 0.83 Инфаркт миокарда38 %39 %0.80 Предшествовавшее ЧКВ15 %16 %0.49 Коронарное шунтирование11 % 0.94 по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

13 COURAGE. Исходные ангиографические характеристики Характеристика ЧКВ + OMЛ (N=1149) OMЛ (N=1138) P Пораженных сосудов – %0.72 1, 2, 331, 39, 30 %30, 39, 31 % Стеноз шунта62 %69 %0.36 Проксимальный стеноз ЛПН артерии 31 %37 %0.01 Фракция выброса60.8 ± ± по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

14 COURAGE. Значения целевых факторов (медианы ± SE ) Факторы Исходные 60 месяцев ЧКВ +OMTOMT ЧКВ +OMЛOMЛ САД, мм рт ст 131 ± ± ± ± 0.92 ДАД, мм рт ст 74 ± ± ± 0.65 Общий ХС, мг/дл 172 ± ± ± ± 1.64 ХС ЛНП, мг/дл 100 ± ± ± ± 1.21 ХС ЛВП, мг/дл 39 ± ± ± ± 0.75 TГ, мг/дл 143 ± ± ± ± 4.70 ИМТ, кг/м² 28.7 ± ± ± ± 0.31 Умеренная активность (5x/неделю) 25% 42%36% по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

15 Потребность в реваскуляризации в период наблюдения За 4.6 года наблюдения (медиана) у 21.1% больных группы ЧКВ потребовалась дополнительная процедура реваскуляризации; у 32.6% группы оптимального медикаментозного лечения (ОМЛ) потребовалась group who required a 1 ая реваскуляризация. У 77 больных группы ЧКВ и у 81 больных группы ОМЛ потребовалась операция коронарного шунтирования. Медиана времени до последующей реваскуляризации была 10.0 мес в группе ЧКВ и 10.8 – в группе ОМЛ. по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

16 COURAGE. Выживание без смерти от любой причины и инфаркта миокарда ОМЛ ЧКВ+ ОМЛ Годы ЧКВ + ОМЛ Оптимальное медикаментозное лечение (ОМЛ) Отношение рисков % ДИ ( ) P = с clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

17 COURAGE. Выживание ОМЛ ЧКВ Годы ЧКВ+ОМЛ ОМЛ Отношение рисков % ДИ ( ) P = 0.38 с clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

18 COURAGE. Выживание без госпитализации в связи с ОКС ОМЛ ЧКВ Годы ЧКВ+ОМЛ ОМЛ 7 Отношение рисков % ДИ ( ) P = 0.56 с clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

19 COURAGE. Выживание без инфаркта миокарда ОМЛ ЧКВ Годы ЧКВ+ОМЛ ОМЛ Отношение рисков % ДИ ( ) P = 0.33 по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,

20 COURAGE. Отсутствие стенокардии во время наблюдения Без стенокардииЧКВ + OMЛOMЛ При включении12%13% 1 год66%58% 3 года72%67% 5 лет 74%72% Различие между группами ЧКВ и ОМЛ достоверно через 1 год (р

21 Инфаркт миокарда Да0.91 ( ) Нет1.22 ( ) Распространенность КБС Многососудистая1.04 ( ) Однососудистая1.17 ( ) Диабет Да0.99 ( ) Нет1.20 ( ) Стенокардия CCS класс 0-I1.01 ( ) CCS класс II-III1.09 ( ) Фракция выброса 50%1.14 ( ) > 50%1.05 ( ) КШ ранее Да1.04 ( ) Нет0.98 ( ) COURAGE. Результат в подгруппах 1.00 ЧКВ лучше ОМЛ лучше Исходная характеристика Отношение рисков (95% ДИ) ЧКВ ОМЛ по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,