Презентация тақырыбы: Мезентериальды тромбоз Орындаған: Туралиев А.Е Тобы: ХҚ-703 Қабылдаған: м.ғ.к.,профессор. Сатқанбаев А.З. Шымкент 2015-2016. - презентация

1 Презентация тақырыбы: Мезентериальды тромбоз Орындаған: Туралиев А.Е Тобы: ХҚ-703 Қабылдаған: м.ғ.к.,профессор. Сатқанбаев А.З. Шымкент

2 Жоспар: Ішектердің анатомиясы, физиологиясы, гистологиясы. Мезентериальды қан айналым бұзылысы. Классификациясы. Этиологиясы. Патогенезі.Патанатомиясы. Клиникасы Емі

3 Ішектер асты қорытуға қатысады және шығару қызметін атқарады. Жіңішке жіне жіңішке ішектерді ажыратады. Жіңішке ішекке: онекіелі ішек, аш ішек және мықын ішек Жуан ішекке: соқыр ішек, жоғарылаужы, көлденең және төмендеужі жуан ішек, сигма тәрізді ішек, тік ішек жатады.

4 Жіңішке ішек Асқазан қалтқысынан баста клип, соқыр ішекке дейін созывады. Ұзындығы 5-6 м, диаметрі 2,-4 см. Онекі елі ішек см, аш ішек жіңішке ішектің 5\2 бөлігін құрайды және мықын ішек бестен уж бөлігін құрайды жатады. Аш ішек және мықын ішек интраперитонеальды орналасқан, шажырқайы ұзын, іштің артқы қабырғасына бекиді.

5 Онекіелі ішек Төрт бөлімін ажыратады. Жоғарғы бөлімі, бірінші бел омывртка денгеиінде оңға және кейін өтіп төмен қарай иілім түзеді төмендеужі, төменгі горизантальды, жоғарылаужы бөлімі. Соңғысы аш ішекке өтетін жердь бұрылыс түзеді (flexura duodenojejunalis). Ішектің бастапқы бөлімі басқа бөліктеріне қарағандақабырға жұқалау, аздап кеңейген, қозғалмалы, шырышты қабаты тегіс. Осы ерекшеліктеріне байланысты жара ауруына оңай ұшырайды.

6 Трейтц байрамы Онекіелі ішектің ашішекке өткен жері.

7 Аш ішек және мықын ішек Аш және мықын ішек ішастармен жабылып, шажырқай арқылы артқы іш қабырғасына бекиді. Аш ішек пен мықын ішектің айқын шекарасы жоқ, айырмашылығы: диаметрі үлкен, қабырғасы қалың, қан тамырлары мол. Жіңішке ішектің шажырқайлық бөлігінің ілмектері негізінен mesogastrium мен hypogastrium-де орналасады, аш ішек негізінен ортаңғы сызықтың сол жағында орналасса, мықын ішек негізінен оң жағында орналасады. Жіңішке ішек көлденең жиек ішек және жоғарлаужы және төмендеужі жиек ішектерден түзілген аймақта жатады, төмен жағы кіші жамбас астауына түсуі мүмкін.

8 Топанатомиясы Ашішек пен мышкин ішек алдынан үлкен шарбымен шектелген іштіңі алдыңғы қабырғасынан, артында париетальды ішастармен артындагы мүшелерден бөлінген, буйрек(жартылай), онекіелі шектің төменгі бөлімі, ірі қан тамырлар (төменгі қуысты вена, құрсактық аорта және оның тармақтары). Жоғарыдан: аш ішек көлденең ішекпен және оның шажырқайымен шектелген. Төменнен:ішек ілмектері жамбас қуысына түсіп еркектерде тоқ ішекпен қуықтың арасында жатады. Әйелдерде жатырмен қуықтың арасында жатады. Бүйірінен оң жағынан соқыр ішек жіне орлеужі тоқ ішек, сол жағынан төмендеужі жіне сигма тәрізді ішек.

9 Гистологиясы Шырышты қабаты Шырыш асты негіз Бұлшық етті қабат Серозды қабат

10 Бұлшық ет қабаты екі қабаттан тұрады: сыртқы бойлық және ішкі дөңгелек қабат. Дөңгелек бұлшық ветер тесікті тарылтып, бойлық бұлшық ветер қысқарып, оны кеңейтеді. Спиральді талшықтар перистальтикалық толқынның ішек түтікшесінің бойымен дистальді жылжуына жәрдемдеседі.

11 Шырышты қабаты, он екі елі ішек деңгейінде алқызыл түсті, аш және мықын ішек деңгейінде сұр- алқызыл түсті. Бұл әр бөлімнің қанмен қамтамасыз етілуіне байланысты. Шырышты қабатында дөңгелек қатпарлар болады. Қатпарлар шырышты қабат пен шырыш асты негізден құралған.

12 Шырышты қабаттың беті көптеген ішектік ворсинкалармен жабылған. Ортасында лимфатикалық синус және қантамырлық капиллярлар орналасқан. Негізгі қызметі – қоректік заттарды сіңіру болып табылады. Белоктар және көмірсулар венозды жол арқылы сіңіріліп бауырға барады, ал майлар лимфатикалық жол арқылы барады.

13 Қанмен қамтамасыз етілуі a.mesenterica superior Төменгі панкреатодуоденальді артерия Аш және мықын ішектік артерия Мықын-көлденең ішектік артерия Оң жиек ішектік артерия Ортаңғы жиек ішектік артерия

14 A.mesenterica superioris- тен тармақ болып aa.Jejunales бойында доғалардың 3 қатары aa.ilei бойында екі қатары пайда болады. Доғалар ішектің кез- келген қалпы мен қозғалыстары кезінде оған қан келуін қамтамасыз ететін функционалді бейімделу болып табылады.

15 Иннервациясы Симпатикалық Парасимпатикалық Кезбе нерв Мейснер өрімі – ішкі өрім шырыш асты қабатта орналасады, ішектегі секрецияға жауап береді. Ауэрбах өрімі – сыртқы өрім ұзын және дөңгелек бұлшық ветер арасында орналасады, қозғалысқа жауап береді.

16 То қ ішек Жіңішке ішектің шетінен артқы тесікке дейін созывады. Келесі бөліктерден тұрады: Құрт тәрізді өсіндісі соқыр ішек Жоғарылаған жиек ішек Көлденең жиек ішек Төмендеген жиек ішек Сигматәрізді ішек Тоқ ішек

17 Тоқ ішектің анатомиялық ерекшелігі tenia coli haustra coli болуы appendices epiploicae болуы Тenia coli, саны 3, соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің түбінен баста клип тік ішек басталатын жерге дейін созывады. Tenia libera-бос таспа, соқыр ішекпен жоғарлаужы жиек ішектің алдыңғы бетінен өтеді, көлденең жиек ішектің өз білігі айналасында бұрылуына байланысты артқы бетіне өтеді. Tenia mesacolica-шажырқайлық таспа, көлденең жиек ішек шажырқайдың бекитін сызығы бойымен өтеді; Tenia omentalis-шарбылық таспа, көлденең жиек ішекке үлкен шарбының бекитін сызығы бойымен өтеді.

18 Соқыр ішек Тоқ ішектің басталатын жерінен оған жіңішке ішек құятын жерге дейінгі бірінші бөлігі болып табылады, ұзындығы 6-8 см-дей, көлденең шаманы - 7-7,5 см. Инфтраперитонеальді орналасқан бірақ шажырқайы жоқ. Мықын ішек соқыр ішекке илеоцекальді тесік арқылы ауысады. Құрт тәрізді өсінді Соқыр ішектің медиальді артқы бетінен, жіңішке ішек құятын жерінен 2,5-3,5 см төменде құрттәрізді өсінді шығады. Ұзындығы 2-20 см, ені 0,5-1,0 см. Интраперитонеальді орналасқан, шажырқайы бар.

19 Жоғарлаужы жиек ішек Соқыр ішектің тікелей жалғасы, жіңішке ішектің құяр жерінен басталлоды, осы жердьн жоғары және сәл артқа қарай өтіп, бауырдың төменгі бетіне жетіп, солға және алға қарай жиек ішектің оң иілімін, бауырлық иілім түзіп көлденең жиек ішекке ауысады. Көлденең жиек ішек Жиек ішектің оң иілімінен көк бауырдың төменгі шетіндегі сол жақ, көк бауырлық иілімге дейін созывады, ол жердь жиек ішектің екінші иілімін жасап, төмендеужі жиек ішекке ауысады Төмендеужі жиек ішек Сол жақ, көк бауырлық иілімнен төмен қарай, іш қуысының сол жағымен өтіп, мықын қыры деңгейінде сигма тәрізді ішекке ауысады. Ұзындығы см.

20 Сигма тәрізді ішек Ұзындығы ересектерде см дейін. Сол жақ мықын шұңқырында орналасқан. Мықын қырынан сегізкөз- мықын буынына дейін созылып, осы жердь тік ішекке ауысады. Интраперитонеальді орналасқан, шажырқайы арқылы іштің артқы қабырғасына бекиді.

21 Тік ішек Ұзындығы 15 см, ені 2,5- 7,5 см. Артында сегізкөз және құйымшақ, алдында еркектерде қуық, ұрық шығаратын түтіктердің ампуласы, ал әйелдерде жатыр және қынап. Сегізкөз деңгейіндегі кең бөлімі ампуласы ampulla recti, артқы өтіс каналы canalis analis, артқы өтіспен anus аяқталлоды.

22 Гистологиясы Шырышты қабат Шырыш асты қабат Бұлшық етті қабат Серозды қабат

23 Қанмен қамтамасыз етілуі Жоғарғы шажырқай артериясының тармақтар: Соқыр ішек пен құрт тәрізді өсіндіге Жоғарлаужы жиек ішекке Көлденең жиек ішекке Төменгі шажырқай артериясы Төмендеужі жиек ішекке және сигма тәрізді ішекке

24 Венозды жүйесі Аттас веналардан қанды жинап жоғарғы және төменгі шажырқай ванессы арқылы қақпа ванессына құйылады. Иннервациясы Симпатикалық жүйенің жоғарғы және төменгі өрімдері арқылы Кезбе нерв тармақтары. Сигма тәрізді ішек – жамбастық нервтер арқылы Интестинальды нерв өрімдері: Мейснер және Ауэрбах өрімдері

25 Мезентериальді тамырлардың эмболиясы мен тромбозы

26 Аортаның құрсақтық бөлігі(ішастар аорта), pars abdominalis aortae (aorta abdominalis), ол аортаның төс бөлігінің жалғасы болып табылады. Кеуденің ХІІ омыртқасының деңгейінде баста клип, ІҮ-Ү бел омыртқаға дейін жетеді. Бұл жердь ішастар аортасы екі ортақ мықын артерия сына бөлінеді, аа.alacae communes. Бөліну жерін аортаның буфуркациясы, bifurcation aortica деп аталлоды. Бифуркациядан төмен қарай жіңішке тармақ сегізкөздік алдыңғы беткейінен өтеді - сегізкөздік артерияның ортасынан, a. sacralis mediana.

27

28

29

30 Мезентериальді қан айналымының жіті бұзылысы орта және где жастағы тұлғаларда пайда болады. Бұзылыстардың негізгі түрлері – эмболия, артерия тромбозы, вена тромбозы, неокклюзиялы. Аурудың жүру барысының үш категориясын ажыратады:1) қан айналымының компенсациясымен жалғасатын;2)қан айналымының субкомпенсациясымен жалғасатын;3) қан айналымының декомпенсациясымен. Мезентериальді қан айналымының декомпенсациясының бұзылыстары кезінде ішектің инфаркті қалыптасады. Мезентериальді қан айналымының неокклюзионды бұзылысы ішек қабырғасының микроциркуляторлық анна деңгейінде жүреді және жіті ішек инфекция лары, шок, миокард инфаркті және т.б. негізінде пайда болуы мүмкін. Жекелеген жағдайларда мезентериальді қан айналасының окклюзионды және неокклюзионды бұзылыстарының үйлесуімен жүреді.

31 Ішек инфарктісінің шоғырлануы мен созыва орналасуы қан ағысының бұзылысының түріне, шажырқайлық тамырдың калибріне, окклюзияның деңгейіне, қан айналымы компенсациясының коллатеральді жолдарының дамуына байланысты. Жоғарғы шажырқай артерияның жоғарғы сегментінде окклюзияның шоғырлануы кезінде оң жақтағы барлық аш және тоқ ішектердің тромбозы демиды. Егер бітелу артерияның орта және төменгі сегментінде орналасқан бокса, хонда тромбоз мықын және бүйінді қамтиды. Төменгі шажырқай артерияның тромбозы жиек және сигма тәрізді ішектің зақымдануына әкеледі. Шажырқай венаның жоғарғы және қақпалық веналардың тромбозы теку аш ішектің тромбозымен ілеседі.

32 Анықтамасы Шажырақай тамырларда қан айналымының жіті бұзылысы артерияның эмболиясы немесе шажырақай артерия мен венаның тромбозының салдарынан орын аллоды. Көбінде жоғарғы шажырақай артерия(90%) зақымданады, төменгі шажырақай артериялар сирек зақымданады(10%).

33 Этиологиясы тромбтардың түзілуімен ауырлаған жүрек аурулары; аортаның атеросклеротикалық қақтары; аневризмдік қаптың тромбалық масса лары; ішастар қуысының іріңді үрдістерінің болуы; портальді гипертензия; сепсис, ажарақаттар, жаңа түзілімдермен тамырлардың сығылуы;

34 Патологоанотомиялық сипоты Мезентериальді қан айналамының бұзылысы салдарынан ишемиялықтан геморрагиялыққа дейін ауырлайтын деструктивті-некротикалық өзгерістермен жүретін ішек қабырғасының ишемиясы орын аллоды. Кішігірім артериялық тармақтың окклюзиясы кезінде ішектің тек аз бөлігі ғана зақымданады, негізгі бағанының бітелуі кезінде қан айналымы бұзылысы аймағындағы ішектің барлық ілмегі зақымдаллоды.

35 Мезентеральді тромбоздың симптомдары 1.Мезентериальді тамырлардың тромбозы мен эмболиясының алғашқы белгісі бірдестен ауырсыну, қарқынды ауырсынудың пайда болуы. Ауырсынулардың шоғырлануы шажырақай тамырлардың зақымдалу деңгейіне тәуелді. Жоғарғы шажырақай артерияның негізгі бағанының зақымдануы кезінде ауырсынулар көбінде облыстарда анықталлоды. Мықын-жиектік артерияның зақымдануы кезінде ауырсынулар оң жақ мықын облысында шоғырланады. Бұл жағдайда мезентериальді тромбозды жіті аппендицитпен саралау керек. Төменгі шажырақай артерияның тромбозы мен эмболиясы кезінде сол жақ мықын облысында ауырсынулардың пайда болуы тән. Бұл патоология кезінде көбінде ауырсынулар жиі және қарқынды жүреді. Кейбірде ауырсынулар толғақты сипатта жүреді. Бұл жағдайда мезентериальді тромбозды жіті ішек бітеулігімен немесе іш шаншуы шатастыруға болады.

36 2.Мезентральді тромбозы бар науқастарда қайталану жиілігі бойынша екінші орында тұратын симптомдардың бірі жүректің айнуы, кейбірде құсумен аяқталлоды. Жүректің айнуы және құсу осы патологиялы науқастардың 50% байқаллоды. 3. Сұйық үлкен дәрет, кейбірде қан аралас. 4. Тахикардия. 5.Науқастанудың бастапқы шағында дене температурасы дұрыс болады. Ішек некрозының дамуы кезінде температура 38 және одан да жоғары болуы мүмкін. 6.Сырқаттың дамуы барысында паралитикалық іщек бітеулігі клиникалық картинасы демиды. Сонымен қатар іштің желденуі, перистальтиканың болмауы, үлкен дәреттің тоқталуы, құсу орын алуы мүмкін.

37 Сырқаттың клиникалық картинасы аурудың кезеңімен байланысты: І кезең(ишемия) – қайтарымды және рефлекторлық және гемодинамикалық бұзылыстармен сипатталлоды; ІІ кезеңде (инфаркт) ішастар қуысының локальді өзгерісі мен интоксикациясы қосылады; ІІІкезеңде (перитонит) айқын интоксикация байқаллоды, гемодинамикалық бұзылыстары мен перитониальдды құбылыстар орын аллоды.

38 Мезентериальді тамырлар тромбозының клиникалық картинасы бітелген тамырдың шоғырлануы мен калибріне тәуелді. Сырқат көбінде жіті дамып, жедел жүреді, бірақ біртіндеп дамуы да мүмкін. Іштің ауырсынуы орын алып, көбінде ол шыдатпастай ауырады. Ауырсыну толғақ тәрізді, тұрақты сипоты сирек. Ауырсыну аймағының шоғырлануы көбінде анық емес. Мезентериальді тамырлардың артериальді тромбоздың дамуы 1 тәулік ішінде орын аллоды, веналық тромбоз баяу қалыптасады- 2-5 күн ішінде.

39 Құсу ерте орын аллоды. 1-ші тәулікте құсық масса ларында өт іздері байқаллоды. Кейінен құсықта үлкен дәрет иісі байқаллоды. Жоғары шажырқай артерия тромбозы кезінде құсық масса ларында қан іздері байқаллоды. Бірақ мезентериальді тамырлар тромбозы кезінде тағамдық токсикоинфекциядағыдай емес, құсық аз мөлшерде және сирек болады;үлкен дәрет сұйылады, бұл сырқаттың бастапқы шағындағы тоқ ішектің жедел перистальтикасына байланысты.

40 Сырқаттанудың ІІ кезеңінде ішек қабырғаларындағы терең деструктивті өзгерістері нәтижесінде іштің өтуі іштің қатуымен ауысады. Төменгі шажырақай артериялардың тромбозы кезінде үлкен дәретте қан іздері болады, бірақ мезетекриальді тамыр тромбоздарына ішектен ауқымды мөлшерде қанның кетуі тән емес. Кейбірде тенезмдер байқаллоды, ол жіті дизентерияны ынталандырады. Ішек ілмектерінде қанның жиналып қалуы кіндік пен қаса арасында (Мондор симптомы) қаммыртәрізді ісіктің пайда болуына әкелуі мүмкін.

41 Кейбірде ауырсыну синдромы шоктың дамуымен ілеседі. Оған қанның көп бөлігінің ішастар қуысының тамырларына ауытқуы себеп болады. Науқастардың әрекветері көрнекі дәлел бола аллоды: олар ауырғанынна шыдай алмай айқалайды, өздеріне жедел көмек көрсетілуін сұранады, орын таппай тағатсызданады. Қарау барысында тері жамылғысының бозданып кетуі мен цианоз орын аллоды. Жоғары шажырқай артериялардың окколюзилары кезінде АҚ мм рт. Ст. Көтеріледі(Блинов симптомы). кейбірде барикардия анықталлоды. Инфаркт кезеңінде қарын облысындағы ауырсынулар бәсеңдеп, науқастар тыныштана бастайды. Құсуы жалғасып, науқастардың жартысында үлкен дәрет сұйық бокса, тең жартысында іш қатады.

42 Ішті басып көру барысында оның орташа желденуі, жұмсақтық анықталлоды, ауырснуы анық емес, бұлшықеттік қорғанысы жоқ, Щеткин симптомы теріс, бірақ бұл тұста перифериялық қанның лейкоцитозы жедел орын аллоды (20,0- 40,0*109/л). Бірнеше сағат өткен соң ішектік инфаркт аймақтарына сай ішті басып көру барысында ауырсынуы ошақты болады. Бірқатар ерекшеліктерімен айқындалатын перитонит пайда болады: -бұлшықет қорғанысының кейінен пайда болуы: - Щеткин симптомының кешеулдеп орын алуы; -қабыну үрдісі, әдетте төменде пайда болады,; - іштің өтуі іштің қатуымен алмасады және тоқ ішектің парезіне байланысты газдар бөлінеді.

43 Клиникалық картинасы Ауырсыну Сырқаттың басталуы бірдестен басталлоды, әдетте ол іштің қарқынды ауыруы толғақты баста клип, олардың ошағы тамыр окколюзиясына тәуелді; Жоғарғы шажырақай артерияның негізгі бағанының зақымдануы кезінде ауырсыну эпигастральді немесе кіндік тұсы облысында шоғырланады немесе бүкіл іші бойымен тараллоды; Илеоцекальдіді бұрышын және мықын ішегінің терминальді бөліктерін қанмен қаматамасыздандыруға қатасатын мықын- жиек артериясының эмболиясы кезінде ауырсынулар мықын облысының оң жағында орын алып, жіті аппендицитінің сипотын симмуляциялайды.

44 Ауырсынудың сипоты Ауырсыну көбінде тұрақты, кейбірде толғақ тәрізді, мұндай ауырсыну ішіктің бітелуі сияқты көрініс. Ауырсынудың күшеетіндігінен қорыққан науқастар арқасында, жанымен аяғын ішіне жинап алып қозғалыссыз жатады.

45 Клиникасы жүректің ауруы, құсу науқастардың 50% сырқаттанудың бастапқы кезінде көрініс береді үлкен дәреттің жиілеуі науқастардың 20 % орын аллоды, көбінде үлкен дәреттің құрамында алмастырылмайтын қан қоспалары көрініс береді сырқаттың бастапқы шағында жүректің соғуы әдетте жиілейді, тіл ылғалды, іші әдетте жұмсақ, сәл ісіңкі, ауырсынуы баяу; сырқаттың ауырлауы барысында паралитикалық бітеу ішек сипоты демиды, перистальтика жоқ, үлкен дәрет тежеледі, құсуы жиілейді.

46 Клиникасы Тіл құрғақ болады, іші ауырсынады, ішастар бұлшықет қабырғасында қысым пайда болады; Тоқ ішекті суасақпен басып көрген кезде резеңке қолқапта қан іздері көрінеді; Сырқаттың соңғы кезеңі перитонит.

47 Диагностика

48 Ангиография. Шажырақай артерияның тромбозынының айқын белгісі болып контрастілеу ангиограммаларында негізгі алтернативті діңның немесе оның тармақтарының болмауы саналлоды.

49 Дифференциалды диагностика Ішектің механикалық бітелуі; Асқазанның ойық жарасының тесілуі жәнеДПК; Жіті панкреатит; Жіті холецистит; Жіті аппендицит; ИМ абдоминальді формасы/ NB! Дифференциалды диагнозды жүргізу кезінде лапароскопия үлкен көмек береді.

50 Емі Хирургиялық ем ғана тиімді, тек осы жағдай да ғана науқастың өһмірін сақтап қалуға болады; Тоқ ішектің некрозы болмаған жағдайда шажырақай тамырларды қалпына келтіру отасы іске асырылуы мүмкін; Ішек гангренасы кезінде ішектің сау жиегі бойымен оның резекциясы іске асырылады; Жекелеген жағдайларда тамырларда реконструктивті оталармен қатар резекцияны іске асырған жөн.

51 Жалпы практика дәрігерінің міндеті Тәуекелдік тобының науқастарына қолданылатын медикаментозды профилактика. Науқастың ішінің ауруы туындаған кезде оны хирургиялық стационарға жібереді. Науқастың туысқандарын орын алуы мүмкін асқындаулар туралы және бұл жағдайларда дәрігерлерді шақыру қажеттігін ескерту.

52 Мезентериальді қан айналудың жіті бұзылыстары кезінде оталық араласулардың барлық түрі : 1) тамырға жасалатын оталар; 2) ішек резекциясы: 3)ішек резекциясымен қатар тамыр оталарын үйлестіру.

53 Мезентериальді қан айналудың жіті бұзылыстары кезінде науқастың жағдайы мүмкіндік берсе шажырақай тамырларына жасалатын ота негізгі болып табылады, отаны сырқат анықталған кезде кез-келген мерзімде жасауға болады. Окколюзия орын алғанан кейін 4-6 сағат шішінде тамырдың бітелуін жою әдетте ішектің өз қызметін толыққанды атқаруына ықпал етеді. Ішекте орын алған қайтымсыз жағдайларда шажырақай тамырларда жасалатын оталар ішектің қалған учаскелерін қан айналымымен қамтамасыз ету мақсатында анықталлоды.

54 Тамырларға жасалатын мұндай отаның жасалу реті минутқа созывады, бірақ тежеліс ота жасаудың оңлайлылығымен компенсацияланады, өйткені ісінген және некроздалған ішек ілмектері мезетериальді тамырларға жасалатын араласуларды қиындатады. Ішектің мезентериальді некроздалған ілмектерін алып тастау улану және құрсақ қуысының инфекциялану үрдісін тоқтатады. Бітелген тамырды алып тастаған соң ғана қалған ішек ілмегінің тіршілік қабілетін бағалауға болады, сонымен қатар қосымша резекция жасау және анастомоз жайлы мәселені шешуге болады.Қандайда бір себептерге байланысты шажырақай тамырларда ота жасау көрсетілімі болмаса, хонда окколюзия орын алған қанмен қамтамасыздандыратын тамыры бар ішек резекциясын тоқ ішек аймағында іске асырады. Мезентериальді қан айналымын отамен қалпына келтіру кезіндегі ішек резекциясын орындау ережесі басқаша. Ішектің гангреға ұшыраған бөліктері алынып тасталлоды, резекция шегі некроздалған тіндерге жақын жүруі тиіс. Дәл сондықтан ішектің ауқымды ұзына бойы зақымдалған кезде, ішектің тіршілік қабілетті көлемі өте аз болған жағдайда тамырларға ота жасау өте маңызды. Бұл жағдайларда ішек гангренасы және ірі шажырақай тамырдың окколюзиясын анықтаған жағдайда оталық араласудың келесі қолданылады. Алдымен шажырақайды үнемді тілу арқылы ішектің гангреналанған ілмектерін резекция жасайды және тіршілік қабілеті күмәнді учаскелерді қалдырады. Культирезекцияланған ішекті ях аппараттарымен тігеді, қан айналымы қалпына келетіндігіне үміттене тіршілік қабілеті күмәнді ішек учаскелерін қалдыруға болады. Осылай сағатта ішектің жағдайын толық бағалау үшін релапаротомия көрсетіледі. Бұл ақпаратты отадан кейінгі кезеңде ангиографияны жүргізген соң алуға болады.

55 Жоғарғы шажырақай артерияның зақымдалу жиілігіне байланысты тамырлық оталар (эмболэктомия, тромб- немесе тромбинтимэктомия, пластика, аортаға реплантация жасау, периартериальді симпатэктомия) көбінде осы тамырларда жасаллоды. Жоғарғы және төменгі шажырақай тамырларға оталар өте сирек жасаллоды. Жоғарғы шажырақай артериялардан эмболэктомия үлкен практикалық мәнге ие.

56 Эмболэктомия Эмболэктомияны орындау үшін жоғарғы және төменгі сегменттерде эмболаның шоғырлануына сай артерияны шығатын артериялары бар орта жиектік артерияны шығу жерінен жоғарғы немесе төменгі учаскелерінен ашады. Орта сегментте эмболаның шоғырлануы кезінде мықын- жиектік артерияның сағасын ашу керек. Артерияның діңі мен тармағы Фогарти типіндегі зондтар көмегімен резекцияланады. Түзу эмболэктомияны орындау үшін көлденең артериотомияны эмболом үстінен іске асырады. Эмболаны аспаптармен немесе «сығу»әдісімен жасайды. Ол үшін артерияның қабырғасына аспаппен немесе саусақпен ретті басады. Жоғарғы сегментте эмболаның шоғырлануы кезінде артериотомиялық саңылауды орта жиектік артерияның сағасынан бірқатар төмен жасап, эмболды Фограти зондымен жанамамс тәсілмен алып тастайды.

57 Тура эмболэктомия схемасы

58 Сы ғ у ар қ ылы тура эмболэктомия схемасы

59 Мезентериальді қан айналымының жіті бұзылысы кезінде науқастарға антикоагулянтты терапияны отадан кейін келесі факторлармен анықталлоды : 1)эмболаның жоғары немесе төмен орналасқан екіншілік мезентериальді тамырлар тромбозының артуының алдын – алу 2)серотонин және гистамин сияқты тромбоцитарлы биологиялық активті заттармен байлансты ішек артериол спазмдарын жою.

60 Тиімді антикоагулянт болып гепарин саналлоды, оны тамырға егу кезінде бірдестиен гипокоагуляциялық эффект және биологиялық белсенді заттарға ингибирлеужі әсер орын аллоды. Мезентериальді тамырлардың тромбоэмболиясы анықталған мезетте науқаста 500 бірліктегі гепарин тамырға егіледі. Отадан кейінгі кезеңде науқасқа тамырға препараттарды тұрақты инфузиялау емдеудің тиімді әдісі болып табылады, өйткені ол гипокоагуляцияның тұрақты деңгейін ұстап тұруға бағытталған. Қанның нормадағыдан 1,5-2 есе тез ұюын баяулатуға қол жеткізу керек. Гепариннің тәуліктік бірлік/кг. Гепаринді дене массасына қарай тәулігіне 10 мг/кг төменмолекулалық декстран препараттарымен (реополиглюкин, реомакродекс) үйлестіру антитромбалық емнің тиімділігін арттырады.

61 Өмірге қабілетсіз ішек сау тін деңгейінде резекция жасалынады. Зақымдалу шырышты қабаттан баста клип, серозды қабаты соңғы зақымдалуын және кең көлемді некроз кезінде әлсіз зақымдалуын есепке ала отырып странгуляциялық түйін, обтурация немесе гангреноздық өзгерістер шекарасында әкелужі бөлімнен см және әкетужі бөлімнен см кейін резекцияланады. Кез келген жағдайда әкелужі бөлім әкетужі бөлімге қарағанда екі есе ұзын аймақтан резекцияланады.

62 Оң жақты гемиколэктомия Сол жақты гемиколэктомия

63 Пайдаланылған әдебиветер. Хирургические болезни. М.И. Кузин 2005 Хирургические болезни. В.С.Савельева., А.И.Кирненко 2006 Г.Е.Островерхов., Ю.Бомаш., Д.Н.Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия 1998 Хирургия. А.Нұрмақов. Алматы