Мнение выступающих может не совпадать с позицией фармацевтических компаний Боль в неврологии. Загадки болей в спине. Дробижев Михаил Юрьевич, д. м. н., - презентация

1 Мнение выступающих может не совпадать с позицией фармацевтических компаний Боль в неврологии. Загадки болей в спине. Дробижев Михаил Юрьевич, д. м. н., психиатр, ведущий научный сотрудник НОКЦ Первого Московского Государственного Университета им. И.М. Сеченова (Москва) Федотова Анастасия Валерьевна, к.м.н., невролог, доцент факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета (Москва)

2 Боль ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к врачу Наиболее частыми типами болей являются: Головные боли Боли в спине Боли в суставах Боли в конечностях JAMA 1998;280:

3 Какие причины боли в спине являются главными ? вертеброгенные иные (не вертеброгенные)

4 Дорсопатия Термин "ДОРСОПАТИЯ" - подразумевает болевые синдромы в области туловища и конечностей, связанные с дегенеративным заболеванием позвоночника Термин "дорсопатия" в соответствии с МКБ-10, должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин "остеохондроз" позвоночника

5 Согласны ли в с тем, что основной причиной боли в области туловища и конечностей при дорсопатии, являются дегенеративные заболевания позвоночника ?

6 Основной вопрос современной неврологии: «Почему при одной и той же картине КТ или МРТ, то болит, то не болит.» ? О.С. Левин Из выступления на конференции в Новосибирске в 2012 году

7 Иными словами почему наблюдается это: Отсутствие корреляции между выраженностью дегенеративных изменений позвоночника и болевого синдрома. Отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвоночной грыжи (если она не превышает 8 мм). Сохранность патологических изменений анатомических структур при наличии рецидивирующего течения. ?

8 Преславутый мышечный компонент миогенные нарушения (спазм, микро травматизация, ишемизация паравертебральных мышц) – % дисфункция фасеточных суставов - до 40% случаев дискогенная боль – не более 10%! ?

9 Боль провоцирует спазм, расположенных рядом мышц Раздражение болевых рецепторов Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом Передача болевого возбуждения 1 2 Рефлекторный ответ ЦНС (возбуждение мотонейронов) 3 ПОРОЧНЫЙ КРУГ БОЛИ

10 Какие еще не вертеброгенные причины боли в спине вы знаете ?

11 Что такое миофасциальный болевой синдром Миофасциальный болевой синдром (МФБС) проявляется спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений (триггерных точек), ограничением объема движений, слабостью, вегетативными симптомами

12 Патогенез При длительном фиксированном локальном гипертонусе в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, воспалительные. Дисфункция нервных окончаний в мышце приводит к повышению ноцицептивной стимуляции спинного мозга и развитию центральной сенситизации, которая, в свою очередь, поддерживает триггерные точки

13 Пример локального взгляда на патогенез быстрое перерастяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» позное перенапряжение длительная иммобилизация непосредственное сдавление избыточная нагрузка на мышцу прямой ушиб мышцы воздействие низкой температуры психические факторы болезни висцеральных органов и суставов

14 Плюс еще одна-две мышцы Раздражение болевых рецепторов Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом Передача болевого возбуждения 1 2 Рефлекторный ответ ЦНС (возбуждение мотонейронов) 3

15 головокружение обмороки раздражительность проблемы при половой жизни боли в руках боли в сердце головные боли зубные боли боли в спине боли в шее боли в ногах боли в животе боли в суставах ухудшение памяти и внимания повышенная утомляемость упадок сил вялость снижение трудоспособности сердцебиение перебои в сердце покалывание в различных частях тела сухость во рту одышка «комок» в горле нехватка воздуха сонливость бессонница тошнота вздутие живота озноб внутренняя дрожь дрожь в руках или ногах запоры понос учащенное мочеиспускание затрудненное мочеиспускание повышенный аппетит пониженный аппетит приливы жара холод в конечностях «мурашки» под кожей потливость сухость кожи жжение кожи онемение кожи стягивание кожи зуд выпадение волос Жалобы больных программы ПАРУС

16 Факторный анализ жалоб «боли множественной локализации» (в ногах, суставах, спине, руках, шее) = дорсопатия + МФБС (?) «кожные жалобы» (стягивание, зуд, жжение, сухость) «астения» (упадок сил, вялость, снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, ухудшение памяти и внимания) «диспепсия» (вздутие и боли в животе, тошнота, понос) «вегетативная дисфункция» (сердцебиение, нехватка воздуха, перебои, боли в сердце, одышка, дрожь в руках или ногах, внутренняя дрожь) Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В. Боль, мультиморбидность, индекс массы тела и депрессия: результаты корреляционного анализа. Врач 2014;8: С.15-19

17 Что-то много мышц! Раздражение болевых рецепторов Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом Передача болевого возбуждения 1 2 Рефлекторный ответ ЦНС (возбуждение мотонейронов) 3

18 Может ли МФБС поражать все мышцы? ? да нет

19 А если это депрессия? Под влиянием депрессивных симптомов происходит изменение привычного двигательного, мышечного стереотипов движения, а также стереотипа образования и удержания различной позы тела (как во время движения, так и в покое). Многим известны расхожие выражения, например «как его придавило горе», «он просто раздавлен горем», «ее словно согнули». То есть, мышцам постоянно приходится находиться в напряженном состоянии, нужного мышечного расслабления не происходит, и все вышесказанное ведет к формированию миофасциальной боли. fibromialgii-miofascial-nyjj-bolevojj-sindrom.html

20 депрессия = дисфункция нисходящих обезболивающих систем, обеспечивающих подавление ощущений депрессия не вызывает новых ощущений! депрессия не может придавить все мышцы сразу далеко не все депрессии сопровождаются моторным торможением Почему не депрессия

21 В ходе специального исследования установлено, что множественные или распространенные боли, даже у больных никак не связаны с выраженностью депрессии «боли множественной локализации» (в ногах, суставах, спине, руках, шее) депрессия Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В. Боль, мультиморбидность, индекс массы тела и депрессия: результаты корреляционного анализа. Врач 2014;8: С.15-19

22 Острый стресс

23 Что делать в состоянии стресса? в этот момент отключается тормозящая гамк-эргическая система. Координированные и осмысленные движения невозможны. Но растормаживаются другие нейроны. выброс гистамина – поддержание уровня бодрствования выброс глутамата – активизировать разные нейроны, усилить тонус мышц выброс норадреналина – поднять ЧСС и ЧДД (насытить мышцы O2), ускорить проведение импульсов в в мышцах выброс субстанции P – создать защитное воспаление (вдруг укусят?), ускорить проведение болевого импульса 1. Застыть 2. подготовка к действию Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В. Рациональный выбор препарата на основе представлений о патогенезе психического расстройства и механизме его действия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 11:

24 В теле человека содержится 10 грамм глутамата. Где больше всего? 1- мозг 0%BB%D1%83%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B0%D 1%82 2- мышцы 5-кровь 2,3 3-печень 4-почки 6 0,7 0,04 0,7

25 Gerdle B, Larsson B, Forsberg F, Ghafouri N, Karlsson L, Stensson N, Ghafouri B. Chronic widespread pain: increased glutamate and lactate concentrations in the trapezius muscle and plasma. Clin J Pain May;30(5): В мышцах больных с хронической распространенной болью обнаружена повышенная концентрация глутамата Инъекция глутамата в триггерную болевую точку увеличивает на продолжительное время зону гипералгезии, возникающей в ответ на механическое воздействие Wang C, Ge HY, Ibarra JM, Yue SW, Madeleine P, Arendt-Nielsen L. Spatial pain propagation over time following painful glutamate activation of latent myofascial trigger points in humans. J Pain Jun;13(6): Только факты

26 Распространенные боли раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых)

27 Симптомы высокой активности норадреналина, глутамата и субстанции P и диагнозы воспаление и боли, напряжение, в мышцах, дрожь, судороги непонятные подъемы температуры невролог: болевые синдромы (ХГБН, ЕГБН, ХБС, ХТБ), хроническая распространенная боль (ХРБ), фибромиалгия психиатр: соматоформное и ипохондрическое расстройства, шизофрения интернисты: лихорадка неясного генеза Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В. Рациональный выбор препарата на основе представлений о патогенезе психического расстройства и механизме его действия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 11:

28 Как глутаматная система способствует хронификации боли ?

29 NMDA- рецептор, нормальная передача сигнала 2+ Ca Сигнал определен Сигнал о боли К+К+ Состояние покоя Шум Сигнал Шум NMDA – рецептор Магний Глутамат или аспартат + глицин аргинин, фенилаланин, лизин Stahl S.M. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. – 3 nd ed. Cambridge University Press, – 1117P.

30 NMDA- рецептор, феномен взвинчивания 2+ Ca Сигналы о боли Шум Сигнал NMDA – рецептор Глутамат или аспартат + глицин 2+ Ca 2+ Ca Погибший нейрон 2+ Ca В конце концов может наблюдаться гибель нейронов Stahl S.M. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. – 3 nd ed. Cambridge University Press, – 1117P.

31 Взаимосвязь глутаматергической и холинергической передачи NMDA Глутамат Ацетилхолин Рецепторы ацетилхолина Ca 2+ Глия Нейрон 2 Нейрон 1 Нейрон 3 Поглощение глутамата NMDA Stahl S.M. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. – 3 nd ed. Cambridge University Press, – 1117P.

32 NMDA- рецептор, феномен запоминания боли 2+ Ca Сигналы о боли Шум Сигнал NMDA – рецептор Глутамат или аспартат + глицин активизация ацетилхолинового нейрона Память о боли Stahl S.M. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. – 3 nd ed. Cambridge University Press, – 1117P.

33 Феномен эксайтотоксичности и рост продукции глутамата

34 А есть ли у больных стресс?

35 Жалобы на боли множественной локализации значимо более выражены у больных, переживающих Смерть супруга, ребенка, близких Конфликты в семье Уход на пенсию Неустойчивость материального положения, долги, коммерческие неудачи Собственные данные

36 В ходе специального исследования установлено, что количество стрессовых событий вносит свой вклад в формирование множественных или распространенных болей «боли множественной локализации» (в ногах, суставах, спине, руках, шее) количество актуальных стрессовых событий Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В. Боль, мультиморбидность, индекс массы тела и депрессия: результаты корреляционного анализа. Врач 2014;8: С.15-19

37 Почему женщины? Многие метаболиты прогестерона (например, аллопрегнанолон, прегнанолон) являются мощными аллостерическими модуляторами ГАМКА-рецепторов Schüle C, Nothdurfter C, Rupprecht R. The role of allopregnanolone in depression and anxiety. Prog Neurobiol Feb;113: Другим мощным аллостерическим модулятором ГАМКА-рецепторов являются бензодиазепины Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York P.

38 Еще о прогестероне уровень прогестерона в женском организме подвержен значительным колебаниям его уровень в первой фазе цикла повышается, достигая к моменту овуляции своего пика если после овуляции не наступает беременность, уровень прогестерона начинает снижаться … вслед за чем наступает менструация.

39 дорсопатия + стресс = боли в голове, ногах, суставах, спине, руках, шее дорсопатия + стресс + фактор «х» … = боли в голове, ногах, суставах, спине, руках, шее Все сложнее

40 Синдром хронического воспаления жировой ткани Жировая клетка макрофаги Шварц В. Воспаление жировой ткани (часть 1). Морфологические и функциональные проявления. Проблемы эндокринологии Т. 55, 4. С «вездесущая» жировая ткань, живет в условиях нехватки О 2 ее клетки часто гибнут (некроз) и заменяются на новые гибель клеток происходит с помощью воспаления при воспалении отмечается рост активности карбоангидразы и образуется много ионов H +

41 В ходе специального исследования установлено, что высокий индекс массы тела (ИМТ) вносит свой вклад в формирование множественных или распространенных болей «боли множественной локализации» (в ногах, суставах, спине, руках, шее) ИМТ Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В. Боль, мультиморбидность, индекс массы тела и депрессия: результаты корреляционного анализа. Врач 2014;8: С.15-19

42 Распространенные боли, включая боль в спине раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

43 Основные принципы терапии полимодальный характер действия препарата патогенетические процессы, затрагивающие мышцы и центральную нервную систему имеют явный приоритет

44 Антидепрессанты Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) повышение активности нисходящих антиноцицептивных систем раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

45 Антидепрессанты и боль Группы антидепрессантов Положительный эффект лечения ТЦА СИОЗНиС СИОЗС ОДИН ИЗ 2-3 ПАЦИЕНТОВ ОДИН ИЗ 4-5 ПАЦИЕНТОВ ОДИН ИЗ 7 ПАЦИЕНТОВ Не забудь о побочных эффектах! Дозы ТЦА должны быть терапевтическими! Basic Сlin Pharmacol Toxicol 2005;96:

46 Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) Бензодиазепины феназепам раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

47 Практически все бензодиазепины (за исключением фенозепама) внесены в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно- количественному учету в аптечных учреждениях (организациях), организациях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно- профилактических учреждениях и частнопрактикующими врачами Бензодиазепины в России Должны выписываться на специальных номерных бланках (форма 148-1/у-88).

48 Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) Если НПВС, то какое? Нимесулид (Найз) Нет данных раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

49 Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) Если НПВС, то какое? Мелоксикам (Месипол) раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса мышечное напряжение, и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

50 1-Montori S et al., Differential effect of transient global ischaemia on the levels of γ-aminobutyric acid type A (GABA(A)) receptor subunit mRNAs in young and older rats. Neuropathol Appl Neurobiol Dec;38(7): Llorente IL et al., Age and meloxicam modify the response of the glutamate vesicular transporters (VGLUTs) after transient global cerebral ischemia in the rat brain. Brain Res Bull May;94: Allen KA et al., The effect of timing of oral meloxicam administration on physiological responses in calves after cautery dehorning with local anesthesia. J Dairy Sci Aug;96(8): увеличивает число ГАМК А - рецепторов во время ишемии мозга 1 нормализует обмен глутамата в нейроне во время ишемии 2 cнижает уровень субстанции P в крови 3 Факты о Мелоксикаме (Месипол)

51 повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) Если миорелаксанты, то какие? толперизон = механизм действия до конца не ясен 1 раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса 1-Assessment report for tolperisone-containing medicinal products EMA/753061/2012 Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

52 1-Rao R, Panghate A, Chandanwale A, Sardar I, Ghosh M, Roy M, Banerjee B, Goswami A, Kotwal PP. Clinical comparative study: efficacy and tolerability of tolperisone and thiocolchicoside in acute low back pain and spinal muscle spasticity. Asian Spine J Jun;6(2): html Толперизон не действует на симптомы стресса является блокатором вольтаж зависимых натриевых каналов (?) 1 тот же механизм действия, что и у новокаина (?) 2 поиск в базе данных Pubmed на слово «толперизон» найдено всего 144 статьи (для сравнения тот же поиск на слово «баклофена» - МНН Баклосана дает 6444 источников) нет упоминания о действии Мидокалма на обмен дофамина, глутамата, субстанции P

53 Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) Баклофен раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса Если миорелаксанты, то какие? мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

54 снижает возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляет промежуточные нейроны, угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов; уменьшает предварительное напряжение мышечных веретен. при неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью скелетных мышц, ослабляет болезненные спазмы и клонические судороги. увеличивает объем движения в суставах, облегчает проведение пассивной и активной кинезотерапии (физические упражнения, массаж, мануальная терапия). Что знают о баклофене

55 А что не знают о баклофене ?

56 названия групп анксиолитиковпрепараты прямые агонисты ГАМК А - бензодиазепинового рецепторного комплекса (производные бензодиазепина) хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам, лоразепам нитразепам, флунитразепам, клоназепам, частичные агонисты бензодиазепинового рецептора (БДР), вещества с различной тропностью к субъединицам БДР и ГАМК А -рецептора абекарнил, имидазопиридины (алпидем, золпидем), имидазобензодиазепины (имидазенил, бретазенил), гидазепам эндогенные регуляторы (модуляторы) ГАМК А -БДР производные β-карболина (амбокарб, карбацетам), никотинамид и его аналоги мембранные модуляторы ГАМК А - бензодиазепинового рецепторного комплекса мексидол, афобазол, ладастен, тофизопам агонисты ГАМК В -рецепторного комплекса фенибут, баклофен холинолитикибенактизин антигистаминовыегидроксизин Современная классификация транквилизаторов Воронина Т. А., Середенин С. Б. Перспективы поиска анксиолитиков // Эксперим. и клин. фармакология Т. 65, 5. С. 4–17.

57 взрослым назначают препарат в начальной дозе по 5 мг 3 раза в сутки постепенно каждые 3 дня повышают дозу до развития оптимального терапевтического эффекта (обычно до мг/сутки) пациентам, которым требуется применение препарата в высших дозах (обычно до мг/сутки), его назначают в таблетках по 25 мг максимальная суточная доза мг. у пациентов в возрасте старше 65 лет дозу препарата следует повышать с осторожностью в связи с повышением риска возникновения побочных эффектов. Дозы

58 У какого обезболивающего средства – центральный механизм действия ?

59 Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов ( глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) флупиртин (Нолодатак) раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса Если иные препараты, то какие? мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

60 Действие флупиритина. Нет взвинчивания. Есть нейропротективный эффект. Сигнал не определен Болевой сигнал К+К+ Состояние покоя Шум Сигнал Шум NMDA – рецептор Магний Глутамат или аспартат + глицин аргинин, фенилаланин, лизин

61 сдерживает формирование феномена "взвинчивания", что предотвращает усиление боли, переход ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме ведет к снижению его интенсивности 1 обладает нейропротективным и антипаркинсоническим эффектами 2 анальгизирующее и миорелаксирующее действие htm 2- Harish S1, Bhuvana K, Bengalorkar GM, Kumar T. J Flupirtine: Clinical pharmacology. Anaesthesiol Clin Pharmacol Apr;28(2): Клинические эффекты флупиртина

62 Внутрь, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости (предпочтительно воды). По возможности препарат принимают, находясь в вертикальном положении. В исключительных случаях капсулу препарата Нолодатак можно вскрыть и принять внутрь/ввести через зонд лишь содержимое капсулы. При приеме внутрь содержимого капсулы рекомендуется нейтрализовать его горький вкус приемом пищи, например банана. Способ применения

63 Применяют по 100 мг (1 капс.) 3 – 4 раза в день, по возможности с равными интервалами между приемами. При выраженных болях по 200 мг (2 капс.) 3 раза в день. Максимальная суточная доза 600 мг (6 капс.). Дозу подбирают в зависимости от интенсивности боли и индивидуальной переносимости препарата. Продолжительность лечения не должна превышать 2 нед. Пожилые пациенты старше 65 лет: в начале лечения применяют по 100 мг (1 капс.) 2 раза в день утром и вечером. Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью или гипоальбуминемией: следует контролировать концентрацию креатинина в плазме крови. Максимальная суточная доза не должна превышать 300 мг (3 капс.). Пациенты с легкой и умеренной почечной недостаточностью: следует контролировать концентрацию креатинина в плазме крови, коррекция дозы не требуется. Дозы

64 А кого еще флупиртин будет обладать преимуществом ?

65 Противопоказания к использованию НПВС у пациентов с болью в спине и …. НПВП гастропатия НПВП энтеропатия Бронхиальная астма Артериальная гипертензия А Нолодатак можно!!!

66 Ранжирование проведено по частоте возникновения и тяжести основных побочных эффектов НПВС. I место - наибольшее число побочных эффектов, VI место - наименьшее. Если НПВС назначить трудно!

67 И еще один аспект дела!

68 Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса Что делать с этим? мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?)

69 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 - Ожирение и карбоангидраза Карбоангидраза пятого типа участвует в синтезе жирных кислот Scozzafava A, Supuran CT, Carta F. Antiobesity carbonic anhydrase inhibitors: a literature and patent review. Expert Opin Ther Pat. 2013;23(6):

70 H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ Один из вариантов действия ингибитора карбоангидразы на воспаление в жировой ткани

71 Может ли ацетазоламид действовать на стресс ?

72 Важно под влиянием стресса происходит увеличение концентрации ГАМК. По всей видимости нервная система пытается таким образом усилить торможение но это ведет к анионному сдвигу в этой ситуации назначение ацетазоламида будет способствовать нормализации работы ГАМКергической системы возможно с этим связан обезболивающий эффект ацетазоламида Staley KJ, Soldo BL, Proctor WR: Ionic mechanisms of neuronal excitation by inhibitory GABAA receptors. Science 1995; 269:977–81

73 Под влиянием стресса происходит анионный сдвиг вместо ионов хлора внутрь проникают ионы бикарбоната ГАМК нейрон перестает тормозить симптомы стресса усиливаются боли также усиливаются, поскольку ГАМК нейроны не тормозят проведение болевых импульсов Sun M-K, Alkon DL: Carbonic anhydrase gating of attention: Memory therapy and enhancement. Trends Pharmacol Sci 2002; 23:83–9 Staley KJ, Soldo BL, Proctor WR: Ionic mechanisms of neuronal excitation by inhibitory GABAA receptors. Science 1995; 269:977–81 HCO 3 -

74 При назначении ацетазоламида (Диакарба) образование ионов бикарбоната блокируется внутрь вновь проникают ионы хлора ГАМК нейрон тормозит симптомы стресса и боли ослабляются Sun M-K, Alkon DL: Carbonic anhydrase gating of attention: Memory therapy and enhancement. Trends Pharmacol Sci 2002; 23:83–9 Staley KJ, Soldo BL, Proctor WR: Ionic mechanisms of neuronal excitation by inhibitory GABAA receptors. Science 1995; 269:977–81 HCO 3 - Cl -

75 Защитное мышечное напряжение, вызванное вертеброгенным болевым импульсом повышение активности нейронов (глутаматных, выделяющих субстанцию Р, норадреналин новых) раздражение болевых рецепторов, за счет позвоночника и стресса мышечное напряжение и воспаление, вызванные стрессом и ожирением (?) Не забудьте о показании ацетазоламида лечение R60.9 Отека неуточненного Но можно рассчитывать и на это

76 Поговорим о дозах! The course of headache in idiopathic intracranial hypertension: a 12­month prospective follow­up study. Yri HM, Rönnbäck C, Wegener M, Hamann S, Jensen RH. Eur J Neurol мг/день

77 1.Диакарб® – единственный ацетазоламид, реализуемый на территории РФ, по данным IMS декабрь Инструкция по медицинскому применению препарата Диакарб ® Необходимости в осуществлении интервалов в терапии пациентов с внутричерепной гипертензией нет Поговорим о непрерывности приема!

78 Мнение выступающих может не совпадать с позицией фармацевтических компаний Анонс новой программы Боль в неврологии. Загадки болей в голове. Дробижев Михаил Юрьевич, д. м. н., психиатр, ведущий научный сотрудник НОКЦ Первого Московского Государственного Университета им. И.М. Сеченова (Москва) Федотова Анастасия Валерьевна, к.м.н., невролог, доцент факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета (Москва)

79 Сумамигрен купирует приступы мигрени. Исключительно! 1.Мигрень, Табеева Г.Р., Яхно Н.Н., Москва, 2011, стр. 22 У половины пациентов приступы мигрени бывают более чем 2 раза в месяц Упаковки Сумамигрена с шестью таблетками особенно удобны для пациентов с частными приступами, т.к. выше вероятность, что окажется вовремя «под рукой»

80 Психологический тренинг (1) Требуется доброволец на роль больного с болью в спине! После 2-3 минутной подготовки он расскажет почему он (она) не будет принимать Нолодатак. Возможный любые аргументы! Вспомните свои страхи, опасения больных! Мнение «пациента» не критикуется и не разбирается! Говорите свободно! Задача для остальных. Каждый пытается переубедить пациента и развеять его страхи. Но аргумент может быть только один! Повторяться нельзя. Обсуждаем аргументы!

81 Психологический тренинг (2) Требуется доброволец на роль больного с болью в спине! После 2-3 минутной подготовки он расскажет почему он (она) не будет принимать препарат Диакарб. Возможный любые аргументы! Вспомните свои страхи, опасения больных! Мнение «пациента» не критикуется и не разбирается! Говорите свободно! Задача для остальных. Каждый пытается переубедить пациента и развеять его страхи. Но аргумент может быть только один! Повторяться нельзя. Обсуждаем аргументы!