Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра Внутренние болезни 1 СРС На тему : Множественная миелома Выполнила : Дементьева О.В - презентация

1 Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра Внутренние болезни 1 СРС На тему : Множественная миелома Выполнила : Дементьева О.В. 6045ОМ Проверила: доцент,к.м.н. Жусупова А.М. Караганда 2016 г

2 Определение Множественная миелома (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера) – злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризуется инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическими поражениями костей. В соответствии с классификацией ВОЗ множественная миелома (ММ) относится к периферическим В-клеточным лимфоидным опухолям Это самый частый гемобластоз из группы парапротеинемических гемобластозов, при которых происходит трансформация плазматических клеток.

3 Миеломные клетки с кристализированным белком Бен-Джонса Миеломные клетки с тельцами Расселя пламенеющие (фуксильные) миелоидные клетки

4 Мазок нормального красного костного мозга Мазок красного костного мозга при миеломной болезни

5 Эпидемиология ММ составляет 1% всех онкологических заболеваний ММ составляет около 10% всех гемобластозов Люди монголоидной расы болеют ММ крайне редко (за исключением японцев), а негроидной – значительно чаще, чем европеоидной Частота ММ составляет 1- 4 случаев на населения Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2 ММ встречается в возрасте лет. Частота заболеваемости увеличивается с возрастом, средний возраст - 69 лет

6 Этиологические факторы Генетическая предрасположенность ( расовые различия, семейные случаи) Хроническая антигенная стимуляция ( инфекции, воспаление, заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы, аллергические заболевания, ревматоидный артрит) этиологическая роль вирусов ( ВИЧ, гепатит С, герпесвирус 8) и ионизирующего излучения?

7 Патогенез миеломы 14q32 region BCL1/PRAD-1/cyclin D1 (11q23), cyclin D3 (6p21), FGFR3-MMSET (4p16.3), c-maf (16q23), mafB (20q11)

8 Клиническая классификация Международная система стадирования множественной миеломы (ISS). Стадия Альбумин сыворотки крови, г/л β2- микроглобулин сыворотки крови, мг/л I35<3,5 II35 <3,5 3,5-5,5 <3,5 III-5,5

9 Система стадирования множественной миеломы по Durie–SalmonPLUS. Стадия Кальций, ммоль/л Гемоглобин, г/л Количество очагов деструкции по данным ЯМРТ/ПЭТ IАIА<2,6>100Может быть солитарная плазмоцитома или одиночный очаг деструкции IВIВ<2,6> IIA или В2,6 – 3,085 – IIIA или В3,0<85Более 20 или тяжелое диффузное поражение костей Субклассификация: А – сохранная функция почек (уровень креатинина <177 мкмоль/л В – нарушение функции почек (уровень креатинина 177 мкмоль/л)

10 Формы множественной миеломы в зависимости от активности заболевания. Форма множественной миеломы Критерии «Тлеющая» (англ. Smoldering) Синоним: асимптомная М-градиент в сыворотке более 30 г/л И/ИЛИ Клональных плазматических клеток в костном мозге 10% Нет органной дисфункции, остеолитических очагов или симптомов Активная (англ. Active) Синоним: симптомная CRAB или другие признаки активности заболевания: AL-амилоидоз, рецидивирующие инфекции, синдром повышенной вязкости крови с клиническими проявлениями

11 Диагностические критерии постановки диагноза. Жалобы.Анамнез.Физикальное обследование. боли в костях и за грудиной; головокружение и головные боли; одышка; сердцебиение; слабость; утомляемость; потеря массы тела; носовые и десневые кровотечения; спонтанные переломы костей; лихорадка; дизурические расстройства. резкие боли в каком- либо отделе скелета; появление спонтанных переломов костей; длительно сохраняющуюся слабость; быстрая утомляемость; частые инфекционные заболевания; повышенная кровоточивость; появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках; дизурические и диспепсические явления. бледность кожных покровов; патологическая подвижность суставов; геморрагические высыпания – петехии, экхимозы по всему телу; одышка; тахикардия; увеличение размеров печени и селезенки.

12 C (calcium) – кальций сыворотки >0,25 ммоль/л выше верхних нормальных значений(>2,8 ммоль/л) R (renal) – нарушение функции почек (креатинин >173 ммоль/л) A (anemia) – анемия (гемоглобин <100 г/л) B (bone) – костные повреждения (литическое повреждение или остеопороз) Критерии CRAB

13 Классификация миеломы по морфологии ККМ В зависимости от характера миеломных инфильтратов в красном костном мозге различают следующие формы заболевания: узловую; диффузную; диффузно-узловую. Классификация миеломы по распространенности Миелома может протекать в солитарной форме, в виде одиночного узла, но чаще она бывает множественной.

14 Иммунохимические варианты множественной миеломы Вариант Частота,% G-миелома А-миелома D-миелома 2-5 Е-миелома Точно не установлена Болезнь легких цепей ( миелома Бенс- Джонса) Диклоновые миеломы 1-4 М-миелома 0,5

15 Лабораторные исследования. Основными диагностическими критериями постановки диагноза являются: моноклональная гаммапатия – наличие М-градиента (более 30 г/л PIgG, более 20 г/л PIgA, протеинурия Бенс-Джонса более 1 г/сут) или аномальное соотношение свободных легких цепей иммуноглобулинов; наличие моноклональных плазматических клеток в костном мозге по данным проточной цитометрии или иммуногистохимического исследования (оценивается по соотношению k/l не менее, чем в 100 плазматических клетках; аномальное соотношение, указывающее на присутствие аномального клона, - это k/l >4:1 или < 1:2) и увеличение количества плазматических клеток в костном мозге более 10%; ПЛЮС один из следующих признаков органной дисфункции, который не может быть объяснен другими причинами, помимо плазмоклеточной опухоли (мнемоническая аббревиатура CRAB): гиперкальциемия (hyperCalcemia) – повышение уровня сывороточного кальция более 2,8 ммоль/л (11,5 мг/дл); почечная недостаточность (Renal insufficiency) – повышение уровня креатинина более 173 мкмоль/л; анемия (Anemia) – нормохромная, нормоцитарная анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л; Остеодеструкции (Bone lesions) – остеолитические очаги, остеопороз или патологические переломы

16 Лабораторные исследования общий анализ крови: для ММ характерна нормохромная, нормоцитарная анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г\л, снижение уровня ретикулоцитов, косвенным признаком является повышение уровня СОЭ. общий анализ мочи: количественное увеличение выделения белка с мочой биохимический анализ крови: повышение уровня сывороточного кальция и креатинина. морфологическое исследование: в костном мозге множество плазматических клеток; проточная цитометрия: характерно наличие моноклональных плазматических клеток в костном мозге электрофорез белков сыворотки крови и мочи: обнаружение моноклонального иммуноглобулина в крови и белка Бенс-Джонса в моче. иммунофиксация белков: иммунотипирование парапротеинов, образующих М- градиент молекулярно-генетическое исследование костного мозга методом FISH: для ММ характерны: del 13, del 17p13, t(4;14), t(14;16), амплификация 1q21.

17 Инструментальные исследования Рентгенография костей и КТ скелета: характерны остеолитические очаги, признаки остеопороза или наличие патологических переломов; УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени, селезенки. Гистологическое/иммуногистохимическое исследование: У больных с множественно-очаговой формой ММ или с солитарной миеломой пункция костного мозга не является информативной. В этих случаях необходимо проводить биопсию остеолитического очага с последующим гистологическим исследованием; ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце; ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ менее 60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

18

19 МРТ позвоночника Рентгенограмма черепа Поражение костей

20

21 Поражение почек

22 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ОАК (подсчет лейкоформулы, количество тромбоцитов в мазке); миелограмма (количество плазматических клеток в костном мозге); ОАМ (белок); суточная протеинурия; группа крови и резус фактор; биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глобулины, уровень IgA, IgM, IgG, ЛДГ, СРБ, β2-микроглобулин, креатинин, мочевина, электролиты, обязательно кальций, в т.ч. ионизированный); иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (свободные легкие цепи сыворотки крови, электрофорез с иммунофиксацией сыворотки крови и суточной мочи). При отсутствии возможности проведения иммунохимического исследования – электрофорез белков сыворотки и качественная реакция мочи на белок Бенс-Джонса; иммунофенотипирование на проточном цитофлюориметре (СD38, CD138, CD56, легкие цепи, IgM); рентгенологическое исследование костей.

23 Основные проявления при ММ. Костная патология (деструкция, оссалгии, переломы, деформации) Поражение системы кроветворения (нормохромная анемия, плазматические клетки, повышение СОЭ,в КМ пролиферация плазматических(миеломных клеток) выше 15%) Белковая патологии (гиперпротеинемия-гиперглобулинемия количество нормальных белков снижено, наличие М- компонента,увеличение Ig, стойкая протеинурия плюс легкие цепи) Поражение почек миеломная нефропатия, амилоидоз, ХПН. Висцеральная патология (плазмоклеточная инфильтрация,) Синдром вторичного иммунодефицита ( снижение продукции нормального Ig) Повышенной вязкость крови (гиперпротеинемия, снижение факторов свертывания и активности тромбоцитов) Поражение нервной системы (плазмоклеточная инфильтрация,компрессия, очаги миеломы-нейропатии, парезы) Гиперкальциемия(вымывание Са из костей в связи с остеолизисом)

24 Клинический случай. В ОКБ поступила женщина 65 лет, с жалобами на выраженные боли в костях: грудине, позвоночнике, общую слабость, головные боли, головокружение. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 2-х недель, когда впервые возникли симптомы заболевания (выраженная общая слабость, головокружение, боли в костях, грудине, позвоночнике.). Самостоятельно для облегчения болей принимала диклофенак по 1 таблетке 2 раза в день - без эффекта. В связи с нарастанием болей обратилась к участковому врачу. Направлена в ОКБ. Госпитализирована в гематологическое отделение.

25 Анамнез жизни В анамнезе - болезнь Боткина, туберкулез, кожно – венерические заболевания - отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные заболевания – отрицает гемотрансфузии ранее не проводились. Наследственность: не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: беременностей-5, роды-3, 2-аборт, менопауза около 10 лет Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

26 Status praesens Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение астеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 160 см, вес 50 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно- розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Костно-мышечно-суставная система Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника.

27 Система органов дыхания Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания с частотой 17 в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, смешанного типа. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки хорошо выражены, безболезненны при пальпации. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 4 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

28 Сердечно-сосудистая система При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 76 ударов в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см. Аускультация Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС-79. Определяется акцент второго тона над аортой. Система органов пищеварения Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно- розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой.

29 Размеры печени по Курлову: Правая среднеключичная линия- 9 см Передняя срединная линия – 8 см Косой размер – 7 см Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов пациентки, оформленный, один раз в 2 дня. Селезенка. Перкуссия без особенностей. Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Аускультативно шума трения брюшины не выявлено. Органы мочевыделения Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, мутная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

30 ОАК: Показатели Эритроциты 3,1*1012/л Гемоглобин 91 г/л цветной показатель 0,88 Ретикулоциты 1% Лейкоциты 4,4*109/л Палочкоядерн. 4% Сегментоядерн. 54% Моноциты 5% Базофилы 1% Эозинофилы 1% Лимфоциты 27% Тромбоциты 190*109/л СОЭ 62 мм/ч

31 ОАМ: Показатели Цвет мутная Плотность 1012 Клетки эпителия 6-8 в п/з Лейкоциты 1-2 в п/з Эритроциты Отсутствуют Реакция Кислая Белок 0,35 г/л. Суточная протеинурия: 1.7 г/сут.

32 Коагулограмма.: АЧТВ -42 сек, ПТИ- 0,6 Фибриноген-1,2 Биохимический анализ крови: общий белок 116 г/л норма: 65 г/л Альбумины 31 г/л бета-2-микроглобулины 85 г/л глюкоза 6,3 ммоль/л норма: мочевина 12,6 ммоль/л норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л общий билирубин 17,1 ммоль/л норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л АлАТ 34 Ед норма: 8-56 Ед Ас Ат 38 Ед норма: 5-40 Ед креатинин 0,15 ммоль/л норма: 0,044 -0, 1 ммоль/л Ca 3 ммоль/л норма:2,1-2,7 ммоль/л

33 Cтернальная пункция Нейтрофилы: Промиелоциты -0,4 (1-4) Миелоциты- 3,4(7-12) Метамиелоциты-2.8 (8-15) Палочки-1,8 (12-23) Сегменты-2,8 (13-24) Сумма нейтрофилов 11,2 (51-68) Базофилы- Эозинофилы-0,4 (0,5) Моноциты-0,6 (0,7-3,1) Лимфоциты-3,6 (4,3) Плазмотические клетки-80%( 0,1-1,8%) Сумма клеток эритропоэза-4,2(14,5-27) Заключение: в пунктате обнаружено большое количество плазматических клеток, снижено количество гранулоцитов,эритрокариоцитов.

34 Rtg черепа : В костях свода черепа многочисленные округлые дефекты разной величены до 1 см в поперечнике. Сцинтиография костей скелета Заключение: Множественные очаги поражения костей скелета (костей черепа, позвоночника, лопаток, ключиц, передних и задних отрезков ребер, подвздошных костей.),с учетом преимущественного поражения плоских костей. ЭКГ : Ритм синусовый, 78 в минуту, нормальное положение эос.

35 Электрофорез белков глобулиновой фракции: Присутствует М градиент. Выявлен моноклональный иммуноглобулин при иммуноэлектрофорезе:IgA – 3.0/100 мл Электофорез мочи: обнаружение белка Бенс-Джонса в моче

36 Диагноз: множественная миелома IIа стадия. Осложнения основного заболевания: Распространенный остеодеструктивный синдром. Вторичная анемия 1 степени. Миеломная нефропатия. ХПН0

37 Лечение Диета: Стол 15. При почечной недостаточности используется диета 7. Бортезомиб+Дексаметазон (3-4 курса) Перерыв 10 дней. Бортезомиб: 2 мг в/в болюсно в течение 3-5 сек. В 1,4,8 и 11 дни. (во флаконе 3,5 мг, концетрация 1 мг/мл). Дексаметазон 20 мг/сут в/в в 1-2, 4-5, 7-8, дни. ( 1 ампула 0,4% 1 мл-4 мг.Упаковка по 5 штук):по 2,5 мл в/в 2 раза в сутки.

38 Диагноз ММ ставится при наличии трех основных критериев, которые являются ведущими при диагностике ММ: Выявление в пунктате костного мозга более 10% опухолевых плазматических клеток. Хотя при солитарной миеломе пунктат костного мозга, полученный из грудины, оказывается нормальным. В таких ситуациях диагностические сомнении могут быть разрешены обнаружением плазмоклеточной инфильтрации в месте остеолитических дефектов или костных опухолей, пораженных участков кости, экстрамедуллярных очагах и т.д. Моноклональный иммуноглобулин при иммуноэлектрофорезе, (главные диагностические критерии – пик моноклонального IgG составляет более 3.5/100 мл, IgA – более 2.0/100 мл или секреция легких цепей с мочой- более 1.0 за 24 часа) Обнаружение на рентгенограмме костей скелета генерализованного остеопороза, очагов деструкции костной ткани, патологических переломов костей, компрессии тел позвонков с уменьшением их высоты и т.д.

39 Лечение ММ. Немедикаментозное лечение: Режим: общеохранительный. Диета: Стол 15. При почечной недостаточности используется диета 7. Медикаментозное лечение: Пациенты с «тлеющей» миеломой могут не нуждаться в лечении в течение многих лет. К данной группе относятся также бессимптомные пациенты с IA стадией заболевания по классификации Durie–SalmonPLUS.

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50 Бортезомиб- противоопухолевое.Обратимо ингибирует химотрипсиноподобную активность протеасомы 26S. Протеасома 26S крупный белковый комплекс, который катализирует расщепление основных белков и регулирует их внутриклеточные концентрации. Ингибируя химотрипсиноподобное действие протеасомы 26S, бортезомиб вызывает торможение протеолиза, приводящего к сложному сигнальному каскаду внутри клетки, нарушение нормального клеточного гомеостаза и, возможно, апоптоз. Эксперименты продемонстрировали, что бортезомиб цитотоксичен для большого числа типов опухолевых клеток in vitro. Он также вызывает задержку роста опухоли in vivo в неклинических моделях опухолей, включая множественную миелому.

51 Дексаметазон- глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммунодепрессивное.Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами и образует комплекс, проникающий в ядро клетки; вызывает экспрессию или депрессию мРНК, изменяя образование на рибосомах белков, в т.ч. липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу A 2, подавляет либерацию арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, ПГ, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др. Препятствует высвобождению медиаторов воспаления из эозинофилов и тучных клеток. Тормозит активность гиалуронидазы, коллагеназы и протеаз, нормализует функции межклеточного матрикса хрящевой и костной ткани.

52 Доксорубицин Антибиотик антрациклинового ряда, выделенный из культуры Streptomyces peuceticus var. Caesius. Фармакология Фармакологическое действие - противоопухолевое.Подавляет синтез ДНК и РНК: интеркалирует в двойную спираль ДНК между парами азотистых оснований (нарушается матрица и изменяется пространственная структура) и вызывает расщепление ДНК вследствие образования свободных радикалов. Помимо этого противоопухолевое действие возможно обусловлено изменением клеточных функций в результате связывания с липидами клеточных мембран и взаимодействием с топоизомеразой II.

53 Циклофосфан- (Циклофосфамид) является алкилирующим цитостатическим препаратом, химически близким к азотным аналогам иприта. Предполагается, что механизм действия включает образование поперечных сшивок между нитями ДНК и РНК, а также ингибирование синтеза белка.

54 Мелфалан- противоопухолевое, алкилирующее, цитостатическое, иммунодепрессивное.Вызывает первичное повреждение макромолекул ДНК и нарушает ее полимеризацию и редупликацию, способствует образованию дефектных форм ДНКи РНК и останавливает синтез белка. Цитотоксичность обусловлена блокадой межцепочечных перекрестных обратимых сшивок в молекуле ДНКвследствие ковалентного связывания с гуанином в 7 позиции и взаимодействия с фосфатными, сульфгидрильными и другими группами нуклеиновых кислот и белков.

55

56 Сопроводительная терапия Костная патология. Бифосфонаты (Памидронат и Золендроновая кислота): Все пациенты с множественной миеломой, нуждающиеся в проведении химиотерапии, должны также получать бифосфонаты (категория А); Использование бифосфонатов при «тлеющей» миеломе возможно только в рамках клинических исследований; В ходе терапии бифосфонатами обязателен мониторинг функции почек; При появлении симптомов необходимо исключать остеонекроз челюсти; Лучевая терапия. Лучевая терапия у пациентов с множественной миеломой показана при компрессии мягкоткаными образованиями спинного или головного мозга, черепно- мозговых или спино-мозговых нервов при наличии симптомов и неэффективности химиотерапии; Лучевая терапия в низких дозах (10-30 Гр) может применяться в качестве паллиативной терапии при неконтролируемой боли, угрозе патологического перелома, но в этих случаях коллегиально должны быть обсуждены все возможности альтернативного лечения; При наличии переломов длинных трубчатых костей, нестабильности позвоночника и компрессии спинного мозга показана консультация ортопеда и нейрохирурга; При симптомных компрессионных переломах позвоночника может рассматриваться возможность проведения чрескожной вертебропластики и кифопластики. Гиперкальциемия. Гидратация, сальуретики (фуросемид), бифосфонаты (Золендроновая кислота или Памидронат предпочтительно), стероиды и/или кальцитонин. Синдром повышенной вязкости. При гипервискозном синдроме плазмаферез может быть использован в качестве дополнительного лечения одновременно с химиотерапией, но не как самостоятельный вид лечения

57 Анемия.У пациентов с анемией, обусловленной костно-мозговой недостаточностью или связанной с уремией применяются эритропоэтины Инфекционные осложнения. Внутривенный человеческий иммуноглобулин не рекомендован для рутинного использования у всех пациентов с гипоглобулинемией. (уровень доказательности А) Но может использоваться по индивидуальным показаниям у пациентов с высоким риском развития тяжелых инфекционных осложнений из расчета 0,4 мг/кг в/в ежемесячно[58]. Вакцинация антипневмококковой и антигриппозной вакциной может проводится, но её роль у пациентов с множественной миеломой еще нуждается в уточнении; У пациентов, получающих бортезомиб, должна проводится профилактика herpeszoster. Почечная дисфункция. Адекватная гидратация позволяет избежать развития почечной недостаточности; Противопоказано использование рентгеноконстрастных средств, нестероидных противовоспалительных средств; Наличие почечной недостаточности усложняет проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, но не является абсолютным противопоказанием. Каждый случай нуждается в индивидуальном обсуждении; У пациентов, получающих бифосфонаты необходим регулярный мониторинг почечной функции. Коагуляция/Тромбозы. Профилактику тромботических осложнений следует начинать одновременно с началом индукционной терапии. Аспирин (в таблетках, покрытых кишечнорастворимой оболочкой) назначают внутрь 1 раз в сутки в стандартной профилактической дозе на протяжении всей индукционной фазы лечения. При высоком риске тромбоза (наличие центрального венозного катетера, тромбозы в анамнезе, большая опухолевая масса, использование адриабластина, эритропоэтина, высоких доз дексаметазона, иммобилизация, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия, коагулопатии и венозные тромбозы в анамнезе) возможно назначение низкомолекулярного гепарина или непрямых антикоагулянтов. В случае непереносимости аспирина возможно применение других антиагрегантных средств (клопидогрела).

58 Прогноз Прогноз множественной миеломы неблагоприятный. Своевременно начатое лечение продлевает жизнь больных до 4 лет вместо 1-2 лет без лечения.При длительном лечении цитостатиками вохможен переход заболевания в острый лейкоз. У нелеченных больных такая трансформация происходит крайне редко.