Острые Лейкозы. Лейкозы – злокачественные опухоли системы гемопоэза, исходящие из родоначальных (стволовых) клеток кроветворения с первичным поражением. - презентация

1 Острые Лейкозы

2 Лейкозы – злокачественные опухоли системы гемопоэза, исходящие из родоначальных (стволовых) клеток кроветворения с первичным поражением костного мозга и с быстрой гематогенной диссеминацией в другие органы и ткани, вследствие чего заболевание приобретает системный характер. В основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию.

3 1) Уровень заболеваемости в РБ лейкозами составляет 3,6-4,2 на детского населения. 2) Мальчики болеют чаще чем девочки. 3) Пик заболеваемости в 3-5 летнем возрасте. 4) На ОЛЛ приходится 75-80% случаев.

4

5 Этиологические факторы Вирусы 1.Предполагают, что вирусы, которые вызывают лейкозы у животных, могут вызывать ее и у человека. 2. Впервые было описано в Японии, что ретровирус (человеческий Т-лимфотропный вирус I типа [HTLV-I]) является причиной возникновения одного из типов Т-лимфоцитарного лейкоза у человека. 3. Доказано участие вируса Эпштейн-Барра.

6 Ионизирующее излучение Является причиной многочисленных случаев у первых радиологов и жителей Хиросимы и Нагасаки после атомной бомбардировки. Доказано повышение заболеваемости у детей при внутриутробном облучении, а также развитие ее у больных, которые получали лучевую терапию при лечении анкилозирующего спондилита и болезни Ходжкина.

7 Химические вещества 1.Мышьяк, бензол, фенилбутазон и хлорамфеникол. 2. Те же самые цитотоксические лекарства, которые используются для лечения опухолей, могут стать причиной развития лейкемий. При аплазии костного мозга увеличивается предрасположенность к возникновению лейкемий. Иммунодефицитные состояния 1. снижается иммунный надзор, что приводит к нарушению разрушения потенциально неопластических гемопоэтических клеток. Генетический фактор Нарушения структуры хромосом часто обнаруживаются у больных с лейкозами. 1. Филадельфийская хромосома (маленькая 22 хромосома, образующаяся в результате взаимной транслокации генетического материала между 22 и 9 хромосомами) при хронической миелоцитарной лейкемии. 2. У детей с синдромом Дауна (трисомия по 21 хромосоме) в 20 раз выше риск заболевания лейкемией.

8 Этиология лейкозов Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих лейкозы и опухоли: - нарушение способности клеток к дифференцировке; - морфологическая и метаболическая дисплазия клеток; - общие этиологические факторы, способствующие развитию лейкозов и опухолей

9 Мутационно-клоновая теория происхождения лейкозов лейкозогенный фактор (ионизирующая радиация, химическое вещество, вирус и др.) мутация (повреждение ДНК, нарушение генетического кода) одной из клеток- предшественников гемопоэза нарушается информация деления и дифференцировки клеток выход клеток из-под контроля регулирующих систем организма безудержное размножение определенной разновидности клеток.

10

11 Патогенез лейкозов Характеристики бластных клеток: 1. Изменение ядра и цитоплазмы (вместо крупных появляются клетки неправильной формы с увеличением площади ядра и цитоплазмы; 2. Способность расти вне органов гемопоэза (пролифераты из лейкозных клеток находят в коже, почках, головном мозге и в мозговых оболочках), они неравноценны и представляют разные этапы прогрессии; 3. Имеют скачкообразный уход опухоли из-под цитостатического воздействия, а также лучевого, гормонального; 4. Нарастание процесса в виде выхода бластных элементов в периферическую кровь, перехода от лейкопении к лейкоцитозу.

12 Изменение ядра и цитоплазмы

13 Теория опухолевой прогрессии 1.Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлиновую (злокачественную) 2. Угнетение нормальных ростков кроветворения 3. Опухолевые клетки, прежде всего бласты, могут терять ферментную специфичность цитоплазматических включений и становиться морфологически и цитохимический неидентифицируемыми 4. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток претерпевает скачкообразные или постепенные изменения формы 5. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они имеют разную чувствительность к цитостатическим комбинациям 6. Появление резистентности опухоли к ранее эффектному лечению означает качественно новый этап в ее развитии

14 Наряду с костным мозгом наиболее часто наблюдается поражение - селезенки, - лимфатических узлов, - лимфатических образований (Пейеровы бляшки, солитарные лимфоидные фолликулы) по ходу желудочно-кишечного тракта, - печени - и других органов. Эти лейкозные разрастания называют лейкемический инфильтрат Патогенез лейкозов

15 По патогенетическому принципу (исходя из особенностей морфологической характеристики лейкозных клеток) лейкозы подразделяют: 1. Острые - опухоли с полной остановкой дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания - субстракт опухоли бластные клетки 2. Хронические - опухоли с частичной задержкой созревания клеток и накоплением клеток определенной степени зрелости - субстрактом опухоли являются созревающие и зрелые клетки Классификация лейкозов

16 Классификация лейкозов.

17

18 Заболеваемость различными видами лейкемий в зависимости от возраста ОЛЛ – острая лимфобластная лейкемия; ОМЛ – острая миелобластная лейкемия; ХЛЛ – хроническая лимфоцитарная лейкемия; ХМЛ – хроническая миелоцитарная лейкемия.

19

20 Заболевание встречается во всех возрастных группах, включая детей и лиц пожилого возраста. Общие симптомы интоксикации 1. острое начало 2. высокая лихорадка 3. явления тяжелой интоксикации (бледность, быстрая утомляемость, недомогание) Симптомы быстрой прогрессии опухолевого заболевания ( обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов ) 1. характерны увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки 2. боли в костях и суставах 3. геморрагии 4. Реже появляется стоматит, головная боль, обмороки, изменения со стороны нервной системы. Клиника острых лейкозов

21

22

23

24

25 Геморрагический синдром

26 Острые эрозия и язвы желудка Субэпикардиальные кровоизлияния Клиника острых лейкозов Геморрагический синдром

27 Острый миелобластный лейкоз -представляет собой опухоль, исходящую из клетки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из родоначальных клеток гранулоцитарного ряда – миелобластов; -наиболее распространенный вариант заболевания у взрослых он выявляется в 5060 % случае (возраст, почти половины, больных превышает 40 лет); -острый миелобластный лейкоз обычно начинается с гематологических нарушений; -слабость, утомляемость, бледность кожных покровов и другие признаки, свойственные анемии, появление синяков на местах небольших травм, т. е. признаки тромбоцитопенического синдрома вот те основные явления, которые наблюдаются в начале миелобластной формы острого лейкоза. -реже начало болезни проявляется признаками, связанными с угнетением гранулоцитарного ростка: ангиной, подъемом температуры, катаральными изменениями в носоглотке и т. п

28 Острый лимфобластный лейкоз 1. Встречается в раннем детском возрасте (пик в 3-4 года). 2. ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте лет (пик в года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. 3. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. 4. Это опухоль, возникающая из клетки-предшественницы лимфопоэза. 5. два типа течения острого лимфобластного лейкоза ( ОЛЛ ): В- линейный и Т-линейный, в зависимости от типа клеток - лимфоидных предшественников.

29 -ОЛЛ характеризуется умеренно прогрессирующим течением заболевания, сохранением относительно удовлетворительного состояния и самочувствия больных; -у половины больных (чаще, чем при других вариантах заболеваний) отмечается увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки. -Гемморрагические проявления наблюдаются почти у половины больных, однако лишь в единичных случаях геморрагический синдром доминирует в виде маточных, носовых и кишечных кровотечений, кровоизлияний в мозг; -Язвенно-некротические изменения кожи и слизистых оболочек, гиперплазия десен и миндалин при ОЛЛ наблюдаются значительно реже, чем при других вариантах острого лейкоза. -ОЛЛ отличается частотой специфических неврологических проявлений, наблюдаемых у % взрослых больных. -При данном варианте острого лейкоза, так же как и при ОМЛ, у многих больных наблюдается анемия, однако степень анемизации умеренная. -Нередко отмечаются тромбоцитопения, нормальный или не превышающий 50 х 109/л уровень лейкоцитов периферической крови. Как правило, выражена бластная трансформация костного мозга.

30 Острый недифференцированный лейкоз 1. Морфологический субстрат опухоли морфологически напоминает лимфобласты, но отличаются цитохимической интактностью. 2. Острый недифференцированный лейкоз протекает как септическое заболевание 3. Для острого недифференцированного лейкоза характерна инфильтрация всех органов кроветворения и паренхиматозных органов недифференцированными однородного вида мелкими, круглыми, гиперхромными клетками гемопоэза

31 Стадии острого лейкоза 1. Начальная - оценивается ретроспективно 2. Развернутый период с клиническими и гематологическими проявлениями. а) первая атака; б) рецидив болезни; в) второй рецидив и т.д.; г) частичная ремиссия д) полная ремиссия. 3. Терминальная - отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение нормального кроветворения. 4. Выздоровление (полная ремиссия на протяжении 5 лет)

32 Развернутая стадия острого лейкоза заболевания характеризуется классической триадой 1. Лейкоцитозом 2. Появлением в крови большого числа бластных клеток 3. Лейкемическое зияние (hiatus leukaemicus) - в периферической крови преобладают бластные клетки, имеется небольшой процент зрелых лейкоцитов и практически отсутствуют промежуточные формы созревания. Дополнительные признаки (угнетение нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения) 1. нормохромная анемия - проявляется бледностью, вялостью, одышкой 2. тромбоцитопения - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен 3. либо алейкемическая картина - приводит к различным инфекционным осложнениям 3. либо наличие бластных клеток, в костном мозге - 30% и более бластов.

33 ОЛ Эритроциты (х 10 г/л)понижено Гемоглабин, г/лпонижено Цветовой показательнорма Ретикупоциты, %0 Тромбоциты (х 10 ^л)Понижено СОЭ мм/час повышено Лейкоциты (х 10 12)Повышено/понижено Нейтрофилы палочмядерныепонижено Нейтрофилы сегментоздерныепонижено Эозинофилы, "hмало Базофилы, %мало Лимфоциты, %мало Моноциты, %мало Бласты, %много Кровь при острых лейкозах

34 Стадия частичной ремиссии острого лейкоза 1. уменьшение бластных клеток в костном мозге, 2. в спиномозговой жидкости при ликвидации клинических признаков нейролейкоза 3. и (или) при подавлении очагов лейкозной инфильтрации в других органах, вне костного мозга. Рецидив острого лейкоза 1. Костномозговой (появление в пунктате более 5% бластных клеток) 2. Внекостномозговой (с различной локализацией лейкозной инфильтрации) - нейролейкоз, - лейкозная инфильтрация селезенки, - лейкозная инфильтрация лимфоузлов, - лейкозная инфильтрация гайморовых пазух, - лейкозная инфильтрация яичек и др.).

35 Стадия полной ремиссии острого лейкоза: А) Нормализация общего состояния больного; Б) В пунктате костного мозга 1. не более 5% бластных клеток, 2. общее количество бластных и лимфоидных клеток в нем не превышает 40%; В) В периферической крови 1. бластных клеток не должно быть, 2. в крови лейкоцитов не менее!,5*10*9/л; 3. тромбоцитов не менее 100*10*12/л; Г) Нормальный состав спиномозговой жидкости Д) Отсутствовие клинических признаков лейкозной пролиферации.

36 Существует ряд заболеваний, которые в силу сходства клинических и лабораторных признаков необходимо дифференцировать с острым лейкозом. Лейкемические реакции – патологические изменения в общим анализе периферической крови, сходные с картиной крови при лейкозах, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток. Для них характерно: -наличие четкой связи с бактериальной или вирусной инфекцией; купирование инфекционно-воспалительногопроцесса приводит к нормализации периферической крови; -отсутствие тромбоцитопении и геморрагического синдрома; -наличие токсической зернистости нейтрофилов; -отсутствие бластемии периферической крови.

37 НЕЙРОЛЕЙКОЗ (лейкозное поражение нервной системы) 1. Развивается вследствие метастазирования лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга, в вещество мозга и нервные стволы. 2. Диагноз нейролейкоза ставится на основании обнаружения бластных клеток в ликворе. 3. При нейролейкозе в ликворе может наблюдаться вариабельный цитоз до нескольких тысяч клеток в 1 мкл., повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы, цвет жидкости, как правило, сероватый, с положительной реакцией Панди.

38 Клинические проявления 1) менингоэнцефалический (поражение мозговых оболочек)- к симптомам внутричерепной гипертензии (апатия, сонливость, головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота) в течение ближайших суток присоединяются признаки поражения оболочек (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), застойные явления на глазном дне (отек соска зрительного нерва); 2)псевдотуморозный (локальное поражение вещества ГМ)- характеризуется развитием гемипарезов и гемиплегий, иногда судорожных кризов по типу джексоновской эпилепсии; 3)поражение ч.м.н. (поражаются все ч.м.н., но в п.о. зрительный и глазодвигательный); 4)поражение ПНС (парезы, параличи).

39 Лимфобластная инфильтрация мягкой мозговой оболочки х 400 НЕЙРОЛЕЙКОЗ (лейкозное поражение нервной системы)

40 Окончательный диагноз острого лейкоза ставится на основании исследования пунктата костного мозга. При этом основным диагностическим признаком является мономорфная картина костного мозга с преобладанием однотипных бластных клеток. Диагностика острых лейкозов

41 Красный костный мозг в норме ККМ при лимфобластном лейкозе ККМ при миелобластном лейкозе Диагностика острых лейкозов. Сравнительная картина ККМ.

42 Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов: ОЛЛ у детей %; ОЛЛ у взрослых %; ОМЛ у пациентов моложе 55 лет %; ОМЛ у пациентов старше 55 лет - 20%. Причины смерти: 1. кровотечение (геморрагический диатез), кровоизлияние в мозг; 2.интоксикация; 3. присоединение инфекций (сепсис) и др. Прогноз течения лейкозов

43 Принципы современного лечения лейкозов 1. Программность химиотерапии. Под программностью следует понимать строгое соблюдение всех компонентов выбранной для лечения терапевтической схемы (программы). Большинство схем включает в себя индукцию клинико-гематологической ремиссии, консолидацию, реиндукцию (повторную индукцию) и поддерживающую терапию. Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Лечение лейкозов

44 Принципы современного лечения лейкозов 2. Недопустимость изменение доз химиопрепаратов, предусмотренных программой лечения, 3. Строгое применение только тех препаратов, которые предусмотрены протоколом лечения 4. Необходимость точного соблюдения времени введения химиопрепаратов 5. Проведение сопроводительной (поддерживающей) терапии лейкозов. Она включает в себя психологическую помощь пациенту, его родителям и другим членам семьи, профилактику инфекционных осложнений и заместительную терапию препаратами крови.

45

46 Лечение лейкозов Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения лейкозов: Алкилирующие агенты Противоопухолевые антибиотики Антиметаболиты Алкалоиды Ферментные препараты Глюкокортикоиды

47 Алкилирующие агенты (нециклоспецифичен, блокирует переход из фазы G1 в S) Представляют группу синтетических препаратов, таких как циклофосфан, циклофосфамид, ифосфамид, мельфалан, производные нитрозомочевины, тиотепа и другие. Механизм их противоопухолевого действия основан на реакции алкилирования, т. е. замещения атома водорода на алкильную группу. Это приводит к повреждению и подавлению синтеза ДНК и РНК опухолевых клеток и, в результате, к их гибели. Препараты этой группы подвергаются метаболизму и выводятся из организма в течение суток. К побочным действиям алкилирующих агентов относятся угнетение кроветворения, иммунодепрессия, реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота), нейротоксичность в виде головокружения, парестезий, цистит, что необходимо учитывать при его назначении.

48 Противоопухолевые антибиотики (циклоспецифичны, S) Представляют группу производные антрациклинов (идарубицин, адриамицин, рубомицин), антрацендиона (митоксантрон), а также другие химические соединения. Основным механизмом их противоопухолевого действия является нарушение синтеза нуклеиновых кислот Время элиминации противоопухолевых антибиотиков из организма может составлять несколько суток. Кроме общих для цитостатических средств побочных проявлений антрациклины могут оказывать довольно выраженное кардиотоксическое действие.

49 Антиметаболиты (циклоспецифичны, S) Представляют группу антагонисты веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности клеток (прежде всего опухолевых), а также аналоги этих веществ, которые участвуют в конкурентном синтезе. Механизм действия – данные вещества нарушают синтез предшественников нуклеиновых кислот, путем конкуренции с последними в лейкозной клетке. К препаратам, используемым в лечении острого лейкоза, относят метотрексат (антагонист фолиевой кислоты), 6-меркаптопурин, 6- тиогуанин (антагонисты пуриновых оснований), цитозинарабинозид (аналог пиримидина), гидроксимочевина (ингибитор рибонуклеотидредуктазы). Соединения характеризуются быстрым метаболизмом. Из побочных действий помимо угнетения кроветворения отмечают развитие тяжелых поражений слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта на фоне приема препаратов, а также поражение почек.

50 Алкалоиды (нециклоспецифичен, блокирует переход G2 в M) Вещества растительного происхождения, Представлены винкаалкалоидами (винкристин, винбластин), производными эпиподофилотоксина (этопозид, тенипозид) и камптотецина, таксанами. В лечении лейкозов наиболее широко применяют винкаалкалоиды (винкристин). Эти препараты оказывают антимитотическое действие на быстроделящиеся опухолевые клетки за счет повреждения тубулина - белка, входящего в состав микротрубочек. Воздействует на все фазы покоящейся клетки, предотвращают вхождение клетки в митоз. Период полувыведения составляет ч, метаболизм происходит в основном в печени. Среди побочных действий наблюдается угнетение кроветворения, особенно нейтропения, кишечная непроходимость, нейротоксичность (в тяжелых случаях развитие парезов), некрозы при попадании препаратов под кожу.

51 Ферментные препараты (нециклоспецифичен, блокирует G1 в S) L-аспарагиназа - представляет собой фермент, который является важным составляющим противолейкозной терапии. Опухолевые клетки не способны синтезировать аспарагин - аминокислоту, необходимую для их жизнедеятельности. Разрушая аспарагин, L-аспарагиназа вызывает гибель бластных клеток. Период полувыведения составляет 8-30 ч, но остаточная активность фермента сохраняется в течение 10 дней. К наиболее частым побочным действиям относятся аллергические реакции различной степени выраженности, нарушение свертываемости крови, панкреатит, энцефалопатия.

52 Глюкокортикоидные гормоны (нециклоспецифичен,блокирует переход G1 в S) Используются в химиотерапевтических схемах - преднизолон и дексаметазон, Обладают цитолитическим действием на лейкозные клетки (лимфобласты и недифференцируемые бласты) и не вызывает разрушения нормальных лимфоцитов. Связываясь в клеточном ядре с хроматином, гормональные вещества вызывают нарушение синтеза нуклеиновых кислот, оказывая, таким образом, антипролиферативное действие.

53 Дозировка медикаментов осуществляется в соответствии с площадью поверхности тела пациента. Каждый раз перед началом нового этапа лечения вновь определяется площадь поверхности тела и рассчитывается соответственно доза препаратов. При эндолюмбальной инъекции и при облучении головы дозировка осуществляется в соответствии с возрастом. Полихимиотерапия больных со стандартным и средним факторами риска длится в течение 6-ти месяцев. Основные принципы

54 А. Цитостатическая терапия: 1 этап - индукция ремиссии по спец. программам: а) Острые нелимофобластные лейкозы - программа "7+3" - в/в цитозар по 100 мг/м' каждые 12 часов в течение 7 дней и рубомицин по 45 мг/м^в день в первые 3 дня; б) острый лимфобластный лейкоз - программа 4-6 недельной индукции - винкристин 2 мг в/в в 1,8, 15,22-й дни; рубомицин в/в 50 мг/м^с 1-го по 3-й день; преднизолон внутрь по 60 мг/м^ ежедневно с 1 –го по 28-й день; L-аспарагиназа по 6000 ЕД/м" в/в с 17-го по 28-й день. II этап - консолидация (закрепление). Ill этап - профилактика нейролейкоза (интралюмбальное введение цитостатиков, иногда в сочетании с облучением головного мозга до 25 Гр). IV этап-терапия в ремиссии (для профилактики рецидивов). Этапы лечение лейкозов

55 Б. Вспомогательная терапия. 1. Дезинтоксикационная (в/в 2,5-3 л/м" в сутки - 5% глюкозы, физ.р-ра с хлоридом калия, форсированный диурез, плазмаферез, гемосорб-ция). 2. Гемокомпонентная (переливание эритро- и тромбовзвеси). 3. Применение ростовых (колониестимулирующих факторов); использование моноклональных антител против лейкозных клеток; стимуляция противоопухолевого иммунитета (интерлейкин-2, интерферон, фактор некроза опухоли, ростовые факторы). 4. Меры по профилактике инфекционных заболеваний. В. Трансплантация костного мозга. Этапы лечение лейкозов

56 Профилактика инфекций размещение больных в отдельных палатах (максимально по два человека в одной палате), соблюдения санитарно-гигиенических мер как медицинским персоналом, так и самим пациентом, в том числе тщательный, регулярный уход за кожными покровами и слизистыми оболочками, ряд диетических особенностей, специальный уход за внутривенным катетером. оральная деконтаминация, цель - подавление условно-патогенной флоры в организме больного во время выраженной иммуносупрессии, что значительно снижает риск возникновения тяжелых инфекций. Оральная деконтаминация проводится по определенной схеме, включающей несколько антибактериальных и противогрибковых средств.

57 Профилактика инфекций При развитии инфекционных осложнений требуется немедленное начало системной антибиотикотерапии. Необходимо назначение комбинации антибиотиков широкого спектра действия. При этом обычной является комбинация цефалоспоринов третьего поколения или уреидопенициллинов с аминогликозидами. При отсутствии эффекта к комбинации добавляют гликопептидный антибиотик, а в ряде случаев - противогрибковые препараты. Такие схемы антибиотикотерапии являются весьма эффективными, хотя и довольно дорогостоящими. Вирусные инфекции, прежде всего вызванные вирусами группы герпеса, представляют собой грозное осложнение, требующее немедленного начала противовирусной терапии.

58 Токсичность терапии 1. Ранняя токсичность – развивается вследствие непосредственн 6 ого действия лекарственных препаратов. Включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии, печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения. 2. Поздняя токсичность – является следствием изменения функционирования органов и систем организма после длительного воздействия химиотерапевтических средств. Может проявляться поражениями различных органов: сердце - аритмии, кардиомиопатии; легкие - фиброз; эндокринная система - задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие; почки - снижение гломерулярной фильтрации; психика - эмоциональные и интеллектуальные нарушения; вторичные опухоли; катаракта.

59 Диспансерное наблюдение «Д» учет у гематолога в течение 5 лет после достижения ремиссии; До 15-летнего возраста у педиатра; Наблюдение гематолога в период поддерживающей терапии – еженедельно, затем на 3-4 годах наблюдения-1 раз в 3 мес., на 5 году – 1 раз в 6 мес. ОАК – в период поддерживающей терапии – еженедельно, затем на 3-4 годах наблюдения-1 раз в 3 мес., на 5 году – 1 раз в 6 мес.

60 БАК – в период поддерживающей терапии – 1 раз в месяц, затем на 3-4 годах наблюдения-1 раз в 6 мес., на 5 году – 1 раз в 12 мес. Пункция КМ – в период поддерживающей терапии – 1 раз в 6 мес. затем– 1 раз в 12 мес. Люмбальная пункция по показаниям, перенесшим нейролейкоз в первый год наблюдения 1 раз в 6 мес. УЗИ ОБП в период поддерживающей терапии – 1 раз в 3 мес., затем на 3-4 годах наблюдения-1 раз в 6 мес., на 5 году – 1 раз в 12 мес. ОАМ, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма 1 раз в 6 мес.

61 Как не пропустить начальную стадию острого лейкоза