Альбуминовый диализ при лечении острой и хронической печеночной недостаточности Исмаилов Е. Л. Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой. - презентация

1 Альбуминовый диализ при лечении острой и хронической печеночной недостаточности Исмаилов Е. Л. Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной медицинской помощи Института непрерывного образования PROFESSIONAL

2 По данным Европейского регионального бюро ВОЗ из 43 стран Европейского региона уровень смертности от хронических заболеваний печени является высоким в 7 странах СНГ и 5 странах Центральной и Восточной Европы. В среднем составляет 17 случаев на населения. Более 1 миллиарда человек из числа живущих во всех странах мира заражены вирусом гепатита «В» и от 100 до 200 млн. гепатитом «С». Ежегодно более 2 миллиона умирает от печеночной недостаточности ПРОГНОЗ ВОЗ - в течение последующих 10–20 лет смертность от заболевании ̆ печени может возрасти в 2 раза Жданов К.В. и соавт., 2004, 2006; Chan H.L. et al., 2006; Bhandari В. et al., 2007., Huo T.I., 2007; Santoro A. et al., 2007; Slravitz R.T. et al., 2007

3 Смертность 70 – 100% (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999., Яковлев М. Ю , Sass D. A., Shakil А. О., 2005., Sen S., 2005; Pathikonda М., 2010)

4 Лекарственные препараты : Ацетоминофеном (парацетамол) Гидрокодон(Vicodin) Hydroxychloroquine Фенитоин Сульфонамид Амиодарон Дисульфирам Бромфенак Зидовудин Метотрексат Изониазид Fipexide Галотан Dilantin Рифампин Сульфасалазин Тетрациклин Вальпроевая кислота Varicella Никотиновая кислота Octreotide Матоксален Mynocycline Этиловый спирт+парацетамол Триметаприм+сульфаметоксазол Рифампицин+изониазид Амоксициклин+КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА Карбамазепин Офлоксацин Кетоконазол Лизиноприл Лабеталол Интерферон альфа Препараты для оральной контрацепции Возбуждающие препараты (пр.экстази) Кокаин Фенциклидин Токсины: Отравление растением Lepiota Helveola Химиотерапия Отравление грибами Синдром Reye Тепловой удар Острая «жировая» печень у беременных Лейкемия/лимфома Болезнь Wilson(a) Синдром Budd-Chiari Вирус Эпштейна-Барра Гепатиты А,В,С,Д,Е

5 1. Гепатиты 2. Цирроз печени 3. Заболевания желчевыводящих путей 4. Злокачественные поражения гепатопанкреатодуоденальной зоны 5. Абсцессы печени 6. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости 7. Оперативные вмешательства на сердце 8. Оперативные вмешательства на магистральных сосудах

6 - печеночная энцефалопатия - синдром холестаза - болевой синдром - диспептические расстройства - синдром интоксикации - синдром портальной гипертензии - гемодинамические расстройства - полиорганная недостаточность

7 1. Токсическая 2. Ложных нейротрансмиттеров – ароматические аминокислоты (фенилаланин, тирозин, триптофан) 3. Нарушения обмена y-аминомасляной кислоты (ГАМК)

8 Британская классификация (Grady O. и соавт.,1993). Основана на длительности временного промежутка между появлением желтухи и развитием ПЭ - Гиперострая ПН (0-7-й день) - Острая ПН (8-28-й день) - Подострая ПН (29-72-й день) - Отсроченная острая ПН ( й день)

9 Предотвращение осложнений острой ПечН: гиперкатаболизм, отёк головного мозга, сепсис, коагулопатия и ПОН. Создание условии для регенерации гепатоцитов Определение прогноза и отбор для проведения трансплантации печени Поддерживающая терапия

10 В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) всех лекарственных средств нет такой категории, как "гепатопротекторы", есть раздел " Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей" - Код А05 Механизмы действия представителей группы гепатопротекторов изучены недостаточно, и, в большинстве случаев, являются лишь предполагаемыми, что обусловливает сложности в определении показаний к их применению. Отсутствуют достоверные научные данные с высоким уровнем доказательности (масштабные многоцентровые рандомизированные плацебо- контролируемые исследования и их мета-анализы / систематические обзоры), которые бы подтверждали положительное влияние этих средств на организм человека. Только один из них – Урсодезоксихолевая кислота – является лекарством в классическом смысле. Все остальные мировая медицина считает БАД. Вследствие этого применение большинства средств этой группы в широкой клинической практике является спорным. Ю.А. Кучерявый, С.В. Морозов., «Гепатопротекторы: рациональные аспекты применения»., М. 2012

11 нехватка донорских органов (в мире более 20 тыс. в год) время ожидания органа стоимость операции осложнения иммуносупрессия вопрос о необходимости трансплантации Пересадка печени но

12 По прогнозам Европейских учёных – в ближайшие 15 лет число больных, страдающих терминальными прогрессирующими заболеваниями печени, увеличится на 60-80%. Кол-во летальных исходов вырастет на 223% Потребность в пересадке печени – 528%

13 Сколько же стоит пересадка печени за рубежом? Трансплантация печени Цена (EURO) 1Турция – Израиль – Германия – США – Сингапур – Годовая стоимость иммуносупрессоров, применяемых после пересадки печени: 6 тысяч Евро 5-летняя выживаемость – 67-84,5% Длительность операции - от 12 часов и выше.

14 Трансплантация Органа Кол-во больных нуждающихся в трансплантации 1Почки Сердце Поджелудочная железа 233 4Легкое 235 5Комплекс сердце - легкое 314 6Печень 1000 Ежегодно 120 алматинцев нуждаются в пересадке печени Ежегодно в ожидании пересадки органов в стране умирают до 50 человек. Во всем мире существует проблема нехватки донорских органов По данным Национального научного центра хирургии им.А.Н.Сызганова, 2014 г В США ежегодно около 5000 человек нуждаются в трансплантации печени, но только менее четверти таким больным выполняется спасительная операция. В Германии, Англии, Франции в год около пациентов умирают, не дождавшись операции

15 1. Первичное бездействие органа. Необходима повторная операция 2. Иммунологические проблемы. Отторжение может быть острым и хроническим 3. Кровотечение – наблюдается в среднем в 7,5% случаев 4. Сосудистые осложнения: стеноз печеночной артерии, тромбоз, синдром обкрадывания 5. Тромбоз либо стеноз воротной вены 6. Обструкция печеночных вен 7. Билиарные стриктуры и желчь истечение 8. Синдром малого размера трансплантата 9. Инфицирование Осложнения после операции

16 Желчные кислоты Билирубин Простациклины Оксид азота Индол/Феноловые- Метаболиты Жирные кислоты Тиолы Ложные нейромедиаторы... Аммиак Лактат ТОКСИНЫ: Замыкание порочного круга - усугубление повреждения повреждения гепатоцитов гепатоцитов necrosis/apoptosis !!! ЦНС Функция почек Гемодинамика Активность костного мозга В основе ДИСБАЛАНС водорастворимых и водонерастворимых субстанций

17 100 тыс. 50 тыс. 5 тыс. 500 Альбумин ( – ) Иммуноглобулины (от ) β 2 -микроглобулин (11 800) Инулин (5 200) Витамин B 12 (1 355) ФНО-α (17 000) ИЛ-6 (21 000) ИЛ-10 (37 000) Интерлейкины – ) Глюкоза (180) Мочевина (60) Креатинин ) ) Фосфаты Мол.масса Клеточная мембрана Капиллярная мембрана ПРОДУКТЫ ЦИТОЛИЗА (кадаверин, метилгуанидин и т.д.) СВОБОДНЫЙ ГЕМОГЛОБИН ( – – ) МИОГЛОБИН (17 000) Прокальцитонин ( )

18 Повреждение эндотелия Микроорганизм Фрагменты клеточной стенки Сорбция ЛПС Сорбция ЛПС Хирургическая санация, эмпирическая или целенаправленная АБ терапия Активация РЭС и плазменных факторов Медиаторная «буря» Альбуминовый диализ, Высокообъемная Гемодиафильтрация или Гемодиализ с использованием сверхвысокопроницаемых диализаторов Капиллярная утечка, нарушение микроциркуляции, гипоксия всех видов ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Заместительное лечение по традиционным показаниям C. Hamilton-Davies et al., Yearbook of Int. Care and Emerg. Med. – 1996 (с изменениями)

19 Экстракорпоральная заместительная терапия заместительная терапия Легкие Сердце Печень ? !!! Почки Иммуная система

20 Экстракорпоральное протезирование функций печени : Традиционные методы детоксикации: - Гемосорбция - Гемодиализ - Гемофильтрация - Гемодиафильтрация - Плазмаферез - Плазмосорбция

21 Недостатки: Удаление веществ с низким объемом распределения Опасность развития осложнений Неселективная элиминация белков (в том числе функциональных) Ограниченные возможности по объему замещения Необходимость использования препаратов крови Нестабильного и непредсказуемого состава (донорской плазмы)

22 Гемодиализ (1956) Недостаток: не выводятся токсические вещества, связанные с белками плазмы крови

23 Гемосорбция Недостатки: отсутствие селективности низкая биосовместимость Пирогенные реакции Разрушение клеток крови

24 Из 24 больных выжили 5

25 ?

26 История создания 1990 г. Ян Штанге (Jan Stange) и Штефан Мицнер (Steffen Mitzner) изобрели систему MARS в университете г. Росток (Германия) 1996 г.Первое клиническое применение системы MARS (13 пациентов) Сегодня Пролечено более пациентов и опубликовано более 200 научных статей с положительными отзывами

27 Водорастворимые токсины Водонерастворимые токсины (Свободные)(Связанные с белком) Диффузия Гемофильтрация (Неселективное) Плазмообмен (Неселективное) Диализ Альбуминовый диализ Контроль водорастворимых молекул Контроль молекул связанных с альбумином MARS ® Терапия Через транспортер

28 Билирубин Желчные кислоты Ароматические аминокислоты Жирные кислоты с короткой и средней длинной цепи Фенол Меркаптан Триптофан Металлы Аммиака Оксид азота «Ложные» нейротрасмиттеры эндогенные бензодиазепины

29 MARS годы Функция печени Острая печеночная недостаточность (5%) Декомпенсация хронической печеночной недостаточности (95%) 100% * *критической снижение функционирующей массы клеток

30 Пациент Кровяной контур МARSдиализатор diaFLUX диализатор ЦИРКУЛИРУЮЩИЙ ДИАЛИЗАТ ЦИРКУЛЯЦИЯ АЛЬБУМИНА 20% - 25% -500 мл Аппарат «искусствен ная почка»

31 Мембрана Альбумин плазмы Альбумин диализата Другие виды альбуминов плазмы; например TBG – Thyroid Binding Globulin Слой протеина Свободные низкомолекулярные субстанции Билирубин и другие токсические в-ва связываемые альбумином Место связывания альбумина с токсичными в-вами MARS® - Как это работает? Альбуминовый диализ - принципы Особенности альбуминового диализа: - Не выводятся белково- связанные вещества и протеины с оптической плотностью > 50 kDa (кило-Дальтон) -Биосовместим -Выводятся как водорастворимые, так и протеин- связанные вещества

32 Перфузионный контур (кровь больного) Контур альбуминового диализа

33 Перфузионный контур (кровь больного)

34 Контур альбуминового диализа Перфузионный контур (кровь больного)

35 Контур альбуминового диализа Перфузионный контур (кровь больного)

36 Контур альбуминового диализа Перфузионный контур (кровь больного)

37 Обзор системы MARS®

38 Альбуминовый диализ - принципы Диализатор MarsFlux -Эффективная площадь 2.1 м² -Полисульфоновая высокопоточная мембрана High Flux непроницаемая для молекул альбумина -Единственный компонент системы MARS имеющий контакт с кровью, т.е. имеющий прямое влияние на экстракорпо-ральный объем крови - Производит очистку крови от водорастворимых и протеин-связанных токсичных в-в -Первичный объем заполнения 152 мл - Объем HAS (альбуминового) диализата 125 мл

39 Альбуминовый диализ - принципы Диализатор DiaFlux -Эффективная площадь 1.8 м² -Полисульфоновая низкопоточная мембрана - Производит очистку альбуминового HAS-диализата от водо-растворимых токсинов -Нормализует баланс жидкости, электролитов и КЩС - Регулирует уровень глюкозы и лактата (молочной кислоты)

40 Альбуминовый диализ - принципы Картридж diaMARS IE Содержит 240 гр. анионообменной смолы -Служит для удаления ионизированных анионных соединений и билирубина

41 Recycling After 15 min After 1 h Cartridge MARS® - Как это работает? Картридж DiaMARS IE 250 содержит анионообменную смолу и служит для восстановления альбуминового HAS-диализата: удаляет анионообменные вещества и билирубин Картридж IE 250 Начало работы системы MARS Картридж IE 250 Через 15 минут Картридж IE 250 Через 1 час

42

43

44

45

46 Контур аппарата гемодиализа Контур печеночного альбуминового диализа Williams R. ; Wendon J. - Hepatology 1994, 20: S5-S10,,Лечение печеночной недостаточности при помощи системы MARS имеет целью : стабилизировать пациента до момента восстановления функции печени или до момента получения донорского органа.,, ! Цель Альбуминового диализа: Franson, TR. Serial bilirubin determinations as a prognostic marker in clinical infections. / Franson TR, LaBrecquc DR, Beggy BP, Harris GJ, Hohfmann RG. // Am J Med Sur P Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat v-intensivnoi-terapii-bolnykh-s-sindromom-polirgannoi-nedostatochnosti-po#ixzz3bS4I0bl3http:// v-intensivnoi-terapii-bolnykh-s-sindromom-polirgannoi-nedostatochnosti-po#ixzz3bS4I0bl3

47 - Острая печеночная недостаточность - Фульминантные формы гепатита - Декомпенсированная хроническая печеночная недостаточность - Сепсис - Полиорганная недостаточность - Дисфункция трансплантата - Недостаточность после операции на печени - Печеночный зуд при синдроме хронического холестаза

48 Прогрессирование печеночной энцефалопатии Уровень общего билирубина более 200 мкмоль/л Гепаторенальный синдром Нарастание уровня печеночных ферментов Снижение синтетической функции печени ( протромбинового времени, активности плазменной холинэстеразы)

49

50 Возраст (лет)Мужчины ЖенщиныВсего Всего 14620

51 Заболевания Число больных 1 группа (ГДФ) n = 10 2 группа (альбуминовый диализ) n = 10 Акушерская патология,осложненная полиорганной недостаточностью и абдоминальным сепсисом 22 Вирусный гепатиты «В» и «С» 45 Полиорганная недостаточность при сепсисе 11 Цирроз печени в стадии декомпенсации 32

52 Показатели Ед. измерения Значения показателей на этапах исследования Группа ГДФ (n = 10) Летальность – 85% Группа АлД (n = 10) Летальности не было До ГДФПосле ГДФ Кратность снижения До Ал ДПосле АлД Кратность снижения Общий билирубин мкмоль/л 400,8 ± ± 451,2 514,5 ± ± 37 2,45 Прямой билирубин мкмоль/л 338 ± ± 891,3375,1 ± ± 29 3,1 Непрямой билирубин мкмоль/л 62,8 ± 2974 ± ,4 ± 3689 ± 31 1,56 Аммиак мкг% ± 3264 ± 14 2,7 Мочевина ммоль/л 18,1 ± 4,56,8 ± 2,22,6726,1 ± 5,28,1 ± 1,9 3,2 Креатинин мкмоль/л 483 ± ± 482,3386 ± 4754 ± 14 7,1

53 Показатели Число обследованных больных / выполненых операции альбуминового диализа Значения показателей на этапах исследования до альб. диализапосле альб. диализа САД мм рт. ст.10/1562 ± 1386 ± 5 * ЧСС в минуту 10/1578 ± 1984 ± 18 ОПСС дин.сек.см -5. м -2 10/ ± ± 86 * * - р < 0,05

54 1 пациент – 30 лет, с диагнозом: вирусный гепатит В, ОПеН, гипербилирубинемия ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СЕАНСА – 8 часов

55 1 пациент

56

57 2 пациент – 56 лет, с диагнозом: вирусный гепатит В, ОПеН, гипербилирубинемия ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СЕАНСА – 8 часов

58 РЕЗУЛЬТАТЫ MARS ТЕРАПИИ

59 2 пациент

60 3 пациентка – 29 лет с диагнозом: сепсис, синдром полиорганной недостаточности, синдром ДВС крови III ст. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СЕАНСА – 24 часа

61 РЕЗУЛЬТАТЫ MARS ТЕРАПИИ

62 3 пациент РЕЗУЛЬТАТЫ MARS ТЕРАПИИ

63 4 пациент – 61 год, с диагнозом: цирроз печени, гепатит С ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СЕАНСА – 10 часов

64 РЕЗУЛЬТАТЫ MARS ТЕРАПИИ

65

66 * - Гептнер Р.А. 2009

67

68 На сегодняшний день альбуминовый диализ (МАRS) является перспективным направлением в лечении печеночной недостаточности различной этиологии, так как позволяет в течение длительного времени компенсировать функции печени до восстановления утраченных функции или до подбора оптимального донора. В результате проведения альбуминового диализа (МАRS) отмечается положительная динамика не только лабораторных, но и клинических показателей, проявляющаяся в устранении проявлений энцефалопатии, стабилизации гемодинамики, нормализации суточного диуреза.

69

70

71