Методики лечения аутизма. Прикладной анализ поведения Цель обучения игровых навыков. applied behavior analysis, ABA, или "Модификация поведения". Существует. - презентация

1 Методики лечения аутизма

2 Прикладной анализ поведения Цель обучения игровых навыков. applied behavior analysis, ABA, или "Модификация поведения". Существует уже около тридцати лет. Основывается на идее, что любое поведение влечет за собой некоторые последствия, и если ребенку последствия нравятся, он будет это поведение повторять, а если не нравятся, то не будет. При этом подходе все сложные навыки, включая речь, творческую игру, умение смотреть в глаза, и др., разбиваются на мелкие блоки – действия (behaviors). Каждое действие разучивается с ребенком отдельно, затем действия соединяются в цепь, образуя сложное действие. При разучивании действий ребенку дают задание, если он не может справиться один, дают подсказку, а затем вознаграждают правильные ответы и игнорируют неправильные.

3 Например, вот одно из упражнений из программы "Язык – понимание". Терапист дает стимул, или задание ("подними руку"), затем дает подсказку (поднимает руку ребенка), затем вознаграждает ребенка за правильный ответ. После несколько попыток (задание – подсказка – вознаграждение) делается попытка без подсказки: терапист дает задание: "Подними руку", и ждёт, даст ли ребенок правильный ответ. Если ребенок отвечает правильно без подсказки, он получает вознаграждение (его хвалят, дают что-нибудь вкусное, отпускают играть). Если ребенок дает неправильный ответ или не дает никакого ответа, терапист опять проводит несколько попыток с подсказкой, а потом пробует попытку без подсказки. Упражнение заканчивается, когда ребенок дает правильный ответ без подсказки. Когда ребенок начинает давать правильный ответ без подсказки в 90% случаев, вводят другой стимул, например "кивни головой" (первые два задания должны быть максимально непохожими). "Кивни головой" отрабатывается так же, как "подними руку".

4 Затем, когда ребенок станет выполнять "кивни головой" в 90% случаев, начинают чередовать "подними руку" и "кивни головой": сначала "ПР" -"КГ", потом "ПР" – "ПР" – "КГ", потом в другом порядке. Эти два стимула считаются освоенными, когда ребенок дает 90% правильных ответов при чередовании двух стимулов в произвольном порядке. Затем вводят и отрабатывают третий стимул, затем чередуют все три, затем вводят четвертый, и др. Когда у ребенка в запасе много освоенных стимулов (включая такие полезные для ежедневной жизни, как "иди сюда", "дай (название предмета)", "возьми (название предмета)"), начинают работать над обобщением, или генерализацией навыков – проводят упражнения в неожиданных местах (в ванной, на улице, в магазине), чередуют людей, дающих задание (тераписты, родители, бабушки и дедушки, знакомые, другие дети).

5 В какой-то момент ребенок не только осваивает те стимулы, которые с ним отрабатывали, но и начинает сам понимать новые задания без дополнительной отработки (например, "закрой дверь" ему показывают один-два раза, и этого оказывается достаточно). В таком случае программа считается освоенной – ребенок дальше может осваивать информацию из окружающей среды, как это делают типично развивающиеся дети. В арсенале АВА несколько сотен программ, среди них невербальная и вербальная имитация, общая и мелкая моторика, понимание языка, называние предметов, называние действий, классификация предметов (кладет карточки с вилкой и ложкой в одну стопку, а карточки с кошкой и собакой – в другую), "покажи, как ты... " (делает вид, что причесывается / надевает шапку / крутит руль / тушит пожар / мяукает и ловит мышей), местоимения (правильно употребляет "я иду" – "ты идешь"), ответы на вопросы "Что", "кто", "где", "когда", "как", употребление "да" и "нет", и др. Среди более продвинутых программ – "Скажи, что будет, если... " (предугадывает исход действия), "Расскажи историю", "Делай как (имя сверстника)", "Позови (имя сверстника) играть", и др.

6 Конечная цель АВА – дать ребенку средства осваивать окружающий мир самостоятельно. Поэлементное разучивание многих десятков действий занимает много времени. Считается, что АВА дает наибольший эффект, если заниматься с ребенком по этой методике часов в неделю (при этом проверено, что аналогичное количество часов, проведенное с ребенком без особой методики, далеко не столь результативно). Кроме того, в идеальном варианте надо начинать занятия по этой методике до того, как ребенку исполнится 6 лет (АВА помогает также старшим детям, но чем раньше начать занятия, тем лучше будет результат). Эта методика чрезвычайно действенна. По результатам Ивара Ловааса, основателя этой методики, примерно половина детей, получавших АВА, после окончания АВА может заниматься в обычной школе. Из общего числа детей, получавших АВА, до 90% улучшают свое состояние.

7 Родители, даже при наличии сил и ресурсов, как правило не могут давать ребенку сорок часов интенсивных занятий в неделю на протяжении нескольких лет. Обычно домашняя программа АВА для ребенка организуется силами родителей, плюс несколько человек нанятых и специально обученных терапистов, как правило студентов, и супервайзора – специалиста по программам. Один терапист занимается с ребенком на протяжении двух-трех часов (делая за это время пять-шесть программ), на протяжение одного дня с ребенком могут последовательно работать два-три тераписта, и таким образом ребенок получает пять-шесть часов в день. Все тераписты записывают в журнал свои действия: над какими программами работали, сколько попыток, какие подсказки, сколько правильных ответов, сколько неправильных. Каждый следующий терапист просматривает записи предыдущего и начинает с того места, где предыдущий остановился. Раз в две-три недели происходит собрание всех терапистов, где супервайзор просматривает журнал, просит терапистов продемонстрировать, что именно они делают, решает, какие стимулы и программы уже освоены, и ставит новые цели.

8 FLOOR TIME ("игровое время") Методика создана Стенли Гринспаном. Использует интересы ребенка, даже патологические (например, часами тереть по стеклу) для установления с ним контакта (терапист или родитель становится рядом и тоже трет по стеклу, или закрывает стекло, и ребенок вынужден на это отреагировать – начать тереть стекло в другом месте, или тереть руку тераписта, или тереть стекло по очереди с терапистом – все эти возможности уже будут началом контакта). Гринспан выделяет шесть стадий развития ребенка: стадия интереса к миру (достигается к трем месяцам), стадия интереса к миру (достигается к трем месяцам), стадия привязанности (к пяти месяцам), стадия привязанности (к пяти месяцам),

9 стадия двухсторонней коммуникации (к девяти месяцам), стадия двухсторонней коммуникации (к девяти месяцам), стадия осознания себя (к полутора годам), стадия осознания себя (к полутора годам), эмоциональных идей( к двум с половиной годам), эмоциональных идей( к двум с половиной годам), эмоционального мышления (к четырем годам). эмоционального мышления (к четырем годам). Аутисты обычно не проходят все стадии, а останавливаются на одной из них. Задачей "игрового времени" является помочь ребенку пройти через все стадии. Двусторонняя коммуникация достигается, если ребенок реагирует на действия тераписта. Всякий раз, когда такая реакция происходит, закрывается один круг коммуникации. Терапист должен стремиться к тому, чтобы ребенок стал закрывать как можно больше кругов в процессе общения. При этом сам терапист ставит себя в положение помощника, ассистента при ребенке, ребенок ведет, а терапист следует за ним; таким образом ребенок осознает и утверждает себя как личность. Терапист не предлагает новых идей в игре, но развивает идеи, предлагаемые ребенком, а также задает вопросы, прикидывается непонимающим и побуждает ребенка объяснять, а значит, анализировать игровые ситуации.

10 Таким образом в ребенке развивается эмоциональное мышление. Только в том случае, когда ребенок перестает закрывать круги коммуникации, то есть прерывает общение, терапист может вмешаться и предложить новые идеи. Гринспан советует не прерывать ребенка даже если ребенок вводит в игру агрессивные мотивы. Если ребенок таким образом выговаривается, он помогает себе научиться не бояться себя и своих эмоций, а обыгрывать их и таким способом управлять ими. "Игровое время", в отличие от АВА, как считает Гринспан, не требует многочасовых занятий, и может проводиться родителями. Однако хорошо, чтобы родителей консультировал супервайзор, специализирующийся на этой методике.

11 РАЗВИТИЕ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ, РМО Разработана в штате Техас, авторы - двое психологов, Стивен Гатстин и Рашель Шили. Суть методики вкратце такова. Гатстин и Шили считают, что нормально развивающийся ребенок очень рано, месяца в три, начинает ориентироваться на общение, находить в общении главное удовольствие, и предпочитает его нахождению в одиночестве. Потом эта потребность в общении разрастается, ребенок научается разделять эмоции других людей (сначала родителей), научается смотреть в глаза, чтобы распознать выражение лица, и обожает играть с родителями (простейшие игры типа "ку-ку" или "ладушки"). Это к шести месяцам.

12 К году ребенок уже способен находить удовольствие в том, что в знакомую игру можно вносить вариации, учится искать на лице взрослого одобрение или неодобрение своим действиям и корректировать свое поведение в соответствии с выражением лица взрослого. К полутора годам учится быстро переключаться, не повторяться, не "застревать" на одном виде деятельности. К двум - двум с половиной начинает понимать точку зрения другого (если сидит напротив взрослого и хочет показать картинку в книжке, переворачивает книжку, чтобы взрослому было видно не вверх ногами). К четырем годам понимает, что у других могут быть другие чувства и идеи, начинает этим интересоваться. После четырех лет начинает понимать дружбу, заводит приятелей. У аутистов же по какой-то причине эта сторона восприятия мира нарушена. На самом раннем этапе не вырабатывается интерес к окружающим людям и умение разделять эмоции. К году ребенок уже способен находить удовольствие в том, что в знакомую игру можно вносить вариации, учится искать на лице взрослого одобрение или неодобрение своим действиям и корректировать свое поведение в соответствии с выражением лица взрослого. К полутора годам учится быстро переключаться, не повторяться, не "застревать" на одном виде деятельности. К двум - двум с половиной начинает понимать точку зрения другого (если сидит напротив взрослого и хочет показать картинку в книжке, переворачивает книжку, чтобы взрослому было видно не вверх ногами). К четырем годам понимает, что у других могут быть другие чувства и идеи, начинает этим интересоваться. После четырех лет начинает понимать дружбу, заводит приятелей. У аутистов же по какой-то причине эта сторона восприятия мира нарушена. На самом раннем этапе не вырабатывается интерес к окружающим людям и умение разделять эмоции.

13 Дальше человек живет без этого, и все остальное, что у обычных детей на этом строится, тоже не вырабатывается. Отсюда отсутствие зрительного контакта, то есть хуже того, отсутствие интереса к эмоциям других, любовь к привычным ритуалам (не научился ценить вариации), навязчивые идеи (не научился переключаться), и, конечно, не научается интересоваться мнением других, и не умеет дружить. Что делать? Гатстин и Шили предлагают пройти с ребенком весь путь в ускоренном варианте.

14 Сначала надо научить ребенка находить удовольствие в общении. После этого можно учить читать выражение лица, координировать свои действия с другим человеком, не "застревать" и др. То есть первый, самый главный шаг - научить потребности в общении. Как? Для этого специально выработаны упражнения, помещенные на сайте для первого уровня. Как правило, для конкретного ребенка выбирают пару-тройку упражнений и проделывают их в быстром темпе. Например, ребенок на первой стадии первого уровня - ему нужно научиться разделять эмоции, научиться смотреть в лицо, чтобы не пропустить что-нибудь интересное, и нужно научиться воспринимать других людей (для начала - взрослых) как основной источник интересных событий. С ним делают, например, такие упражнения: ведут его по дивану (на небольшой высоте обостряется внимание, но надо, чтобы кто-нибудь подстраховывал) в сторону матери, которая его радостно подхватывает на руки. Сначала надо научить ребенка находить удовольствие в общении. После этого можно учить читать выражение лица, координировать свои действия с другим человеком, не "застревать" и др. То есть первый, самый главный шаг - научить потребности в общении. Как? Для этого специально выработаны упражнения, помещенные на сайте для первого уровня. Как правило, для конкретного ребенка выбирают пару-тройку упражнений и проделывают их в быстром темпе. Например, ребенок на первой стадии первого уровня - ему нужно научиться разделять эмоции, научиться смотреть в лицо, чтобы не пропустить что-нибудь интересное, и нужно научиться воспринимать других людей (для начала - взрослых) как основной источник интересных событий. С ним делают, например, такие упражнения: ведут его по дивану (на небольшой высоте обостряется внимание, но надо, чтобы кто-нибудь подстраховывал) в сторону матери, которая его радостно подхватывает на руки.

15 Если ему это нравится, то он скоро начинает сам бежать по дивану к матери. Мать его подхватывает и, например, раскачивает на диванной подушке, считая до трех, а на счет "три" осторожно делает "плюх" на кучу других подушек. Если ему это нравится, он скоро начнет перед счетом "три" в предвкушении "плюха" смотреть матери в лицо. Потом он опять идет по дивану, потом опять мать качает на подушке. Когда ему уже комфортно с этими упражнениями, начинают вариации - по дивану надо идти медленно или быстро, мать бросает его с подушкой на кучу других не на счет "три", а на счет "четыре", и т.д. Если ему некомфортно (бывает, нервная система не переносит раскачиваний, или он боится высоты, или не любит падать с подушкой на другие подушки), выбирают другое упражнение. Цель - чтобы ребенок стал обращаться к матери, то есть смотреть на нее, минимум в двух ситуациях - в предвкушении любимой игры, и если ему весело и хорошо - поделиться радостью.

16 Время от времени проверяют, получает ли ребенок удовольствие от общения или от чего-то другого, например, ему нравится валяться на подушке. Проверяют так: мать ненадолго самоустраняется, например, кладет ребенка на подушку для раскачивания и отворачивается. Если ребенок будет пытаться установить контакт - издавать звуки, тянуть за рукав, говорить "мам" или "еще" - все в порядке, цель достигнута. Если вместо попыток возобновить совместную игру будет скакать на подушке сам - значит, ценит подушку, а не общение, и еще есть над чем работать. Таким образом с ребенком занимаются по два-три часа в день (можно больше), небольшими интервалами по десять-двадцать минут, максимум полчаса, чтобы не перенапрягать - внимание поначалу очень плохо концентрируется. Заниматься могут и родители, и другие взрослые. Хорошо было бы, чтобы за занятиями иногда наблюдал психолог, знакомый с методикой (но в России, кажется, таких пока нет). Цель занятий заключается в том, чтобы ребенок стал получать удовольствие от общения с другими людьми.

17 Три важных отступления: во-первых, в отличие от прикладного анализа поведения, здесь не применяют никаких внешних вознаграждений, конфет, игрушек, телевизора за успехи. Наградой должен стать сам процесс совместной игры, и если этого не происходит, взрослым надо подумать, что и как изменить в своей стратегии. во-первых, в отличие от прикладного анализа поведения, здесь не применяют никаких внешних вознаграждений, конфет, игрушек, телевизора за успехи. Наградой должен стать сам процесс совместной игры, и если этого не происходит, взрослым надо подумать, что и как изменить в своей стратегии.

18 Во-вторых, в самих играх не употребляют никаких сложных игрушек, никаких настольных игр, и вообще ничего такого, на чем ребенок может зациклиться, потому что цель - развить интерес к общению, а не усугубить и без того чрезмерно развитый интерес к взаимодействию с предметами, а не с людьми. Поэтому реквизит для игр должен быть простейший. Мячи, мягкие бесформенные подушки без рисунков и надписей (их можно использовать многими способами - строить из них крепости, падать на них, прятать под ними предметы, кидаться ими, и др.), одеяло для игры в прятки, и т.п. Само помещение для занятий на этом уровне должно быть как можно проще, без отвлекающих факторов - голые стены, минимум мебели. Если такого помещения нет, можно на время занятий завешивать простынями все, что может отвлекать - телевизор, застекленные или открытые шкафы и полки. Даже окна, через которые видно улицу, хорошо закрывать занавесками. Во-вторых, в самих играх не употребляют никаких сложных игрушек, никаких настольных игр, и вообще ничего такого, на чем ребенок может зациклиться, потому что цель - развить интерес к общению, а не усугубить и без того чрезмерно развитый интерес к взаимодействию с предметами, а не с людьми. Поэтому реквизит для игр должен быть простейший. Мячи, мягкие бесформенные подушки без рисунков и надписей (их можно использовать многими способами - строить из них крепости, падать на них, прятать под ними предметы, кидаться ими, и др.), одеяло для игры в прятки, и т.п. Само помещение для занятий на этом уровне должно быть как можно проще, без отвлекающих факторов - голые стены, минимум мебели. Если такого помещения нет, можно на время занятий завешивать простынями все, что может отвлекать - телевизор, застекленные или открытые шкафы и полки. Даже окна, через которые видно улицу, хорошо закрывать занавесками.

19 И в-третьих, на начальных двух уровнях (пока ребенок не научится некоторым важным вещам: вниманию к выражению лиц, быстрому переключению и нек. др.), в занятиях должны участвовать только сам ребенок и один или двое взрослых. На этой стадии ребенок еще не готов ко взаимодействию с другими детьми, их спонтанные реакции ему еще непонятны, они могут сбить его с толку или напугать. (Естественно, за пределами занятий общение с другими детьми может быть вполне интенсивным, нужно только помнить, что ребенок еще не может извлечь из этого общения всей пользы.) В конце второго уровня можно начинать проводить занятия с ребенком и другими детьми, но не сверстниками, а либо младшими детьми, либо тоже прошедшими два уровня аутистами. Нормальный ребенок того же возраста, чувствуя неумение аутиста адекватно реагировать на возникающие ситуации, как правило берет весь контроль в свои руки, и лишает ребенка-аутиста возможности научиться распознать ситуацию и придумать адекватное решение. Двое же аутистов, научившихся находить интерес в общении и до какой-то степени координировать собственные действия с реакцией партнера, вполне эффективно учатся поддерживать игру и решать возникающие проблемы. Взрослый должен вмешиваться минимально - только если его попросят, или если ситуация очевидно зашла в тупик. И в-третьих, на начальных двух уровнях (пока ребенок не научится некоторым важным вещам: вниманию к выражению лиц, быстрому переключению и нек. др.), в занятиях должны участвовать только сам ребенок и один или двое взрослых. На этой стадии ребенок еще не готов ко взаимодействию с другими детьми, их спонтанные реакции ему еще непонятны, они могут сбить его с толку или напугать. (Естественно, за пределами занятий общение с другими детьми может быть вполне интенсивным, нужно только помнить, что ребенок еще не может извлечь из этого общения всей пользы.) В конце второго уровня можно начинать проводить занятия с ребенком и другими детьми, но не сверстниками, а либо младшими детьми, либо тоже прошедшими два уровня аутистами. Нормальный ребенок того же возраста, чувствуя неумение аутиста адекватно реагировать на возникающие ситуации, как правило берет весь контроль в свои руки, и лишает ребенка-аутиста возможности научиться распознать ситуацию и придумать адекватное решение. Двое же аутистов, научившихся находить интерес в общении и до какой-то степени координировать собственные действия с реакцией партнера, вполне эффективно учатся поддерживать игру и решать возникающие проблемы. Взрослый должен вмешиваться минимально - только если его попросят, или если ситуация очевидно зашла в тупик.

20 Всего, согласно данной методике, ребенок в своем развитии проходит через шесть уровней межличностных отношений, начиная с большего интереса к людям, чем к неодушевленным предметам, и кончая умением завязывать настоящую дружбу, а также поддерживать отношения в группе. Нормальные дети оказываются на шестом уровне годам к четырем, а среди аутистов, с которыми не занимались по этой программе, Гатстин и Шили не наблюдали никого выше четвертого уровня (уровень, которого нормальный ребенок достигает в полтора - два с половиной года). Большинство же детей- аутистов, невзирая на возраст и всевозможные достижения в других областях (развитая речь, таланты к музыке, математике, рисованию, компьютерному делу и др.), находятся по межличностным отношениям где-то на первом уровне, то есть на уровне младенца моложе шести месяцев. Однако после нескольких месяцев (или года) занятий по этой методике ребенок с большой вероятностью оказывается на втором уровне и, если продолжать занятия, будет двигаться дальше.

21 Конечная цель методики - дать детям по возможности полноценную жизнь. Что такое полноценная жизнь, каждый понимает по-разному, но для большинства людей жизнь является полноценной, когда в ней есть работа и друзья. У аутистов возможность иметь друзей поражена в наибольшей степени - среди взрослых высокофункционирующих аутистов, по результатам одного опроса, проведенного в США, 96% ответили, что не имеют друзей, 86% - что не общаются ни с кем, кроме родственников. Что касается работы, то многие аутисты обладают способностями в той или иной области, но неумение общаться резко ограничивает их возможность получить и удержать работу. По данным проведенного в Англии опроса взрослых с синдромом Аспергера, больше 50% опрошенных получают высшее образование, но только 12% работают на полной ставке; при вышеупомянутом опросе высокофункционирующих аутистов в США выяснилось, что только 10% работают на нормальной работе. При этом неверно было бы думать, что аутисты не замечают этого или что им это безразлично. Исследования показывают, что около 40% аутистов впадают в депрессию, а свидетельства самих аутистов говорят о том, что они тяжело переживают жизнь в изоляции и невозможность понять, что движет окружающими людьми. Методика по развитию межличностных отношений позволяет улучшить положение: с помощью ее можно научить аутиста понимать, зачем и как люди общаются, и дать ему возможность самому общаться с людьми.