Будущее постдипломного образования и НМО/НПР европейских врачей- специалистов: проблемы, стоящие перед Европейским союзом медицинских специалистов (UEMS) - презентация

1 Будущее постдипломного образования и НМО/НПР европейских врачей- специалистов: проблемы, стоящие перед Европейским союзом медицинских специалистов (UEMS) Доктор Бернар Майе Бывший генеральный секретарь UEMS

2 Бывший генеральный секретарь UEMS Бывший генеральный секретарь UEMS Врач-патолог в частной лаборатории в пригороде Брюсселя Врач-патолог в частной лаборатории в пригороде Брюсселя Член комиссии по соблюдению стандартов EUCOMED (Европейская ассоциация промышленных предприятий по производству медицинских технологий) Член комиссии по соблюдению стандартов EUCOMED (Европейская ассоциация промышленных предприятий по производству медицинских технологий) Член правления Mdeon Член правления Mdeon Член Римской группы Член Римской группы Сведения о докладчике

3 Общие вопросы Общие вопросы Как организовано профессиональное медицинское сообщество Как организовано профессиональное медицинское сообщество - на уровне отдельных стран - на европейском уровне Какова роль UEMS в Европе?Какова роль UEMS в Европе? Как организованы постдипломное образование и НМО-НПР и кто несёт ответственность за их осуществление в ЕС и странах-членах ЕС? Как организованы постдипломное образование и НМО-НПР и кто несёт ответственность за их осуществление в ЕС и странах-членах ЕС? Темы обсуждения

4 Обучение в институте в среднем 6 летОбучение в институте в среднем 6 лет ЭкзаменДипломЭкзаменДиплом УниверситетУниверситет Специальное образование в среднем 5 летСпециальное образование в среднем 5 лет ЭкзаменСертификат специалистаЭкзаменСертификат специалиста Университет и место работыУниверситет и место работы Профессиональная жизнь в течение всей жизниПрофессиональная жизнь в течение всей жизни Формальные требования - ?Формальные требования - ? Деятельность в рамках НМО-НПР Место работыМесто работы Этапы врачебной жизни

5 Как мы можем улучшить и гармонизировать процедуру взаимного признания образования на уровне: додипломного образования додипломного образования получения специализации получения специализации образования в течение всей профессиональной деятельности образования в течение всей профессиональной деятельности Цели

6 Определить длительность образовательных циклов по четко определенным темам на уровне додипломного образования (например, анатомия, биохимия, эндокринология) : ECTS (Европейская система перевода и накопления кредитов) длительность :месяцы Как мы можем улучшить и гармонизировать процедуру взаимного признания на уровне 1. Додипломного образования

7 Определить длительность образовательных циклов по четко определенным темам в рамках программы подготовки специалистов: по системе, сходной с ECTS длительность: месяцы Как мы можем улучшить и гармонизировать процедуру взаимного признания на уровне 2. Последипломного образования

8 Определить длительность образовательных циклов по четко определенным темам в рамках программы НМО/НПР: Система ECMEC длительность: часы Как мы можем улучшить и гармонизировать процедуру взаимного признания на уровне 3. Образование в течение всей профессиональной деятельности

9 Основные принципы ЕС Свободное перемещение - услуг - фондов - продуктов - рабочей силыСвободное перемещение - услуг - фондов - продуктов - рабочей силы Свободное перемещение людей и услуг относится и к сфере здравоохраненияСвободное перемещение людей и услуг относится и к сфере здравоохранения Дискриминация в отношении свободного перемещения на любом основании (например, на основании языка) недопустимаДискриминация в отношении свободного перемещения на любом основании (например, на основании языка) недопустима

10 Мобильность Основные принципы ЕС Свободное перемещение обучаемыхСвободное перемещение обучаемых –Болонский процесс Свободное перемещение врачейСвободное перемещение врачей –Директива о признании профессиональных квалификаций Свободное перемещение пациентовСвободное перемещение пациентов

11 Вопросы охраны здоровья на уровне ЕС Субсидиарность: Организация и функционирование системы здравоохранения находятся в компетенции каждого отдельного государства-члена ЕССубсидиарность: Организация и функционирование системы здравоохранения находятся в компетенции каждого отдельного государства-члена ЕС Координация вопросов охраны здоровья на общеевропейском уровне затрудненаКоординация вопросов охраны здоровья на общеевропейском уровне затруднена Понятие «общественного здоровья» определено недостаточноПонятие «общественного здоровья» определено недостаточно

12 Основные понятия в ЕС МобильностьМобильность –Свободное перемещение - услуг - фондов - продуктов - рабочей силы СубсидиарностьСубсидиарность Организация и функционирование системы здравоохранения находятся в компетенции каждого отдельного государства-члена ЕСОрганизация и функционирование системы здравоохранения находятся в компетенции каждого отдельного государства-члена ЕС

13 Европа ЕС : 27 государств-членов Страны-кандидаты: Хорватия, Турция Европейская ассоциация свободной торговли : Исландия, Норвегия, Швейцария Еврозона: соглашение об общей валюте Шенгенская зона: соглашение о свободном перемещении Совет Европы: 47 государств-членов

14 Европейский союз 1957 : Римское соглашение Европейское экономическое сообщество 6 государств-членов Принятие новых членов 1983 : 12 государств-членов 1993 : Маастрихтское соглашение Название изменено на Европейский союз 2004 : 10 новых государств-членов 2007 : 2 новых государства-члена

15 Общие вопросы Общие вопросы Как организовано профессиональное медицинское сообщество Как организовано профессиональное медицинское сообщество - на уровне отдельных государств - на европейском уровне Какова роль UEMS в Европе? Какова роль UEMS в Европе? Как организованы постдипломное образование и НМО-НПР и кто несёт ответственность за их осуществление в ЕС и странах-членах ЕС? Как организованы постдипломное образование и НМО-НПР и кто несёт ответственность за их осуществление в ЕС и странах-членах ЕС? Вопросы для обсуждения

16 Совершенно по-разному: Профессиональная принадлежность (обязательно) Профессиональные объединения на основе специализации национальныеПрофсоюзынациональные Научные общества по специальности Как организовано профессиональное медицинское сообщество на уровне отдельных стран

17 Совершенно разная организация в зависимости от конкретного государства-члена ЕССовершенно разная организация в зависимости от конкретного государства-члена ЕС От профессионального общества до профсоюзаОт профессионального общества до профсоюза Врачи общей практики/ семейные врачи могут как быть членами ассоциации, так и не входить в ее составВрачи общей практики/ семейные врачи могут как быть членами ассоциации, так и не входить в ее состав Организованы на национальном (не региональном) уровнеОрганизованы на национальном (не региональном) уровне Национальные медицинские ассоциации

18 CPMEПостоянная комиссия европейских врачей UEMSЕвропейский союз медицинских специалистов UEMOЕвропейский союз врачей общей практики/семейных врачей EJDОрганизация молодых врачей (интернов и ординаторов) AEMHОрганизация больничных врачей FEMSОрганизация штатных врачей ЛПУ EANAОрганизация частных врачей CEOMОрганизация европейских медицинских союзов CPMEПостоянная комиссия европейских врачей UEMSЕвропейский союз медицинских специалистов UEMOЕвропейский союз врачей общей практики/семейных врачей EJDОрганизация молодых врачей (интернов и ординаторов) AEMHОрганизация больничных врачей FEMSОрганизация штатных врачей ЛПУ EANAОрганизация частных врачей CEOMОрганизация европейских медицинских союзов Система профессиональных медицинских организаций в Европе

19 Общие вопросы Общие вопросы Как организовано профессиональное медицинское сообщество Как организовано профессиональное медицинское сообщество - на уровне отдельных государств - на европейском уровне Какова роль UEMS в Европе?Какова роль UEMS в Европе? Как организованы постдипломное образование и НМО-НПР и кто несёт ответственность за их осуществление в ЕС и странах-членах ЕС? Как организованы постдипломное образование и НМО-НПР и кто несёт ответственность за их осуществление в ЕС и странах-членах ЕС? Вопросы для обсуждения

20 U. E. M. S. Union Européenne des Médecins Spécialistes Европейский союз медицинских специалистов Организация, объединяющая национальные ассоциации медицинских специалистов и расположенная в Брюсселе

21 Основание UEMS в 1958 году профессиональными организациями медицинских специалистов БельгииФранцииГерманииИталииЛюксембургаНидерландов 1957 ЕЭС Римское соглашение

22 Консультации с другими европейскими медицинскими организациями : AEMH – CEOM – CPME – EANA – EJD– FEMS – UEMO Консультации с другими европейскими медицинскими организациями : AEMH – CEOM – CPME – EANA – EJD– FEMS – UEMO Европейская Комиссия СоветЕССоветЕС Законода- тельство ЕС Совместное решение Готовит и выдвигает предположения Европарла- мент Схема взаимодействия при принятии решений в области здравоохранения в ЕС (упрощенно) Участие UEMS в политической жизни EС

23 Важные регламентирующие документы UEMS Хартия по подготовке медицинских специалистов (1993) Хартия по подготовке медицинских специалистов (1993) Хартия по непрерывному медицинскому образованию (1994) Хартия по непрерывному медицинскому образованию (1994) Европейская хартия по подготовке специалистов (1995) Европейская хартия по подготовке специалистов (1995) Хартия по обеспечению качества в области практики специалистов в ЕС (1996) Хартия по обеспечению качества в области практики специалистов в ЕС (1996) Хартия по инспектированию Центров подготовки специалистов (1997) Хартия по инспектированию Центров подготовки специалистов (1997) Хартия по непрерывному профессиональному развитию – Базельская декларация (2001) Хартия по непрерывному профессиональному развитию – Базельская декларация (2001) Программное заявление по оценке знаний и умений во время постдипломной медицинской подготовки (2006) Программное заявление по оценке знаний и умений во время постдипломной медицинской подготовки (2006)

24 Основные этапы истории UEMS была учреждена в 1958 году Секции специалистов UEMS впервые были созданы в 1962 году Директивы в отношении врачей – 75/362/EEC и 75/363/EEC (взаимное признание дипломов) ACMT и CSOPH созданы в 1975 году Директивы по консолидации врачей – Директива 93/16/EC Основание EACCME Директива по признанию профессиональных квалификаций – Директива 2005/36/EC /100/EC Основание ECAMSQ

25 Общие вопросы Общие вопросы Как организовано профессиональное медицинское сообщество Как организовано профессиональное медицинское сообщество - на уровне отдельных государств - на европейском уровне Какова роль UEMS в Европе?Какова роль UEMS в Европе? Как организованы постдипломное образование и НМО-НПР и кто несёт ответственность за их осуществление в ЕС и странах-членах ЕС? Как организованы постдипломное образование и НМО-НПР и кто несёт ответственность за их осуществление в ЕС и странах-членах ЕС? Вопросы для обсуждения

26 Лицензирующие органы Субсидиарность Приоритет имеют национальные законы Приоритет имеют национальные законы При решении образовательных проблем ЕС, наоборот, может оказывать своё влияние Могут издаваться директивы При их внедрении на уровне отдельной страны могут встречаться трудности Подготовка специалистов на уровне отдельных стран в ЕС

27 В качестве национального медицинского официального органа, ответственного за подготовку специалистов, могут выступать: - университет - университет -независимое профессиональное научное учреждение -- медицинская организация с общественно- политическим статусом - представители компетентных органов или министерства здравоохранения Подготовка специалистов на уровне отдельных стран в ЕС

28 Выпускные экзамены Получение сертификата (CCST) Получение лицензии на практику Лицензия, подлежащая финансовому возмещению Диплом университета … Сравниваются разные вещи... Как проводится оценка подготовки специалистов в различных государствах-членах ЕС

29 Что необходимо для качественной подготовки специалиста Гармонизация Четкое определение компетенций медицинских специальностей во всей Европе Четкое определение компетенций медицинских специальностей во всей Европе Гармонизированная программа подготовки Гармонизированная программа подготовки Журнал регистрации Журнал регистрации Достойные условия работы обучающихся (зарплата и длительность рабочего дня) Достойные условия работы обучающихся (зарплата и длительность рабочего дня)

30 Наш подход У нас есть цельУ нас есть цель Исходная ситуация может быть самой разнойИсходная ситуация может быть самой разной Мы действительно хотим достичь целиМы действительно хотим достичь цели Возможны различные путиВозможны различные пути Гармонизация

31 В большинстве страна внутренняя структура НМО находится в процессе оценкиВ большинстве страна внутренняя структура НМО находится в процессе оценки В некоторых странах были разработаны обязательные системы (с учетом вопросов законодательства, финансирования или профессиональных аспектов)В некоторых странах были разработаны обязательные системы (с учетом вопросов законодательства, финансирования или профессиональных аспектов) НМО в Европе

32 Непрерывное медицинское образование(НМО) Поддержание на высоком уровне научных знаний и практических навыков

33 Непрерывное профессиональное развитие (НПР) Средство обновления, развития и улучшения полученных знаний и умений в профессиональной врачебной деятельности Средство обновления, развития и улучшения полученных знаний и умений в профессиональной врачебной деятельности Развитие компетентности включает НМО + навыки персонального развития, межличностного общения, менеджмента, IT Развитие компетентности включает НМО + навыки персонального развития, межличностного общения, менеджмента, IT

34 Имеют разные системы начисления кредитов Имеют разные системы начисления кредитов Имеют различные подходы к процедурам начисления кредитов Имеют различные подходы к процедурам начисления кредитов UEMS пытается гармонизировать процесс UEMS пытается гармонизировать процесс Имеют приоритет при аккредитации Имеют приоритет при аккредитации Следует взглянуть на тех, кто даёт лицензию на практическую деятельность Следует взглянуть на тех, кто даёт лицензию на практическую деятельность Национальные официальные органы по аккредитации

35 Основано на доверии Основано на доверии Схожие критерии Схожие критерии Различные системы здравоохранения Различные системы здравоохранения Должно составлять лишь часть «портфолио» врачей Должно составлять лишь часть «портфолио» врачей Границы стираются Границы стираются Взаимное признание

36 Общие :Общие : События, требующие индивидуального присутствияСобытия, требующие индивидуального присутствия КонференцииКонференции Научные встречиНаучные встречи А также :А также : Материалы на физических носителях - CDROMМатериалы на физических носителях - CDROM Интернет-курсыИнтернет-курсы Научные статьиНаучные статьи Изучение литературыИзучение литературы Обзоры клинических случаевОбзоры клинических случаев Другое…Другое… В разных странах кредиты начисляются за выполнение различных видов деятельности

37 Объективное обучение Объективное обучение Контроль посещаемости Контроль посещаемости Подготовка отчёта после мероприятия Подготовка отчёта после мероприятия Наличие чётких целей обучения Наличие чётких целей обучения Обращение к целевой аудитории Обращение к целевой аудитории Минимальные критерии

38 Европейский совет по аккредитации для НМО Цели политики UEMS Способствовать повышению качества и гармонизации НМО в Европе Облегчить жизнь нашим коллегам путём предоставления доступа к международным системам НМО Разработка рекомендаций по обеспечению качества Поддержка национальных официальных органов

39 Как оценить квалификацию медицинских специалистов? Разработать гармонизированные учебные планы по каждой специальности Разработать гармонизированные учебные планы по каждой специальности Обеспечить медицинским специалистам по всей Европе получение одних и тех же основных знаний и умений (компетенций) Обеспечить медицинским специалистам по всей Европе получение одних и тех же основных знаний и умений (компетенций) Обеспечить принятие учебного плана и его внедрение в национальную систему профессиональной подготовки во всех странах-членах ЕС Обеспечить принятие учебного плана и его внедрение в национальную систему профессиональной подготовки во всех странах-членах ЕС

40 Как мы можем оценить последипломную подготовку Экзамены Экзамены Зачеты в течение курса обучения Зачеты в течение курса обучения Официальные посещения Официальные посещения Оценка методом «360 градусов» (опрос делового окружения сотрудника) Оценка методом «360 градусов» (опрос делового окружения сотрудника)

41 ECAMSQ (Европейский совет по аккредитации квалификаций медицинских специалистов) в рамках UEMS - Компетенция исследование исследование мониторирование мониторирование оценка оценка специального медицинского образования и подготовки с целью аккредитации медицинских специалистов по всей Европе. Обеспечение получения достаточного опыта получения достаточного опыта образования и подготовки образования и подготовки надзора надзора экспертизы экспертизы оценки оценки поддержки поддержки безопасных условий работы безопасных условий работы для того, чтобы обучающиеся врачи смогли достичь целей программ подготовки

42 ECAMSQ (Европейский совет по аккредитации квалификаций медицинских специалистов) в рамках UEMS - Цели призвать национальные медицинские ассоциации, ассоциированных членов UEMS и национальные регламентирующие органы, ответственные за аккредитацию медицинского образования и подготовки во всех 27 государствах-членах ЕС, достичь консенсуса по составу основных навыков и умений в рамках программ высококачественного образования и подготовки медицинских специалистов призвать национальные медицинские ассоциации, ассоциированных членов UEMS и национальные регламентирующие органы, ответственные за аккредитацию медицинского образования и подготовки во всех 27 государствах-членах ЕС, достичь консенсуса по составу основных навыков и умений в рамках программ высококачественного образования и подготовки медицинских специалистов донести итоговые документы такого консенсуса до сведения Европейских руководящих органов с целью последующего официального внесения данных принципов в законодательство ЕС, донести итоговые документы такого консенсуса до сведения Европейских руководящих органов с целью последующего официального внесения данных принципов в законодательство ЕС, предложить и обеспечить внедрение соответствующих инструментов для проведения всестороннего процесса аккредитации на уровне отдельных врачей/организаций/учреждений на общеевропейском уровне предложить и обеспечить внедрение соответствующих инструментов для проведения всестороннего процесса аккредитации на уровне отдельных врачей/организаций/учреждений на общеевропейском уровне

43 ECAMSQ (Европейский совет по аккредитации квалификаций медицинских специалистов) ) Слияние рабочей группы по постдипломному образованию Совета и CESMA (совет по оценке европейских медицинских специалистов)Слияние рабочей группы по постдипломному образованию Совета и CESMA (совет по оценке европейских медицинских специалистов) Электронная платформа Электронная платформа Сертификация Сертификация Деятельность в рамках НМО Деятельность в рамках НМО Повторная сертификация Повторная сертификация

44 Совет по оценке европейских медицинских специалистов (CESMA) Учреждён секцией педиатров-хирургов в феврале 2007 года Учреждён секцией педиатров-хирургов в феврале 2007 года Вначале в нём участвовали 11 секций, теперь – 28 Вначале в нём участвовали 11 секций, теперь – 28 Предложил «декларацию Глазго» Предложил «декларацию Глазго» Включает делегатов из секций UEMS и одного делегата из постоянной рабочей группы Включает делегатов из секций UEMS и одного делегата из постоянной рабочей группы Нацелен на гармонизацию процедур оценки в Европе Нацелен на гармонизацию процедур оценки в Европе

45 Совет по оценке европейских медицинских специалистов (CESMA) председатель : Зеев Голдик (Анестезиология) председатель : Зеев Голдик (Анестезиология) Исполнительный комитет: Джон Бурман, Роберт Карачи, Вассилиос Папалоис, Альфред Теноре, (Златко Фрас, Бернар Майе) Исполнительный комитет: Джон Бурман, Роберт Карачи, Вассилиос Папалоис, Альфред Теноре, (Златко Фрас, Бернар Майе) Следующее заседание: 3 ноября 2012 года, Брюссель Следующее заседание: 3 ноября 2012 года, Брюссель Экзамены не обладают юридической силой, однако их результаты могут быть включены в портфолио Экзамены не обладают юридической силой, однако их результаты могут быть включены в портфолио

46 Совет по оценке европейских медицинских специалистов (CESMA) Начаты переговоры с ABMS (Американским советом по медицинским специальностям) для заключения договора о взаимном признании квалификаций

47 Рабочая группа UEMS по постдипломной подготовке Председатель : д-р Ханс Хелмквист Председатель : д-р Ханс Хелмквист Докладчик : д-р Умут Акйол Докладчик : д-р Умут Акйол Д-р Златко Фрас, бывший председатель, принимает активное участие в работе группы Д-р Златко Фрас, бывший председатель, принимает активное участие в работе группы Большое количество представителей Большое количество представителей

48 Рабочая группа UEMS по постдипломной подготовке (медицинских специалистов) ГАРМОНИЗАЦИЯ различных аспектов подготовки медицинских специалистов в Европе Доступ к подготовке Доступ к подготовке Учебные планы - Глава 6 (Хартия по постдипломной подготовке UEMS) Учебные планы - Глава 6 (Хартия по постдипломной подготовке UEMS) Качество подготовки – ассигнования на обучаемых и преподавателей, показатели качества, наблюдение и контрольные посещения Качество подготовки – ассигнования на обучаемых и преподавателей, показатели качества, наблюдение и контрольные посещения Сертификация Сертификация Признание квалификаций Признание квалификаций

49 Декларация Глазго 1.Европейские квалификационные экзамены не дают права на практику в любой европейской стране 2.Европейские квалификационные экзамены – дополнение национальных 3.Продвижение европейских экзаменов 4.Их следует рассматривать как эталон 5.Четкие учебные планы и справочники 6.Четкие критерии допуска 7.Сертификаты при успешном окончании

50 Европейские экзамены АллергологияАнестезиологияКардиологияДерматологияОториноларингология Хирургия верхних конечностей Внутренние болезни НеврологияНейрохирургия Медицинская радиология Офтальмология Стоматология и челюстно-лицевая хирургия

51 Европейские экзамены Ортопедия и травматология Детская хирургия Патология Физиотерапия и реабилитация Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия РентгенологияХирургияУрология Сосудистая хирургия

52 знания навыки качества = КОМПЕТЕНТНОСТЬ Врач… Образование, основанное на компетентности....

53 Какие умения (компетенции) оценивать? Знания: Знания: оценка знаний обучаемых в основном с помощью тестовых вопросов, разработанных членами секций UEMS согласно высочайшим стандартам медицинского образования оценка знаний обучаемых в основном с помощью тестовых вопросов, разработанных членами секций UEMS согласно высочайшим стандартам медицинского образования Навыки: Навыки: оценка практической деятельности медицинских специалистов с упором на специализированные и другие навыки при помощи подготовки в реальных условиях, оценки, подготовка без риска… оценка практической деятельности медицинских специалистов с упором на специализированные и другие навыки при помощи подготовки в реальных условиях, оценки, подготовка без риска… Профессионализм: Профессионализм: Оценить неспециализированные качества обучаемых, такие как способность к принятию решений, навыки общения, задатки лидера.... Оценить неспециализированные качества обучаемых, такие как способность к принятию решений, навыки общения, задатки лидера....

54 Европейская (повторная) сертификация : Как она работает? Профессионализм Навыки Знания

55 Европейская (повторная) сертификация : Как она работает? Профессионализм Навыки Знания Структурированный учебный план, включающий теоретические знания, например, по анатомии, физиологии и патологии. Обучающийся может получить знания и продемонстрировать их с помощью регулярного формирующего и итогового оценивания. Инструменты: учебный план, образовательное содержание, тестовые вопросы

56 Европейская (повторная) сертификация : Как она работает? Профессионализм Навыки Структурированный подход к наработке профессионализма. Упор на специализированные и неспециализированные навыки. Указания для подготовки и оценивания в реальных условиях. Использование муляжей способствует проведению подготовки без риска и объективной оценке Инструменты: планировщик учебного плана, электронный журнал учета, оценка практических навыков у постели больного, муляжи

57 Европейская (повторная) сертификация : Как она работает? Профессионализм Способность к принятию решений, навыки общения, задатки лидера – основные навыки медицинских специалистов. Непрерывное медицинское образование (НМО) и непрерывное профессиональное развитие (НПР) – общепринятые способы достижения профессионализма в медицине Подготовка с помощью мультидисциплинарной группы преподавателей в реалистичных условиях позволяет медицинским специалистам совершенствовать свои навыки и получать оценку со стороны коллег. С точки зрения конечного результата, имеется большая вероятность того, что модели поведения и умения обучаемого выйдут на более высокий уровень Инструменты: журнал регистрации НМО/НПР, оценивание путем получения отзывов из различных источников (методика оценки «360 градусов»), обучение с помощью муляжей на основании заранее подготовленных сценариев и оценки

58 Выводы Выводы Влияние на лицензирование медицинских специалистов путём обеспечения высочайших стандартов обучения и здравоохранения при помощи гармонизации медицинских умений Влияние на лицензирование медицинских специалистов путём обеспечения высочайших стандартов обучения и здравоохранения при помощи гармонизации медицинских умений Оценивание и сертификация медицинских специалистов на европейском уровне Оценивание и сертификация медицинских специалистов на европейском уровне Обеспечение свободного перемещения врачей Обеспечение свободного перемещения врачей Ценность ECAMSQ

59 План без действий – мечтательность.План без действий – мечтательность. Действия без плана – кошмар. Аноним Нет нужды надеяться, предпринимая что-то. Нет нужды быть успешным, чтобы стоять на своёмНет нужды надеяться, предпринимая что-то. Нет нужды быть успешным, чтобы стоять на своём девиз Вильгельма Оранского

60 Thank you Merci Muito obrigado Vielen Dank Grazie mille Muchas gracias Tack Dank U Kiitos ευχαριστώ сбасиво Dakujem Dekuji Köszönöm Go raibh maith agaibh Ginkuje Grazzi Multumesc Takk Благодаря Dėkoju Gracies Faleminderit Hvala Teşekkürler Tänas תודה רבה Paldies شكرا جزيلا Շնորհակալություն

61 U.E.M.S. Union Européenne des Médecins Spécialistes Европейский союз медицинских специалистов