Воспалительные заболевания зрительного нерва. Принципы лечения. Профессор М.А.Фролов. - презентация

1 Воспалительные заболевания зрительного нерва. Принципы лечения. Профессор М.А.Фролов

2 Анатомия и гистология зрительного нерва. Зрительный нерв (n. opticus) – II пара ЧМН, представляющая собой начальный отдел зрительного пути. Он образован аксонами ганглионарных клеток сетчатки. По развитию зрительный нерв, так же как и сетчатка, является частью мозга, чем отличается от других ЧМН. Зрительный нерв (n. opticus) – II пара ЧМН, представляющая собой начальный отдел зрительного пути. Он образован аксонами ганглионарных клеток сетчатки. По развитию зрительный нерв, так же как и сетчатка, является частью мозга, чем отличается от других ЧМН. Зрительный нерв начинается в области зрительной части сетчатки (pars optica retinae) диском зрительного нерва (discus nervi optici), выходит из глазного яблока через решетчатую пластинку склеры, в глазнице направляется назад и медиально, затем проходит через костный зрительный канал (canalis opticus) в полость черепа. В зрительном канале он располагается сверху и медиально от глазничной артерии (a. ophthalmica). После выхода из зрительного канала на основании мозга зрительные нервы образуют неполный зрительный перекрест (chiasma opticum) и переходят в зрительные тракты (tractus opticus). Таким образом, волокна зрительного нерва непрерывно продолжаются до наружного коленчатого тела. Зрительный нерв начинается в области зрительной части сетчатки (pars optica retinae) диском зрительного нерва (discus nervi optici), выходит из глазного яблока через решетчатую пластинку склеры, в глазнице направляется назад и медиально, затем проходит через костный зрительный канал (canalis opticus) в полость черепа. В зрительном канале он располагается сверху и медиально от глазничной артерии (a. ophthalmica). После выхода из зрительного канала на основании мозга зрительные нервы образуют неполный зрительный перекрест (chiasma opticum) и переходят в зрительные тракты (tractus opticus). Таким образом, волокна зрительного нерва непрерывно продолжаются до наружного коленчатого тела. Общая длина зрительного нерва сильно варьирует и у взрослых составляет от 35 до 55 мм. Общая длина зрительного нерва сильно варьирует и у взрослых составляет от 35 до 55 мм. Отделы зрительного нерва. Отделы зрительного нерва. Внутриглазной (интрабульбарный) - от диска до выхода нерва из склеры. Длина 0,5-1,5 мм. Внутриглазной (интрабульбарный) - от диска до выхода нерва из склеры. Длина 0,5-1,5 мм. Орбитальный (ретробульбарный) – от выхода из склеры до орбитального отверстия канала зрительного нерва. Длина мм. Орбитальный (ретробульбарный) – от выхода из склеры до орбитального отверстия канала зрительного нерва. Длина мм. Внутриканальный – от орбитального до внутричерепного отверстия канала зрительного нерва. 5-8 мм. Внутриканальный – от орбитального до внутричерепного отверстия канала зрительного нерва. 5-8 мм. Внутричерепной (интракраниальный) – от места выхода из зрительного канала до хиазмы. Длина 4-17 мм. Внутричерепной (интракраниальный) – от места выхода из зрительного канала до хиазмы. Длина 4-17 мм.

3 Диск зрительного нерва. Место соединения оптических волокон сетчатки в канале, образованном оболочками глазного яблока. Место соединения оптических волокон сетчатки в канале, образованном оболочками глазного яблока. Поскольку слой нервных волокон и вся сетчатка по мере приближения к нему утолщаются, то это место выступает внутрь глаза в виде сосочка, отсюда и прежнее название – papilla n. optici. Поскольку слой нервных волокон и вся сетчатка по мере приближения к нему утолщаются, то это место выступает внутрь глаза в виде сосочка, отсюда и прежнее название – papilla n. optici. Общее количество нервных волокон, составляющих ДЗН, достигает , но с возрастом постепенно уменьшается. Общее количество нервных волокон, составляющих ДЗН, достигает , но с возрастом постепенно уменьшается. Анатомические параметры ДЗН: длина – около 1 мм; диаметр 1,75 – 2 мм; площадь – 2-3 мм2. Анатомические параметры ДЗН: длина – около 1 мм; диаметр 1,75 – 2 мм; площадь – 2-3 мм2. Более точную характеристику биометрических показателей ДЗН получили при использовании трехмерной оптической томографии и ультразвукового сканирования. Более точную характеристику биометрических показателей ДЗН получили при использовании трехмерной оптической томографии и ультразвукового сканирования. При УЗ–сканировании ширина продольного УЗ–сечения внутриглазной части ДЗН составляет 1,85±0,05 мм; ширина ретробульбарной части ЗН в 5 мм от ДЗН – 3,45±0,15 мм; на расстоянии в 20 мм – 5,0±0,25 мм. При УЗ–сканировании ширина продольного УЗ–сечения внутриглазной части ДЗН составляет 1,85±0,05 мм; ширина ретробульбарной части ЗН в 5 мм от ДЗН – 3,45±0,15 мм; на расстоянии в 20 мм – 5,0±0,25 мм. По данным трехмерной оптической томографии горизонтальный диаметр ДЗН – 1,826±0,03 мм; вертикальный диаметр – 1,772±0,04 мм; площадь ДЗН – 2,522±0,06 мм2; площадь экскавации – 0,727±0,05 мм2; глубина экскавации – 0,531±0,05 мм; объем экскавации – 0,622±0,06 мм3. По данным трехмерной оптической томографии горизонтальный диаметр ДЗН – 1,826±0,03 мм; вертикальный диаметр – 1,772±0,04 мм; площадь ДЗН – 2,522±0,06 мм2; площадь экскавации – 0,727±0,05 мм2; глубина экскавации – 0,531±0,05 мм; объем экскавации – 0,622±0,06 мм3. Локализация: в носовой части глазного дна на расстоянии 2,5-3 мм от заднего полюса глаза и на 0,5- 1 мм книзу от него. Локализация: в носовой части глазного дна на расстоянии 2,5-3 мм от заднего полюса глаза и на 0,5- 1 мм книзу от него. По тканевой структуре ДЗН относится к безмякотным нервным образованиям. Сам он лишен всех мозговых оболочек, а составляющие его нервные волокна – миелиновой оболочки. ДЗН богато снабжен сосудами и опорными элементами. Его нейроглия состоит исключительно из астроцитов. По тканевой структуре ДЗН относится к безмякотным нервным образованиям. Сам он лишен всех мозговых оболочек, а составляющие его нервные волокна – миелиновой оболочки. ДЗН богато снабжен сосудами и опорными элементами. Его нейроглия состоит исключительно из астроцитов. Граница между безмякотным и мякотным отделами зрительного нерва совпадает с наружной поверхностью lamina cribrosa. Граница между безмякотным и мякотным отделами зрительного нерва совпадает с наружной поверхностью lamina cribrosa.

4 По M. Salzmann (1913) в ДЗН, т. е. в безмякотном отделе зрительного нерва, можно выделить три части. По M. Salzmann (1913) в ДЗН, т. е. в безмякотном отделе зрительного нерва, можно выделить три части. 1. Ретинальная 2. Хориоидальная (преламинарная) 3. Склеральная (ламинарная) Постламинарная часть зрительного нерва (ретроламинарная) - представляет собой часть зрительного нерва примыкающую к решетчатой пластинке. Она в 2 раза толще ДЗН и диаметр ее составляет 3–4 мм. Постламинарная часть зрительного нерва (ретроламинарная) - представляет собой часть зрительного нерва примыкающую к решетчатой пластинке. Она в 2 раза толще ДЗН и диаметр ее составляет 3–4 мм. Строение и кровоснабжение диска зрительного нерва (схема, из кн. Нестерова А.П., 1995). 1, 2 и 3- ретинальная, хороидальная и склеральная части ДЗН; 4- ретроламинарная часть зрительного нерва; 5 - центральная артерия сетчатки; б - задняя короткая ресничная артерия.

5 Внутриглазной отдел зрительного нерва.

6 Наибольшую часть зрительного нерва составляет его орбитальный отрезок. Наибольшую часть зрительного нерва составляет его орбитальный отрезок. В орбите зрительный нерв образует винтообразный изгиб. Основной S- образный изгиб лежит в горизонтальной плоскости; кроме того, имеется еще небольшой изгиб в вертикальной плоскости. Такой ход нерва в орбите имеет важное значение, так как этим предотвращается растяжение нервных волокон при движениях глазного яблока. В орбите зрительный нерв образует винтообразный изгиб. Основной S- образный изгиб лежит в горизонтальной плоскости; кроме того, имеется еще небольшой изгиб в вертикальной плоскости. Такой ход нерва в орбите имеет важное значение, так как этим предотвращается растяжение нервных волокон при движениях глазного яблока. Толщина миелиновых волокон в зрительном нерве различна: имеются тонкие волокна диаметром 1-1,5 мкм и толстые диаметром 5-10 мкм. Предполагают, что толстые волокна передают световое раздражение в зрительные центры, тонкие – служат для передачи светового раздражения на добавочное (парасимпатическое) ядро глазодвигательного нерва для рефлекторной регуляции реакции зрачка. Толщина миелиновых волокон в зрительном нерве различна: имеются тонкие волокна диаметром 1-1,5 мкм и толстые диаметром 5-10 мкм. Предполагают, что толстые волокна передают световое раздражение в зрительные центры, тонкие – служат для передачи светового раздражения на добавочное (парасимпатическое) ядро глазодвигательного нерва для рефлекторной регуляции реакции зрачка. Кроме центростремительных, в зрительном нерве имеются и центробежные волокна, направляющиеся к сетчатке. Считают, что они начинаются в пластинке крыши (lamina tecti) и заканчиваются в зернистом слое сетчатки. Значение этих центробежных волокон изучено недостаточно. Кроме центростремительных, в зрительном нерве имеются и центробежные волокна, направляющиеся к сетчатке. Считают, что они начинаются в пластинке крыши (lamina tecti) и заканчиваются в зернистом слое сетчатки. Значение этих центробежных волокон изучено недостаточно.

7 Оболочки зрительного нерва. Зрительный нерв окружен тремя мозговыми оболочками, образующими наружное и внутреннее влагалища зрительного нерва (vaginae externa et interna n. optici). Зрительный нерв окружен тремя мозговыми оболочками, образующими наружное и внутреннее влагалища зрительного нерва (vaginae externa et interna n. optici). Наружное влагалище образовано твердой мозговой оболочкой. Наружное влагалище образовано твердой мозговой оболочкой. Внутреннее влагалище зрительного нерва состоит из паутинной и мягкой мозговых оболочек и непосредственно окружает ствол зрительного нерва, отделяясь от него только слоем нейроглии. Внутреннее влагалище зрительного нерва состоит из паутинной и мягкой мозговых оболочек и непосредственно окружает ствол зрительного нерва, отделяясь от него только слоем нейроглии. От мягкой мозговой оболочки отходят многочисленные соединительнотканные перегородки, разделяющие в зрительном нерве пучки нервных волокон. От мягкой мозговой оболочки отходят многочисленные соединительнотканные перегородки, разделяющие в зрительном нерве пучки нервных волокон. Между наружным и внутренним влагалищем располагается межвлагалищное пространство. Делится паутинной оболочкой на субдуральное и субарахноидальное пространство. Заполнены цереброспинальной жидкостью. Между наружным и внутренним влагалищем располагается межвлагалищное пространство. Делится паутинной оболочкой на субдуральное и субарахноидальное пространство. Заполнены цереброспинальной жидкостью. Внутричерепной отрезок зрительного нерва и хиазма лежат в субарахноидальной хиазматической цистерне и покрыты только мягкой мозговой оболочкой. Внутричерепной отрезок зрительного нерва и хиазма лежат в субарахноидальной хиазматической цистерне и покрыты только мягкой мозговой оболочкой. Толщина зрительного нерва с оболочками 4-4,5 мм, без них – 3-3,5 мм. Толщина зрительного нерва с оболочками 4-4,5 мм, без них – 3-3,5 мм.

8 Кровоснабжение зрительного нерва. Основным источником кровоснабжения переднего отдела зрительного нерва является система задних коротких циллиарных артерий. Основным источником кровоснабжения переднего отдела зрительного нерва является система задних коротких циллиарных артерий. Ретинальная часть ДЗН кровоснабжается за счет a. retinae centralis. Темпоральный сектор этого слоя снабжается веточками из хориоидальных сосудов. Ретинальная часть ДЗН кровоснабжается за счет a. retinae centralis. Темпоральный сектор этого слоя снабжается веточками из хориоидальных сосудов. Преламинарная часть снабжается кровью из капилляров перипапиллярных хориоидальных сосудов. Преламинарная часть снабжается кровью из капилляров перипапиллярных хориоидальных сосудов. Ламинарная часть ДЗН получает питание из терминальных артериол перипапиллярной хориоидеи или от круга Галлера-Цинна. Ламинарная часть ДЗН получает питание из терминальных артериол перипапиллярной хориоидеи или от круга Галлера-Цинна. Ретроламинарная часть ЗН получает кровь в основном из ветвей сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки. Это сплетение образовано возвратными артериальными ветвями перипапиллярной хориоидеи, артериолами круга Галлера-Цинна и ветвями ЗКЦА. Ретроламинарная часть ЗН получает кровь в основном из ветвей сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки. Это сплетение образовано возвратными артериальными ветвями перипапиллярной хориоидеи, артериолами круга Галлера-Цинна и ветвями ЗКЦА. Глазничная часть зрительного нерва кровоснабжается a. centralis n. optici. Глазничная часть зрительного нерва кровоснабжается a. centralis n. optici.

9 Внутриканальная и околоканальная части зрительного нерва имеют особую систему кровоснабжения (см рис). Внутриканальная и околоканальная части зрительного нерва имеют особую систему кровоснабжения (см рис). Сосудистая сеть внутричерепной части зрительного нерва образована разветвлениями передней мозговой и непосредственно внутренней сонной артерии. В кровоснабжении принимают участие глазничная артерия и передняя соединительная артерия. Сосудистая сеть внутричерепной части зрительного нерва образована разветвлениями передней мозговой и непосредственно внутренней сонной артерии. В кровоснабжении принимают участие глазничная артерия и передняя соединительная артерия. Отток крови из переднего отдела зрительного нерва происходит в основном через центральную вену сетчатки. Отток крови из переднего отдела зрительного нерва происходит в основном через центральную вену сетчатки. Из области диска в его преламинарной части венозная кровь частично оттекает в перипапиллярные хориоидальные вены, несущие кровь в вортикозные вены глаза. Из области диска в его преламинарной части венозная кровь частично оттекает в перипапиллярные хориоидальные вены, несущие кровь в вортикозные вены глаза. Во внутриканальной части зрительного нерва проходит задняя центральная вена (v. centralis posterior), которая после выхода из ствола нерва вливается в кавернозный синус. Эта вена может быть источником кровотечения в ткань нерва при его повреждениях в костном канале. Во внутриканальной части зрительного нерва проходит задняя центральная вена (v. centralis posterior), которая после выхода из ствола нерва вливается в кавернозный синус. Эта вена может быть источником кровотечения в ткань нерва при его повреждениях в костном канале.

10 Офтальмоскопическая картина ДЗН в норме. o Форма ДЗН в большинстве случаев округлая или овальная с большим вертикальным меридианом. o Видимая величина ДЗН при офтальмоскопии колеблется в зависимости от вида исследования и рефракции исследуемого глаза. o Цвет в норме розовый или слегка красноватый. В пожилом возрасте к розовому цвету иногда примешивается желтоватый тон. Ближе к носовому краю сосок толще и поэтому носовая половина его выглядит более красной, чем височная, которая в норме всегда кажется бледнее. ДЗН также бледнее у лиц с миопической рефракцией. o Границы ДЗН всегда отчетливы. Височный край выделяется несколько резче. o Наличие пограничных колец: склерального и хориоидального (пигментного). o ДЗН, как правило, расположен на уровне сетчатки. o Физиологическая экскавация. o Всякая краевая и у края диска отвесная экскавация – патологическое явление. o На ДЗН видны центральные сосуды сетчатки. Также встречаются цилиоретинальные и оптикоцилиарные сосуды.

11 Классификация воспалительных заболеваний зрительного нерва. Патологоанатомическая классификация ( Е.В. Адамюк, 1897 г). 1)Neuritis communis. 2)Neuritis partialis. 1.Perineuritis. 2.Neuritis axialis. 3.Neuritis disseminata. Применение этой классификации в клинике встречает определенные трудности, так как не существует строгой корреляции между патологоанатомическими изменениями и клинической картиной заболевания.

12 Классификация воспалительных заболеваний зрительного нерва на основании изменений поля зрения (Вильбранд, Зенгер, 1913 г). Характер изменений полей зрения авторы связывают с распространением воспалительного процесса по поперечному сечению зрительного нерва. Neuritis axialis. Со стороны поля зрения отмечается центральная скотома, границы поля зрения остаются нормальными. Neuritis axialis. Со стороны поля зрения отмечается центральная скотома, границы поля зрения остаются нормальными. Neuritis interstitialis peripherica. Со стороны поля зрения отмечается различная степень сужения периферических границ. Neuritis interstitialis peripherica. Со стороны поля зрения отмечается различная степень сужения периферических границ. Neuritis transversa totalis. Характерных для этой формы изменений полей зрения авторы не приводят. Neuritis transversa totalis. Характерных для этой формы изменений полей зрения авторы не приводят.

13 Изменения в поле зрения при воспалительных заболеваниях зрительного нерва более многообразны, чем предусмотрено этой классификацией. Изменения в поле зрения при воспалительных заболеваниях зрительного нерва более многообразны, чем предусмотрено этой классификацией. Характер изменений поля зрения может меняться в течение заболевания. Характер изменений поля зрения может меняться в течение заболевания. Не всякое сужение границ поля зрения свидетельствует о поражении исключительно периферических волокон зрительного нерва. Заболевание средней тяжести, захватывающее весь поперечник зрительного нерва, благодаря более низкой чувствительности периферических отделов сетчатки в какой-то период времени может проявляться только сужением периферических границ поля зрения (Гиппель). Не всякое сужение границ поля зрения свидетельствует о поражении исключительно периферических волокон зрительного нерва. Заболевание средней тяжести, захватывающее весь поперечник зрительного нерва, благодаря более низкой чувствительности периферических отделов сетчатки в какой-то период времени может проявляться только сужением периферических границ поля зрения (Гиппель).

14 Неврит зрительного нерва (собственно неврит зрительного нерва). Воспалительный процесс захватывает и диск зрительного нерва. Офтальмоскопически выявляются изменения диска зрительного нерва. Неврит зрительного нерва (собственно неврит зрительного нерва). Воспалительный процесс захватывает и диск зрительного нерва. Офтальмоскопически выявляются изменения диска зрительного нерва. Ретробульбарный неврит. Воспаление зрительного нерва за глазным яблоком, не распространяющееся на ДЗН. Ретробульбарный неврит. Воспаление зрительного нерва за глазным яблоком, не распространяющееся на ДЗН. В дальнейшем понятие ретробульбарного неврита было расширено и дополнено. По существу при ретробульбарном неврите воспалительный процесс может захватывать периферические или центральные пучки нервных волокон. В соответствие с этим в поле зрения могут наблюдаться два типа изменений: сужение границ при отсутствии изменений в центре или появление центральных скотом. В дальнейшем понятие ретробульбарного неврита было расширено и дополнено. По существу при ретробульбарном неврите воспалительный процесс может захватывать периферические или центральные пучки нервных волокон. В соответствие с этим в поле зрения могут наблюдаться два типа изменений: сужение границ при отсутствии изменений в центре или появление центральных скотом. К ретробульбарным невритам принято относить лишь те воспалительные заболевания зрительного нерва, которые протекают с центральными скотомами. К ретробульбарным невритам принято относить лишь те воспалительные заболевания зрительного нерва, которые протекают с центральными скотомами. Кроме того, установлено, что ретробульбарные невриты не всегда протекают без изменений на глазном дне. Нередко ретробульбарный неврит все же сопровождается слабо выраженными воспалительными явлениями на глазном дне. Кроме того, установлено, что ретробульбарные невриты не всегда протекают без изменений на глазном дне. Нередко ретробульбарный неврит все же сопровождается слабо выраженными воспалительными явлениями на глазном дне.

15 Слабой стороной этой классификации является неопределенность понятия ретробульбарного неврита. Само деление воспалительных заболеваний зрительного нерва по отсутствию или наличию изменений со стороны ДЗН является формальным. В структуре зрительного нерва нет особенностей, которые могли бы препятствовать распространению воспаления! со ствола зрительного нерва на его диск. Поэтому многие этиологические факторы приводят к развитию как неврита, так и ретробульбарного неврита. Слабой стороной этой классификации является неопределенность понятия ретробульбарного неврита. Само деление воспалительных заболеваний зрительного нерва по отсутствию или наличию изменений со стороны ДЗН является формальным. В структуре зрительного нерва нет особенностей, которые могли бы препятствовать распространению воспаления! со ствола зрительного нерва на его диск. Поэтому многие этиологические факторы приводят к развитию как неврита, так и ретробульбарного неврита. По этой классификации неизвестно, куда относить ретробульбарные невриты, протекающие с изменениями границ поля зрения, воспалительными изменениями ДЗН, доступными офтальмоскопии. По этой классификации неизвестно, куда относить ретробульбарные невриты, протекающие с изменениями границ поля зрения, воспалительными изменениями ДЗН, доступными офтальмоскопии.

16 Патологическая анатомия неврита зрительного нерва. Воспалительный процесс захватывает как сам ствол, так и его оболочки. Воспалительный процесс захватывает как сам ствол, так и его оболочки. Значительно реже процесс ограничивается одними только оболочками и периферическими нервными волокнами. Соответственно этому различают периневрит и неврит. Значительно реже процесс ограничивается одними только оболочками и периферическими нервными волокнами. Соответственно этому различают периневрит и неврит. При периневрите воспаление захватывает все три оболочки зрительного нерва, причем слабее всего выражено в твердой оболочке, где распространяется преимущественно на ее внутренние слои. При периневрите воспаление захватывает все три оболочки зрительного нерва, причем слабее всего выражено в твердой оболочке, где распространяется преимущественно на ее внутренние слои. Воспалительные изменения сводятся к мелкоклеточной инфильтрации, пролиферации соединительнотканных клеток и эндотелия. Воспалительные изменения сводятся к мелкоклеточной инфильтрации, пролиферации соединительнотканных клеток и эндотелия. В межвлагалищном пространстве скапливается экссудат. В межвлагалищном пространстве скапливается экссудат. Перекладины арахноидеи вначале раздвинуты экссудатом, далее становятся неразличимыми вследствие замещения соединительной тканью и разросшимся эндотелием. Перекладины арахноидеи вначале раздвинуты экссудатом, далее становятся неразличимыми вследствие замещения соединительной тканью и разросшимся эндотелием. Из мягкой оболочки воспалительный процесс распространяется на поверхностные нервные волокна. Из мягкой оболочки воспалительный процесс распространяется на поверхностные нервные волокна. Вследствие организации экссудата и кровоизлияний происходит облитерация межвлагалищного пространства. Последнее заполняется волокнистой соединительной тканью и отдельные оболочки различить становится невозможно. Вследствие организации экссудата и кровоизлияний происходит облитерация межвлагалищного пространства. Последнее заполняется волокнистой соединительной тканью и отдельные оболочки различить становится невозможно.

17 При неврите воспалительный процесс носит интерстициальный характер. При неврите воспалительный процесс носит интерстициальный характер. В соединительнотканных перекладинах наблюдается мелкоклеточная инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, отек, пролиферация соединительной ткани, новообразование кровеносных сосудов. В соединительнотканных перекладинах наблюдается мелкоклеточная инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, отек, пролиферация соединительной ткани, новообразование кровеносных сосудов. Нервные волокна вовлекаются в процесс вторично! Нервные волокна вовлекаются в процесс вторично! При этом миелиновые оболочки и осевые цилиндры зрительных волокон подвергаются дистрофии, дегенерации и последующей атрофии, замещаются разросшейся соединительной тканью и глией. При этом миелиновые оболочки и осевые цилиндры зрительных волокон подвергаются дистрофии, дегенерации и последующей атрофии, замещаются разросшейся соединительной тканью и глией. После дегенерации нервного волокна (аксона) происходит гибель его материнской ганглиозной клетки. После дегенерации нервного волокна (аксона) происходит гибель его материнской ганглиозной клетки.

18 Этиология и патогенез оптических невритов. Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек: менингиты, энцефалиты. Приводят к развитию нисходящих невритов зрительного нерва. Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек: менингиты, энцефалиты. Приводят к развитию нисходящих невритов зрительного нерва. Общие острые и хронические инфекции: грипп, ангина, рожа, сыпной тиф, оспа, малярия, сифилис, туберкулез, бруцеллез, лепра и др. Общие острые и хронические инфекции: грипп, ангина, рожа, сыпной тиф, оспа, малярия, сифилис, туберкулез, бруцеллез, лепра и др. Любая общая инфекция может вызвать воспаление зрительного нерва! Любая общая инфекция может вызвать воспаление зрительного нерва! Фокальные очаги инфекции: воспалительные процессы придаточных пазух носа, зубов, отиты, тонзиллиты. Фокальные очаги инфекции: воспалительные процессы придаточных пазух носа, зубов, отиты, тонзиллиты. Воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты, травмы глаза. Приводят к развитию восходящих невритов. Воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты, травмы глаза. Приводят к развитию восходящих невритов. Заболевания внутренних органов: нефриты, сахарный диабет, подагра, болезни крови. Заболевания внутренних органов: нефриты, сахарный диабет, подагра, болезни крови. Наиболее частыми причинами оптического неврита являются заболевания головного мозга и почек. Наиболее частыми причинами оптического неврита являются заболевания головного мозга и почек.

19 Общие данные о клинике невритов зрительного нерва. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса офтальмоскопическая картина неврита зрительного нерва может быть весьма разнообразной. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса офтальмоскопическая картина неврита зрительного нерва может быть весьма разнообразной. При слабо выраженном воспалении ДЗН умеренно гиперемирован, границы его смыты, артерии и вены слегка расширены. При слабо выраженном воспалении ДЗН умеренно гиперемирован, границы его смыты, артерии и вены слегка расширены. При более сильном воспалительном процессе все перечисленные изменения нарастают по интенсивности. При более сильном воспалительном процессе все перечисленные изменения нарастают по интенсивности. В ткани ДЗН появляются кровоизлияния, бляшки экссудата. В ткани ДЗН появляются кровоизлияния, бляшки экссудата. В результате выпотевания экссудата ткань диска несколько набухает, становится мутной и частично прикрывает сосуды. В результате выпотевания экссудата ткань диска несколько набухает, становится мутной и частично прикрывает сосуды.

20 При резко выраженном неврите гиперемия диска и смытость его границ настолько выражены, что ДЗН сливается с фоном окружающего глазного дна. В этом случае его можно узнать только по месту выхода центральных сосудов. При резко выраженном неврите гиперемия диска и смытость его границ настолько выражены, что ДЗН сливается с фоном окружающего глазного дна. В этом случае его можно узнать только по месту выхода центральных сосудов. Вся поверхность диска усеяна кровоизлияниями и белыми очажками (экссудат). Вся поверхность диска усеяна кровоизлияниями и белыми очажками (экссудат). Артерии и вены резко расширены. Большей частью прикрыты мутной тканью диска. Артерии и вены резко расширены. Большей частью прикрыты мутной тканью диска. В прилегающей сетчатке также имеются кровоизлияния и белые очажки. В прилегающей сетчатке также имеются кровоизлияния и белые очажки. В подавляющем большинстве случаев для оптического неврита характерно отсутствие выстояния диска над уровнем окружающей сетчатки (исключения составляют так называемые невриты с отеком). В подавляющем большинстве случаев для оптического неврита характерно отсутствие выстояния диска над уровнем окружающей сетчатки (исключения составляют так называемые невриты с отеком). Возможна экссудация в задние отделы стекловидного тела. Возможна экссудация в задние отделы стекловидного тела.

21 При переходе неврита в невритическую атрофию прежде всего отмечается уменьшение гиперемии и развитие в начале слабого побледнения ДЗН. При переходе неврита в невритическую атрофию прежде всего отмечается уменьшение гиперемии и развитие в начале слабого побледнения ДЗН. Одновременно с этим сосуды становятся узкими, кровоизлияния и бляшки экссудата постепенно рассасываются. Одновременно с этим сосуды становятся узкими, кровоизлияния и бляшки экссудата постепенно рассасываются. Со временем диск становится более бледным и развивается типичная картина вторичной атрофии. Со временем диск становится более бледным и развивается типичная картина вторичной атрофии.

22 Для неврита является характерным ранее нарушение функций, наступающее одновременно с офтальмоскопическими изменениями. Для неврита является характерным ранее нарушение функций, наступающее одновременно с офтальмоскопическими изменениями. Редко функции зрения некоторое время могут не изменяться или возникают их преходящие нарушения. Редко функции зрения некоторое время могут не изменяться или возникают их преходящие нарушения. Нарушение функций выражается как в снижении остроты зрения, так и в изменениях полей зрения. Нарушение функций выражается как в снижении остроты зрения, так и в изменениях полей зрения. Степень и характер изменений функций определяется в основном интенсивностью воспалительного процесса и его локализацией. Степень и характер изменений функций определяется в основном интенсивностью воспалительного процесса и его локализацией. Само нарушение функций при неврите вызвано как разрушением нервных волокон в очаге воспаления, так и угнетением еще сохранившихся. По мере стихания воспалительного процесса проводимость угнетенных ранее нервных волокон восстанавливается. Само нарушение функций при неврите вызвано как разрушением нервных волокон в очаге воспаления, так и угнетением еще сохранившихся. По мере стихания воспалительного процесса проводимость угнетенных ранее нервных волокон восстанавливается. Этим объясняется характерное для невритов значительное восстановление функций даже в тех случаях, когда в начале заболевания они были значительно снижены. Этим объясняется характерное для невритов значительное восстановление функций даже в тех случаях, когда в начале заболевания они были значительно снижены.

23 Степень понижения остроты зрения связана с вовлечением в воспалительный процесс папилломакулярного пучка. Параллельно со снижением остроты зрения ослабляется реакция зрачка на свет. Степень понижения остроты зрения связана с вовлечением в воспалительный процесс папилломакулярного пучка. Параллельно со снижением остроты зрения ослабляется реакция зрачка на свет. При невритах в поле зрения чаще всего наблюдаются различные формы сужения периферических границ (равномерное концентрическое, неравномерное, секторальное). При невритах в поле зрения чаще всего наблюдаются различные формы сужения периферических границ (равномерное концентрическое, неравномерное, секторальное). Раннее и частое повышение порогов цветового восприятия на красный и зеленый цвета (по таблицам Рабкина). Раннее и частое повышение порогов цветового восприятия на красный и зеленый цвета (по таблицам Рабкина). Резкое сужение границ на красный цвет или полное отсутствие цветоощущения. Резкое сужение границ на красный цвет или полное отсутствие цветоощущения. При вовлечении в воспалительный процесс центральных пучков в поле зрения могут появляться центральные и парацентральные скотомы (более характерны для ретробульбарного неврита). При вовлечении в воспалительный процесс центральных пучков в поле зрения могут появляться центральные и парацентральные скотомы (более характерны для ретробульбарного неврита). Могут быть смешанные изменения поля зрения. Могут быть смешанные изменения поля зрения. Наблюдается так же снижение показателей КЧСМ, электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, по данным записи вызванных зрительных корковых потенциалов увеличение ретинокортикального времени. Наблюдается так же снижение показателей КЧСМ, электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, по данным записи вызванных зрительных корковых потенциалов увеличение ретинокортикального времени. Нарушается темновая адаптация. Нарушается темновая адаптация.

24 При ФАГД в начале заболевания отмечается интенсивная гиперфлюоресценция ДЗН, усиливающаяся в поздних фазах ФАГД. При ФАГД в начале заболевания отмечается интенсивная гиперфлюоресценция ДЗН, усиливающаяся в поздних фазах ФАГД. На конечной стадии процесса при развитии атрофии зрительного нерва на флюоресцентной ангиограмме наблюдается стойкая гипофлюоресценция диска. На конечной стадии процесса при развитии атрофии зрительного нерва на флюоресцентной ангиограмме наблюдается стойкая гипофлюоресценция диска.

25 Трудности в диагностике оптического неврита и дифференциальный диагноз. Диагностические трудности могут возникать в двух случаях: при слабо выраженном неврите без нарушения функций глаза и при неврите с отеком. Диагностические трудности могут возникать в двух случаях: при слабо выраженном неврите без нарушения функций глаза и при неврите с отеком. В обоих случаях необходимо провести дифференциальный диагноз между оптическим невритом и застойным диском. В обоих случаях необходимо провести дифференциальный диагноз между оптическим невритом и застойным диском. Нормальное состояние функций при офтальмоскопических изменениях ДЗН крайне не характерно для неврита, но в виде исключения это может быть (периневрит, недостаточная диагностика). Нормальное состояние функций при офтальмоскопических изменениях ДЗН крайне не характерно для неврита, но в виде исключения это может быть (периневрит, недостаточная диагностика). Такая ситуация может указать на застой, но против этого диагноза может говорить отсутствие отека ДЗН. При застойном диске могут долго сохраняться зрительные функции, но отек диска есть всегда, только в стадии краевого отека офтальмоскопически его выявить трудно. Такая ситуация может указать на застой, но против этого диагноза может говорить отсутствие отека ДЗН. При застойном диске могут долго сохраняться зрительные функции, но отек диска есть всегда, только в стадии краевого отека офтальмоскопически его выявить трудно. Правильная диагностика в такой ситуации возможна на основании динамического наблюдения, наличии или отсутствии симптомов повышенного внутричерепного давления, данных дополнительных методов исследования, позволяющих выявить возможные причины повышения ВЧД и развития застойного ДЗН. Правильная диагностика в такой ситуации возможна на основании динамического наблюдения, наличии или отсутствии симптомов повышенного внутричерепного давления, данных дополнительных методов исследования, позволяющих выявить возможные причины повышения ВЧД и развития застойного ДЗН.

26 Неврит с отеком следует дифференцировать от осложненных застойных дисков (сочетание повышения ВЧД и непосредственного воздействия патологического очага головного мозга на зрительный путь). Неврит с отеком следует дифференцировать от осложненных застойных дисков (сочетание повышения ВЧД и непосредственного воздействия патологического очага головного мозга на зрительный путь). При этой форме неврита происходит выраженное снижение функций в сочетании со значительным отеком ДЗН и не выраженными или слабо выраженными атрофическими изменениями. При этой форме неврита происходит выраженное снижение функций в сочетании со значительным отеком ДЗН и не выраженными или слабо выраженными атрофическими изменениями. Для осложненных застойных дисков характерно наличие симптомов повышенного ВЧД, необычные для застоя изменения полей зрения (гемианопические дефекты); высокая острота зрения при сильно измененном поле зрения,; резкая разница в остроте зрения обоих глаз; резкое понижение остроты зрения без атрофических изменений или при начальной, слабо выраженной атрофии ДЗН; двусторонние застойные диски при значительной атрофии только на одном глазу. Для осложненных застойных дисков характерно наличие симптомов повышенного ВЧД, необычные для застоя изменения полей зрения (гемианопические дефекты); высокая острота зрения при сильно измененном поле зрения,; резкая разница в остроте зрения обоих глаз; резкое понижение остроты зрения без атрофических изменений или при начальной, слабо выраженной атрофии ДЗН; двусторонние застойные диски при значительной атрофии только на одном глазу. Большое значение имеет изучение анамнеза, так как степень понижения зрительных функций и изменения при офтальмоскопии находятся в разных соотношениях при неврите и застойном диске. Большое значение имеет изучение анамнеза, так как степень понижения зрительных функций и изменения при офтальмоскопии находятся в разных соотношениях при неврите и застойном диске.

27 Дифференцировать также необходимо от псевдоневрита. Дифференцировать также необходимо от псевдоневрита. Врожденная аномалия зрительного нерва. Врожденная аномалия зрительного нерва. Чаще в глазах с гиперметропической рефракцией. Чаще в глазах с гиперметропической рефракцией. В большинстве случаев двусторонний. В большинстве случаев двусторонний. Ткань диска гиперемирована, серо-розовая, границы стушеваны, по краю диска радиарная исчерченность, часто сочетается с аномалиями сосудов сетчатки, может быть проминенция в стекловидное тело. Ткань диска гиперемирована, серо-розовая, границы стушеваны, по краю диска радиарная исчерченность, часто сочетается с аномалиями сосудов сетчатки, может быть проминенция в стекловидное тело. Характерная особенность – хорошее состояние функций глаза и отсутствие изменений офтальмоскопической картины в динамике. Характерная особенность – хорошее состояние функций глаза и отсутствие изменений офтальмоскопической картины в динамике.

28 14 летняя девочка с вирусным менингитом. 14 летняя девочка с вирусным менингитом. Повышение ВЧД, двусторонний оптический неврит, проявляющийся массивным отеком. Повышение ВЧД, двусторонний оптический неврит, проявляющийся массивным отеком. Острота зрения 0,1. Острота зрения 0,1. После 5 дней в/в стероидов острота зрения 1,0; отек уменьшился. После 5 дней в/в стероидов острота зрения 1,0; отек уменьшился. У детей оптический неврит часто совпадает или следует за общими вирусными заболеваниями. У детей оптический неврит часто совпадает или следует за общими вирусными заболеваниями. Люмбальная пункция выявила повышение ВЧД, плеоцитоз, увеличение содержания белка. Люмбальная пункция выявила повышение ВЧД, плеоцитоз, увеличение содержания белка.

29 18 лет, 3 дня с начала заболевания, снижение остроты зрения левого глаза. 18 лет, 3 дня с начала заболевания, снижение остроты зрения левого глаза. Диффузно отечный диск, расширенные сосуды, воспаление перипапиллярной сетчатки, экссудат. Диффузно отечный диск, расширенные сосуды, воспаление перипапиллярной сетчатки, экссудат. МЛ область отечна. МЛ область отечна. Позитивные серологические реакции на Bartonella henselae (возбудитель болезни кошачьей царапины). Позитивные серологические реакции на Bartonella henselae (возбудитель болезни кошачьей царапины). Острота зрения с 0,1 повысилась до 0,7 после лечения преднизолоном и азитромицином. Острота зрения с 0,1 повысилась до 0,7 после лечения преднизолоном и азитромицином.

30 Мальчик 11 лет после перенесенного тремя неделями ранее вирусного заболевания. Мальчик 11 лет после перенесенного тремя неделями ранее вирусного заболевания. Отек ДЗН и отложение экссудата в макулярной области в виде звезды. Отек ДЗН и отложение экссудата в макулярной области в виде звезды.

31 Ретробульбарный неврит зрительного нерва. Ретробульбарный неврит характеризуется локализацией воспалительного процесса на участке зрительного нерва между глазным яблоком и хиазмой, не распространяясь на ДЗН. Ретробульбарный неврит характеризуется локализацией воспалительного процесса на участке зрительного нерва между глазным яблоком и хиазмой, не распространяясь на ДЗН. На глазном дне изменения выявляются не всегда. На глазном дне изменения выявляются не всегда. Ретробульбарные невриты можно подразделить на три клинические формы: Ретробульбарные невриты можно подразделить на три клинические формы: 1. Воспаление только оболочек зрительного нерва – периневрит, который развивается вторично, по продолжению. 2. Воспаление периферических волокон ствола нерва – интерстициальный неврит, при котором воспалительный процесс начинается обычно в мягкой мозговой оболочке зрительного нерва и по соединительнотканным перегородкам (септам) переходит на периферические слои нервных волокон. 3. Воспаление папилломакулярного пучка зрительного нерва - аксиальный неврит.

32 Этиология. 1. Демиелинизирующие заболевания нервной системы: рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит. 2. Нейроинфекции: менингит различной этиологии, менингоэнцефалит, герпетическая инфекция. 3. Воспалительные процессы глаза и орбиты. 4. Воспалительные процессы придаточных пазух носа. 5. Заболевания зубов (оральный сепсис). 6. Общие инфекционные процессы: грипп, ангина, сыпной тиф, сифилис, туберкулез и другие.

33 Некоторые обменные, эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз) процессы, патология беременности, хронические интоксикации свинцом, табаком, алкоголем, хинином, авитаминозы и голодание вызывают изменения зрительного нерва, сходные с ретробульбарным невритом, но в основе этих процессов лежит не воспаление, а дистрофия нервных волокон. Некоторые обменные, эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз) процессы, патология беременности, хронические интоксикации свинцом, табаком, алкоголем, хинином, авитаминозы и голодание вызывают изменения зрительного нерва, сходные с ретробульбарным невритом, но в основе этих процессов лежит не воспаление, а дистрофия нервных волокон.

34 Общие данные о клинике ретробульбарного неврита. Картина глазного дна при ретробульбарном неврите может быть разнообразной. Картина глазного дна при ретробульбарном неврите может быть разнообразной. Она определяется главным образом двумя факторами: локализацией процесса в зрительном нерве и интенсивностью воспалительных изменений. Она определяется главным образом двумя факторами: локализацией процесса в зрительном нерве и интенсивностью воспалительных изменений. Когда воспалительный процесс расположен далеко за глазом, никаких изменений ДЗН не наблюдается. Когда воспалительный процесс расположен далеко за глазом, никаких изменений ДЗН не наблюдается. При локализации очага воспаления поблизости от глазного яблока, в особенности при выраженности процесса, могут наблюдаться при знаки воспалительных изменений диска зрительного нерва, но чаще эти изменения слабо выражены. При локализации очага воспаления поблизости от глазного яблока, в особенности при выраженности процесса, могут наблюдаться при знаки воспалительных изменений диска зрительного нерва, но чаще эти изменения слабо выражены. Со стороны диска – небольшая гиперемия, границы его не совсем отчетливы, вены немного расширены. Со стороны диска – небольшая гиперемия, границы его не совсем отчетливы, вены немного расширены. Иногда изменения становятся более выраженными и напоминают неврит зрительного нерва. Иногда изменения становятся более выраженными и напоминают неврит зрительного нерва. При очень большой интенсивности воспалительного процесса коллатеральный отек, развивающийся в окружности очага, распространяется на ДЗН. Диск отечен, увеличен в диаметре, проминирует в стекловидное тело, границы его стушеваны, вены расширены и извиты. При очень большой интенсивности воспалительного процесса коллатеральный отек, развивающийся в окружности очага, распространяется на ДЗН. Диск отечен, увеличен в диаметре, проминирует в стекловидное тело, границы его стушеваны, вены расширены и извиты. Такая картина напоминает застойный диск зрительного нерва. Такая картина напоминает застойный диск зрительного нерва. Таким образом, при ретробульбарном неврите офтальмоскопическая картина может соответствовать как нормальному глазному дну, так и невриту, и застойному диску зрительного нерва. Таким образом, при ретробульбарном неврите офтальмоскопическая картина может соответствовать как нормальному глазному дну, так и невриту, и застойному диску зрительного нерва.

35 При длительно существующем воспалительном процессе и большой его интенсивности наступает частичная гибель нервных волокон в области очага воспаления. При длительно существующем воспалительном процессе и большой его интенсивности наступает частичная гибель нервных волокон в области очага воспаления. Из этого очага нисходящая атрофия распространяется до ДЗН, в результате на глазном дне видна типичная картина простой атрофии зрительного нерва. Из этого очага нисходящая атрофия распространяется до ДЗН, в результате на глазном дне видна типичная картина простой атрофии зрительного нерва. Так как при ретробульбарном неврите преимущественно поражается папилломакулярный пучок, то эта простая атрофия чаще всего выражается побледнением височной части диска. Иногда развивается простая атрофия с побледнением всего ДЗН. Так как при ретробульбарном неврите преимущественно поражается папилломакулярный пучок, то эта простая атрофия чаще всего выражается побледнением височной части диска. Иногда развивается простая атрофия с побледнением всего ДЗН. В тех случаях, когда на высоте развития ретробульбарного неврита отмечаются воспалительные изменения в диске зрительного нерва, появляющаяся впоследствии атрофия носит вторичный характер. В тех случаях, когда на высоте развития ретробульбарного неврита отмечаются воспалительные изменения в диске зрительного нерва, появляющаяся впоследствии атрофия носит вторичный характер. При быстро преходящих и не резко выраженных ретробульбарных невритах после выздоровления глазное дно может остаться без патологических изменений. При быстро преходящих и не резко выраженных ретробульбарных невритах после выздоровления глазное дно может остаться без патологических изменений. Ретробульбарный неврит чаще развивается на одном глазу. Иногда через некоторое время после выздоровления заболевает второй глаз. В более редких случаях ретробульбарный неврит является двусторонним поражением. Ретробульбарный неврит чаще развивается на одном глазу. Иногда через некоторое время после выздоровления заболевает второй глаз. В более редких случаях ретробульбарный неврит является двусторонним поражением.

36 По течению заболевания различают острый и хронический ретробульбарный неврит. По течению заболевания различают острый и хронический ретробульбарный неврит. Острый ретробульбарный неврит. Острый ретробульбарный неврит. Резкое (в течение нескольких дней или даже часов) и значительное падение остроты зрения в начале заболевания (вплоть до светоощущения). Резкое (в течение нескольких дней или даже часов) и значительное падение остроты зрения в начале заболевания (вплоть до светоощущения). Боли за глазом, усиливающиеся при движениях глазным яблоком. Боли за глазом, усиливающиеся при движениях глазным яблоком. Экзофтальм. Экзофтальм. Наступившая первоначально слепота или резкое снижение зрения обычно держится несколько дней, после чего зрение начинает восстанавливаться. Наступившая первоначально слепота или резкое снижение зрения обычно держится несколько дней, после чего зрение начинает восстанавливаться. Иногда период временного снижения зрения держится более длительное время. Иногда период временного снижения зрения держится более длительное время. Лишь в очень редких случаях восстановления зрения не наступает. Лишь в очень редких случаях восстановления зрения не наступает.

37 В поле зрения выявляется центральная скотома. В поле зрения выявляется центральная скотома. В начале заболевания центральная скотома имеет очень большие размеры, является абсолютной на все цвета, включая белый. В начале заболевания центральная скотома имеет очень большие размеры, является абсолютной на все цвета, включая белый. В дальнейшем, по мере восстановления зрения, меняется и скотома: уменьшается в своих размерах, начиная с периферии; становится относительной сперва на белый цвет, оставаясь абсолютной на цветные объекты; далее превращается в относительную скотому и исчезает. В дальнейшем, по мере восстановления зрения, меняется и скотома: уменьшается в своих размерах, начиная с периферии; становится относительной сперва на белый цвет, оставаясь абсолютной на цветные объекты; далее превращается в относительную скотому и исчезает. В некоторых случаях остается небольшая центральная относительная скотома на цвета и некоторое сужение границ поля зрения. В некоторых случаях остается небольшая центральная относительная скотома на цвета и некоторое сужение границ поля зрения. Центральная скотома может подвергаться обратному развитию, начиная из центра. При этом промежуточным этапом является образование кольцевидной парацентральной скотомы. Центральная скотома может подвергаться обратному развитию, начиная из центра. При этом промежуточным этапом является образование кольцевидной парацентральной скотомы. Ретробульбарные невриты всегда выявляются расстройствами цветового зрения (в самых ранних стадиях – понижением порога цветовосприятия), снижением темновой адаптации, неодинаковым в разных участках сетчатки. Ретробульбарные невриты всегда выявляются расстройствами цветового зрения (в самых ранних стадиях – понижением порога цветовосприятия), снижением темновой адаптации, неодинаковым в разных участках сетчатки. Острый ретробульбарный неврит иногда сопровождается изменениями в макулярной области: мелкие очажки, отек, неравномерная пигментация. Острый ретробульбарный неврит иногда сопровождается изменениями в макулярной области: мелкие очажки, отек, неравномерная пигментация.

38 Хронический ретробульбарный неврит. Острота зрения падает медленно, в течение одной или нескольких недель. Острота зрения падает медленно, в течение одной или нескольких недель. Последующее восстановление тоже идет медленно и часто не полностью. Последующее восстановление тоже идет медленно и часто не полностью. Прогноз хуже, чем при острой форме, так как чаще остается более значительное снижение остроты зрения и стойкие изменения полей зрения (сужения и скотомы). Прогноз хуже, чем при острой форме, так как чаще остается более значительное снижение остроты зрения и стойкие изменения полей зрения (сужения и скотомы). На глазное дно постепенно спускается нисходящая атрофия, изменяя диск зрительного нерва по типу первичной атрофии. На глазное дно постепенно спускается нисходящая атрофия, изменяя диск зрительного нерва по типу первичной атрофии.

39 Дифференциальная диагностика. Понижение остроты зрения и центральная скотома с одной стороны может встречаться при сдавлении интракраниальной части зрительного нерва опухолью, локализованной в задних отделах передней черепной ямки или в передних отделах средней черепной ямки (опухоли ольфакторной ямки или основания лобной доли). Понижение остроты зрения и центральная скотома с одной стороны может встречаться при сдавлении интракраниальной части зрительного нерва опухолью, локализованной в задних отделах передней черепной ямки или в передних отделах средней черепной ямки (опухоли ольфакторной ямки или основания лобной доли). При этом снижение остроты зрения происходит постепенно. При этом снижение остроты зрения происходит постепенно. Снижение или потеря обоняния на стороне поражения. Снижение или потеря обоняния на стороне поражения. Двусторонние центральные скотомы с понижением остроты зрения могут быть вызваны заболеванием папилломакулярного пучка в области хиазмы. Двусторонние центральные скотомы с понижением остроты зрения могут быть вызваны заболеванием папилломакулярного пучка в области хиазмы. При этом в поле зрения наблюдаются битемпоральные дефекты (скотомы, гемианопсии). При этом в поле зрения наблюдаются битемпоральные дефекты (скотомы, гемианопсии). Дифференциальный диагноз с невритом зрительного нерва: центральная скотома и резкое понижение остроты зрения при слабо выраженных изменениях со стороны ДЗН скорее говорят за ретробульбарный неврит. Дифференциальный диагноз с невритом зрительного нерва: центральная скотома и резкое понижение остроты зрения при слабо выраженных изменениях со стороны ДЗН скорее говорят за ретробульбарный неврит.

40 Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе. Рассеянный склероз – хроническое, демиелинизирующее заболевание, развивающееся вследствие воздействия внешнего патологического фактора (наиболее вероятно инфекционного) на генетически предрасположенный организм. При этом заболевании наблюдается многоочаговое поражение белого вещества ЦНС. Рассеянный склероз – хроническое, демиелинизирующее заболевание, развивающееся вследствие воздействия внешнего патологического фактора (наиболее вероятно инфекционного) на генетически предрасположенный организм. При этом заболевании наблюдается многоочаговое поражение белого вещества ЦНС. Это самая частая причина ретробульбарного неврита (около половины случаев). Это самая частая причина ретробульбарного неврита (около половины случаев). Развивается у лиц молодого возраста, чаще протекает остро. Развивается у лиц молодого возраста, чаще протекает остро. Ретробульбарный неврит может служить самым ранним симптомом рассеянного склероза. Ретробульбарный неврит может служить самым ранним симптомом рассеянного склероза.

41 Излюбленная локализация бляшек при рассеянном склерозе: передний отдел орбитальной части (от решетчатой пластинки до входа центральных сосудов) и интракраниальная часть зрительного нерва. Излюбленная локализация бляшек при рассеянном склерозе: передний отдел орбитальной части (от решетчатой пластинки до входа центральных сосудов) и интракраниальная часть зрительного нерва. Характерной особенностью рассеянного склероза являются изменения миелиновых влагалищ нервных волокон. В свежих бляшках видны лишь начальные стадии распада миелина; в старых – нервные волокна лежат совершенно обнаженные в склерозированной ткани. Характерной особенностью рассеянного склероза являются изменения миелиновых влагалищ нервных волокон. В свежих бляшках видны лишь начальные стадии распада миелина; в старых – нервные волокна лежат совершенно обнаженные в склерозированной ткани. Для рассеянного склероза характерна сохранность осевых цилиндров, несмотря на полное разрушение миелиновых оболочек. Этим объясняется не выраженность восходящей или нисходящей атрофии. Для рассеянного склероза характерна сохранность осевых цилиндров, несмотря на полное разрушение миелиновых оболочек. Этим объясняется не выраженность восходящей или нисходящей атрофии. В области бляшки происходит образование округлых или веретенообразных утолщений и расщепление нервных волокон на фибриллы. Часть фибрилл подвергаются дегенерации, остальные обеспечивают непрерывность нервного волокна. В области бляшки происходит образование округлых или веретенообразных утолщений и расщепление нервных волокон на фибриллы. Часть фибрилл подвергаются дегенерации, остальные обеспечивают непрерывность нервного волокна. В области бляшек также присутствует пролиферация глии, соединительной ткани, увеличение количества сосудов (стенки их утолщены, склерозированы). В области бляшек также присутствует пролиферация глии, соединительной ткани, увеличение количества сосудов (стенки их утолщены, склерозированы).

42 Клинически наблюдается иногда отек верхнего века. Клинически наблюдается иногда отек верхнего века. Боли при движении глазным яблоком и экзофтальм держаться несколько дней. Боли при движении глазным яблоком и экзофтальм держаться несколько дней. Острота зрения в начале заболевания падает очень резко до светоощущения (реже до сотых). Острота зрения в начале заболевания падает очень резко до светоощущения (реже до сотых). Часто бывает инверсия поля зрения на синий цвет. Часто бывает инверсия поля зрения на синий цвет. Картина глазного дна может быть разной. Если и имеются изменения ДЗН (гиперемия, отек), то они слабо выражены. Картина глазного дна может быть разной. Если и имеются изменения ДЗН (гиперемия, отек), то они слабо выражены. Затем острота зрения повышается постепенно или скачкообразно. Затем острота зрения повышается постепенно или скачкообразно. Вместе с повышением остроты зрения исчезает и центральная скотома. Вместе с повышением остроты зрения исчезает и центральная скотома. От начала снижения остроты зрения до максимального ее восстановления (длительность атаки) проходит обычно 1-3 месяца. От начала снижения остроты зрения до максимального ее восстановления (длительность атаки) проходит обычно 1-3 месяца. После атаки на глазном дне развивается первичная атрофия зрительного нерва, чаще в виде побледнения височной половины диска. После атаки на глазном дне развивается первичная атрофия зрительного нерва, чаще в виде побледнения височной половины диска. Редко после атаки глазное дно остается без изменений. Редко после атаки глазное дно остается без изменений.

43 Характерными особенностями ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе являются: Совпадение начала побледнения диска с началом восстановления зрительных функций. Совпадение начала побледнения диска с началом восстановления зрительных функций. Ремитирующее течение с рецидивами. Ремитирующее течение с рецидивами. Склонность к самопроизвольному излечению. Склонность к самопроизвольному излечению. Расхождение между картиной глазного дна и состоянием зрительных функций после атаки (высокая острота зрения и нормальное поле зрения при выраженной атрофии диска на глазном дне). Расхождение между картиной глазного дна и состоянием зрительных функций после атаки (высокая острота зрения и нормальное поле зрения при выраженной атрофии диска на глазном дне). Может сопровождаться нистагмом, парезом верхней прямой мышцы глаза, парадоксальной реакцией зрачков на свет, приступами ритмичных сужений и расширений зрачка, продолжающихся несколько секунд (гиппус). Может сопровождаться нистагмом, парезом верхней прямой мышцы глаза, парадоксальной реакцией зрачков на свет, приступами ритмичных сужений и расширений зрачка, продолжающихся несколько секунд (гиппус).

44 Принципы лечения воспалительных заболеваний зрительного нерва. Лечение экстренное в условиях стационара, направленное против основного заболевания, вызвавшего неврит. Лечение экстренное в условиях стационара, направленное против основного заболевания, вызвавшего неврит. Первый этап лечения – это незамедлительное оказание помощи до выяснения этиологии процесса. Первый этап лечения – это незамедлительное оказание помощи до выяснения этиологии процесса. Второй этап – проведение этиологического лечения. Второй этап – проведение этиологического лечения. На первом этапе больному проводят общую противовоспалительную, десенсибилизирующую, дегидратационную, дезинтоксикационную и рефлекторную терапию. На первом этапе больному проводят общую противовоспалительную, десенсибилизирующую, дегидратационную, дезинтоксикационную и рефлекторную терапию. В случаях неясной этиологии применяют антибиотики широкого спектра действия. В случаях неясной этиологии применяют антибиотики широкого спектра действия. Обязательно применение витаминов (группа В, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота). Обязательно применение витаминов (группа В, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота). Дегидратационная терапия (25% сульфат магния, диакарб, глицерол, фуросемид и др.). Дегидратационная терапия (25% сульфат магния, диакарб, глицерол, фуросемид и др.).

45 Дезинтоксикационная терапия (гемодез, р-р аскорбиновой кислоты на гипертонической глюкозе, натрия тиосульфат, уротропин). Дезинтоксикационная терапия (гемодез, р-р аскорбиновой кислоты на гипертонической глюкозе, натрия тиосульфат, уротропин). Десенсибилизация (антигистаминные препараты, хлорид кальция, глюконат кальция). Десенсибилизация (антигистаминные препараты, хлорид кальция, глюконат кальция). Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды, НПВП). Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды, НПВП). При остром начале процесса, сопровождающемся резким нарушением зрительных функций и наличием центральной скотомы показано парентеральное применение АБ и кортикостероидов. При остром начале процесса, сопровождающемся резким нарушением зрительных функций и наличием центральной скотомы показано парентеральное применение АБ и кортикостероидов. При остром моносимптомном неврите зрительного нерва применение метилпреднизолона или адренокортикотропного гормона может ускорять процесс восстановления остроты зрения; прием преднизона такого влияния не оказывает. Однако доказательства отдаленной эффективности подобного лечения отсутствуют. При остром моносимптомном неврите зрительного нерва применение метилпреднизолона или адренокортикотропного гормона может ускорять процесс восстановления остроты зрения; прием преднизона такого влияния не оказывает. Однако доказательства отдаленной эффективности подобного лечения отсутствуют. Гравитационные методы лечения. Гравитационные методы лечения.

46 Патогенетическое лечение при рассеянном склерозе направлено подавление воспаления и иммуносупрессию. Патогенетическое лечение при рассеянном склерозе направлено подавление воспаления и иммуносупрессию. Используются глюкокортикостероиды (метилпреднизолон) и препараты АКТГ (синактен-депо), азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфан. Используются глюкокортикостероиды (метилпреднизолон) и препараты АКТГ (синактен-депо), азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфан. Ангиопротекторы и антиагреганты. Ангиопротекторы и антиагреганты. Антиоксиданты (эмоксипин, токоферол). Антиоксиданты (эмоксипин, токоферол). Ингибиторы протеолитических ферментов. Ингибиторы протеолитических ферментов. Дегидратационная терапия. Дегидратационная терапия. Плазмаферез. Плазмаферез. Интерфероны. Интерфероны. Индукция толерантности путем приема пептидных аналогов миелина (копаксон). Индукция толерантности путем приема пептидных аналогов миелина (копаксон). ГБО. ГБО. Иммуномодуляторы (при наличии вторичного иммунодефицита в подострой стадии выхода из обострения с преимущественно хелперным действием (Т-активин, Тималин). Иммуномодуляторы (при наличии вторичного иммунодефицита в подострой стадии выхода из обострения с преимущественно хелперным действием (Т-активин, Тималин).

47