Содержание: Железодефицитная анемия. В 12 -дефицитная анемия. Гемолитические анемии. Гипо - и апластические анемии. Агранулоцитоз. - презентация

1

2 Содержание: Железодефицитная анемия. В 12 -дефицитная анемия. Гемолитические анемии. Гипо - и апластические анемии. Агранулоцитоз.

3 Классификация анемии Патогенетический механизмОсновные клинические формы I Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические) Острая постгеморрагическая Хроническая постгеморрагическая II Анемии вследствие нарушения кровообразования 1.Железодефицитные 2.Железонасыщенные 3.Анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты 4.В12 (фолиево)-дефицитные анемии 5.Гипоплатическая (апластическая) 6.Метапластические Ювенильный хлороз, Анемия беременных и кормящих женщин Агастральная, анэнтеральная Нутритивная (у детей) Наследственные и приобретенные Болезнь Аддисона-Бирмера. Симптоматическая при раке желудка, агастральная (гастоэктомия, эзофагоеюноанастамоз), глистная инвазия, при спру, анемия беременных женщин Мегалобластная анемия при эритромиелозе При интоксикации, при лучевой болезни, медикаментозные При лейкозах, метастазах рака

4 продолжение III Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические) 1. Эритроцитопатии : Наследственный микросфероцитоз, Ночная пароксизмальная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава-Микели) 2. Ферментопатии : Дефицит глюкозо-6 ФДГ, фавизм, ферментов гликолиза, обмена глютатиона, нуклеотидов 3. Гемоглобинопатии: Серповидно-клеточная анемия, Гемоглобинозы С, Д. Анемия при нестабильных гемоглобинах. Талассемии. 4. Аутоиммунные. Изоиммунные. Анемии при действии прямых гемолизинов, отравлении гемолитическими ядами, солями тяжелых металлов, разрушении паразитами

5 ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Определение. Железодефицитные анемии (ЖДА) – заболевания, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина и продукции эритроцитов, в связи с недостаточным содержанием в организме больного железа. Этиология. Взрослому человеку ежедневно требуется мг железа. С пищей поступает не более 10% суточной потребности этого элемента. Основная же доля необходимого железа имеет эндогенное происхождение. Эндогенное железо появляется в результате реутилизации этого элемента из разрушающихся клеток, в первую очередь из эритроцитов.

6 Продолжение Сбалансированный рацион питания человека содержит мг железа, из которых всасывается в кишечнике не более 5-10% Лишь при дефиците железа в организме его поступление в кровь возрастает до 25% от принятого с пищей. Железо гема в мясных и рыбных блюдах, усваивается на 20-50%. Продукты – молочно - растительного происхождения - отдают не более 5% находящегося в них железа. Ежесуточные физиологические потери железа у мужчины достигают 1 мг, у женщин с учетом месячных - 2 мг. При беременности ежедневно дополнительно расходуется до 3-4 мг железа. Тело взрослого человека содержит 3-4 грамма железа. Нужно 2-3 года для того чтобы развилась ЖДА. Дефицит железа в организме, возникающий после родов, компенсируется через 2-2,5 года.

7 У взрослых причинами недостаточного поступления железа являются: хронические кровопотери при дисменорреи, пептических язвах двенадцатиперстной кишки, желудка, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, язвенном колите, дивертикулах кишечника, геморрое, гематурическом нефрите, кровохаркании при некоторых заболеваниях легких; повышенный расход железа при беременности, лактации; врожденный дефицит железа (ювенильный хлороз у девушек, матери которых во время беременности страдали дефицитом железа); недостаточное поступление железа в организм в связи с нарушением его всасывания при хронических заболеваниях кишечника с синдромом мальабсорбции, после обширных резекций кишечника, резекции желудка с выключением двенадцатиперстной кишки; уменьшение поступления железа с пищей при строгом вегетарианстве, при длительном голодании.

8 Клиническая картина. АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АС): не является специфичным для ЖДА. Это обязательный и обычно ведущий компонент клинической картины всех анемий. Типичны жалобы на сердцебиения, шум в ушах, одышку при умеренной физической нагрузке, мышечную слабость, головокружения, мелькание темных «мушек» в глазах. Склонность к артериальной гипотонии. Жалобы на немотивированную слабость, сниженную физическую и умственную трудоспособность, потерю интереса к учебе, трудности волевой концентрации. Объективно АС проявляется бледностью кожных покровов и слизистых, тахикардией, функциональным систолическим шумом над всеми точками аускультации сердца.

9 СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Специфичен для ЖДА. Недостаток железа ведет к дефициту железосодержащих ферментов (цитохромоксидазы и др.), необходимых для жизнедеятельности абсолютно всех клеток организма. В первую очередь нарушается деятельность интенсивно пролиферирующих тканевых структур - эпителиальных покровов, кроветворной ткани, экзокринных и эндокринных желез Клинически эти сдвиги проявляется истончением, вялостью, сухостью кожи, ломкостью и выпадением волос. Ногти искривляются, приобретают ложкообразную форму (койлонихии), истончаются, становятся ломкими. Вследствие атрофии слизистой язык гладкий, блестящий, малинового цвета. Больные жалуются на жжение, покалывание в языке. Возникает ангулярный стоматит - изъязвления, трещины в углах рта. Поражение эпителия и глотки вызывает поперхивание, затруднение глотания сухой пищи, болезненный спазм верхней трети пищевода - сидеропеническая дисфагия Пламмера-Винсона.

10 продолжение Атрофия секреторного эпителия желудка обусловливает понижение секреторной способности органа вплоть до гистаминрезистентной ахлоргидрии. Дистрофические изменения слизистой приводят к нарушениям процессов пристеночного пищеварения, всасывания, поддержания адекватной микрофлоры в кишечнике. В связи поражением эпителия и сфинктеров мочевыводящей системы больные часто жалуются на императивные позывы на мочеиспускание, ночной энурез, непроизвольное мочеиспускание при кашле, смехе. Для сидеропенического синдрома характерны извращенные вкусовые и обонятельные ощущения, стремление есть мел, глину, известь.

11 Продолжение По величине содержания гемоглобина в крови выделяют 3 степени тяжести ЖДА: легкую (гемоглобин г/л); средней тяжести (гемоглобин г/л); тяжелую (гемоглобин ниже 70 г/л). Однако эти градации условны, так как клинические проявления ЖДА не всегда тождественны уровню снижения концентрации гемоглобина в крови.

12 Диагностика. Общий анализ крови: гипохромные нормоциты и микроциты, пойкилоцитоз и анизоцитоз. Снижение Hb и количества эритроцитов.. ЦП может опускаться ниже 0.5. Биох. исследование крови: снижение концентрации сывороточного железа менее 12 мкмоль/л. Норма мкмоль/л. Повышенная общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). Норма мкмоль/л. У здоровых людей сывороточное железо составляет 20-45% ОЖСС, при ЖДА - менее 16%. О запасах железа в организме можно судить по уровню сывороточного ферритина. Его содержание в норме 125 нг/л у мужчин и 55 нг/л у женщин. При ЖДА опускается ниже 10 нг/л. В костном мозге железо депонируется в гемосидериновых включениях в плазме макрофагов - сидеробластов. При дефиците железа такие клетки отсутствуют, при избыточном накоплении железа в организме содержание сидеробластов в костном мозге увеличивается.

13 продолжение Существует определенная последовательность изменения лабораторных показателей. Сначала уменьшается концентрация сывороточного ферритина, затем повышается ОЖСС, далее снижается уровень сывороточного железа, и только после этого снижается уровень Hb. Вначале анемия нормоцитарная и нормохромная, но затем неизбежно развивается микроцитоз и гипохромия эритроцитов. ЭКГ: уплощение или инверсия зубца Т. ЭоКГ: регистрируется дилатация полостей желудочков и предсердий, гипертрофия, гиперкинез миокарда стенок желудочков и межжелудочковой перегородки, пролабирование клапанов.

14 Лечение. По химическому строению препараты для заместительной терапии ЖДА разделяются на 4 группы: простые, легко диссоциирующие соли: сульфаты (ферроплекс), фумараты (ферро-фумарат), глюконаты (ферронал), дихлорникотинамиды (ферамид); ферроцены (металлорганика) - ферроцерон; хелатные соединения железа - фербитол, феррицит, ферковен; сложные полинуклеарные гидроксидные комплексы железа - ферум-фоль и ферум-лек. Простые соли и ферроцены предназначены только для перорального употребления. Хелаты и полинуклеарные гидроксидные комплексы железа можно применять как внутрь, так и – в/в и/или в/м. В клинической практике чаще всего используются препараты простых солей - сульфата, лактата, карбоната, фумарата железа.

15 Продолжение Фероплекс, содержащий 50 мг сульфата железа в комплексе с аскорбиновой кислотой назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. Конферон, состоящий из 200 мг сульфата железа в комплексе с янтарной кислотой, назначают по 1 капсуле 3-4 раза в день. Тардиферон-ретард, препарат сульфата железа пролонгированного действия. Содержит 80 мг элементарного железа. Назначается по 1-2 таблетке 1 раз в день. Ферро-градумет - пролонгированная форма, содержащая 105 мг элементарного железа в виде сульфата. Назначается по 1-2 таблетке 1 раз в день утром, за 30 минут до завтрака.

16 продолжение У 15-20% больных препараты простых солей железа вызывают диспепсические расстройства. Могут возникать запоры, так как препараты железа связывают сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Для уменьшения токсического действия простых солей железа можно назначать витамины Е, С, фруктозодифосфат, янтарную кислоту. Препарат из группы ферроценов - ферроцерон (таблетки по 300 мг) очень хорошо усваиваются в кишечнике, практически не вызывает побочных эффектов. Ферроцерон обладает способностью избирательно депонироваться в жировой ткани. Это недостаток препарата, ограничивающий его клиническое применение.

17 МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ Определение. Мегалобластные анемии – группа заболеваний крови, общим признаком которых является подавление нормального кроветворения с переходом на эмбриональный мегалобластный тип эритропоэза, что обусловлено дефицитом в организме цианкобаламина (витамин В 12 ) и/или фолиевой кислоты.

18 Этиология. Дефицит витамина В 12 вызывают следующие обстоятельства: Длительное недостаточное поступление с пищей. Встречается у строгих вегетарианцев, пожилых малообеспеченных людей Нарушение усвоения витамина при отсутствии его переносчика - гастромукопротеина, секретируемого слизистой желудка при атрофическом гастрите типа А, опухолях желудка, после операций гастрэктомии. Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике при хронических заболеваниях кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, состояние после резекций тонкой кишки). Избыточный расход поступающего с пищей витамина на этапах его транспортировки при инвазии кишечника широким лентецом, гемобластозах.

19 продолжение Недостаточная способность накапливать и сохранять витамин в его основном депонирующем органе – печени у больных с циррозом, фиброзом печени. Врожденные дефекты механизмов транспорта и утилизации витамина В 12. К дефициту фолиевой кислоты ведут следующие причины: Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций). Алкоголизм. Беременность. Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.). Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.

20 Клиническая картина. Анемический синдром при мегалобластной анемии в основных чертах такой же, как и при других вариантах анемий. Выраженность клинических проявлений анемического синдрома зависит от степени и быстроты развития анемии.

21 Продолжение Синдром патологии ЖКТ проявляется ощущениями жжения в языке, потерей вкусовых ощущений, плохой аппетит, чувство тяжести, боли в подложечной области, поносы. Типично поражение языка - глоссит Гунтера. Характеризуется появлением вначале ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний, трещин на кончике и на боковых поверхностях языка. Затем язык становится гладким, блестящим ("лакированным"), темно- малинового цвета. Дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка и кишечника, симптомами атрофического гастрита, энтерита. Печень постоянно умеренно увеличена, б/болезненная. Изредка выявляется небольшая спленомегалия.

22 Продолжение Синдром неврологических расстройств связан с поражением заднебоковых столбов спинного мозга - фуникулярным миелозом. Характеризуется парастезиями, нарушениями вибрационной и глубокой чувствительности. Расстройства глубокой чувствительности появляются раньше и более выражены в дистальных отделах н/конечностей. В связи с чем развивается атаксия. Наблюдаются двигательные расстройства, слабость, парезы н/ конечностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. Появляются патологические симптомы Бабинского, Россолимо. Иногда возникают офтальмоплегия, атония мочевого пузыря, ретробульбарные невриты. Очень редко происходят изменения психики с галлюцинациями, маниакальными вспышками, параноидным состоянием, которые быстро исчезают при своевременно начатом лечении.

23 Диагностика. Общий анализ крови: нормохромная или гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Резко выраженный макроовалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Наряду с эритроцитами неправильной формы (шизоциты) выявляются крупные клетки - мегалоциты. В эритроцитах повышено содержание Hb – гиперхромия (ЦП больше 1). Видны в/клеточные включения – тельца Жоли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Биох. иссл. крови: повышение содержания в плазме крови билирубина за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа. Иммунологическое исследование: выявляются антитела класса IgG специфичные против антигенов цитоплазмы париетальных клеток желудка и гастромукопротеина.

24 Продолжение Стернальная пункция: обнаруживается мегалобластный тип эритропоэза. Эритроидный росток преобладает (соотношение лейко/эритро становится большим, чем 1/2, тогда как в норме – 3/1- 4/1). Видны признаки аномального лейкопоэза – необычно большие гранулоциты разных стадий созревания, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. Уменьшено количество мегакариоцитов. При обработке стернального пунктата ализариновым красным у больных с В 12 дефицитной анемией наблюдается окрашивание клеток, тогда как у больных с дефицитом фолиевой кислоты такой окраски не происходит. По данным лабораторной диагностики желудочной секреции имеет место гистаминоустойчивая ахлоргидрия, с отсутствием секреции гастромукопротеина.

25 продолжение ФГДС: признаки атрофического гастрита. В некоторых случаях диагностируется клинически латентный рак желудка. Рентгенологическое исследование: сглаженность, уплощение складок слизистой, снижение тонуса, нарушение моторной функции желудка. УЗИ: у некоторых больных выявляются признаки цирроза печени, нарушения портальной гемодинамики. ЭКГ: тахикардия, диффузные изменения (дистрофия) миокарда желудочков. ЭхоКГ: дилатация полостей желудочков и предсердий, увеличение систолического индекса (при выраженном анемическом синдроме).

26 Лечение.. К лечению В 12 -дефицитной анемии можно приступать только после верификации диагноза путем морфологического анализа стернальной миелограммы. До стернальной пункции назначать вслепую препараты и коферменты вит. В 12 категорически нельзя. Лечение проводят в/м инъекциями вит.В12 по мкг ежедневно в течение 4-6 нед. Свидетельством перехода мегалобластного кроветворения в нормобластное является ретикулоцитарный криз (появление большого количества молодых нормальных эритроцитов в периферической крови), обычно развивающийся через 4- 6 дней лечения. На этом фоне препарат продолжают вводить в тех же разовых дозах, но через день, вплоть до развития полной гематологической ремиссии. Закрепляющее лечение можно проводить вит.В12 по мкг в/м 2 раза в неделю или оксикобаламином 1 раз в неделю по 500 мкг в/м в течение 3 месяцев.

27 Продолжение Критерием ремиссии является нормализация состава периферической крови, костномозгового кроветворения, уровня вит.В 12 в крови и моче. В дальнейшем проводится поддерживающая терапия вит.В12 по 400 мкг 2 раза в месяц или оксикобаламином по 500 мкг 1 раз в месяц в течение всей жизни больного. В случаях тяжелой анемии и при явлениях фуникулярного миелоза вит.В12 вводят в дозе 1000 мкг ежедневно в течение 5-10 дней. Одновременно необходимо вводить кофермент витамина В 12 кобамин по 500 мкг 1 раз в день в/м (он помогает быстрее ликвидировать токсическое влияние метилмолоновой кислоты на спинной мозг). В дальнейшем, при улучшении состояния, препараты продолжают вводить 2 раза в неделю до получения стойкой гематологической ремиссии. Консолидация ремиссии и пожизненное поддерживающее лечение проводят по описанной выше методиками препаратами вит.В12 или оксикобаламина.

28 продолжение При глубокой анемии и угрозе развития анемической комы наряду с введением не менее 1000 мкг цианкобаламина и 500 мкг кобамина в сутки проводят трансфузии эритроцитарной массы, реополиглюкина. В случаях резистентности анемии к лечению витамином В 12, при выявлении высоких титров аутоантител к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину применяют глюкокортикоидные гормоны в средних дозах (преднизолон до мг в сутки перорально).

29 Продолжение Фолиевую кислоту назначают перорально только в случаях доказанной фолиеводефицитной мегалобластной анемии в дозе 5-15 мг в сутки. При витамин В 12 - дефицитной анемии фолиевую кислоту в лечебную программу не включают. Вместе с тем, таким больным следует назначить диету, включающую продукты и блюда богатые фолиевой кислотой естественного происхождения, исключить прием лекарственных препаратов, обладающих свойствами антагонистов фолиевой кислоты.

30 ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Определение. Гемолитические анемии(ГА) - патологическое уменьшение содержания эритроцитов и Hb в крови, вызванное преждевременным и избыточным разрушением эритроцитов.

31 Классификация. Врожденные ГА, обусловленные: дефектом структуры мембраны эритроцитов; дефицитом фермента Г-6-ФД (глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы); синтезом аномального Hb. нарушениями синтеза цепей глобина. Приобретенные ГА: Иммунные ГА. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

32 НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ (БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО ШАФФАРА Определение. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского Шаффара) – анемия, вызванная наследственным дефектом мембраны эритроцитов, ведущим к возникновению шаровидных эритроцитов - сфероцитов, преждевременно полностью или частично (секвестрация части объема клетки) разрушающихся в селезенке.

33 Этиология. Заболевание имеет в своей основе аутосомно- доминантный дефект структуры эритроцитарной мембраны. Поражены гены, ответственные за синтез белков мембраны эритроцитов – спектрина и анкирина.

34 Патогенез. Нарушение синтеза спектрина и анкирина приводит к увеличению проницаемости мембраны эритроцитов для натрия и воды. Перегруженные водой эритроциты приобретают шаровидную форму. В отличие от нормальных, они оказываются не способными деформироваться, и при прохождении через узкие межсинусовые пространства пульпы селезенки подвергаются тотальному или частичному (секвестрация) гемолизу. В процессе частичного гемолиза – секвестрации - от аномального сфероцита отрывается часть его тела. Эритроцит уменьшается в размерах до величины, которая позволяет ему свободно, не деформируясь проходить через межсинусовые щели селезенки. Такие клетки называются микросфероцитами.

35 продолжение Избыточное поступление в кровь Hb из разрушенных сфероцитов и секвестрированных фрагментов аномальных эритроцитов вызывает характерные для гемолитических состояний неконьюгированную гипербилирубинемию, иктеричность кожных покровов. Периодически возникают обострения заболевания, когда интенсивность гемолиза, выраженность анемии и гипербилирубинемии нарастает.

36 Продолжение В связи с высокой концентрацией билирубина в желчи, у больных с наследственной микросфероцитарной ГА часто формируются конкременты в желчном пузыре и/или протоках. Желчные конкременты состоят из билирубината кальция (пигментные камни). Камни в желчных ходах нередко осложняют течение микросфероцитарной анемии приступами желчной колики. Возможна механическая желтуха, вызванная калькулезной обструкцией желчных протоков.

37 Клиническая картина. Болезнь обычно обнаруживается в юношеском возрасте, но иногда впервые диагностируется у взрослых людей. В легких случаях АС мало выражен. Жалобы на общую слабость, умеренную постоянную или преходящую желтуху. Иногда причиной обращения к врачу становится приступы болей в правом подреберье, вызванные сопутствующим холелитиазом. При объективном исследовании у больных выявляется мало выраженная бледность кожных покровов в сочетании с явной иктеричностью склер. В результате компенсаторной гиперфункции к/м больные с наследственным микросфероцитозом не столько анемичны, сколько желтушны. У всех больных определяется умеренная спленомегалия. Пальпаторно селезенка эластичная, б/болезненная.

38 Продолжение У многих больных определяется зона болезненности в правом подреберье, (+) симптомы Кера, Мерфи как свидетельствие осложнения анемии ЖКБ, а нередко и калькулезным холециститом. Нарушения периферической микроциркуляции, вызванные неспособностью сфероцитов деформироваться при прохождении через капилляры, могут проявляться трофическими язвами на голенях. Компенсаторная гиперплазия к/м обусловливает появление дефектов развития скелета, в первую очередь плоских костей. У больных с наследственным микросфероцитозом часто обнаруживаются квадратный башенный череп, выступающий лоб, микрофтальмия, деформация челюстей. Заболевание обычно протекает волнообразно с периодами обострения, усиления желтухи и анемии, чередующимися с ремиссиями, когда единственным проявлением болезни может быть легкая иктеричность склер в сочетании с умеренной спленомегалией.

39 Диагностика. Общий анализ крови: нормохромная анемия. В мазке видны три популяции эритроцитов: микросфероциты, нормоциты, ретикулоциты. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Характерны спонтанный аутогемолиз после двухсуточной инкубации при 37 0 С, увеличенная резистентность эритроцитов к действию соляной кислоты, (-) проба Кумбса. Добавление в пробирку АТФ и глюкозы уменьшает аутогемолиз эритроцитов. Биох. иссл. крови: повышенный уровень билирубина за счет непрямой фракции.

40 Продолжение Общ.анализ мочи: увеличение содержания уробилина. Стернальная пункция: в препарате к/м наблюдается гиперплазия клеток эритроцитарной линии. УЗИ: спленомегалия при сохранении нормальной структуры селезенки, отсутствии гепатомегалии, признаков нарушения портальной гемодинамики. Часто обнаруживаются конкременты в желчном пузыре и протоках. ЭКГ: нередко выявляется тахикардия, снижение амплитуды зубца Т во всех или только в левых грудных отведениях, что может являться свидетельством миокардиодистрофии.

41 Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с ЖДА, при которой также имеет место появление в периферической крови микроцитов. Однако, в отличие от нелеченной ЖДА у больных микросфероцитозом в пунктате к/м имеет место гиперплазия эритроцитарного ростка. У больных с ЖДА не бывает гипербилирубинемии и желтухи.

42 Продолжение В отличие от В 12 -дефицитной анемии, при которой о наблюдается умеренная гипербилирубинемия, иктеричность кожных покровов, вызванные шунт-гемолизом мегалобластов в к/м, при микросфероцитозе ЦП не бывает больше единицы, а в к/м отсутствуют мегалобласты, гиперсегментированные нейтрофилы. Для диф.диагностики с другими видами анемий, в том числе врожденными и приобретенными ГА, важное значение имеет выявление круглой формы и сниженной осмотической резистентности эритроцитов.

43 Лечение. Для больных с выраженной анемией, гипербилирубинемией, выраженной спленомегалией радикальным методом лечения является спленэктомия. При легком, компенсированном клиническом течении микросфероцитаза лечение не требуется. Больные с сопутствующей ЖКБ часто нуждаются в хирургическом лечении холелитиаза, которое лучше всего проводить малоинвазивными лапароскопическими методами.

44 ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ Определение. Анемия при дефиците глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) является наследственным дефектом ферментных систем эритроцитов, вызывающим неспособность эритроцитов противостоять гемолитическому действию эндогенных и поступающих извне веществ, обладающих свойствами окислителей

45 Этиология. Болеют преимущественно мужчины, так как ген фермента сцеплен с половой Х хромосомой.

46 Патогенез. Дефицит Г-6-ФД нарушает работу противоокислительных метаболических систем клетки. Поэтому воздействие различных агентов, обладающих окислительными свойствами, в том числе ЛС, ведет к деградации Hb с образованием телец Гейнца. Происходит разрушение таких эритроцитов в сосудах и селезенке. Характерно волнообразное течение заболевания с периодическим возникновением гемолитических кризов на фоне воздействия оксидантов. Из лекарств окислительным гемолитическим действием на эритроциты больных с Г-6-ФД недостаточностью обладают противомалярийные препараты, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты, нитрофураны, противотуберкулезные средства, викасол.

47 Продолжение У некоторых больных интенсивный гемолиз возникает сразу после употребления в пищу бобовых (конских бобов), а также после попадания в дыхательные пути пыльцы этих растений. Такой вариант болезни называется «фавизм». Он обусловлен сочетанным генетическим дефектом Г-6-ФД и ферментных систем гепатоцитов, ответственных за обезвреживание некоторых токсинов-окислителей, находящихся в конских бобах. Гемолитические кризы часто возникают при вирусных и бактериальных инфекциях, так как при лихорадке из разрушающихся гранулоцитов высвобождается перекись водорода. Под влиянием пероксидазы мембраны нейтрофилов перекись водорода разлагается с выделением высокоактивного окислителя - атомарного кислорода, способного спровоцировать гемолитический криз.

48 Клиническая картина. Заболевание протекает приступообразно. В латентный период вне действия провоцирующих факторов самочувствие больного вполне удовлетворительное. Возможны проявления небольшой анемии в виде бледности кожных покровов, жалоб на общую слабость, сниженной физической и умственной трудоспособности, сердцебиений. У некоторых больных возможен небольшой постоянный гемолиз, который проявляется слабо выраженной иктеричностью склер, кожных покровов. В типичных случаях при возникновении провоцирующих обстоятельств через 2-3 дня возникает острый гемолитический криз. У некоторых больных острый гемолиз возникает без очевидной причины.

49 Продолжение Во время криза концентрация Hb и эритроцитов в периферической крови быстро снижается одновременно с возрастанием уровня свободного Hb и неконьюгированного билирубина. Моча становится интенсивно темного цвета за счет свободного Hb. Если провоцирующий фактор продолжает действовать, состояние больного утяжеляется. Появляются и усиливаются лихорадка, одышка, выраженная головная боль, боли в конечностях, поясничные боли. АД снижается. Кожные покровы становятся бледными, желтушными. При фавизме клиническая картина дополняется интенсивными болями в животе, увеличением печени, селезенки. Во время гемолитического криза жизни больных угрожает развитие ОПН, ДВС-синдрома, анемической комы.

50 Диагностика. Общий анализ: нормохромная анемия. Во время криза анемия усугубляется. Появляется выраженный ретикулоцитоз - до 25-50% в зависимости от тяжести гемолитического криза. В большинстве эритроцитов обнаруживаются тельца Гейнца (денатурированный Hb). Видны «надкусанные» эритроциты – дегмациты. Возникает лейкоцитоз с выраженным, вплоть до миелоцитов, сдвигом формулы влево, эозинофилия. Уровень тромбоцитов не изменяется. СОЭ увеличена. Проба Кумбса: отрицательная.

51 Продолжение Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или повышена. Стернальная пункция: обогащение к/м базофильными ядросодержащими клетками эритромиелоидного ряда и эозинофилами. Биох. анализ сыворотки крови: гипербилирубинемия за счет неконьюгированной фракции, свободный Hb. При развитии ДВС- синдрома уменьшается содержание потребляемых факторов свертывания крови (протромбин, фибриноген и др.), появляются продукты деградации фибрина. ОПН сопровождается увеличением уровня мочевины, креатинина, калия. Общий анализ мочи: обнаруживается уробилин, свободный Hb, гемосидерин.

52 Дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на выявлении такого типичного для данного заболевания симптома, как появление в периферической крови во время гемолитического криза эритроцитов, содержащих включения из денатурированного Hb – тельца Гейнца. Для надежной диф.диагностики с другими видами ГА проводится определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах больного.

53 Лечение. В первую очередь отменяются ЛС, пищевые продукты способные вызвать гемолитический криз. Назначают прием витаминов с антиоксидантными свойствами: токоферол, рибофлавин. С целью профилактики фавизма исключают из пищевого употребления бобовые продукты. Во время гемолитического криза проводят плазмоферез. При глубокой анемии необходима трансфузия отмытых эритроцитов. Если появились симптомы ДВС-синдрома, вводят гепарин и свежезамороженную плазму. ОПН является показанием для гемодиализа.

54 СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКЯ АНЕМИЯ Определение. Серповидно-клеточная анемия - ГА, вызываемая генетическим дефектом, когда вместо нормального, синтезируется аномальный Hb, обладающий пониженной растворимостью в условиях гипоксемии, что вызывает нарушения структуры эритроцитов и их разрушение.

55 Этиология. В результате генетически обусловленного дефекта происходит синтез аномального гемоглобина HbS. Патогенез. HbS не способен находиться в растворенном состоянии при гипоксемии или действии химических веществ, обладающих свойствами восстановителя. Он выпадает в гелеподобный осадок, изменяет клеточную конфигурацию эритроцитов, придавая им характерную серповидную или менисковидную форму. Деформированные осажденным Hb эритроциты не способны поддерживать тканевую микроциркуляцию и подвергаются в/сосудистому гемолизу. Продукты распада эритроцитов активизируют свертывающую систему крови, вызывая тромбозы в различных сосудистых бассейнах. Избыточное образование и выделение через желчные протоки билирубина является патогенетическим фактором формирования желчных конкрементов пигментного состава.

56 Клиническая картина. Гомозиготный вариант болезни проявляется симптомами тяжелой ГА, возникающей уже на первом году жизни. Первые гемолитические кризы обычно возникают на фоне инфекций, сопровождаются болезненной припухлостью суставов кистей, стоп. Больные бледные, желтушные, страдают умственной отсталостью. По причине компенсаторной гиперплазии к/м у большинства имеют место разнообразные нарушения развития скелета: удлиненные конечности, башенный череп с утолщенными швами лобных костей.

57 Продолжение Гемолитические кризы протекают с высокой лихорадкой. Кризы часто сопровождаются тромбозом сосудов конечностей, брыжеечных сосудов, инфарктами легких, селезенки, кровоизлияниями в сетчатку глаз. Возможны ишемические или геморрагические инсульты. Может развиваться асептический некроз головок бедренной и плечевой костей. У всех больных выявляется умеренная гепатоспленомегалия. На поздних стадиях заболевания из-за частых инфарктов селезенка сморщивается. Нередко возникают трофические язвы голеней. Конкременты в желчных ходах могут вызывать приступы печеночной колики.

58 Диагностика. Общий анализ крови: нормо- или гипохромная анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, базофильная зернистость эритроцитов. Нередко встречаются менисковидные эритроциты, нормобласты. Серповидноклеточные эритроциты выявляются редко. Их можно обнаружить после обработки крови метабисульфитом натрия, который, действуя, как восстановитель, вызывает недостаток кислорода в эритроцитах. Это ведет к кристаллизации гемоглобина HbS в эритроцитах с образованием осадка серповидной формы. Биох.анализ сывор. крови: повышен уровень билирубина за счет неконьюгированной фракции, увеличение содержания железа. Во время криза выявляется свободный Hb.

59 Продолжение При электрофорезе Hb эритроцитов у гомозиготных больных содержание аномального гемоглобина HbS может достигать 90%. Общий анализ мочи: во время криза темный цвет за счет высокой концентрации уробилина, свободного Hb, гемосидерина. Стернальная пункция: в костном мозге выявляется гиперплазия клеток эритроидного ростка. Рентгенологические исследование: на рентгенограммах черепа, других плоских костей определяется расширение костномозговой зоны, истончение кортикального слоя. У некоторых больных выявляются признаки асептического некроза головок бедренных или плечевых костей. Нередко обнаруживаются признаки остеопороза, компрессионной деформации позвонков.

60 Дифференциальный диагноз. Заболевание необходимо дифференцировать с другими вариантами ГА. Существенную помощь в диф.диагностике оказывают пробы на серповидноклеточность с метабисульфитом натрия, выявление методом электрофореза преобладания в эритроцитах патологического гемоглобина HbS.

61 Лечение. В период гемолитического криза больного необходимо согревать, так как при низкой температуре признаки серповидности эритроцитов выражены больше. Назначают фолиевую кислоту по 1 мг – 1 раз в день. Для профилактики гемосидероза больным с высоким содержанием сывороточного железа назначают десфераль по 500 мг в сутки. При тяжелой анемии вливают эритроцитарную массу.

62 ТАЛАCСЕМИИ Определение. Талаcсемии – ГА, при которых разрушение эритроцитов обусловлено аномалиями структуры Hb, вызванными наследуемыми дефектами транспортной РНК и генов-регуляторов, ответственных за синтез отдельных цепей глобина.

63 Этиология. Заболевание обусловлено генетическим дефектом транспортной РНК и генов- регуляторов, ответственных за синтез отдельных цепей глобина. Клиническое значение имеют две формы заболевания: бета- и альфа-таласемии, при которых имеет место депрессия синтеза соответственно бета- и альфа- цепей глобина. Чаще встречается бета-таласемия.

64 Патогенез. Бета-таласемия характеризуется неэффективным эритропоэзом в сочетании с внутрикостномозговым разрушением клеток эритроидного ряда. Недостаточный синтез бета-цепей глобина вызывает относительный переизбыток альфа-цепей. Неиспользованные альфа-цепи конденсируются на мембране клеток эритроидного ряда, вызывая их повреждение и гемолиз, который происходит главным образом в селезенке. В связи с отсутствием нормальных пропорций в количестве синтезируемых цепей глобина уменьшается общее производство Hb в организме больного. Соответственно уменьшается потребление железа (сидероахрестическое состояние). Это обусловливает гипохромию эритроцитов несмотря на нормальный или даже повышенный уровень сывороточного железа. В связи с неусвоением железа кроветворной системой, избыточным его содержанием в крови, может возникать гемосидероз и вторичный гемохроматоз внутренних органов с развитием цирроза печени, сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, вторичной рестриктивной кардиомиопатии с сердечной недостаточностью.

65 Продолжение Гемолиз сопровождается компенсаторной активацией кроветворения. Гиперплазия к/м в свою очередь приводит к остеопорозу, деформации скелета. Возможна активация экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке, что проявляется увеличением объема и нарушениями функции этих органов. Постоянное выделение через желчевыводящую систему большого количества билирубина является причиной формирования пигментных желчных камней Различают гетерозиготную (мало выраженную) и гомозиготную (большую) бета-таласемии. Наибольшее клиническое значение имеет большая бета-таласемия – болезнь Кули

66 Клиническая картина. Гетерозиготная (мало выраженная) бета-таласемия может протекать с умеренной гипохромной анемией, небольшой бледностью и легкой иктеричностью кожных покровов. Возможна умеренная спленомегалия. Общее самочувствие таких больных вполне удовлетворительное. Большая (гомозиготная) бета-таласемия характеризуется симптомами тяжелой гипохромной анемии, проявляющимися с раннего детства. Существуют тяжелая, средней тяжести и легкая форма большой бета-таласемии. До зрелого возраста доживают только при легкой форме болезни. Тяжелая форма приводит к смерти детей в течение первого года жизни. Раннее начало гемолиза, сопровождающегося резкой гиперплазией костного мозга, приводит к таким нарушениям строения скелета, как башенный череп, седловидный нос, аномальная челюсть с неправильным расположением зубов и нарушением прикуса. Больные умственно отсталые. Имеют бледные, землисто- желтушные кожные покровы. На коже волосистой части головы, вокруг глаз, на тыле кистей у них можно обнаружить коричневые пятна, обусловленные нарушениями обмена порфирина.

67 Продолжение Живот увеличен в объеме за счет гепатоспленомегалии. Больные с выраженной спленомегалией часто жалуются на боли в левом подреберье. Увеличение селезенки может осложниться синдромом гиперспленизма, когда вместе с анемией у больных возникает и нарастает лейкопения, тромбоцитопения. У многих больных обнаруживаются нарушения микроциркуляции в виде трофических язв на голенях, признаки недостаточности кровообращения. В связи с формированием пигментных камней в желчном пузыре и протоках больные часто жалуются на приступы интенсивных болей в правом подреберье. При осложнении болезни вторичным гемохроматозом появляются симптомы сахарного диабета, цирроза печени, сердечной недостаточности.

68 Диагностика. Общий анализ крови: сниженное содержание эритроцитов. Выраженная гипохромия, микро- и анизоцитоз эритроцитов. Уровень Hb меньше г/л, ЦП не превышает Встречаются мишеневидные эритроциты. У этих клеток вместо нормального просветления в центре определяется темное пятно Hb, напоминающее центр мишени. Имеет место ретикулез, умеренный лейкоцитоз. Продолжительность жизни эритроцитов, их осмотическая резистентность снижены. Биох.анализ крови: увеличенное содержание билирубина преимущественно за счет неконьюгированное фракции, повышенная концентрация сывороточного железа. Характерным для таласемии является повышенный уровень сывороточного железа, максимальное насыщение железом трансферрина.

69 Продолжение При электрофоретическом исследовании Hb эритроцитов выявляется повышенный уровень Hb HbF и HbA 2. Стернальная пункция: в к/м определяется выраженная гиперплазия клеток эритроидного ряда, большое количество сидеробластов – макрофагов, содержащих включение гемосидерина. Общий анализ мочи: темный цвет, увеличенное содержание уробилина. Миелограмма (стернальный пунктат): гиперплазия эритроидного ростка. УЗИ: спленомегалия, при вторичном гемохроматозе признаки цирроза печени, увеличение эхогенности, уплотнение поджелудочной железы, дилятация камер сердца. Рентгенологическое исследование: на рентгенограммах черепа больных таласемией на фоне истонченного кортикального слоя свода видна радиарная исчерченность за счет сохранившихся участков костной ткани. Это придает рентгенологическому изображению свода черепа характерный вид "щетки". В трубчатых костях выявляется расширение костномозгового канала, появляются кистоподобные лакуны в метафизах и эпифизах. Эти аномалии являются свидетельством выраженной гиперплазии кроветворной ткани.

70 Дифференциальный диагноз. Критерием дифференциальной диагностики, позволяющим отличить бета-таласемию от других вариантов анемий, является выявление методом электрофореза повышенного содержания в эритроцитах гемоглобина HbF и HbA 2.

71 Лечение. Гетерозиготная форма бета-таласемии обычно не требует лечения. В отдельных случаях для увеличения эффективности эритропоэза назначают препараты фолиевой кислоты. При гомозиготном варианте заболевания применяют инфузии отмытых эритроцитов для поддержки уровня Hb в пределах г/л. Для профилактики гемосидероза и вторичного гемохроматоза используют десферал. Препарат вводят в/м в дозе 10 мг/кг/сутки для маленьких детей и 500 мг/сутки для подростков. При явлениях гиперспленизма прибегают к спленэктомии. В последнее время для терапии таласемии с определенным успехом применяют гидроксимочевину и 5-азоцитидин – цитостатические препараты, подавляющие синтез гемоглобина HbF.

72 ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Определение. Гипо- и апластические анемии (ГиАА) – заболевание кроветворной системы, характеризующиеся уменьшением содержания в периферической крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в сочетании с гипоплазией всех ростков к/мозгового кроветворения, тенденцией к замещению к/м жировой тканью. ГиАА с изолированным уменьшением содержания в периферической крови эритроцитов и подавлением только эритроцитарного ростка к/мозгового кроветворения называются парциальными или чистыми красноклеточными аплазиями.

73 Этиология. Различают врожденные и приобретенные варианты ГиАА. Наиболее распространены следующие формы врожденных ГиАА: С поражением всех ростков кроветворения: Анемия Фанкони (с наличием других врожденных аномалий развития); Анемия Эстрена-Дамешека (без других врожденных аномалий развития). С поражением только эритропоэтической линии: чистая (парциальная) красноклеточная ГиАА Блэкфена-Дайемонда.

74 Продолжение Приобретенные ГиАА подразделяются на идиопатические (с неизвестной этиологией) и вызванные известными эндогенными или экзогенными воздействиями. К эндогенным факторам можно отнести: Опухоли тимуса (тимома, карцинома). Иммунное поражение к/м (реакция «трансплантат против хозяина»). Эозинофильный фасциит. Среди известных экзогенных причин, способных вызвать приобретенную ГиАА, важнейшими являются: Ионизирующая радиация. Химические вещества (ядохимикаты, применяемые в быту и производстве, бензол, соли тяжелых металлов и др.).

75 Продолжение Лекарственные средства: цитостатики (6-меркаптопурин и др.), антитиреоидные (мерказолил и др.), антибиотики (левамицетин и др.), нестероидные противовоспалительные (анальгин и др.), антидиабетические (толбутамид и др.), гипотензивные (каптоприл и др.), антиаритмические (хинидин и др.) и др. Инфекционные агенты: микобактерии туберкулеза, грибы (кандиды, аспергиллы и др.), вирусы (гепатита G, C, B; инфекционного мононуклеоза; эпидемического паротита, герпеса; цитомегаловирусы и др.). В этиологии ГиАА особое значение имеет инфекционное заболевание, вызываемое парвовирусом В 19, который способен вызывать чистую (парциальную) красноклеточную аплазию с транзиторными апластическими кризами. Из ЛС можно выделить левомицетин (хлорамфеникол), способность которого подавлять гемопоэз детерминирована в генетическом аппарате человека.

76 Патогенез. В патогенезе подавления ростков кроветворения ведущую роль играют следующие механизмы: Иммунное и/или токсическое подавление митотической способности полипотентных стволовых клеток и/или клеток предшественников эритропоэтической линии при чистой (парциальной) красноклеточной аплазии. Иммунное и/или токсическое подавление функциональной активности клеточного микроокружения стволовой клетки в к/м. Генетически детерминированная экспрессия генов апоптоза (самоубийства) в стволовых клетках, клетках- предшествениках основных линий гемопоэза. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов с их преждевременным гемолизом в к/м (шунт-гемолиз), вызванным иммунными или токсическими воздействиями на активность некоторых ферментов мембраны эритроцитов.

77 Клиническая картина Анемический синдром проявляется ощущениями общей слабости, одышкой, сердцебиениями, головокружением, мельканием темных мушек в глазах, неспособностью к длительной физической и умственной работе. У больных наблюдается выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Пульс частый, АД может быть нормальным или сниженным. Перкуторно определяемые границы сердца умеренно расширенны, тоны приглушены. Выслушивается функциональный систолический шум над всеми точками аускультации. Выявление увеличенной печени обычно сочетается с другими признаками застойной сердечной недостаточности.

78 Продолжение Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, вызванную гипо- или аплазией мегакариоцитарного ростка в к/м. Тромбоцитопения обусловливает склонность к кровоточивости при незначительных травмах слизистой полости рта, проявляется носовыми кровотечениями, меноррагиями, гематурией, отмечается появление синяков на коже при незначительном физическом воздействии или без явной причины. На животе, бедрах, голенях, предплечьях выявляются множественные геморрагические высыпания, кровоподтеки разной величины. Мелкие кровоизлияния видны на слизистых полости рта, губах, на конъюнктиве. В местах инъекций, травм возникают гематомы, нередко весьма обширные.

79 продолжение У больных с выраженным обострением заболевания и глубокой тромбоцитопенией часто бывают массивные легочные, желудочные, кишечные, маточные кровотечения, значительно усугубляющие АС. В/черепные кровоизлияния одна из причин внезапной смерти больных с ГиАА. Синдром иммунных нарушений формируется при уменьшении количества гранулоцитов в периферической крови и тканях. Характеризуется склонностью больных к инфекционным заболеваниям.

80 Продолжение Острые респираторные вирусные инфекции вызывают у них длительный и тяжелый бронхит, осложняющийся пневмонией. Свидетельством иммунных нарушений следует считать гнойничковые поражения кожи. Очень часто возникают и быстро распространяются грибковые поражения кожи, ногтевых лож. При тяжелом обострении ГиАА возможно развитие язвенно-некротического стоматита, ангины с выраженной интоксикацией.

81 Продолжение Гемолитический синдром обусловлен возникновением в некоторых случаях феномена внутрикостномозгового гемолиза эритроцитов (шунт-гемолиз) – гемолитическая форма ГиАА. С этим обстоятельством связана легкая иктеричность, иногда желтушность склер и кожных покровов, темная окраска кала и мочи за счет выделения стеркобилина и уробилина. При длительном течении заболевания желчном пузыре могут сформироваться пигментные конкременты. Селезенка у больных с ГиАА, в том числе и при гемолитической форме заболевания не увеличена. Течение ГиАА может быть острым, подострым, хроническим в зависимости от выраженности и темпов нарастания клинических проявлений описанных выше синдромов. Острое течение характеризуется быстрым нарастанием панцитопении. В клинической картине преобладает геморрагический синдром. В течение нескольких недель количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов может упасть до критического уровня не совместимого с жизнью.

82 Течение При подостром течении заболевание начинается менее бурно. Однако в течение нескольких месяцев патологический процесс приводит к резко выраженной анемии, тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями, агранулоцитозу с тяжелыми язвенно-некротическими поражениями носоглотки, деструктивной пневмонией, другими инфекционными осложнениями. Без трансплантации костного мозга больные погибают через 4-12 месяцев от начала первых проявлений болезни.

83 Продолжение Для хронического течения ГиАА характерно постепенное начало заболевания. Первым проявляется анемический синдром. Больные впервые обращаются к врачу в связи с появлением у себя ощущений общей слабости, снижения умственной и физической трудоспособности. Окружающие замечают бледный цвет кожных покровов. В дальнейшем, при прогрессировании поражения костного мозга появляются тромбоцитопеническая пурпура, нарушения противоинфекционного иммунитета. При хроническом течении возможны спонтанные и индуцированные лечением ремиссии заболевания, однако продолжительность каждой последующей ремиссии уменьшается, а рецидивы становятся все более тяжелыми. Продолжительность жизни больных с хроническим течением ГиАА при использовании адекватных методов лечения достигает нескольких лет. Выздоровление возможно при удачно выполненной трансплантации костного мозга.

84 Диагностика. Общий анализ крови: панцитопения. Количество эритроцитов уменьшено, нередко до весьма низких значений (менее 0.5х10 12 /л). Анемия обычно нормохромная и нормоцитарная. Ретикулоциты отсутствуют, что свидетельствует об арегенераторном характере анемии. Количество гранулоцитов резко снижено. Концентрация тромбоцитов может опускаться ниже уровня 5х10 9 /л. СОЭ увеличена до мм/час. Биохимический анализ крови: у больных с гемолитической формой ГиАА увеличена концентрация неконъюгированного билирубина, сывороточного железа. Общий анализ мочи: может быть нормальным. При выраженной тромбоцитопении возможно появление микро- или макрогематурии. При гемолитической форме ГиАА в моче определяется уробилин. Копрограмма: положительная реакция Грегерсена, что у больных с глубокой тромбоцитопенией может свидетельствовать о наличии желудочно- кишечного кровотечения. Выявляются свежие эритроциты при геморроидальном кровотечении. При гемолитической форме заболевания определяется увеличенное содержания в кале стеркобилина.

85 Продолжение Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости: обнаруживается резко выраженное уменьшение количества клеточных элементов в костном мозге. В тяжелых случаях гистологические препараты костного мозга выглядят опустошенными. В поле зрения видны единичные клетки преимущественно лимфоидного ряда (лимфоциты, плазматические клетки, единичные эритробласты). Встречаются макрофаги перегруженные гемосидерином - сидеробласты, что свидетельствует о переполнении костномозгового депо железом не используемым для эритропоэза. ЭКГ: тахикардия, признаки дистрофии миокарда (снижена амплитуда QRS-комплексов, изоэлектрический зубец Т в грудных отведениях).

86 Дифференциальный диагноз ГиАА следует дифференцировать с острым лейкозом, при котором также может возникать анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим диатезом. Характерным признаком острого лейкоза является появление бластов в периферической крови, и в костном мозге, чего не бывает при ГиАА. У больных с мегалобластной формой анемии также может иметь место умеренная панцитопения в периферической крови, иктеричность кожных покровов в результате внутрикостномозгового разрушения эритрокариоцитов. Однако при мегалобластной анемии возникает гиперплазия кроветворной ткани, в костном мозге выявляются мегалобласты, гиперсегментированные нейтрофилы, чего нет при ГиАА.

87 Продолжение При агранулоцитозе в отличие от ГиАА, при которой имеет место подавление всех ростков кроветворения, в первую очередь эритропоэтической линии, подавлен только миелоидный росток а эритроидный и мегакариоцитарный сохранены. Для агранулоцитоза не характерны тромбоцитопения, геморрагический синдром. Клиническую картину агранулоцитоза формируют преимущественно инфекционные, септические осложнения, вызванные глубокими нарушениями иммунитета при этом заболевании. При миелодиспластическом синдроме также как и при ГиАА снижается количество форменных элементов в периферической крови, уменьшается насыщенность костного мозга клеточными элементами. Вместе с тем, при этом заболевании в костном мозге выявляются признаки мегалобластного эритропоэза, дефекты созревания эритроцитов, увеличение количества бластных клеток, нарушена структура мегакариоцитов при сохранении их количества. Всего этого не бывает при ГиАА.

88 План обследования. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Копрограмма. Биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферина железом. Стернальная пункция, трепанобиопсия крыла подвздошной кости с морфологической оценкой структуры костного мозга. ЭКГ.

89 Лечение. Больные ГиАА нуждаются в устранении токсического действия химических веществ, лекарственных препаратов, обладающих негативным влиянием на гемопоэз, эффективном лечение инфекционных заболеваний (туберкулез), способных вызывать угнетение кроветворной ткани. При обострении ГиАА, особенное в тех случаях, когда содержание гранулоцитов в крови падает ниже 0.5х10 9 /л, больных помещают в специально выделенный стерильный бокс. Кожу больного обрабатывают антисептическими растворами, санируют полость рта. Для исключения потерь крови во время менструаций женщинам дают комбинированные гормональные препараты. При глубокой анемии переливают эритроцитарную массу. Падение уровня тромбоцитов ниже 20х10 9 /л является основанием для трансфузии тромбоцитарного концентрата. Для купирования инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Выбирают препараты, не обладающие миелотоксическим эффектом.

90 Продолжение Если ГиАА вызвана аутоиммунным процессом для ее лечения можно использовать глюкокортикоиды. Эти препараты бывают особенно эффективны при чистой (парциальной) красноклеточной ГиАА. Назначают от 80 до 120 мг преднизолона в сутки до появления признаков ремиссии. Затем постепенно переходят на поддерживающее лечение с приемом мг препарата в сутки. Если наблюдается клинический эффект, гормональную терапию продолжают в течение 3-4 месяцев. Если в течение 4 недель эффекта нет, терапию преднизолоном прекращают. При отсутствии положительных результатов от глюкокортикоидной терапии больным с нетяжелой формой анемии показана операция спленэктомии. Тем самым исключается цитотоксическия функция селезенки. Положительный клинический эффект спленэктомии наблюдается у 70-80% больных с ГиАА. Если нет эффекта от спленэктоми можно провести курс лечения антилимфоцитарным глобулином. Препарат вводится внутривенно капельно по мг 1 раз в день в течение двух недель.

91 Продолжение Эффективным средством лечения ГиАА является циклоспорин А (сандиммун). Его дозируют исходя из расчета 4 мг на килограмм веса больного в сутки. Препарат принимают 2 раза в день в течение 2-3 месяцев. Гематологическая ремиссия возникает почти у половины больных. Возможна комбинированная терапия ГиАА парентеральным введением антилимфоцитарного глобулина, пероральным приемом циклоспорина А, парентеральным введением препаратов колониестимулирующего фактора (филграстим, ленограстим, нартограстим, неупоген) и пероральным приемом метилпреднизолона. Основным и наиболее перспективным методом лечения ГиАА является пересадка костного мозга. Для этой цели подбирают донора, совместимого по HLA-системе (антигены лейкоцитов человека). Перед трансплантацией у реципиента уничтожается собственный костный мозг путем тотального облучения тела в дозе Грей и введения больших доз циклофосфана (50 мг/кг 1 раз в день 3 дня подряд).