Социальная адаптация пациентов с психическими расстройствами как ключевой фактор эффективности комплексной терапии В.С. Ястребов НЦПЗ РАМН, Москва. - презентация

1 Социальная адаптация пациентов с психическими расстройствами как ключевой фактор эффективности комплексной терапии В.С. Ястребов НЦПЗ РАМН, Москва

2 Современная биопсихосоциальная реабилитация представляет собой одно из наиболее динамично развивающихся и, в тоже время, одно из сложнейших направлений клинической, социальной, общественной и организационной психиатрии.

3 Хронология разработки реабилитационных подходов в отечественной психиатрии. Работы С.С. Корсакова об организации трудовой занятости психически больных (1887). Работы С.С. Корсакова об организации трудовой занятости психически больных (1887). Учение Т.А. Гейера о трудоспособности при шизофрении (1933). Учение Т.А. Гейера о трудоспособности при шизофрении (1933). А.В. Снежневский о роли трудовых процессов в комплексном ведении больных психиатрической больницы (1939). А.В. Снежневский о роли трудовых процессов в комплексном ведении больных психиатрической больницы (1939). Учение Д.Е. Мелехова о социально-трудовой реабилитации психически больных (1981). Учение Д.Е. Мелехова о социально-трудовой реабилитации психически больных (1981) гг. ХХ столетия – региональные школы психиатр-й реабилитации: гг. ХХ столетия – региональные школы психиатр-й реабилитации: Р.Я. Марьянчик (Винница). Е.Д. Красик (Томск). А.Е. Лифшиц (Калуга). М.А. Мазур (Кемерово). М.М. Кабанов (Ленинград). Начало ХХI столетия: И.Я. Гурович - биопсихосоциальная модель реабилитации Начало ХХI столетия: И.Я. Гурович - биопсихосоциальная модель реабилитации

4 Социальные факторы в реабилитации больных шизофренией 1. Необходимо отказаться от представления о том, что больной шизофренией целиком находится во власти патологического процесса (М. Bleuler, 1979; Н. Hoff, 1968). 2. M. Muller, Chr. Muller (1967) – в структуре sch-психоза больным свойственна активность, элементы самозащиты, борьбы за выздоровление. 3. На этой основе и следует строить комплекс мер психологического и социального воздействия не только в ремиссии, но и на отдаленных этапах течения заболевания (Д.Е. Мелехов, 1963, Э.Я. Штернберг и соавт., 1981). Более того, согласно данным И.Я. Гуровича и сотр., (2007), указанные меры следует проводить, начиная с острой стадии процесса. 4. Крайне важно – меры социального воздействия должны проводиться дозировано и под контролем, поскольку их недостаточная активность способствует развитию негативных симптомов, а излишний их объем и активность могут привести к усугублению позитивных расстройств (бред, галлюцинации, беспокойство – M. Gelder и соавт., 1989).

5 Психическое здоровье и социальная политика - David Mechanic, 1980 Основной критерий при формулировании политики – при лечении тяжелых психических заболеваний следует по возможности избегать изоляции больных от общества. Для достижения этой цели необходимо: 1. оградить больного от влияний госпитализма; 2. в случае необходимости госпитализации больного следует возвратить домой как можно быстрее; 3. больной должен находиться в обществе как можно дольше.

6 Социальный диагноз (Mary Richmond, 1917) 1. получение информации; 2. диагноз (исследование состояния социального отклонения и постановка социального диагноза); 3. прогноз (предположение перспектив улучшения социального функционирования); 4. лечение (помощь клиенту).

7 Д.Е. Мелехов (1975) Реабилитация психически больных и инвалидов является важной практической частью социальной психиатрии и и представляет собой междисциплинарную проблему – клиническую, биологическую, психологическую и социальную.

8 Предусматривает «стереоскопическую» оценку состояния больного в рамках триединого подхода, каждый из которых формируется в присущих ему диагностических категориях: клинико- биологических, психологических и социальных. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (Т. А. Гейер, 1933, Д. Е. Мелехов, 1975, А.П.Коцюбинский и соавт., 2004) (Т. А. Гейер, 1933, Д. Е. Мелехов, 1975, А.П.Коцюбинский и соавт., 2004)

9 1. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ, В СТРУКТУРЕ КОТОРОЙ НАИБОЛЕЕ СУЩЕСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ ЯВЛЯЮТСЯ: МОТИВАЦИОННАЯ СИСТЕМА, КОПИНГ-СТРАТЕГИИ, ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ, СОЦИАЛЬНАЯ КОМПЕТЕНЦИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ. 3. СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ВЫСТУПАЕТ КАК РЕЗУЛЬТИРУЮЩАЯ ПРОЦЕССОВ ПСИХИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ. 1. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ (КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ). 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ, В СТРУКТУРЕ КОТОРОЙ НАИБОЛЕЕ СУЩЕСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ ЯВЛЯЮТСЯ: МОТИВАЦИОННАЯ СИСТЕМА, КОПИНГ-СТРАТЕГИИ, ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ, СОЦИАЛЬНАЯ КОМПЕТЕНЦИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ. 3. СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ВЫСТУПАЕТ КАК РЕЗУЛЬТИРУЮЩАЯ ПРОЦЕССОВ ПСИХИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ. Интегративные характеристики, отражающие функциональное состояние пациента:

10 1. ХАРАКТЕРИЗУЕТ ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ИНДИВИДУУМА С СОЦИАЛЬНЫМ ОКРУЖЕНИЕМ. 2. КАЧЕСТВЕННОЙ ХАРАКТЕРИСТИКОЙ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ ТИП ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (КОНСТРУКТИВНЫЙ, РЕГРЕССИВНЫЙ, МОРБИДНЫЙ), ОТРАЖАЮЩИЙ ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ЛИЧНОСТИ В ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (В. М. ВОЛОВИК, А.П. КОЦЮБИНСКИЙ, Н.С. ШЕЙНИНА, 1984). 3. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ОТРАЖАЕТ МЕРУ УСПЕШНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНДИВИДУУМА В СОЦИУМЕ, ОНА МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДСТАВЛЕНА И ИЗМЕРЕНА КАК УРОВЕНЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ СФЕРАХ. Социальная адаптация:

11 - лишь 9,3% от общей продолжительности течения шизофрении приходится на т.н. госпитальный её этап. Все оставшееся время (90,7%) больные проводят во внебольничных условиях - в социуме; - одномоментно во внебольничных условиях находится 85 % психически больных, в стационарных – всего лишь 15 %. Согласно данным НЦПЗ РАМН : (Ястребов В.С., 1988):

12 Проблемы: психиатрическое сообщество, общественные и государственные структуры должны признать важность и реальную значимость психосоциальной реабилитации в общей системе помощи; необходима разработка эффективно действующей модели реабилитационной помощи ( Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2008, 6).

13 Современная модель психосоциальной реабилитации должна: включать в себя комплекс междисциплинарных программ и мероприятий, проводимых на различных уровнях (от пациента до государства и общества); учитывать взаимное влияние присущих данной модели факторов; определять клиническую, социальную и экономическую эффективность проводимых мероприятий.

14 пациент-центрированная, направленная на восстановление утраченных в результате болезни эмоциональных, социальных и интеллектуальных навыков, необходимых для жизни, учебы и работы в обществе; ориентация на ближайшее социальное окружение; работа по развитию внешних ресурсов, способствующих преодолению болезни и нарушений жизнедеятельности пациента (наличие жилья, условий для учебы и работы, образовательные программы, помощь в кризисных ситуациях и др.) Стратегии реабилитации:

15 Основные задачи современной психосоциальной реабилитации: повышение социальной компетентности психически больных; уменьшение их стигматизации и дискриминации; обеспечение долгосрочной социальной поддержки; удовлетворение базовых потребностей лиц с психическими расстройствами.

16 Основные характеристики современной реабилитации в психиатрии: акцент на личных потребностях лиц с психическими заболеваниями (наличие жилья, трудоустройство, организация досуга, расширение социальных связей, повышение своей автономии, потребность в социальной защищенности больных и членов их семей); широкое участие потребителей психиатрической помощи; применение нового поколения психофармакологических средств, способствующих ресоциализации больных. холистический подход, обеспечивающий проведение комплексных мероприятий на разных уровнях - индивидуальном, семейном, институциональном и общества в целом;

17 первоначальная оценка и планирование (определение цели, способов воздействия); собственно реабилитационные вмешательства (психосоциальные интервенции и формы помощи; для общества, например, проведение дестигматизационных кампаний и др.) достижение результата, затем снова оценка. Непрерывность процесса психосоциальной реабилитации:

18 Комплексная система психосоциальных воздействий Реабилитация на различных уровнях Социальные аспекты Повышение уровня социальной защищенности б-х Повышение качества жизни общества Больной Повышение соци- альной компетен- тности б-ных Повышение толерантности общества к психически больным Улучшение социального функционирования больных и их семей Психосоциальные воздействия на семью и общество Снижение экономического бремени психически больных Повышение толерантности к б- ным в обществе Психологические аспекты Экономические аспекты Долгосрочная социальная поддержка Законно- дательная поддержка Уменьшение выра- женности симптомов болезни Повышение качества жизни больного Социальные институты Семья Финансовая поддержка Общество Дестигма- тизация

19 Последовательность циклов реабилитационного процесса, их оценка Реабилитационная служба Больной: клинические и личностные характеристики Оценка результатов воздействий Оценка целесообразности дальнейших вмешательств Общество: дискриминация, стигматизация, дискриминация Психологическая служба: психологическая адаптация больного, родственников, персонала Пребывание в интернате Реабилитационная программа Государство Медицинская служба: информирование, создание позитивного имиджа Ассимиляция в социальную нишу Семья: аномалия отношений и стиля жизни Институты: недостаточность программ Социальная служба: повышение социальной компетентности, социальная поддержка Вспомогательные службы: обеспечение социальной ниши Мишени воздействия Оценка клинической, социальной и экономической эффективности вмешательств Жизнь в обществе с опорой на сообщество Автономная жизнь в обществе

20 - ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ - СЕМЕЙНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ. - АССЕРТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СООБЩЕСТВЕ. - ВЕДЕНИЯ СЛУЧАЯ. - ПРОГРАММ ПО РАЗВИТИЮ НАВЫКОВ НЕЗАВИСИМОЙ ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ. - ПРОГРАММ ПО ОБУЧЕНИЮ ТРУДОВЫМ НАВЫКАМ И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ТРУДОУСТРОЙСТВА. - КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. - ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ (ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ). - СЕМЕЙНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ (ВКЛЮЧАЯ ПСИХООБРАЗОВАНИЕ). - АССЕРТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СООБЩЕСТВЕ. - ВЕДЕНИЯ СЛУЧАЯ. - ПРОГРАММ ПО РАЗВИТИЮ НАВЫКОВ НЕЗАВИСИМОЙ ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ. - ПРОГРАММ ПО ОБУЧЕНИЮ ТРУДОВЫМ НАВЫКАМ И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ТРУДОУСТРОЙСТВА. - КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. В современных исследованиях показана эффективность следующих методов и форм психосоциального лечения:

21 Виды психосоциальных воздействий для развития ресурсов личности, восстановления навыков, приобретения знаний, умений Психиатрические образовательные программы для пациентов Тренинги: Тренинги: социальных навыков социальных навыков общения общения самоуважения самоуважения уверенного поведения уверенного поведения повышения стрессоустойчивости повышения стрессоустойчивости независимого проживания независимого проживания Обучение стратегиям совладания с остаточными психотическими симптомами, стрессом Обучение стратегиям совладания с остаточными психотическими симптомами, стрессом Семейные вмешательства Организационные формы, обеспечивающие психосоциальную реабилитацию Формы защищенного жилья (общежития, подготовительное самостоятельное проживание в выделенной квартире при больнице, групповые дома) Формы защищенного жилья (общежития, подготовительное самостоятельное проживание в выделенной квартире при больнице, групповые дома) Полустационарные, дневные, амбулаторные программы Полустационарные, дневные, амбулаторные программы Формы защищенного трудоустройства, защищенного трудоустройства с поддержкой Формы защищенного трудоустройства, защищенного трудоустройства с поддержкой Ассертивное лечение в сообществе Ассертивное лечение в сообществе Ведение случая Ведение случая Группы поддержки Группы поддержки Общественные организации Общественные организации Психосоциальные клубы в сообществе Психосоциальные клубы в сообществе Клубные дома Клубные дома

22 Клуб ANIMA Клуб ANIMA Обучение профессионалов PSI Обучение профессионалов PSI Реабилитаци онный центр «Ступеньки лестницы» Реабилитаци онный центр «Ступеньки лестницы» Издание книг брошюр буклетов Издание книг брошюр буклетов Конференци и встречи, семинары Конференци и встречи, семинары Летняя программа Мы едем, едем, … Летняя программа Мы едем, едем, … Москва и москвичи Москва и москвичи Школа для родителей Школа для родителей Наша работа Опыт работы РБОО «Семья и психическое здоровье» по социальной адаптации психически больных и членов их семей

23 Проекты, программы общественных форм помощи и поддержки пользователей : 1. Проект «Социальная и правовая защита психически больных позднего возраста» ( гг. ) 2. Проект «Социально-психологическая школа для родственников пациентов, страдающих психическими расстройствами» (с 1999 г. ) 3. Проект «Скажем изоляции – нет!» – программа развития навыков гармоничной жизни в семье и обществе у инвалидов вследствие психических заболеваний и их родственников» (2004) 4. Проект «Реабилитационный центр «Ступеньки лестницы» (осуществляется с 2004 г.) 5. Проект «Ресоциализирующее терапевтическое сообщество» (осуществлялся с психиатрической больницей «The Retreat», Великобритания, Йорк г.г.) 6. Проект «Я сам строю свою жизнь»: программа социально-психологической реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний (2006) 7. Совместный проект Общественного совета по вопросам психического здоровья, РБОО«Семья и психическое здоровье» на муниципальной территории Орехово-Зуевского района Московской области «Пациент и его семья: от просвещения к социальной интеграции» ( 2007 – 2009 гг.) 8. Проект «От психиатрического просвещения к интеграции в общество». (2007 г , Москва) 9. Образовательная программа для профессионалов и пользователей помощи «От правового информирования к психическому здоровью» (2009 г.) 10. Проект «психосоциальная реабилитация в условиях психиатрического стационара «Скажем изоляции – нет!» ( гг.)

24 Реабилитационный центр (на базе психиатрической больницы 14 г. Москвы): Для пациентов: Образовательная программа по психиатрии Образовательная программа по психиатрии Тренинги по развитию навыков общения Тренинги по развитию навыков общения Программа по развитию навыков независимой жизни Программа по развитию навыков независимой жизни Групп-аналитическая психотерапия Групп-аналитическая психотерапия Компьютерные курсы Компьютерные курсы Лечебно-консультативная помощь с целью диагностики и коррекции лечения Лечебно-консультативная помощь с целью диагностики и коррекции лечения Для родственников: Программа психиатрического просвещения Программа психиатрического просвещения Психологическое консультирование (индивидуальное, семейное) Психологическое консультирование (индивидуальное, семейное) Тренинги по гармонизации эмоциональной сферы Тренинги по гармонизации эмоциональной сферы Групп-аналитическая психотерапия Групп-аналитическая психотерапия

25 Психообразовательные программы являются приоритетным направлением работы общественной организации по социальной адаптации пациентов и членов их семей Задачи: осознание болезни личностью осознание болезни личностью привитие правильного представления о болезни привитие правильного представления о болезни понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции выработка и поддержка реалистических ожиданий выработка и поддержка реалистических ожиданий предотвращение рецидива болезни предотвращение рецидива болезни разработка вместе с врачом и психологом адекватных моделей прогноза и моделей ожидаемых результатов лечения как важнейших факторов оптимизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения разработка вместе с врачом и психологом адекватных моделей прогноза и моделей ожидаемых результатов лечения как важнейших факторов оптимизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения улучшение соблюдения лекарственного режима улучшение соблюдения лекарственного режима понимание важности психосоциальной реабилитации обучение своевременно решать проблемы обучение стратегиям совладания с вызывающими стресс жизненными событиями уменьшение социального отчуждения и изоляции создание естественной сети социальной поддержки поиск душевного равновесия через знание и взаимную эмоциональную поддержку создание для каждого участника атмосферы сопереживания и информированного оптимизма

26 Исследование по оценке потребностей у пациентов, страдающих шизофренией На слайде представлено распределение числа потребностей в зависимости от самооценок пациентов и с точки зрения специалиста. Пациенты первой группы (на этапе выписки из психиатрического стационара) выявляли в среднем 6,5 потребностей, а специалисты оценивали их в среднем на уровне 8,7 потребностей. Коэффициент рассогласования между точками зрения 0,61. Пациенты первой группы (на этапе выписки из психиатрического стационара) выявляли в среднем 6,5 потребностей, а специалисты оценивали их в среднем на уровне 8,7 потребностей. Коэффициент рассогласования между точками зрения 0,61. Оценки пациентов второй группы, активно участвующих в реабилитационных программах в сообществе, были схожи с оценками специалистов. Коэффициент рассогласования в этой группе составлял всего 0,04. Оценки пациентов второй группы, активно участвующих в реабилитационных программах в сообществе, были схожи с оценками специалистов. Коэффициент рассогласования в этой группе составлял всего 0,04. Таким образом, у пациентов, активно участвующих в реабилитационных программах, владеющих информацией, являющихся членами общественной организации, отмечалось более высокое восприятие своих потребностей, а их точка зрения на существующие у них потребности, совпадала с точкой зрения специалистов. Disagreements of opinions between specialists and patients: 1 st Group – nd Group – 0.04

27 Оценка эффективности проектов, программ РБОО «Семья и психическое здоровье»: Реабилитационная работа с пациентами, направленная на повышение их социальной адаптации, способствует: стимуляции активной позиции человека в преодолении психического заболевания и его последствий формированию ответственности за социальное поведение восстановлению нарушенных социальных контактов повышению социальной компетентности формированию партнерских отношений с профессионалами улучшению комплаентности, а также приверженности к лечению сокращению числа госпитализаций В результате проведения реабилитационной работы с родственниками пациентов: увеличивается объем знаний о болезни, лечении, ресурсах сообщества улучшаются взаимоотношения в семье, с пациентом, медицинскими работниками улучшается следование медицинским рекомендациям уменьшается конфликтность в семье расширяется круг общения снижаются психологические тяготы формируются партнерские отношения

28 B. Saraceno. Mental health: scarce resources need new paradigms. World Psychiatry, Febr. 2004, Vol. 3. N 1. P. 3-5 деинституционализация представляет собой нечто большее, чем простая де-госпитализация; психосоциальная реабилитация не является развлекательной программой для больных, организованной персоналом второго звена или специалистами в наиболее эксцентричных техниках (рисование, актерство, музыцирование, пение, ваяние и т.д.); это восстановление гражданского статуса больных с помощью проведения постоянных психосоциальных воздействий, развития повседневных навыков. Вывод

29 Спасибо!