Клинический разбор Больной Ф. 23 лет Диагноз: Отравление угарным газом, отравление продуктами горения, сепсис, внутрибольничная пневмония Энцефалопатия, - презентация

1 Клинический разбор Больной Ф. 23 лет Диагноз: Отравление угарным газом, отравление продуктами горения, сепсис, внутрибольничная пневмония Энцефалопатия, дистальная полинейропатия

2 Истрия заболевания Переведен из Щелковской районной больницы Поступил после пожара – находился в задымленном помещении По данным криминалистов в продукты горения входили – цианиды, а также угарный газ На кожных покровах ожогов нет – следы копоти В верхних дыхательных путях – сажа и элементы копоти

3 При поступлении Состояние тяжелое Возбужден, неадекватен Бледные кожные покровы В легких выслушивается ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы, ЧДД 25 Ритм синусовый, ЧСС 110, АД 170/100 На фоне О2 терапии 10л/мин: Ph 7.5 PCO2 27 PO2 47 BE – 4,7 Проведена интубация трахеи – начата ИВЛ в режиме SIMV: Vt – 500, PEEP 5, FiO2 1.0 I:E 1:1 f 16 На фоне ИВЛ (FiO2 1,0): Ph 7,37 PCO2 48 PO2 289 BE -2.1; FiO2 100 PO2/FiO2 289, A-a=351

4 Протокол бронхоскопии от (1-й день) На слизистой оболочки трахеи, главных долевых бронхов, определяются темные сажевые наложения, занимающие примерно 50% поверхности видимых бронхов, более выраженные в области долевых бронхов. Видимая слизистая оболочка ярко-розовая, отечность визуально не выражена. Произведено удаление сажевых наложений, обтурирующих просвет бронхов, санация с изотоническим раствором, орошением слизистой оболочки бронхов суспензией гидрокортизона и актовегина

5 Протокол бронхоскопии от (7 день) На слизистой оболочке постожоговый струп 2х4 мм, белой окраски. Устья бронхов 1-4 порядка свободны, на слизистой оболочки сегментарных бронхов постожоговые струпы не определяются. Слизистая оболочка всех бронхов гиперемирована, контактная кровоточивость не усилена. Устья слизистых желез точечные. Секрет слизистый, прозрачный, вязкий, в большом количестве, с небольшим вкраплением сажи. Произведена санация раствором фурацилина и инстилляция суспензии гидрокортизона и раствора актовегина.

6 Компьютерная томография от

7

8

9 Лист актуальных проблем на момент поступления Отравление оксидом углерода - Кислородотерапия - ГБО - ИВЛ – FiO Назначение антидотов (ацизол) Отравление цианидами- Назначение донаторов –SH групп - Адекватная оксигенация Ингаляционная травма верхних и нижних дыхательных путей - Ингаляционная терапия (ИГКС, бронхолитики) -Актовегин -Профилактическое назначение антибиотиков Острая дыхательная недостаточность-Кислородотерапия - НИВЛ -ИВЛ Обтурация просвета бронхов сажей- Санационная бронхоскопия

10 Лист актуальных проблем на 5 день госпитализации Состояние после отравления СО и цианидами -Назначение антидотов -Адекватная оксигенация Тяжелый гнойный бронхит-Санационная бронхоскопия -Антибиотикотерапия -ИГКС -Инг. антибиотики Продленная ИВЛ- Черезкожная пункционная дилятационная трахеостомия Внутрибольничная, вентилятор – ассоциированная пневмония -Антибиотикотерапия, адекватная санация -Смена положения больного БактериемияНазначение антибиотиков по чувствительности

11 Лист актуальных проблем на 9-й день госпитализации Состояние после отравления СО и цианидами-Назначение антидотов -Адекватная оксигенация Тяжелый гнойный бронхит-Санационная бронхоскопия -Антибиотикотерапия -ИГКС -Инг. антибиотики Септическая лихорадка, лейкоцитоз-Антибиотикотерапия -НПВС -Внешние методы охлаждения -Нейро-вегетативная блокада Внутрибольничная, вентилятор – ассоциированная пневмония -Антибиотикотерапия, адекватная санация -Смена положения больного БактериемияНазначение антибиотиков по чувствительности Усугубление гипоксемииУвеличение параметров FiO2, PEEP

12 Лист актуальных проблем на 13 день болезни Состояние после отравления СО и цианидами-Назначение антидотов -Адекватная оксигенация Тяжелый гнойный бронхит-Санационная бронхоскопия -Антибиотикотерапия -ИГКС -Инг. антибиотики Септическая лихорадка, лейкоцитоз-Антибиотикотерапия -НПВС -Внешние методы охлаждения -Нейро-вегетативная блокада Внутрибольничная, вентилятор – ассоциированная пневмония -Антибиотикотерапия, адекватная санация -Смена положения больного БактериемияНазначение антибиотиков по чувствительности Тромбоцитопения, анемияПереливание эритроцитарной массы, тромбомассы Усугубление гипоксемииУвеличение PEEP, FiO2

13 Лист актуальных проблем на 23 день госпитализации Состояние после отравления СО и цианидами -Назначение антидотов -Адекватная оксигенация Серозно-гнойный бронхит-Санационная бронхоскопия -Антибиотикотерапия -ИГКС -Инг. антибиотики Длительная ИВЛ, необходимость в реабилитации -Снижение уровня седации, -Попытки снижения поддержки, перехода на самостоятельное дыхание Мышечная слабость, полинейропатия - Назначение нейротропных препаратов

14 Микробиологический пейзаж Число/день болезни КровьМокротаМоча /5 Acinetobacter baumannii - poliR Klebsiella pneum. – иминем, меронем MRSA /17 Acinetobacter baumannii - PoliR MRSA Acinetobacter baumannii - PoliR /18 Klebsiella pneum. – Иминем, меронем Acinetobacter baumannii - PoliR Acinetobacter baumannii – PoliR Candida alb /20 Klebsiella pneum. – Иминем, меронем Acinetobacter baumannii - PoliR Staph. Epidermidis – Ванкомицин, линезолид /27- MRSA Enterococcus faecalis /32- Pseudomonas aeruginosa – амикацин, меронем MRSA Pseudomonas aeruginosa – амикацин, меронем /39- Pseudomonas aeruginosa – multiR MRSA Pseudomonas aeruginosa – амикацин

15 Динамика показателей крови, температуры

16

17 Параметры ИВЛ

18 Параметры кислородного статуса

19 Заключение На 35 день болезни больной был успешно отлучен от респиратора методом постепенного уменьшения поддержки, на следующий день деканулирован Явления полинейропатии регрессировали Энцефалопатия регрессировала На 40-й день пребывания в стационаре больной был переведен в госпиталь им. Бурденко для продолжения лечения