В настоящее время УЗИ женских внутренних половых органов осуществляется с использо­ванием трансабдоминального (ТА) или трансвагинального (ТВ) сканирования, - презентация

1

2 В настоящее время УЗИ женских внутренних половых органов осуществляется с использо­ванием трансабдоминального (ТА) или трансвагинального (ТВ) сканирования, которые взаимно дополняют друг друга. Матка. Дно матки обычно обращено кпереди, образуя с осью шейки открытый угол, состав­ляющий 70100°. При наполнении мочевого пузыря этот угол увеличивается. В матке выделя­ют верхнюю широкую часть тело и нижнюю узкую шейку. При ТА УЗИ определяют поло­жение матки в малом тазу, ее контуры, структуру тела матки и шейки матки, их длину (продоль­ное сечение), ширину и переднезадний размер (поперечное сечение), оценивают состояние миометрия, эндометрия и эндоцервикса (рис. 15.1).

3 Матка относится к гормонозависимым органам, что определяет изменчивость ее размеров и структуры. Физиологические и патологические изменения репродуктивного аппарата женщин приводят к колебанию размеров матки, которые зависят от возраста, перенесенных заболева­ний, количества беременностей, родов и фазы менструального цикла (МЦ). Так, наименьшие размеры матка имеет в конце пролиферативной начале секреторной фазы овуляторного цикла, а наибольшие непосредственно перед менструацией; роды приводят к увеличению всех раз­меров матки, а искусственное прерывание беременности только к увеличению ее передне-заднего размера. В постменопаузальном периоде отмечается постепенное уменьшение разме­ ров матки.

4

5 Рис УЗИ матки, схема. а продольное сканирование; б поперечное сканирование; 1 матка; 2 яичники; 3 М-эхо.

6 При продольном сканировании матка визуализируется как грушевидное образование, а при поперечном как овоидное, имеющее средний уровень эхогенности. В раннем постнатальном периоде она располагается в брюшной полости выше линии входа в малый таз и находит­ся в положении невыраженной антеверсии (дно органа обращено вверх и чуть кзади). Длина матки в этот период составляет 25±3 мм, переднезадний размер 810 мм. Наиболее выра­женной является шейка матки (ШМ), на длину которой приходится 2 / 3 длины всей матки, стенка ШМ в два раза толще стенки тела матки (ТМ), цервикальный канал (ЦК) новорож­денной девочки визуализируется в виде гипоэхогенной полоски.

7 Нижняя часть шейки матки (10 мм) располагается во влагалище, задняя губа, как у взрослых, несколько длиннее, чем пе­редняя. Угол между телом и шейкой матки не выражен, поскольку толщина этих отделов по­ чти одинаковая. ТМ в продольном сечении имеет вогнутое седловидное дно, а в поперечном выглядит округлым образованием. Начиная с возраста 1 мес увеличенная матка новорожден­ной подвергается инволюции и в последующем достигает своих первоначальных размеров лишь к 78 годам. Рост ее осуществляется главным образом за счет увеличения тела, соотно­шение длины тела и шейки матки постоянно меняется: если в 1 год оно составляет 1 : 2, в 4 го­да 1 : 1,7, в 68 лет 1: 1,4, то в 9 лет уже 1 : 1, дно постепенно утрачивает седловидную форму, матка находится в положении антеверсии, антефлексии (дно матки обращено кпере­ди) и к 8 годам располагается у входа в малый таз.

8 Между телом и шейкой матки постепенно образуется угол за счет утолщения миометрия и увеличения переднезаднего размера матки. Быстрый рост матки начинается за 6 месяцев до наступления месячных и продолжается до конца подросткового периода. С наступлением менструального возраста соотношение длины тела и шейки матки составляет в среднем 2 : 1, а через 2 года 3 : 1. С установлением регуляр­ного менструального цикла матка приобретает грушевидную форму, находится в положении антеверсии или антефлексии, иногда в положении ретрофлексии, четко определяется угол между ТМ и ШМ. Среднестатистические размеры тела матки у девочки, регулярно менструирующей в течение 2 лет, следующие: длина 42,4+1,4 мм, переднезадний размер 28,3+0,8 мм. В пе­риод менопаузы отмечается инволюция матки.

9 Шейка матки имеет цилиндрическую форму, при поперечном сканировании форму ова­ла. Выделяют влагалищную часть ШМ, которая находится во влагалище, и надвлагалищную часть располагающуюся выше влагалищных сводов. Шейка имеет среднюю эхогенность, однородную структуру. Цервикальный канал визуализируется в виде гиперэхогенной линей­ной структуры шириной 12 мм. Перед овуляцией он определяется в виде гипоэхогенной по­лоски толщиной до 24 мм, затем наступает истончение полоски, и снова становятся видны его передняя и задняя стенки в виде однородной гиперэхогенной линии.

10 При УЗИ эндометрия оцениваются его толщи­на, структура и соответствие фазе МЦ. Для оценки толщины эндометрия используется измерение переднезаднего размера М-эхо (срединное маточное эхо), которое представляет собой суммарное изображение эндометрия передней и задней стенки, а также полости матки (которая часто не имеет четкого отображения на эхограмме вследствие сомкнутости ее стенок). Измерение тол­щины М-эхо следует производить при продольном сканировании матки ТА или ТВ с одновре­ менной визуализацией цервикального канала по наружным контурам М-эхо перпендикуляр­но продольной оси матки, не включая в измерение ободок пониженной эхогенности (хало), ко­торый обычно появляется с начала 2-й фазы МЦ. Эхоморфологические изменения эндометрия зависят от возраста обследуемой, перенесенных заболеваний, дня менструального цикла.

11 В период новорожденности на протяжении 12 недель после рождения эндометрий вслед­ствие влияния плацентарных гормонов матери проявляет свою пролиферативную и секреторную активность и определяется в виде ровной гиперэхогенной полоски толщиной 23 мм, при этом фаза десквамации может сопровождаться менструальноподобными выделениями из влагалища. К концу 1-го месяца жизни воздействие материнских эстрогенов постепенно заканчивается, эндометрий истончается. На протяжении нейтрального периода развития (до 7 лет) эндометрий может не определяться при ТА- сканировании, а при трансректальном сканировании выявляется в виде яркой гиперэхогенной полоски толщиной до 23 мм. В препубертатный период (от 7 лет до менархе) эндометрий сохраняет те же эхоморфологические характеристики.

12 С началом пубертатного периода (от наступления менархе до 16 лет) и в подростковый пе­риод (от 16 до 18 лет) эндометрий подвержен циклическим изменениям гормонального генеза (рис. 15.2). Обычно эндометрий имеет среднюю эхогенность, однородную структуру. Во время менструации полость матки заполнена кровью и обрывками эндометрия в этот период на эхограммах М-эхо выглядит как сложная преиму­щественно гиперэхогенной линейной эхоструктуры. После прекращения менструального кровотечения и освобождения полости матки от крови в первые дни после менструации М-эхо либо не определяется, либо выявляется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1 2 мм (являющейся ультразвуковым отражени­ем соприкасающихся поверхностей функцио­нальных слоев эндометрия передней и задней стенок матки).

13 Рис М-эхо у девочки 11 лет, начало пубертатного периода (трансректальное сканирование). 1 матка; 2 М-эхо.

14 Рис Фазы менструального цикла. УЗИ, схемы. а первая фаза; б вторая фаза. 1 матка; 2 яичники; 3 М-эхо.

15

16 К 56-му дню МЦ М-эхо представляет собой структуру в виде трех гиперэхогенных линий: сам эндометрий, особенно в центральных отделах, является практически анэхогенным за счет высокой степени его гидрофильности, внутренние участки на границе с миометрием имеют плотную структуру и представлены в виде двух гиперэхогенных линий, а цен­тральная полоска представляет собой соприкасающиеся отделы передней и задней стенок матки (рис. 15.3, а; 15.4, а).

17 Величина М-эхо к 14-му дню МЦ (периовуляторный период) у женщин детородного пери­ода может составлять до 14 мм. На протяжении 1 недели после овуляции эхогенность эндомет­рия продолжает нарастать сначала в базальной зоне, а затем в поверхностных отделах; появ­ляется ободок пониженной эхогенности. К 21-му дню МЦ эндометрий становится полностью гиперэхогенным (за счет накопления в клетках секрета), по периферии выявляется гипоэхогенная зона (обусловленная расширенными сосудами миометрия на границе с базальным отделом эндометрия) (рис. 15.3, б; 15.4, б ). Высота эндометрия остается прежней (как в 1-й фазе), но к моменту наступления менструации отмечается некоторое уменьшение его высоты.

18 В постменопаузальном периоде М-эхо представляет собой структуру высокой эхогенности шириной 12 мм, гипоэхогенный ободок вокруг эндометрия отсутствует (рис. 15.5). Иногда по­лость матки расширена до 24 мм из-за наличия в ней небольшого количества жидкости, что обус­ловлено снижением тонуса миометрия. Для исключения предраковых процессов в эндометрии (дисплазии) требуется проведение диагностических мероприятий и наблюдение в динамике.

19 Для изучения яичников используют продольное или поперечное сканирование полости малого таза. Яичники выглядят как образования овоидной формы, имеющие однород­ную внутреннюю структуру, среднюю эхогенность. Располагаются яичники сбоку от тела мат­ки, правый чуть выше, чем левый, но могут определяться и кзади от нее или в непосредствен­ной близости к ее углам. Ориентиром их расположения является внутренняя подвздошная вена. Длина яичника составляет в среднем 29 мм, толщина 19 мм, ширина 27 мм, средний объем яичника у здоровой женщины детородного возраста 7,7 см 3.

20 Рис УЗ И, трансвагинальное сканирование. а М-эхо в фазе пролиферации; б М-эхо в фазе секреции. 1 матка; 2 М-эхо.

21 Рис М-эхо в постменопаузе, трансвагинальное сканирование. 1 матка; 2 М-эхо.

22 УЗИ предоставляет возможность проследить за формированием фолликула в яичнике, оп­ределить его размеры и установить время овуляции. Ультразвуковые параметры созревающего фолликула отчетливо коррелируют с тестами функциональной диагностики, уровнем содержа­ ния большинства гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона и др.). Диаметр способного к овуляции фолликула составляет 20 мм и более (максимум до 25 мм), структура его анэхогенная, капсула не выявляется. После овуляции и до 2122-го дня МЦ на месте фол­ ликула отмечается наличие гипоэхогенного образования того же диаметра (желтое тело), ко­ торое также не имеет капсулы и исчезает к моменту начала цикла.

23 В раннем детском возрасте яичники располагаются в брюшной полости над входом в малый таз, правый несколько выше, чем левый. Длина яичников у новорожденных варьирует от 15 до 30 мм, ширина от 4 до 8 мм, толщина от 2 до 3,5 мм. К моменту рождения количество поло­вых клеток в яичниках составляет около , дифференцировка их продолжается после рож­дения и заканчивается к концу первого года жизни.

24 Половые клетки, окруженные мелкими уплощенными клетками стромы, образуют премордиальные фолликулы (овогонии), которые распола­гаются по периферии яичника в кортикальном слое, а в мозговом слое в основном расположены питающие сосуды (они видны при ЦДК). Некоторые из овогонии гипертрофируются под влиянием гормонов, как у взрослых женщин, периферические клетки их формируют толстый гранулезный слой, а в центре образуются различной величины полости, достигающие нескольких миллимет­ров в диаметре (фолликулы).

25 Вплоть до пубертатного периода фолликулы в своем развитии оста­навливаются на стадии, предшествующей овуляции, жидкость в них рассасывается, а полость зак­рывается соединительной тканью. На смену атрезированным фолликулам появляются новые, имитируя нормальный овуляторный цикл женщины. Иногда количество растущих фолликулов на­столько велико, что приводит к гипертрофии яичника, изредка (при гормональном дисбалансе) в яичниках встречаются крупные кистовидные фолликулярные образования до 1020 мм в диаметре.

26 Нейтральный период протекает без выраженного участия половых гормонов, вторичные половые признаки отсутствуют, и хотя в организме синтезируется небольшое количество эст­рогенов, развитие фолликулов по прежнему носит ациклический и беспорядочный ановуляторный характер. При УЗИ в яичниках выявляется от 2 до 8 кистовидных образований диамет­ром 23 мм. Яичники с возраста 3 лет постепенно мигрируют из брюшной полости и к 56 го­дам определяются вблизи стенок малого таза у нижнего края поперечного среза длинной мышцы таза. В 78 лет яичники достигают длины 1827 мм.

27 В подростковом периоде завершается развитие репродуктивной системы. Выделяемые пе­ редней долей гипофиза ФСГ и ЛГ способствуют созреванию фолликулов и овуляции. На ме­сте лопнувшего зрелого фолликула появляется желтое тело, продуцирующее прогестерон, об­ ратное развитие желтого тела инициирует созревание нового фолликула.

28 Повышение уровня содержания эстрогенов становится поводом для овуляции и выброса в кровь ЛГ. Ритмические гормональные импульсы определяют специфическую реакцию эндометрия, в котором осуще­ствляется пролиферативная (1-я фаза) и секреторная (2-я фаза), а также процессы десквамации и регенерации.

29 Маточные трубы в норме при УЗИ не визуализируются, что, однако, возможно при УЗИ с при­менением эхоконтрастных средств (эховиста и др.). Влагалище легко выявляется при УЗИ при его нормальном анатомическом состоянии. На продольных сканограммах оно определяется в виде трубчатой структуры, соединяющейся под небольшим углом с шейкой матки. При этом в центре влагалища определяется срединная ги- перэхогенная линейная структура, являющаяся ультразвуковым отражением соприкасающихся слизистых оболочек передней и задней стенок влагалища.

30 Расположенная вокруг нее гипоэхогенная зона соответствует мышечной оболочке влагалища. Толщина стенок влагалища в норме составляет 34 мм. Существующие методики УЗИ матки и придатков обладают ограниченными диагностичес­кими возможностями, так как исследуются анатомические структуры, которые в физиологи­ческих условиях при УЗИ представляются полностью неподвижными, что не дает тех преимуществ, которые имеются при исследовании внутренних органов, обладающих выраженной ки­нетической способностью. Это не позволяет, в частности, достоверно оценить при наиболее рас­пространенном ТА-сканировании матки состояние ее задней стенки или дна ретрофлексированной матки, произвести в ряде случаев топическую и патоморфологическую дифференциаль­ ную диагностику между маткой, яичниками и придатковыми патологическими образованиями.

31 Для повышения информативности УЗИ органов малого таза предложен способ УЗИ матки и придатков с применением маточносокращающего средства окситоцина. Перед УЗИ, про­ изводимым по известным методикам (ТА, ТВ), назначают окситоцин в дозе 5 ЕД (1 мл препа­ рата), сублингвально, однократно. Через 12 минуты после введения препарата, когда начи­ наются сокращения миометрия, производят повторное УЗИ матки и придатков датчиком той же частоты и того же типа, что и до введения окситоцина с регистрацией изображений изуча­ емых отделов матки. При использовании данной методики окситоцин, вызывая ритмичес­кие сокращения матки с периодами ее релаксации, позволяет при УЗИ в В-режиме наблю­дать изменения конфигурации матки.

32 Однократное введение окситоцина в указанной дозе ока­зывает краткосрочное действие (примерно 12 минуты), что, однако, вполне достаточно для проведения УЗИ. Следует подчеркнуть, что применение окситоцина в данном способе УЗИ должно согласоваться с существующими противопоказаниями к его использованию бере­менность, послеоперационные рубцы на матке.

33 Матка занимает центральное положение в полости малого таза. Тело матки при КТ имеет овальную форму, однородную структуру, четкие контуры. Кпереди от матки располагается мо­чевой пузырь (рис. 15.6). Длина (высота) мат­ки и ее поперечный размер меняются в зависи­мости от степени наклона кпереди, заполнения мочевого пузыря и прямой кишки. Переднезадний размер матки не превышает 50 мм. При резком загибе кпереди наблюдается деформа­ция задней стенки мочевого пузыря. Денситометрическая плотность матки составляет HU. Иногда возможна визуализация ее круглых связок, которые определяются в виде тонких линейных структур, идущих от боковых поверхностей дна матки к стенкам таза.

34 Матка на корональных срезах имеет овоидную форму с характерной зональной архитекто­никой (рис. 15.7). В теле матки при МРТ на Т2-ВИ прослеживают три слоя: эндометрий, пери­ ферический миометрий (среднеинтенсивный сигнал) и внутренний миометрий соединитель­ ная зона, занимающая от 1 / 3 до '/ 4 толщины миометрия, характеризующаяся низкоинтенсив­ ным сигналом, сходным с сигналами мышц, что отражает изменения кровотока во внутренних отделах миометрия в зависимости от фазы менструального цикла (рис. 15.8).

35 В репродуктивном возрасте толщина эндометрия обычно варьирует в зависимости от фазы МЦ от 2 до 14 мм. В постменопаузе центральная высокоинтенсивная зона составляет не более 1 мм. У женщин в постменопаузе соединительная зона обычно отсутствует. Толщина миомет­рия существенно зависит от гормонального статуса и возраста обследуемых. Шейка матки составляет '/ 3 ее длины, и при исследовании на Т2-ВИ отчетливо различаются две зоны: центральная, с высокоинтенсивным сигналом, который исходит от слизистой оболочки ЦК, и периферическая цервикальная зона с изоинтенсивным сигналом. Эти две зоны поТ1-ВИ дифференцируются менее отчетливо и дают сигнал более низкой интенсивности.

36 Рис МРТ матки в корональной плоскости. Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира (FAT SAT).

37 Рис МРТ матки в положении anteflexio.

38 Сагиттальная плоскость. Т2-ВИ с подавлением сиг­нала от жира (FAT SAT). 326 Влагалище на сагиттальных томограммах определяется между мочевым пузырем и прямой кишкой. Длина задней стенки, граничащей с прямой кишкой, составляет 90 мм, а длина пе­редней стенки, граничащей с мочевым пузырем, 6070 мм. Интенсивность сигнала влага­ лищной трубки на Т1- и Т2-ВИ приблизительно соответствует среднему уровню. Стенки вла­галища имеют низкую интенсивность сигнала. Иногда на Т2-ВИ влагалищный канал за счет секреторной активности может визуализироваться как область слабоповышенного сигнала. Яичники при МРТ характеризуются изоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гиперинтенсив­ным сигналом на Т2- ВИ. Они могут быть либо гомогенными, либо иметь фокальные области повышенного сигнала округлой формы и разной величины, от 5 до 25 мм в диаметре.

39 Метод искусственного контрастирования органов малого таза у женщин с последующим их рентгенологическим исследованием называется гистеросальпингография (ГСГ). При ГСГ воз­можно определение анатомического и функционального состояния канала шейки и полости тела матки, визуализация маточных труб и решение вопроса об их проходимости. Исследование следует проводить в 1-ю фазу МЦ (811-й день).

40 Для 1-й фазы МЦ характерен широкий и короткий цервикальный канал, для 2-й фазы спазмированный и длинный. Маточные тру­бы занимают разнообразное положение относительно тела матки, чаще располагаются асиммет­рично с обеих сторон, имеют плавные изгибы. Длина труб составляет мм. Просвет их имеет различную ширину, увеличиваясь от 23 мм в интрамуральной части (сфинктер) до 8 10 мм в ам-пулярной части (область воронки трубы); размеры просвета труб изменчивы, что связано с их перистальтикой. При сохраненной проходимости маточных труб при проведении ГСГ контра­ стирующее вещество свободно вытекает из ампулярных отделов в полость малого таза.

41 Полость матки на ГСГ имеет форму равнобедренного треугольника с ровными внутренними контурами, у вершины которого расположен внутренний зев, переходящий в канал шейки матки. Углы ТМ варьируют по форме и величине в зависимо­сти от тонуса маточной мускулатуры, чаще они имеют округлую или коническую форму, у мно­го рожавших женщин они выражены менее отчетливо.

42 1. Митьков В.В., Медведев М.В. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагности­ке.- Т. 3.- М., С Стрижаков Л.Н., Давыдов А.И. // Клиническая трансвагинальная эхография. М., С Higgins C.B., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2 nd ed. New York: Raven Press, P KurjakA., Kupesic S. // Color doppler in Obstetrics, ginecoloqy and infertility Zagreb Seoul, P Robert R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine. Philadelphia, P Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2 nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, P Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography.- Boston, P