ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГОРЬКОГО проявления в полости рта заболеваний крови Подготовил к.мед.н., доцент кафедры терапевтической. - презентация

1 ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.ГОРЬКОГО проявления в полости рта заболеваний крови Подготовил к.мед.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии К рапивин С.С г.

2 При заболеваниях системы крови, как и при других системных заболеваниях организма, часто поражается слизистая оболочка рта. Частая и ранняя манифестация заболеваний крови в полости рта определяет первичное обращение больного к стоматологу. К сожалению, известны случаи неправильной диагностики изменений в полости рта в результате неудовлетворительного обследования больного и, в связи с этим, запоздалого специального лечения. Кроме того, при неправильно установленном диагнозе допускаются необоснованные вмешательства, которые могут оканчиваться профузным кровотечением из лунки удаленного зуба, прогрессированием некротического процесса и даже летальным исходом. Стоматолог должен знать объем допустимых и необходимых вмешательств при лечении больных заболеваниями системы.

3 Заболевания белой крови 1.Лейкоз: -- острый; -- хронический (миелобластный и лимфобластный); 2. Агранулоцитоз. Заболевания красной крови 1.Анемии: -- железодифитная; -- В12-дефицитная анемия ( анемия Аддисона-Бирмера); 2. Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза); 3. Геморрагические диатезы: -- гемофилия; -- тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) -- геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

4 Лейкоз Системное заболевание белой крови, характери- зующееся прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием процессов пролиферации над процессами диффе- ренциации клеток крови. В крови появляется много незрелых форм, не способных выполнять защитные функции. Клетки крови анаплазируются и приобрета- ют новые бластомные свойства. В последующем очаги кроветворения образуются в различных орга- нах, в том числе и в слизистой оболочке полости рта. В зависимости от степени анаплазии опухолевых клеток и характера течения лейкозы делятся на острые и хронические. Этиологическим фактором могут служить опухолевый процесс, ионизирующая радиация, действие токсинов. Рассматривается также вирусная природа заболевания.

5 Острый лейкоз Клиника: чаще всего заболевание развивается постепенно. В додиагностический период первыми частыми симптомами болезни являются: повышение температуры тела до 37-38С, снижение аппетита, вялость, боли в костях и суставах, кровото- чивость десен, бледность кожных покровов и слизистых оболо- чек, легкая их ранимость. Иногда заболевание выявляется слу- чайно по результатам крови, когда пациент обращается за по- мощью по поводу травм, профилактических осмотров, длитель- ных кровотечений после удаления зуба и др. При прогрессирова- нии заболевания больные жалуются на затрудненный прием пищи, гнилостный запах изо рта, головную боль, головокруже- ние. Симптомы со стороны слизистой полости рта: геморрагии, язвенно-некротические поражения, гиперплазия и инфильтрация. Слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, легко кро- воточит. Кровоточивость и язвенно-некротические очаги появля- ются на языке и других участках полости рта. Травмирование провоцирует формирование элементов поражения.

6 Язва при остром лейкозе начинается как небольшой участок некроза, окруженного венчиком синюшного цвета на фоне бледной слизистой оболочки. Процесс бурно распространяет- ся, и вскоре вокруг зубов или на других участках образуются дефекты эпителиального покрова с грязно-серым налетом, отличающимся неприятным гнилостным запахом. Болезненные язвы распространяются вдоль зубов на преддверие полости рта, подъязычную область, нёбо, а также на подлежащие ткани. Травма, особенно удаление зуба, приводит к сильному кровотечению, а затем образованию глубокой язвы. При остром лейкозе часто возникает инфильтрация соедини- тельной ткани десен миелоидными клетками, в результате десны выглядят набухшими, покрывая до 2/3 коронки зуба. Возможна также гиперплазия десен. Попытка хирургического иссечения гиперплазированных участков или инфильтратов сразу вызывает кровотечение, а затем образование язвы. Глубокая инфильтрация тканей приводит к поражению периодонта и расшатыванию зубов.

7 Диагноз лейкоза подтверждается лабораторным анализом крови: увеличение числа лейкоцитов до 2040 тыс. в 1 мм3 (40х109/л), изменение формулы крови в сторону старых и незрелых клеток (80–100%). Малое количество зрелых клеток («лейкемический провал») является неблагоприятным прогностическим фактором. Проявления острого лейкоза на слизистой оболочке следует дифференцировать от гипертрофического гингивита другой этиологии, язвенно- некротического стоматита Венсана, гиповитаминоза С, интоксикации солями тяжелых металлов и пр. Решающим в диагностике лейкозов являются результаты исследования крови.

8 Острый лейкоз.

9 Пародонтит при подостром лейкозе.

10 Острый лейкоз. Язвенно-некротический гингивит с гиперплазией и кровоточивостью десен

11 Язвенно -некротические изменения языка при остром лейкозе.

12 Лечение. Задачей стоматолога является правильное и своевременное распознавание острого лейкоза по клинической симптоматике в полости рта и другим проявлениям, анализу периферической крови. Лечение острого лейкоза проводят в условиях специализированного гематологического отделения. Для лечения острого лейкоза применяют цитостатики, кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия. При этом следует иметь в виду, что цитостатики могут вызвать осложнение в виде эрозивно- язвенного поражения слизистой оболочки рта. Местное лечение проводят по согласованию с гематологом. Очень важным является соблюдение гигиены полости рта. Лечение и удаление зубов, снятие зубного камня проводят под наблюдением гематолога в условиях стационара. При наличии язвенно-некротических поражений слизистой оболочки рта проводят ее обезболивание, обрабатывают растворами антисептиков (перекись водорода, хлорамин, этоний, ромазулан, фурацилин и др.), протеолитическими ферментами и средствами, стимулирующими эпителизацию (масло шиповника, облепихи, препараты прополиса, масляный раствор витаминов А, Е и др.). При выявлении грибковых или герпетических поражений слизистой оболочки рта проводят общепринятую противогрибковую или противовирусную терапию, подробно описанную в соответствующих разделах учебника.

13 Хронические лейкозы протекают менее злокачественно. Хронический миелолейкоз начинается медленно, незаметно. Позже появляются боли в области живота, бледность кожных покровов, слабость, истощенность. Выраженный симптом со стороны полости рта геморрагия десны на фоне синюшной или бледной отечной слизистой оболочки, сочетающаяся с кровотечениями из других участков при отсутствии воспаления. Присоединение некротических, язвенных процессов усугубляет картину. Анализ крови выявляет высокий лейкоцитоз (от 50 до 500 тыс. клеток в 1 мм3, или до 100х109/л), причем 70–90% составляют лимфоидные клетки; много незрелых лимфоцитов, лимфо- бластов. В мазке определяются различные незрелые формы от миелобластов до миелоцитов и гиперсегментированных нейтрофилов. Увеличивается число базофильных лейкоцитов. Лимфоциты, моноциты почти не обнаруживаются. Количество эритроцитов и тромбоцитов постепенно снижается.

14 Герпес при хроническом миелолейкозе.

15 Хронический лимфолейкоз развивается обычно у лиц среднего и пожилого возраста, характеризуется длительным доброкачественным течением и значительным увеличением количества лейкоцитов в крови (среди них преобладают лимфоциты), в крови появляются клетки лимфолиза (тени Боткина-Гумпрехта), что сопровождается значительным уве- личением лимфатических узлов, а также образованием огра- ниченных опухолевидных узлов, или инфильтратов, на сли- зистой оболочке щек, языке, нёбных дужках. Инфильтрирован- ные десны увеличиваются в размерах настолько, что покрыва- ют всю коронку зуба. Язвенно-некротические процессы бывают реже, чем при острых лейкозах. Удаление зуба приводит к тяжелому кровотечению. Лейкозные лимфоцитар- ные инфильтраты локализуются в костном мозге, лимфатичес- ких узлах, селезенке, печени. Начальный период хронических лейкозов часто протекает незаметно для больного. Единственной жалобой может быть увеличение лимфатических узлов. Принципы общего и местного лечения хронических лейкозов те же, что и острых.

16 Поражение языка, щёк и мягкого нёба при хроническом лимфолейкозе.

17 Агранулоцитоз Синдром, характеризующийся значительным уменьшением количества или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови. Заболевание представляет собой своеобразную реакцию кроветворного аппарата аллергически-анафилактического типа, возникшую в сенсибилизированном организме под влиянием разнообразных агентов. Различают 4 типа агранулоцитоза: инфекционный, токсический (в результате приема препаратов ртути, амидопирина, бутадиона, анальгина, сульфаниламидов, стрептомицина, цитостатиков и др.), лучевой и обусловленный системными поражениями кроветворных органов.

18 Агранулоцитоз, как правило, первично проявляется изменениями в полости рта, что заставляет больного в начале заболевания обращаться к стоматологу. Болезнь начинается с подъема температуры тела, появления болей при глотании, запаха изо рта, кровоточивости десен. Отмечаются геморрагии, образуются очаги некроза слизистой оболочки полости рта, особенно часто на миндалинах. Язвенно- некротический процесс может распространяться на пищевод, характерен некротический характер воспаления, отсутствие гноя и местной воспалительной реакции, так как для образования гноя у больных агранулоцитозом нет неитрофильных лейкоцитов. Нередко некротический процесс на слизистой оболочке сочетается с кандидозом. Лимфатические узлы увеличены.

19 Дифференциальную диагностику следует проводить с язвенно-некротическим стоматитом Венсана, другими болезнями крови. Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины, результатов исследования периферической крови и пунктата костного мозга. Общее лечение проводят под наблюдением терапев- та и гематолога, в первую очередь предусматривают переливание крови, устранение этиологического факта, применяют внутрь пентоксил, нуклеинат натрия, витамины и др. Местное лечение включает антисептическую обработку полости рта, обезбо- ливание, назначение препаратов, стимулирующих эпителизацию.

20 Агранулоцитоз.

21 Анемии. Анемия - состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, вследствие недостаточного образования эритроцитов или их усиленного разру- шения. При анемии нарушаются окислительные процессы и развивается кислородное голодание тканей (гипоксия). В результате гипоксии в крови накапливаются недоокисленные продукты обмена, воздействующие на центральную регуляцию крово- обращения, нервно-мышечный аппарат сердца и др., отмечается спазм периферических сосудов и поступ- ление в кровеносное русло резервов крови из ткане- вых депо. В компенсации гипоксии большую роль иг- рают железосодержащие ферменты - потенциальные носители кислорода.

22 Различают анемии: постгеморрагические (острые и хронические) -- возникающие вследствие кровопотерь; гипо-, апластические -- при костномозговой недостаточности; гемолитические -- вследствие усиленного разрушения эритроцитов; дефицитные (железодефицитные, В12-, фолиево- дефицитные.) -- вследствие нарушения образования эритроцитов, из-за дефицита специфических факторов.

23 Железодефицитная анемия самая частая форма малокровия. В основе гипохромной железодефицитной анемии развившейся при анацидном гастрите, позднем хлорозе, лежит недостаток железа (недостаточное поступление с пищей, потеря его при кровотечениях, нарушение всасывания и обмена железа). Общее состояние: быстрая утомляемость, астения, одышка, чувство тяжести за грудиной. Ощущение «кома в горле», которое не прохо- дит при глотании. Больные указывают на снижение вкусовых ощущений, покалывание, жжение и чувство распирания в языке, особенно его кончике. Уже при поверхностном осмотре обнаруживается бледность кожных покровов и СОПР. Характерны атрофические изменения слизистой языка, трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях возникают участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афты. Появляются трещины на красной кайме и заеды в углах рта. Слизистая оболочка сухая, легко травмируется.

24 Язык при железодефицитной анемии

25 Диагноз «железодефицитная анемия» ставится на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра, но все же решающими являются данные развернутого анализа крови (снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, цветного показателя (0,8-0,6), Лечение железодефицитной анемии проводит гематолог. Патогенетическими средствами являются препараты железа, которые назначают длительно во время еды в сочетании с аскорбиновой кислотой. При лечении важно, чтобы в организм поступало достаточ- ное количество усвояемого железа с пищевыми продуктами (рыба, печень, мясо). Диета, стимулирую- щая эритропоэз, должна быть богата белками, главным образом за счет мяса, достаточно содержать овощей, фруктов, продуктов, богатых витаминами группы А и В.

26 В12-дефицитная анемия (анемия Аддисона- Бирмера). Характеризуется нарушением эритропоэза из-за недостатка в организме витамина В12 вследствие его малого поступления извне или нарушения условий его всасывания. У таких больных наблюдает- ся атрофия железистого аппарата желудка, продуцирующего соля- ную кислоту и гастромукопротеина- внутреннего фактора Кастла, которые необходимы для усвоения витамина В12. Витамин В12 и фолиевая кислота -- необходимые факторы гемопоэза. При их отсутствии нарушается митоз кроветворных клеток и, как следствие, нарушается образование эритроцитов. Из-за недостатка соляной кислоты в желудке нарушается всасывание других витаминов группы В, что отражается на состоянии желудочно- кишечного тракта и полости рта больного пернициозной анемией.

27 Клинические симптомы: характерна триада патологических симптомов -- нарушение функций пищеварительной, кроветворной и нервной систем. К начальным признакам заболевания относятся слабость, быстрая утомляемость, головокружение, головная боль, шум в ушах, сонливость днем, бессонница ночью, диспепсические явления. Одним из первых симптомов болезни является боль и жжение на языке, с чем и обращаются больные к стоматологу. Нередко заболевание начинается с парестезий, чувства ползания мурашек, онемения дистальных отделов конечностей. Характерен внешний вид пернициозных больных: резкая бледность кожных покровов с желтым оттенком, лицо одутловатое, нередко отмечается пигментация на лице в виде бабочки.

28 Классическим симптомом пернициозной анемии является, так называемый «язык Хантера» (Гюнтера- Миллера), характеризующийся появлением ярко-красных пятен воспаления на спинке языка, которые распространяются по краям и кончику, постепенно захватывая всю поверхность. Затем воспалительные явления стихают, сосочки языка атрофируются, язык становится гладким, блестящим («лакированный» язык), при пальпации дряблый, поверхность нередко покрыта складками, края в виде зазубрин. На боковых поверхностях, кончике языка, уздечке часто появляются эрозии травматического генеза, характерно отсутствие налета. Атрофируется слизистая не только языка, но и всей полости рта. Она становится тонкой, морщинистой, легко изъязвляющейся, чувствительной к воздействию различных раздражителей. В углах рта появляются трещины, отделение слюны уменьшается.

29 Подтверждением диагноза являются данные развернутого анализа крови: снижение количества эритроцитов, наличие дегенеративных их форм, относительный лимфоцитоз, сдвиг вправо клеток нейтрофильного ряда, высокий цветной показатель (больше единицы), достигая иногда 1,4–1,6. Кон- центрация гемоглобина в эритроцитах возрастает. Появляются большие эритроциты, насыщенные гемоглобином, макроциты, мегалоциты, эритроциты с остатками ядер (тельца Кебота, кольца Жоли). Лечение пернициозной анемии проводит гематолог. Основным средством лечения является витамин В12. По показаниям назначают фолиевую кислоту, другие витамины группы В, препараты железа, соляную кислоту с пепсином, нормализуют питание. В очень тяжелых случаях проводят переливание крови.

30 Язык при гемолитической анемии.

31 Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) заболевание кроветворного аппарата, характеризующееся увеличением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови наряду с увеличением всей массы крови. Эритремия возникает преимущественно в возрасте 4060 лет, чаще у мужчин. Заболевание начинается незаметно для больного. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в голове и мучительную головную боль. Характерна также боль в области сердца, в костях и суставах.

32 Изменяется цвет кожи и слизистых оболочек, которые приобретают темно-вишневую окраску, что обусловлено повышенным содержанием в капиллярах восстановленного гемоглобина. Часто наблюдается кровоточивость десен. Возможны парестезии в области слизистых оболочек полости рта в связи с повышением кровенаполнения сосудов и нейрососудистыми расстройствами. Диагноз ставят на основании резкого увеличения количества эритроцитов. Обычно одновременно повышается уровень гемоглобина и увеличивается вязкость крови.

33 Полицитемия (болезнь Вакеза).

34 Геморрагические диатезы Группа заболеваний, характеризующаяся склонностью к кровотечениям, возникающим самопроизвольно или в результате незначитель- ных повреждений. В зависимости от патогенеза различают 3 основные группы геморрагических диатезов: обусловленные нарушением свертывания крови -- коагулопатии; обусловленные нарушением тромбоцитопоэза -- тромбоцитопатии; обусловленные поражением сосудистой стенки -- вазопатии

35 Гемофилия Врожденное, наследственное нарушение свертываемости крови вследствие дефицита факторов свертываемости крови. Болеют лица мужского пола, заболевание передается по материнской линии. Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. Заболевание проявляется обычно на 1-3 году жизни ребенка обильным кровотечением после легкого повреждения (при прикусывании языка, прорезывании зубов, травмы слизистой оболочки острыми краями зубов и т. д.). Кровотечения обычно длительные, затяжные. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, то это может привести к летальному исходу. Характерными для гемофилии симптомами является образование внутрикожных кровоизлияний без видимой причины и больших гематом при незначительных травмах.

36 Особенно часто кровотечения возникают из межзубных сосочков десны при заболеваниях периодонта, лечении кариеса зубов и его осложнений. При удалении зубов возникает трудно останавливаемое кровотечение. Время свертывания крови больных гемофилией значительно удлинено, иногда до 1-2 ч, бывает, что кровь больного гемофилией свертывается только через 1-2 дня. Больных с гемофилией лечат с применением заместительной терапии: VIII фактор, криопреципитат, Е-аминокапроновая кислота, переливание крови.

37 Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) связана с нарушением созревания мегакариоцитов и слабой способностью их продуцировать тромбо- циты. Заболевание характеризуется значительным снижением количества тромбоцитов в перифери- ческой крови. Основным клиническим симптомом заболевания являются кровоизлияния в кожу, слизистые обо- лочки, а также кровотечения из носа, десен и др., возникающие спонтанно или под влиянием незна- чительной травмы. Наблюдаются кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку и другие отделы глаза, головной мозг. В результате значительных крово- потерь может развиться постгеморрагическая анемия.

38 Характерным признаком заболевания является тромбоцитопения. В анализах крови для всех видов тромбоцитопении характерно резкое снижение коли- чества тромбоцитов (менее 100х109/л). Кровоточи- вость развивается, как правило, при уменьшении числа тромбоцитов до 30х109/л. Уменьшение коли- чества тромбоцитов приводит к увеличению времени кровотечения до 10 мин и более (в норме 34 мин). Симптом жгута (КопчаловскогоРумпеляЛееде) резко положительный. Острые формы, встречающиеся реже, протекают с высокой температурой тела и профузными кровотечениями, в том числе почечными. При тромбоцитопении следует соблюдать осторож- ность при стоматологических и других вмешатель- ствах. Их следует проводить в условиях стационара после соответствующей подготовки.

39 Тромбоцитопеническая пурпура

40 Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) Характеризуется кровоизлияниями в кожу и слизистую оболочку на почве повышенной проницаемости сосудистой стенки при отсутствии нарушений со стороны самой крови. Заболевание развивается после перенесенных инфекций, введения вакцин или сывороток при лекарственной непереносимости. Считают, что наиболее вероятной причиной является повреждение сосудов иммунными комплексами, что ведет к нарушению эндотелия, микротромбозам и геморрагиям. Высыпания на коже и слизистых оболочках вначале имеют ограниченный, эритематозный характер, через несколько часов они становятся геморрагическими. Изменения на коже и слизистых оболочках могут быть единственным признаком заболевания или сопутствовать поражениям суставов и внутренних органов.

41 Болезнь Шенлейна-Геноха

42 Болезнь РандюОслера (ангиоматоз) Наследственное заболевание, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии- (аномалии сосудов), которые кровоточат. Иногда главными симптомами болезни могут быть носовые или желудочно-кишечные кровотечения, которые наступают самостоятельно или при незначительных повреждениях. При частом их повторении развивается хроническая анемия. Диагноз несложный, если при осмотре слизистой губ, языка, носа удается определить характер- ное расширение сосудов. В сложных случаях, при поражении внут- ренних органов, применяется компьютерная томография позволя- ющая визуализировать аномальные сосуды. Лечение направлено на остановку кровотечения, при необходимости проводят переливание крови и назначают препараты железа. Используют также крио- терапию. Иногда -хирургическое вмешательство.эндотелияангиомытелеангиэктазииносовыежелудочно-кишечные кровотеченияанемиявнут- ренних органовкомпьютерная томографиякрио- терапию

43 Болезнь РандюОслера

44

45

46