СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ Г.МОСКВЫ И ПУТИ ЕГО УКРЕПЛЕНИЯ Гончарова Ольга Викторовна Д.м.н., педиатр, зав.отделением охраны здоровья матери и ребенка. - презентация

1 СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ Г.МОСКВЫ И ПУТИ ЕГО УКРЕПЛЕНИЯ Гончарова Ольга Викторовна Д.м.н., педиатр, зав.отделением охраны здоровья матери и ребенка ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России; профессор кафедры спортивной медицины и лечебной физкультуры Первого МГМУ им Сеченова; Президент Общероссийской общественной организации «Союз женщин- врачей России»

2 Численность детей в РФ в 2011 году (данные ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России) Общая численность детей 0-17 лет Общая численность детей 0-17 лет составила чел. составила чел. На долю детей 0-17 лет На долю детей 0-17 лет приходится 18,38% приходится 18,38% Из них школьники – Из них школьники – 58,15% 58,15%

3 Заболеваемость детей 0-14 лет в РФ (на соответствующего населения) Показатели /2000(%)2011/2000 Всего , ,131,11,3 Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания 11373,89104,7 -20,0 0,8 Новообразования 430,5867,7 101,5 2,0 Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 2161,03158,846,21,5 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 3452,04034,916,91,2 Психические расстройства и расстройства поведения 3454,13186,4 -7,8 0,9 Болезни нервной системы 6128,89487,354,81,5 Болезни глаза и его придаточного аппарата 9843,411717,719,01,2 Болезни уха и сосцевидного отростка 4696,16242,032,91,3 Болезни системы кровообращения 1718,42244,530,61,3 Болезни органов дыхания 91815, ,638,71,4 Болезни органов пищеварения 12966,014333,610,51,1 Болезни кожи и подкожной клетчатки 8553,010883,627,21,3 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 5383,28090,850,31,5 Болезни мочеполовой системы 4353,75819,633,71,3 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 2532,82977,217,51,2 Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 1978,73410,9 72,4 1,7 Симптомы, признаки и отклонения от нормы 2168,74941,3 127,8 2,3 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 9116,010895,819,51,2

4 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ ЛЕТ в РФ (НА СООТВЕТСТВУЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ) (НА СООТВЕТСТВУЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ) Показатели /2000(%)2000/2011 Всего145168, ,152,41,5 Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания 5250,04913,7 -6,4 0,9 Новообразования 415,3810,7 95,2 2,0 Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 961,41785,185,71,9 Психические расстройства и расстройства поведения 5617,56627,318,01,2 Болезни нервной системы6955,211798,869,61,7 Болезни глаза и его придаточного аппарата14145,319106,235,11,4 Болезни уха и сосцевидного отростка2982,74573,853,31,5 Болезни системы кровообращения 2842,55351,3 88,3 1,9 Болезни органов дыхания49951,575873,751,91,5 Болезни органов пищеварения13173,719087,944,91,4 Болезни кожи и подкожной клетчатки7295,610909,949,51,5 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 9245,417055,284,51,8 Болезни мочеполовой системы7337,411442,255,91,6 Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 1183,12179,084,21,8 Симптомы, признаки и отклонения от нормы 1286,04693,4 265,0 3,6 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 9847,216109,263,61,6

5 Рост отдельных показателей заболеваемости у детей 0-14 и лет в РФ за период с 2000 по 2011 гг. Показатели 0-14 лет15-17 лет Анемия в 1,5 разав 2,0 раза Сахарный диабет в 1,4 разав 1,9 раз Ожирение в 2,0 разав 3,0 раза Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением в 2,0 разав 2,1 раз Гастрит, дуоденит в 0,9 разв 1,5 раза Болезни поджелудочной железы в 1,3 разав 2,5 раза

6 Выявленные закономерности в состоянии здоровья детей Снижение численности детей 0-17 лет (особенно за счет возрастной группы лет) за последние 12 лет. Рост показателей общей заболеваемости детей практически по всем нозологиям. Повышение уровня школьной дезадаптации.

7 Структура заболеваемости у детей (n=240)перед поступлением в Школу здоровья 48 г.Москвы (%) (Гончарова О.В., Никонова Л.С., 2012) Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани ; 26,8 Болезни органов дыхания; 15,3 Болезни системы кровообращения; 14,6 Расстройства поведения и психические расстройства; 11,5 Болезни органов зрения; 10,2 Болезни нервной системы; 8,3 Болезни кожи и подкожной клетчатки ; 3,8 Болезни органов пищеварения; 3,2 Болезни мочеполовой системы ; 2,5 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; 1,9 Болезни уха и сосцевидного отростка ; 1,9

8 Хронические болезни До поступления в школу (в %) 1. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 26,8% 2. Болезни органов дыхания15,3% 3. Болезни системы кровообращения14,6% 4. Расстройства поведения и психические расстройства11,5% 5. Болезни органов зрения10,2% 6. Болезни нервной системы8,3% 7. Болезни кожи и подкожной клетчатки3,8% 8. Болезни органов пищеварения3,2% 9. Болезни мочеполовой системы2,5% 10.Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 1,9% 11. Болезни уха и сосцевидного отростка1,9% Все болезни100% Структура заболеваемости у детей перед поступлением в Школу здоровья (n=240) по данным профилактических медицинских осмотров в порядке убывания (в %)

9 Распределение детей (n=240) по группам здоровья перед поступлением в Школу здоровья (%)

10 Факторы образа жизни, влияющие на возникновение заболеваний у школьников младших классов (%, n=240) (Гончарова О.В., Никонова Л.С., 2012)

11 Диспансер изация Кадровая база: -Врач- педиатр; -хирург- ортопед; -стоматолог; -офтальмолог; -невролог; -процедурная мед сестра; -процедурная сестра стоматологиче ского кабинета; -мед.сестра по массажу; -врачи отделения восстановител ьной медицины; -врач ЛФК Материаль но- техническо е обеспечен ие детской поликлини ки: -зал ЛФК; - массажны й кабинет; -аппараты "Горный воздух"; - галокамер а; -фитобар. Докум ентаци я: - учётно- отчётн ая докуме нтация ; Материально- техническое обеспечение Школы Здоровья: -медицинский кабинет; -прививочно- процедурный кабинет; - физиотерапевтич еский кабинет - стоматологически й кабинет; -массажный кабинет; -кабинет врача- педиатра; -кабинет психомоторной коррекции; -зал ЛФК; -тренажёрный зал; -тренировочный зал восточных единоборств; -2 игровые площадки; -спортивная площадка; - Докумен тация: -учётно- отчётная докумен тация; -анкеты по ведению ЗОЖ Реализа ция компле кса профил актичес ких и оздоров ительны х меропр иятий в поликли нике Реализация комплекса профилактическ их и оздоровительны х мероприятий в Школе Здоровья Кадровая база: -педагоги; -педагог- психолог; -инстркутор ЛФК; -оператор по скрининг- диагностик е зрения ; -тренеры спортивных секций; Анализы крови и мочи Инстр умент альн ые иссле дован ия Осмотр специалист ов:- педиатр;- хирург- ортопед;- невролог;- стоматолог; - офтальмоло г База данных детей: -с хроническими болезнями органов дыхания; -с хроническими болезнями костно-мышечной системы; -с психическими расстройствами и расстройствами поведения; - часто и длительно болеющие Инди виду альн ые прог рам мы оздо ровл ения и Об щи е пр оф ила кти чес кие пр огр ам мы Индив идуал ьные програ ммы оздор овлен ия и Общ ие проф илакт ическ ие прог рамм ы Школа Здоровья Детская поликлиника Организационно - функциональная модель комплексной профилактики болезней и оздоровления школьников младших классов в Школе здоровья

12 Организационно - функциональная модель комплексной профилактики болезней и оздоровления школьников младших классов в Школе. Ресурсы и финансирование. РесурсыФинансирование - наличие общегосударственной политики, направленной на создание Школ Здоровья; - заинтересованность гражданского общества; - активность семей; - квалифицированные специалисты; - материальная и методическая база. - бюджет субъекта Федерации; - местный бюджет; - благотворительность; - иные источники.

13 Диспансеризация-2 раза в год Комплекс профилактических мероприятий, реализуемых на базе Школы Комплекс профилактических мероприятий, реализуемых на базе Детской поликлиники ВСЕ ШКОЛЬНИКИ НАЧАЛЬНЫХ КЛАССОВ « Рациональное горячее питание» - 2 раза в день, ежедневно Динамические часы (подвижные и развивающие игры - 2 раза в неделю Занятия в спортивных секциях раза в неделю Занятия с психологом - 1 раз в неделю Обучение основам ЗОЖ (клуб "Здоровье") - 1 раз в неделю Организационно - функциональная модель комплексной профилактики болезней и оздоровления школьников младших классов в Школе здоровья. Программа профилактических мероприятий, предназначенная для всех школьников Мероприятия, направленные на профилактику заболеваний: 1. Курс гипокситерапии раза в год 2. Курс приёма кислородных коктейлей раза в год 3. Курс приёма фитококтейлей раза в год

14 Программы оздоровления коррекции, реализуемые на базе Школы Школьники начальных классов, имеющие заболевания органов дыхания Школьники начальных классов, имеющие заболевания костно- мышечной системы Школьники начальных классов, имеющие расстройства поведения и психические расстройства Курс галотерапии 10 Курс ЛФК в группе 10 Занятия физкультурой с элементами ЛФК и упражнениями на тренажёрах 3 раза в неделю Психокоррекционная занятия с психологом (в кабинетах психомоторной коррекции) 2 раза в неделю Курс массажа 10 Санаторно-курортное лечение 2 раза в год Школьники начальных классов, часто и длительно болеющие Программы оздоровления, реализуемые на базе Детской поликлиники Организационно - функциональная модель комплексной профилактики болезней и оздоровления школьников младших классов в основной Школе. Индивидуальные оздоровительные программы для детей с учетом ведущей патологии.

15 Динамика заболеваемости болезнями костно - мышечной системы школьников, обучающихся в основной Школе здоровья ( n=240) и контрольной школе (n=200), за период обучения в начальных классах ( на 100 школьников )

16 Динамика заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения школьников, обучающихся в Школе здоровья (n=240) и контрольной школе (n=200), за период обучения в начальных классах ( на 100 школьников )

17 Динамика заболеваемости острыми болезнями органов дыхания школьников, обучающихся в Школе здоровья (n=240) и контрольной школе (n=200), за период обучения в начальных классах ( на 100 школьников )

18 РЕЗЮМЕ Состояние здоровья школьников характеризуется неблагоприятными тенденциями, особенно связанными с болезнями костно-мышечной системы, которые, согласно проведенному ранжированию, занимают первое место - 26,8% (из них 13,5% - нарушение осанки, 10,8% - плоскостопие, 2,5% - врождённая косолапость), на втором - болезни органов дыхания (15,3%), на третьем и четвертом - болезни системы кровообращения (14,6%) и психические расстройства (11,5%) Результаты анкетирования родителей свидетельствуют о недостаточном знании ими факторов риска возникновения отклонений в здоровье школьника и недостаточном вовлечении семьи в формирование здорового образа жизни: регулярно занимаются спортом только 35,8% детей; у большинства детей выявлены вредные привычки, способствующие формированию болезней костно-мышечной системы: привычка постоянно сидеть и лежать в неправильных позах (44,6 %); ношение сумки и портфеля в одной руке (60%); привычка постоянно сутулиться (55,4%); 76,3% родителей признают употребление алкоголя; 50,4% опрошенных родителей курят; питание свое ребёнка рациональным и сбалансированным считают только 21,7% опрошенных родителей. Перспективным направлением в решении проблемы сохранения и укрепления здоровья детей является внедрение организационно-функциональной модели комплексной профилактики болезней и оздоровления школьников в условиях образовательных учреждений. Внедрение разработанной модели, включающей активное выявление школьников с факторами риска и хроническими болезнями; разработку общих и индивидуальных программ оздоровления; преемственность в деятельности специалистов образовательного (школа) и первичного медицинского (поликлиника) звеньев; анкетирование родителей и вовлечение семьи в процесс проведения профилактических мероприятий могут способствовать снижению заболеваемости детей.

19 Особую актуальность представляет проблема перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы (ЦНС), частота которых составляет от 73,6% до 90,0% (А.А.Баранов, Н.Н.Володин, 2009). Особую актуальность представляет проблема перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы (ЦНС), частота которых составляет от 73,6% до 90,0% (А.А.Баранов, Н.Н.Володин, 2009). Драматичность ситуации усугубляется медико-социальными последствиями, вызываемыми этой патологией. Дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной патологией, представляют категорию высокого риска по формированию систематической неуспеваемости в школе, склонности к поведенческим девиациям в подростковом периоде, социальной дезадаптации (Suchy Y, Kosson D., 2009). Драматичность ситуации усугубляется медико-социальными последствиями, вызываемыми этой патологией. Дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной патологией, представляют категорию высокого риска по формированию систематической неуспеваемости в школе, склонности к поведенческим девиациям в подростковом периоде, социальной дезадаптации (Suchy Y, Kosson D., 2009). Перинатальные гипоксические поражения ЦНС, способствуя развитию тяжелых нарушений структур головного мозга, служат основной причиной развития детской инвалидности (Барашнев Ю.И., 2002). Усиление неврологической симптоматики у детей с перенесенной гипоксией отмечают в критические периоды развития: период новорожденности, от 3-х до 6-ти месяцев жизни, дошкольный и начальный школьный (Вельтищев Ю., 1997). Перинатальные гипоксические поражения ЦНС, способствуя развитию тяжелых нарушений структур головного мозга, служат основной причиной развития детской инвалидности (Барашнев Ю.И., 2002). Усиление неврологической симптоматики у детей с перенесенной гипоксией отмечают в критические периоды развития: период новорожденности, от 3-х до 6-ти месяцев жизни, дошкольный и начальный школьный (Вельтищев Ю., 1997).

20 Классификация перинатальных поражений ЦНС (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2001) I – гипоксические поражения ЦНС, при которых основным повреждающим фактором является недостаточность кислорода,I – гипоксические поражения ЦНС, при которых основным повреждающим фактором является недостаточность кислорода, II – травматические поражения, в этом случае ведущим повреждающим фактором является механическое повреждение тканей центральной нервной системы (головного и спинного мозга) в родах и в первые минуты и часы жизни ребенка,II – травматические поражения, в этом случае ведущим повреждающим фактором является механическое повреждение тканей центральной нервной системы (головного и спинного мозга) в родах и в первые минуты и часы жизни ребенка, III – дисметаболические и токсикометаболические, при этом основным повреждающим фактором являются нарушения обмена веществ в организме ребенка во внутриутробном периоде,III – дисметаболические и токсикометаболические, при этом основным повреждающим фактором являются нарушения обмена веществ в организме ребенка во внутриутробном периоде, IV – поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода: основное повреждающее воздействие оказывает инфекционный агент (как правило, вирус).IV – поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода: основное повреждающее воздействие оказывает инфекционный агент (как правило, вирус).

21 Причины хронической внутриутробной гипоксии плода: » заболевания беременной (диабет, инфекция, анемия, повышение артериального давления и др.), » многоводие, » маловодие, » многоплодная беременность и др. Причины острой гипоксии (т.е. возникающей во время родов): Причины острой гипоксии (т.е. возникающей во время родов): нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты, нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты, тяжелые кровотечения, тяжелые кровотечения, замедление кровотока при сжатии головы плода в родах в полости малого таза и др. замедление кровотока при сжатии головы плода в родах в полости малого таза и др.

22 Перинатальные гипоксические поражения ЦНС: 1. Церебральная ишемия 1. Церебральная ишемия Синдром возбуждения Синдром возбуждения Синдром угнетения Синдром угнетения Синдром вегетато- висцеральных нарушений Синдром вегетато- висцеральных нарушений Синдром мышечной дистонии Синдром мышечной дистонии Синдром внутричерепной гипертензии Синдром внутричерепной гипертензии 2. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза 2. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза Внутрижелудочковые кровоизлияния 1 ст. (субэпиндемальные) Внутрижелудочковые кровоизлияния 1 ст. (субэпиндемальные) Внутрижелудочковые кровоизлияния 2 ст. (субэпиндемальные + интравентрикулярные) – характерны для недоношенных. Внутрижелудочковые кровоизлияния 2 ст. (субэпиндемальные + интравентрикулярные) – характерны для недоношенных. Внутрижелудочковые кровоизлияния 3 ст. (субэпиндемальные + интравентрикулярные +перивентрикулярные) – характерны для недоношенных Внутрижелудочковые кровоизлияния 3 ст. (субэпиндемальные + интравентрикулярные +перивентрикулярные) – характерны для недоношенных Первичное субарахноидальное кровоизлияние (чаще у недоношенных) Первичное субарахноидальное кровоизлияние (чаще у недоношенных)

23

24

25

26 СиндромыЛечение Синдром возбуждения - микстура с цитралью и магнезией, - фенобарбитал, - фенибут Сосудистые препараты: – кавинтон,- циннаризин,- танакан Синдром угнетения Средства для улучшения мозгового кровообращения: -кавинтон, -циннаризин, -танакан Ноотропные препараты: - энцефабол, -семакс, -ноотропил Средства для улучшения обменных процессов: - пантогам, - глицин, - церебрум композитум Синдром вегетато- висцеральных нарушений Но-шпа, церукал, реглан, риабал, координакс Средства для улучшения мозгового кровообращения: - кавинтон, - циннаризин, - танакан Средства для улучшения обменных процессов: – метаболитные комплексы – метаболитные комплексы Синдром мышечной дистонии Средства для улучшения мозгового кровообращения: - кавинтон, - циннаризин, - танакан Ноотропы: - семакс, - ноотропил (пирацетам), Средства для улучшения обменных процессов: - пантогам, - глицин, - церебрум-композитум Синдром внутричерепной гипертензии Дегидратационная терапия (отвар брусничного листа, верошпирон) Гомеопатические средства (апис, траумель) Успокаивающая терапия: - микстура с цитралем, - люминал Средства для улучшения кровообращения: - кавинтон, - циннаризин, - танакан Средства для улучшения обменных процессов: - глицин, - ноотропные препараты Фармакологическая коррекция при некоторых неврологических синдромах перинатальных гипоксических поражений ЦНС (Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., 2006)

27 Последние исследования доказали взаимосвязь между клиническими синдромами поражений ЦНС в периоде новорожденности и их последствиями: так, на основе синдрома угнетения формируется синдром дефицита внимания без гиперактивности (СДВ), на основе синдрома возбуждения - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), синдром мышечной гипертонии приводит к возникновению нарушений общей и тонкой моторики и др. (Барашнев Ю.И., 2000).Последние исследования доказали взаимосвязь между клиническими синдромами поражений ЦНС в периоде новорожденности и их последствиями: так, на основе синдрома угнетения формируется синдром дефицита внимания без гиперактивности (СДВ), на основе синдрома возбуждения - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), синдром мышечной гипертонии приводит к возникновению нарушений общей и тонкой моторики и др. (Барашнев Ю.И., 2000). При этом особое внимание вызывает проблема СДВГ (Брязгунов И.П., 2006). СДВГ проявляется двигательной расторможенностью, импульсивностью, сниженным вни­ манием, причем если с возрастом у большинства двигательная подвижность нормализуется, то нарушения вни­мания и повышенная эмоциональность сохраняются в 40-50% случаев даже в зрелом возрасте, вызывая значительную психологи­ ческую дезадаптацию (Каплан Г. И., 1994), а в 6-8% СДВГ трансформируется в серьёзные психопатологические нарушения, алкоголизм и наркоманию (Barkley R.A., 1997; Халецкая О.В., 1998).При этом особое внимание вызывает проблема СДВГ (Брязгунов И.П., 2006). СДВГ проявляется двигательной расторможенностью, импульсивностью, сниженным вни­ манием, причем если с возрастом у большинства двигательная подвижность нормализуется, то нарушения вни­мания и повышенная эмоциональность сохраняются в 40-50% случаев даже в зрелом возрасте, вызывая значительную психологи­ ческую дезадаптацию (Каплан Г. И., 1994), а в 6-8% СДВГ трансформируется в серьёзные психопатологические нарушения, алкоголизм и наркоманию (Barkley R.A., 1997; Халецкая О.В., 1998).

28 Последствия перинатальных поражений ЦНС у детей первого года жизни (Классификация РАСПМ, 2002) Этиология и патогенетическая основа Основные клинические диагнозы Последствия церебральной ишемии-гипоксии I-Iiст. Доброкачественная внутричерепная гипертензия Расстройство вегетативной нервной системы Гиперактивное поведение, гипервозбудимость Нарушение моторного развития Сочетанные формы задержки Курабельные эпилептические синдромы, симптоматические судороги и др.

29 Признаки Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) Измерения Признаки I. Нарушения внимания 1. Ребёнок не может сосредоточиться, делает много ошибок из-за невнимательности. 2. Ему трудно поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр. 3. Легко отвлекается на посторонние стимулы. 4. Не может до конца закончить поставленную задачу. 5. Слушает, но кажется, что не слышит. 6. Избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания. 7. Плохо организован. 8. Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки). 9. Забывчив. II. Гиперактивность/ импульсивность Гиперактивность: 1. Ребёнок суетлив. 2. Неспособен усидеть на одном месте. 3. Много, но нецеленаправленно двигается (бегает, крутится, ерзает на своём месте). 4. Не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге. 5. Всегда нацелен на движение, ведёт себя как «perpetuum mobile». 6. Болтлив. Импульсивность: 7. Часто начинает отвечать, не подумав и даже не дослушав вопрос. 8. С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях. В разговоре часто прерывает, мешает (пристаёт) окружающим.

30

31 Дети с СДВГ (лечение сопутствующей патологии) план профилактических мероприятий Закаливание с использованием водных процедур и с соблюдением основного правила «не допускать переохлаждения ребенка» Общеукрепляющая и лечебная физкультура Здоровый образ жизни семьи (в том числе полный отказ от курения в присутствии ребенка или в помещении, где он находится) иммнокоррекция Вакцинация (не следует проводить в острый период ОРВИ, возможна через 7-14 дней) Физиотерапевтические методы: лазеротерапия, общий и точечный массаж и др. Консультации аллерголога, обследование и лечение детей со склонностью к аллергии Лечение болезней желчевыводящей системы и кишечника, глистных инвазий Санация очагов хронической инфекции Поливитаминная диета Консультация психолога для выработки правильной реакции родителей на частые заболевания ребенка Рациональный режим дня и питания

32

33

34 – Гончарова Ольга Викторовна Гончарова Ольга Викторовна