ЭФФЕКТИВНОСТЬ СиПАП-ТЕРАПИИ ПРИ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ (клиническая демонстрация) А. Д. Пальман Московская медицинская академия им. - презентация

1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ СиПАП-ТЕРАПИИ ПРИ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ (клиническая демонстрация) А. Д. Пальман Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

2 ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Одышка при умеренных физических нагрузках Выраженная дневная сонливость Эпизодические пробуждения с ощущением нехватки воздуха Утренние головные боли Громкий храп и остановки дыхания во время сна Больной С., 46 лет.

3 Храп Одышка при физических нагрузках Вес (ИМТ) 95 кг (32,9 кг/м 2 )105 кг (36,3 кг/м 2 )130 кг (45,0 кг/м 2 ) Дневная сонливость Пробуждения с чувством нехватки воздуха Остановки дыхания во время сна (со слов жены) Утренние головные боли Повышение АД 130/80 мм рт.ст /90 мм рт.ст. 160/100 мм рт.ст. Диагнозы и лечение Гипертоническая болезнь. Энап Бронхиальная астма? Гипертоническая болезнь. Синдром Пиквика. Престариум, арифон, теопек

4 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Рос и развивался нормально. Всегда был упитанным – с несколько избыточным весом. Курил на протяжении 5 лет (с 20 до 25 лет) по ½ пачки в день. Алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные заболевания – о.пневмония в возрасте 39 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Профессия: предприниматель. Профессиональные вредности отрицает. Наследственность: Мать (70 лет) – гипертоническая болезнь. Отец – не знает. Дочь (12 лет) – здорова.

5 ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, питания резко повышено (Рост 170 см. Вес 130 кг. ИМТ = 45,0 кг/м 2 ) Над легкими дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 в мин. АД 160/95 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточно развитого подкожного жирового слоя, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, перкуторно определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги. С-м поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.

6 Нв17 г% эритроциты5.6х10 12 /л Цветовой показатель0.86 лейкоциты7.5х10 9 /л п/я3% сегментоядерные69% лимфоциты20% моноциты6% эозинофилы2% СОЭ10 мм/ч Общий белок8.5 г% альбумин4.6 г% Билирубин общий0.7 мг% Билирубин прямой0.1 мг% креатинин0.9 мг% натрий140 мэкв/л калий3.8 мэкв/л глюкоза130 мг% ХС310 мг/дл ТГ145 мг/дл ЩФ130 Ед/л АлТ39 Ед/л АсТ36 Ед/л Гамма ГТ40 Ед/л Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи – без патологических отклонений Исследование газов крови рСО мм рт. ст. рО мм рт. ст. Иммунологические исследования - IgE общий – 20 Ед/мл

7 ЭКГ Ритм синусовый, правильный с ЧСС 86 в мин. Гипертрофия правого предсердия. Блокада правой ножки п. Гиса.

8 Рентгеновское исследование органов грудной клетки Грудная клетка цилиндрической формы. Диафрагма приподнята на одно межреберье. Синусы свободны. В легких инфильтративные и очаговые изменения не определяются. Корни легких не расширены, структурны. Сердце горизонтально расположено. Аорта расширена, развернута. ЭХО-КГ Размеры левых камер сердца в норме. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Правый желудочек дилатирован, стенка его гипертрофирована. Клапанный аппарат интактен. Зон дискинезии миокарда не выявлено. Показатели систолической функции левого желудочка в норме. Признаки легочной гипертензии. УЗИ органов брюшной полости Печень в передне-заднем размере умеренно увеличена, контуры ровные, паренхима диффузная, изменена по типу жирового гепатоза. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Нижняя полая вена – 13 мм. Желчный пузырь небольших размеров, стенка плотная, конкрементов нет. Поджелудочная железа на верхней границе нормы, значительно диффузно уплотнена. Селезенка и почки структурно не изменены.

9 ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ЖЕЛ - 79% ОФВ %, проба с β 2 -агонистом (сальбутамол) отрицательная MEF50%/MIF50% =1.3 – косвенный признак сужения верхних дыхательных путей Признаки гипотонической дискинезии верхних дыхательных путей (симптом зубцов пилы)

10 ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ ВО ВРЕМЯ СНА Заключение: Регистрируются множественные циклически повторяющиеся эпизоды десарурации. Индекс десатурации 68 в час, минимальная SatO 2 во время сна 49%.

11 КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ НОЧНОГО СНА Заключение: Синдром обструктивного апноэ во сне тяжелого течения. Индекс апноэ-гипопноэ 72 в час. Респираторные события представлены преимущественно эпизодами обструктивного апноэ средней длительностью 31 сек., ассоциированными с тяжелой десатурацией (минимальная SatO 2 во время сна – 51%).

12 ЭФФЕКТИВНОСТЬ СиПАП-ТЕРАПИИ При контрольном кардиореспираторном мониторировании определяются единичные гипопноэ, не ассоциированные со значимой десатурацией. Средняя SatO 2 во сне 96%. Исчезновение храпа, дневной сонливости, утренних головных болей Стабилизация АД на цифрах /90 мм рт. ст. без назначения дополнительной медикаментозной терапии. Улучшение показателей газообмена в бодрствовании (рСО мм рт. ст., рО мм рт. ст.) СиПАП

13 Описан больной с признаками альвеолярной гиповентиляции, хронического легочного сердца, полицитемией и дневной сонливостью на фоне выраженного ожирения. Это состояние было названо авторами синдромом Пиквика. C. S. Burwell et al. (1956) У больных с Пиквикским синдромом обнаружены специфические вентиляционные нарушения во время сна, характеризующиеся повторными остановками дыхания. H. Gastaut et al. (1965), R. Jung & W. Kuhlo (1965) Синдром альвеолярной гиповентиляции при ожирении (Пиквикский синдром) – состояние, характеризующееся гиперкапнической формой хронической дыхательной недостаточности, возникающей на фоне выраженного ожирения. (МКБ-10)

14 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЕЙ В БОДРСТВОВАНИИ И ТЯЖЕСТЬЮ С СОАС У больных (n=12) с хронической альвеолярной гиповентиляцией (рСО 2 в бодрствовании>45 мм рт. ст.) выявлена прямая корреляционная зависимость (r=0.70; p=0.01) величины рСО 2 в дневное время от тяжести СОАС.

15 * - p

16 КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Выраженное ожирение с альвеолярной гиповентиляцией Альвеолярная гиповентиляция у пациентов с ожирением и СОАС ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Апноэ-независимый вариант (истинный): Хроническая гиповентиляция осложняет морбидное ожирение независимо от наличия или отсутствия СОАС Апноэ-зависимый вариант: Расстройства дыхания на фоне ожирения и СОАС, когда последний вносит самостоятельный вклад в происхождение хронической дыхательной недостаточности Смешанный вариант СИНДРОМ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ – ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРОБЛЕМЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

17 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Синдром обструктивного апноэ во сне в ряде случаев приводит к возникновению хронических нарушений газообмена. Первым и обязательным этапом при лечении хронической дыхательной недостаточности у пациентов с СОАС должно стать устранение обструктивных нарушений дыхания во время сна.