Царенко С.В.. Нарастание частоты встречаемости Часто очень долго только общемозговая симптоматика Медленное прогрессирование дислокации и «обвальное» - презентация

1 Царенко С.В.

2 Нарастание частоты встречаемости Часто очень долго только общемозговая симптоматика Медленное прогрессирование дислокации и «обвальное» ухудшение при декомпенсации Ключ к раннему диагнозу – нейровизуализация Плохой прогноз – по морфологии и по локализации

3

4 Кортикостероиды эффективны ( мг дексаметазона в сут до и после операции) Ингибиторы протонной помпы Осмодиуретики – при нарастании неврологических нарушений Хирургия, химиотерапия, радиология После операции: Коррекция гипернатриемии часто возможна гипоосмоляльными препаратами (диэнцефально- мезэнцефальная локализация)

5 Спорные вопросы послеоперационного периода Оптимальное АД : зависит от пожеланий нейрохирурга: снижать при опасности геморрагии, повышать при угрозе ишемии «ИВЛ до утра» (особенно при операциях на задней ямке) или fast-track? Контроль неврологического статуса Доступность КТ круглосуточно Подготовленность анестезиологов и реаниматологов

6 Инфекционные и неинфекционные Инфекционные: Менингит Энцефалит Абсцесс Этиология инфекционных заболеваний : бактериальная и вирусная

7 Первичный и вторичный, острый и хронический Первичный острый – Streptococcus pneumoniae (51%) и Neisseria meninigitis (37%) Вторичный острый – пневмогенный, отогенный Хронический (только 2 вызывают кому)– туберкулезный и болезнь Whipple (возбудитель Trophermyma whippleii)

8 Диагностика: МРТ – T1 и FLAIR Люмбальная пункция – трехзначный цитоз Лечение первичного и вторичного менингита: антибиотики и кортикостероиды

9 Обычно – подострое или хроническое течение, но иногда – фульминантный характер Менее, чем 50% взрослых в анамнезе болели туберкулезом. СМЖ – до 500 клеток (лимфоциты и моноциты), белок – более 100 mg/dL), снижение концентрации глюкозы, но не ниже 1,5 г/л КТ и МРТ – не специфичны, помогает ПЦР

10 Часто есть системные симптомы: потеря веса, боль в животе, диарея, увеит. Неврологическая симптоматика: атаксия, фокальные или генерализованные судороги, деменция, кома. В 20% случаев есть специфические симптомы – окциломастоидальная миоритмия (медленный конвергирующий нистагм с синхронным подтягиванием нижней челюсти) и нарушения вертикального взора. СМЖ – от нескольких клеток до плейоцитоза. МРТ – множественные неспецифические очаги Диагностика – ПЦР ликвора, биопсия тонкой кишки или мозга. Курабильная болезнь, но без антибиотиков – летальный исход.

11

12 1 Острый вирусный энцефалит 2. Параинфекционный энцефаломиелит 3 Острая токсическая энцефалопатия 4 Прогрессирующая вирусная инфекция

13 1 Острый вирусный энцефалит – результат инвазии вируса в мозг, его репродукции с последующим разрушением нейронов и глиальных клеток (в отсутствии воспаления и иммунного ответа ) 2. Параинфекционный энцефаломиелит – поражение мозга, возникающее во время или после перенесенных кори, свинки, ветрянки. Запуск иммунного ответа, вызывающего геморрагию, воспаление и некроз

14 3 Острая токсическая энцефалопатия – поражение мозга, возникающее во время обычного вирусного заболевания. Возникает выраженный отек мозга и иногда васкулопатия с развитием дислокации и вклинения. 4 Прогрессирующая вирусная инфекция – патология, вызванная обычными вирусными агентами и возникающая у иммунокомпроментированных больных или внутриутробно.

15 Клиническая картина и ПЦР –диагностика (лучше в СМЖ!) иногда позволяет различить этиологию и указанные 4 категории вирусных поражений мозга, иногда помогает только биопсия (или аутопсия). Некоторые вирусы, напр., краснуха, может вызывать несколько разных категорий: acute toxic encephalopathy, parainfectious encephalomyelitis, subacute sclerosing panencephalitis, and subacute measles encephalitis Прогноз и лечение их различны! Кортикостероиды показаны при наличии иммунного ответа (поражение ГЭБ? усиление при контрастировании?)

16 В основном 2 типа вирусов вызывают коматозное состояние: арбовирусы (Eastern equine, Western equine, St. Louis encephalitis) Вирусы герпеса

17 1 Типичная локализация 2 ПЦР крови и СМЖ – для верификации 3 Эффективное лечение ацикловир (зовиракс) : 10 мг/кг (500 мг/м2) каждые 8 часов – 10 сут 4 Любой энцефалит следует рассматривать как герпетический, пока не будет доказано обратное!!!

18 Чаще всего у детей до 5 лет Характеризуется резким повышением ВЧД, наличием или отсутствием очаговой симптоматики, нормальным составом СМЖ Вариант – синдром Рейе (при использовании аспирина для лечения вирусных инфекций у детей)

19 Варианты поражения, не отличимые клинически: Parainfectious disseminated encephalomyelitis acute hemorrhagic leukoencephalopathy, или acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). 2 механизма: вирус или вакцина мимикрируют под белки мозга утечка белков мозга в кровь из-за воздействия вируса

20

21 Дифференциальный диагноз с острым диссеминированным энцефаломиелитом (ADEM - Acute Disseminated Encephalomyelitis) Лейкоэнцефалопатия – только при иммуносупрессии

22 Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES): 1.Гипертоническая энцефалопатия 2.Эклампсия 3.Цитостатики (напр. циклоспорин) 4.Не всегда «сзади» и не всегда «обратимая»

23 Информативно и КТ, но лучше МРТ Поражения корковых и подкорковых структур

24 Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!) ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия Не лечим миофасцикуляции антиконвульсантами Сомнительна роль антиоксидантов и антигипоксантов Прогноз зависит от возраста, экспозиции поражающего агента, вида поражения

25 Два !!! Многоцентровых исследования эффективности ранней «мягкой» гипотермии – Австралия и Европа Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med Vol P Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest N Engl J Med Vol P

26 Опухоли мозга: ранняя нейровизуализация, кортикостероиды, хирургия, химиотерапия, радиология Бактериальные менингиты: первичные и вторичные, острые и хронические 4 вида вирусного поражения мозга Эффективное раннее лечение глобальной ишемии- аноксии мозга