Психиатрические проблемы у детей и подростков 05.11.2013 Роман Балычев. - презентация

1 Психиатрические проблемы у детей и подростков Роман Балычев

2 Дефиниция Детская психиатрия – клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

3 Дефиниция Психическая болезнь – это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой деятельности. При психической болезни извращается, нарушается отражательная деятельность, что ведёт к нарушению познания. Она выражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечёт за собой неправильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.

4 Психопатология развития как макропарадигма (Achenbach, 1990).

5 Задачи развития

6

7 … Нервная пластичность это следствие зависимости анатомической дифференциации мозга от его функционирования. Природа обеспечивает базовые процессы, тогда как воспитание обеспечивает опыт, необходимый для отбора наиболее адаптивной сети связей, основанной на их функциональности (Cicchetti & Cannon, 1999).

8

9 … Эмоциональная реактивность и регуляция являются важнейшими аспектами раннего и последующего развития, влияя на качество социальных интеракций детей и их отношения с социальной средой на протяжении всей жизни. Три основные подхода к патологическому поведению, основанные на принципах научения, опираются на прикладной анализ поведения, принципы классического обусловливания, а также теорию социального научения и социального познания. Последние теории придают большее значение когнитивным процессам, сопутствующим проявленному поведению или предваряющим его.

10 Achenbach, 1982

11

12

13 Аспекты детской психопатологии и примеры поведения

14 Гендерные паттерны

15 Индивидуальные проблемы

16

17

18 Ранний детский возраст Средний детский возраст Поздний детский возраст Подросток Проблемы воспитания Проблемы привязанности в отношениях Тяжёлые проблемы со здоровьем Проблемы в поведении: 1.приступы злости 2.ложь 3.агрессивность Нарушения внимания Отчуждённость со стороны сверстников Проблемы в школе Общение с асоциальными друзьями Расстройство поведения

19 Определение... Расстройство в виде деструктивного поведения характеризуется поведением, включающим нарушение принятых в обществе норм. Это поведение, включает непослушание, открытое неповиновение, вербальную и физическую агрессию, гиперактивность, импульсивность, лживость, воровство, вандализм и злоупотребление психоактивными веществами.

20 Социальные навыки – что это? Целенаправленное приобретённое поведение, которое позволяет успешно общаться и функционировать в разных социальных средах По существу социальные навыки являются интерактивными Поведение связано со средой Основной механизм усвоения – наблюдение и подражание

21 Социальная некомпетентность может проявляться внешним поведением, как гиперактивность, беспокойство, антисоциальность или внутренним поведением, как тревожность, боязливость, уклонение от обычной групповой деятельности

22 ? Если существует нечто, что мы желаем изменить в ребенке, нужно вначале исследовать и посмотреть, не является ли это тем, что лучше было бы изменить в нас самих. К. Г. Юнг

23 Как разобраться в происходящем? Каков стиль жизни нашей семьи? Кто лидер в нашей семье? Каких принципов в вопросах воспитания придерживаемся я и мой супруг(а)? Становится ли ребёнок средством манипуляции в отношениях между мной и моим супругом(ой)? Какие недостатки есть в навыках общения моего ребёнка? Лемме Халдре «Гиперактивный ребёнок» 2004

24 Вспомогательный дневник Лемме Халдре «Гиперактивный ребёнок» 2004 Описание поведения ребёнка Предшествую щая этому ситуация Применённая воспитательн ая мера Реакция ребёнка

25 Общие подходы Я обнаружил, что наилучший способ дать совет вашим детям это узнать, чего они хотят, а затем посоветовать им сделать это. Гарри С. Трумэн

26 Как стабилизировать повседневную жизнь? 1.Режим дня: регулярное питание, достаточный ночной сон, достаточное количество времени для выполнения домашнего задания 2.Школа: регулярное посещение, соответствующая программа обучения, реалистичные цели в учёбе 3.Друзья: круг друзей, поддерживающий здоровое развитие 4.Свободное время: занятия по интересу, подросток обязан соблюдать возрастные ограничения в увеселительных заведениях, времяпровождение в Интернете строго оговорено 5.Взаимоотношения в семье: родитель всегда доступен, в семье исключено насилие, трезвые родители

27 Как могут помочь родители? Научить играм Предоставлять возможность общаться Находить объективные объяснения неудач Поддерживать и ободрять Не поможет: недооценивние социальных навыков строгая дисциплина, приказы, запреты недостаток опеки, поддержки отталкивание ребенка

28 Самоповреждающее поведение в клинической практике Самоповреждающее поведение – понятие, охватывающее широкий круг действий, связанных с намеренным физическим повреждением собственного тела. Наряду с понятием самоповреждающего поведения (self- injurious behavior) используют понятия членовредительства (self-mutilation behavior), намеренного самовреда (deliberate self- harm) и саморанения (self-wounding). Саморазрушающее поведение (self-destructive behavior), объединяющего действия, имеющие косвенную направленность на саморазрушение (связанное с пренебрежением опасностью, повышенным риском, стремлением к возбуждающим переживаниям или с избеганием депрессии).

29 Аутоагрессивное поведение Объединяет сознательные и неосознанные суицидальные действия, действия аутодеструктивного характера (ведущие к саморазрушению) и умышленные самоповреждения. Акты самоповреждения относят к несуицидальным проявлениям аутоагрессивного поведения, целью которых выступает не лишение себя жизни, а достижение какого- либо иного результата. Под термином «парасуицид» подразумевается поведение, имитирующее суицидальное, но без намерения убить себя.

30 … В клинической практике под самоповреждающим поведением подразумевается устойчивая модель поведения, объединяющая действия, связанные с травматизацией (повреждением) тканей или органов собственного тела. Подобные действия: а) совершаются намеренно и возникают в качестве привычных действий в ситуациях, переживаемых личностью как кризисные (в широком смысле этого понятия); б) оказываются следствием психопатологических или невротических расстройств и носят характер обсессивных, импульсивных или стереотипных действий.

31 … Пограничная личность характеризуется такими особенностями, как «лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности – нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих». Акты самоповреждения пограничных личностей включают самопорезы, удары по собственному телу и по голове, глубокое расчесывание кожи, выдергивание волос, втыкание в кожу игл, обкусывание ногтей, прижигание сигаретами др.

32 … При умственной отсталости факты самоповреждения регистрируются у от 4 до 14% пациентов; как правило, включают многократные удары или шлепки по голове или лицу, громкие удары головой об пол, стены или мебели характеризуются постоянством, а в случае неконтролируемости приводят к серьезным последствиям.

33 … Самоповреждение рассматривается в качестве сопутствующего симптома в клинике депрессивных и пограничных расстройств (F32, F60.31), детского аутизма (F84.0) и стереотипных двигательных расстройств (F98.4). Классификация самоповреждающего поведения (по Армандо Фаваззо): 1) членовредительство при невротических расстройствах; 2) членовредительство психопатических личностей (под которыми подразумевает пациентов, страдающих манией, меланхолией, шизофренией, эпилепсией, белой горячкой); 3) членовредительство при органических нарушениях; 4) членовредительство культурно-религиозного характера; 5) бытовые формы членовредительства

34 Самоповреждающее поведение у подростков мститель – целью является навредить враждебному окружению через самоуничтожение, беглец – целью является избежать моральных и физических мучений, палач – целью является искупление вины,

35 Мотивы Переживание обиды, одиночества, отчуждения и непонимания Истинная и мифическая потеря любви родителей, чувство зависти Развод родителей, смерть близких Чувство стыда и вины, самообвинения, оскорбленное самолюбие Стыд, страх унижения и измывательств (глумления), Страх наказания, страх попросить прощения, Беременность, неудачи в любви, сексуальные эксцессы (излишки), Протест, злость, желание отомстить, угрозы и вымогательство, Сочувствие и подражание друзьям, героям кино и книг, Желание обратить на себя внимание.

36 Что делать? Попробуй выслушать подростка, который говорит о суициде, и понять причины Попробуй адекватно оценить серьёзность намерений и эмоциональное состояние ребёнка Серьёзно относись даже к незначительным обидам и жалобам Можно прямо спросить о суицидальных планах Будьте поддерживающими и последовательными, утвердительными и бдительными Будьте готовы к привлечению дополнительной помощи (друзья, семья, врач, священник)

37 Запомни! Потенциальный самоубийца чувствует себя в изоляции, одиноким, брошенным, ненужным. Он убеждён, что «никто не сможет меня понять», «жить – значит мучиться». Соблюдай дистанцию!!! Для потенциального самоубийцы мир сузился до боли и причин, вызывающих боль. Шаги спасения: 1.Отношение участия – «рассмотри ситуацию с позиции самоубийцы» 2.Отношение побуждения – если доверительные отношения достигнуты, тогда чётко проговорите аргументы «за» и «против»

38 Агрессивный ребёнок Роман Балычев

39 Человечество должно отдавать детям все самое лучшее, что у него есть. Конвенция прав ребенка (1989)

40

41 Нейрофизиология мозга ребёнка Вес мозга/окружность головы Плотность коры головного мозга Плотность нейронов Синаптическая плотность Форма и размеры пирамидальных клеток Миелинизация

42 Серотониновая система Фронтальная кора - когнитивные функции Базальные ганглионы - движение Лимбическая система - эмоции\тревога - память Гипоталамус - аппетит Спинной мозг - сексуальные функции

43 Допаминовая система Нигростриатум - движение Мезолимбическая - мотивация - настроение\удовольствие Мезокортикальная - когнитивные функции Тубероинфунди- булярная - секреция пролактина

44 Норадреналиновая система Гипоталамус - кардиоваскулярные функции - эндокринные функции Спинной мозг - автономные рефлексы - боль Locus ceruleus - бодрствование - отвечаемость на стимулы

45 Роль моноаминов Физиологическая 1.Сон 2.Настроение 3.Питание 4.Боль 5.Сексуальная активность 6.Дыхание 7.Терморегуляция 8.Нейрогенез Психиатрическая 1.Бессонница 2.Нарушение настроения 3.Тревожные расстройства 4.Алкоголизм 5.Шизофрения 6.Нейродегенеративные болезни

46 Нейробиологические факторы Строение и работа мозга Эндокрнная система Нейротрансмиттеры

47 Биологические факторы Пластичность мозга: 1.В первые 3 года развиваются элементарные участки мозга (базовые моторные и сенсорные) лет сформировывается фронтальная доля мозга, которая отвечает планирование и способность принимать решения. В этот период также сформировывается цетр отвечающий за мотрные навыки – можечёк лет происходит большая реструктуризация.

48 Нейрофизиология Lobus frontalis: самоконтроль, оценивание, мнение, эмоциональная регуляция; в подростковом возрасте проиходит перестройка. Lobus parietalis: объединяет слуховые, визуальные и тактильные сигналы; сформировывается к 16 годам. Lobus temporalis: эмоциональная зрелость; развитие продолжается и после16 лет. Corpus collosum: интеллект, сознание и самосознание; сформировывается/созревает к 20 годам.

49 Frontal lobe Prefrontal cortex выполняет роль «главного редактора» в процессах оперативной памяти, торможения, планирования, организации когнитивной гибкости и распредиления внимания. В Inferior prefrontal lobe расположено поле Broca. The neurobiology of autism: Theoretical applications, Jessica H.Schroeder et al, 2010

50 Temporal lobe Функции аудитивной памяти и перцепции объектов. Ассоциирована с рецептивной речью, т.к в этой доле расположено поле Wernicke. Социальные когниции: концентрация внимания, наблюдательность, эмпатия. The neurobiology of autism: Theoretical applications, Jessica H.Schroeder et al, 2010

51 Генетические факторы Ген – ДНА – Белок – тенденция реагирования на окружающую среду (Sapolsky, 1997).

52 Впервые в истории интерес к детской патопсихологии становится заметным к концу XVIII в. Под сильным влиянием церкви необычное или беспокойное поведение детей приписывалось, главным образом, их врожденному необузданному и дерзкому характеру (Kanner, 1962).

53 Поведенческие реакции (дети) Реакция оппозиции или протеста. В раннем дошкольном возрасте она может возникнуть при ограничении активности ребенка, при чрезмерном или насильственном кормлении, при преждевременном или неумеренно строгом приучении к горшку, у старших детей в основе реакции протеста - глубокая обида, ущемленное самолюбие, недовольство, озлобленность, возникающие из-за чрезмерных требований, непосильных нагрузок, утраты или недостатка внимания, несправедливых или жестоких наказаний.

54 Поведенческие реакции (дети) Реакция отказа. Самые ее типичные проявления встречаются в раннем возрасте. Она возникает в связи с утратой ребенком чувства безопасности, неудовлетворенной потребностью в общении с эмоционально значимой фигурой. Наиболее выраженные проявления этой реакции неподвижность, заторможенность, отсутствие стремления к общению, исчезновение реакций на происходящее вокруг. Утрачивается желание играть, наслаждаться сладостями. Появляются подавленность, расстройство сна, утрата аппетита. Способствует возникновению этой реакции ослабленность соматическими заболеваниями.

55 Поведенческие реакции (дети) Реакция имитации. Она характеризуется копированием поведения наиболее авторитетного для ребенка лица. Ребенок может подражать активности взрослого или поведению референтной группы (асоциальной компании детей). Реакция компенсации. Может возникнуть как форма психологической защиты, при которой разочарованные своей неудачей в одной сфере дети стремятся достичь больших успехов в других областях. Эта реакция может лечь в основу нарушений поведения, если ребенок, не сумевший проявить себя в школе, станет укреплять свой авторитет за счет асоциального поведения (хулиганства, воровства и т. д.).

56 Поведенческие реакции (дети) Реакция гиперкомпенсации отличается от предыдущей тем, что свою неспособность или свой дефект дети преодолевают за счет сверхусилий в наиболее трудной для них области деятельности. Если пугливый подросток будет пытаться гиперкомпенсировать свой страх нападениями на других подростков или опасной ездой на велосипеде, мотоцикле, автомобиле (угоняя их у владельцев), то таким образом эта реакция станет механизмом развития нарушенного поведения.

57 Поведенческие реакции (подростки) Реакция эмансипации. Это стремление высвободиться из-под опеки родителей, воспитателей и вообще всех взрослых. Способствует появлению этой реакции мелочная опека, лишение самостоятельности, постоянное давление, отношение к подростку как к несмышленому маленькому ребенку. Реакция группирования осуществляется созданием неформальных групп сверстников и подростков, несколько старших или младших по возрасту. Эти группы обычно отличаются определенной стойкостью. Наиболее склонны к объединению подростки, запущенные и безнадзорные. Активность таких групп нередко носит антисоциальный характер (хулиганство, мошенничество, воровство).

58 Поведенческие реакции (подростки) Реакции увлечения тесно связаны с влечениями, наклонностями, интересами личности и проявляются удовлетворением некоторых потребностей, побуждений. Выделяют информативнокоммуникативные увлечения (удовлетворение жажды получения новых сведений, потребности в контактах, позволяющих обмениваться новой информацией); увлечения, основанные на удовлетворении чувства азарта (возникающие при различных играх, в особенности на деньги или другой «интерес»); эгоцентрические увлечения, позволяющие быть в центре внимания (участие в художественной самодеятельности, спортивных выступлениях); увлечения, обусловленные страстью к накопительству (разные виды коллекционирования); увлечения, основанные на стремлении к телесно-мануальному совершенствованию (культуризм, боди-бил-динг); увлечения, основывающиеся на стремлении к лидерству (поиск ситуаций, где можно предводительствовать); интеллектуально-эстетические увлечения (связанные с глубоким интересом к современной или классической музыке, рисованию, радиотехнике, моделированию).

59 Зачастую приветствовалось суровое или безразличное отношение к собственным детям. Деяния, начинавшиеся с полного родительского безразличия и отсутствия должной заботы и заканчивавшиеся физическим и сексуальным насилием над детьми, просто не замечались или рассматривались как право взрослых на воспитание и наказание ребенка (Radbill, 1968).

60 Агрессивный ребёнок 1. Обучение ребенка способам выражения гнева в приемлемой форме; 2. Обучение детей приемам саморегуляции, умению владеть собой в различных ситуациях; 3. Отработка навыков общения в возможных конфликтных ситуациях; 4. Формирование таких качеств, как эмпатия (сопереживание), доверие к людям и.т.д.

61 Задачи для родителей Недостаток эмоционального внимания Пути преодоления: больше общаться с ребенком, вникать в его проблемы, играть вместе с ним в его детские игры, «беседовать по душам». Недостаток твердости в воспитании и отсутствие надлежащего контроля за поведением ребенка. Пути преодоления: составить список запретов и четко следовать ему. Список включает в себя, что должны проконтролировать родители (сегодня, завтра, через неделю). Неумение воспитывать в детях навыки управления гневом. Пути преодоления: обучение детей способам выражения гнева в приемлемой форме. Взрослый должен сам подавать положительный пример и демонстрировать образцы зрелого поведения.

62

63 Гиперкинетическое Расстройство и Дефицит Внимания (ГРДВ)

64 … ГРДВ обнаруживается у 3–5% детей школьного возраста. ГРДВ диагностируется 2-3:1 М:Д ГРДВ у девочек не вполне изучен, однако это серьезное расстройство, имеющее общие характеристики у мальчиков и девочек. ГРДВ выявлен во всех странах мира, где он изучался. Симптомы ГРДВ имеют собственную динамику развития. У беспокойного младенца к 3–4 годам могут появиться признаки гиперактивности импульсивности, после которых уже в младших классах обнаруживается дефицит внимания. Хотя частота и интенсивность проявления симптомов могут уменьшаться по мере взросления ребенка, у многих ГРДВ остается в течение всей жизни.

65 … Термин Синдром гитперактивности и дефицита внимания (ГРДВ) описывает детей, обнаруживающих устойчивые и несоответствующие их возрасту симптомы невнимательности и гиперактивности - импульсивности. Поведение детей с ГРДВ постоянный источник стресса и тяжелых переживаний для самого ребенка, его домочадцев, учителей и одноклассников.

66 … Используют для выявления ГРДВ два списка симптомов. Первый включает в себя симптомы невнимательности, плохой концентрации и дезорганизации. Второй содержит симптомы гиперактивности и поведенческой импульсивности. Детям, страдающим невнимательностью, трудно поддерживать постоянное умственное напряжение во время работы или игры. Основным недостатком внимания у детей с ГРДВ является дефицит непрерывного внимания или бдительности. Дети с ГРДВ крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не стремятся к доведению своих действий до конца.

67 … Дети с ГРДВ импульсивны, это означает, что они не способны сдержать свои спонтанные реакции или подумать, прежде чем сделать. Для постановки диагноза ГРДВ необходимо возникновение симптомов до 7 лет, более частое, тяжелое и устойчивое их проявление, чем у других детей того же возраста и пола, наблюдение симптомов в различных ситуациях, затруднения в деятельности.

68 … Дети с ГРДВ испытывают проблемы, связанные с дефицитом когнитивных навыков, речевыми расстройствами и сложностями в социальном взаимодействии; кроме того, на их поведение оказывают влияние ситуативные факторы и особенности выполняемого задания. У детей с ГРДВ наблюдается дефицит ведущих функций, т. е. высокоупорядоченных ментальных процессов, которые обеспечивают саморегуляцию.

69 Ведущие функции контролируют: Когнитивные процессы, связанные с оперативной памятью, определением порядка и последовательности ментальных операций, планированием и способностью прогнозировать результат, гибкостью мышления и использованием организационных стратегий. Речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием самонаправленной речи (адресованной к самому себе).

70 Ведущие функции контролируют: Моторно - мышечные процессы, связанные с распределением усилий, соблюдением запрещающих инструкций, подавлением реакций, моторной координацией и последовательностью действий. Эмоциональные процессы, связанные с саморегуляцией уровня активации и осмыслением (усвоением) норм поведения.

71 … Большинство детей с ГРДВ обнаруживают нормальный уровень развития интеллекта. Однако им трудно применять свой интеллект в обычных повседневных ситуациях. У детей с ГРДВ возникают проблемы с успеваемостью даже в младших классах, они испытывают трудности при переходе из класса в класс, и их часто помещают в специальные классы.

72 … ГРДВ представляет собой серьезную проблему, поскольку у 80% больных обнаруживаются сопутствующие психические расстройства. У многих детей с ГРДВ возникают оппозиционно- вызывающее расстройство. Около четверти детей с ГРДВ испытывают чрезмерную тревожность, которая может подавлять импульсивное поведение, характерное для других детей и подростков с ГРДВ. Многие дети с ГРДВ страдают от депрессии. Хотя депрессия может быть отчасти связана с деморализующим воздействием симптомов дефицита внимания и гиперактивности, она также может являться следствием повышенного риска депрессивных расстройств в семьях, где есть дети с ГРДВ.

73 … У многих детей с ГРДВ возникают специфичные расстройства научения, наиболее характерные в чтении и математике. Они часто обнаруживают речевые расстройства, кроме того, им трудно использовать речь в по вседневных ситуациях. У них могут возникать проблемы со здоровьем, связанные с нарушением сна и склонностью к риску. Дети с ГРДВ испытывают серьезные трудности в социальном взаимодействии, включая взаимодействие с родственниками, учителями и сверстниками.

74 Тренинг родительской компетентности (ТРК) Тренинг родительской компетентности (ТРК) позволяет родителям приобрести следующие необходимые им навыки: Преодоление непослушания и устранение вызывающего поведения ребенка. Адаптация к эмоциональным трудностям, вызванным воспитанием ребенка с ГРДВ. Контроль над ситуацией, исключающий экспансию существующих проблем. Защита других членов семьи от воздействия неблагоприятных факторов.

75 Как изменить поведение ребёнка? Будь позитивным – Предложи ребёнку радость – По возможности давай позитивную обратную связь. Учти: дети с особыми потребностями чаще нуждаются в поощрении и премировании (здесь и сейчас). Чаще напоминай правила. Найди соблазнительную мотивацию. Пересматривай средства премирования, чтобы сохранить их атрактивность. – Наказание может изменить поведен, но не изменит позицию – Избегай «замкнутого круга» неприятностей

76 В школе… Удали нарушителей Подавай учебный материал мотивирующим способом и завладев вниманием, Удерживая зрительный контакт, Договорись о сигнале, который помогал бы возобновить концентрацию внимание (например, постучать по столу), Завладей вниманием сказав «это важно», Раздели длинные инструкции на части, Контролируй понимание, Попроси подчеркнуть ключевые слова в инструкции, Дай возможность беспокойному ребёнку подвигаться, Посади ребёнка ближе к учителю

77 Организовать…как? Делайте заметки Планирование – составление и соблюдения расписания дня: Сообщи о планируемом на следующую неделя в конце текущей недели. Домашняя работа в интернет-школе. Информируй родителей сразу при возникновении задолжностей. Прояви гибкость при оценивании. Помоги ребёнку сохранить концентрированность внимания (секретный код, движение) Совместная работа с родителями.

78 Интернет-аддикция Роман Балычев

79 Что-то, где-то пошло не так

80 «реальность это галлюцинация, вызванная отсутствием интернета» Патологическое использование Интернета (Pathological Internet Use, сокращенно PIU) стало обозначением официально признанного психического расстройства. В гг. были созданы исследовательские и консультативно-психотерапевтические web-службы по проблематике Интернет-аддикции (IAD). В гг. опубликованы первые монографии по данной проблеме (К. Янг, Д. Гринфилд, К. Сурратт). Распространенность этого нового вида зависимости составляет около 1-5 %.

81 ... Surveys in the United States and Europe have indicated that IA affects 1.5–8.2% of the general population (Weinstein & Lejoyeux, 2010).

82 ... In university student populations, Internet addiction prevalence estimates range from 0.8% in Italy, 0.9% in Jordan, 2.8% in Iran, 5.6% in China, 9.8% in the USA, to 15.1% in Taiwan, 16.2% in Poland, 18.3% in Great Britain. D.J. Kuss et al./Computers in Human Behavior 29 (2013) 959–966

83 Эмоции (+) Позитивные эмоции, которые дети испытывают к интернету, образуют три комплекса: «познавательный» -интерес, любопытство и удивление, «удовольствия» - эмоции радости, удовольствия, счастья, восхищения, восторга и «коммуникационный »– это надежда, доверие и уверенность.

84 Эмоции (-) Среди негативных чувств по отношению к интернету выделяются три комплекса комплекс «стыда» - стыд, вина, унижение, комплекс «страха и враждебности» - эмоции страха, опасности, гнева и тревоги, и комплекс «несбывшихся надежд» - эмоции печали и разочарования.

85 Зачем? Аддиктивное поведение характеризуется стремлением ухода от реальности посредством изменения своего психического состояния. Т.е. вместо решения проблемы "здесь и сейчас" человек выбирает аддиктивную реализацию, достигая тем самым более комфортного психологического состояния в настоящий момент, откладывая имеющиеся проблемы "на потом". Понятие Интернет-зависимости (Интернет-аддикция, Internet Addiction), было впервые введено нью-йоркским психиатром Айвеном Голдбергом (Ivan Goldberg) употребившим его в значении "болезненная зависимость от Интернета" и квалифицирушим эту зависимость как психическую.

86 Признаки интернет-зависимости у подростков: Снижение успеваемости, систематические прогулы, отсрочка сдачи зачетов и экзаменов и другие проблемы в процессе обучения. Частые беспричинные перемены настроения, от вялого до приподнятого, от безучастного-подавленного до приподнятого-эйфорического. Болезненная и неадекватная реакция на критику, замечания, советы. Нарастающая оппозиционность к родителям, родственникам, старым друзьям. Значительное эмоциональное отчуждение. Ухудшение памяти и внимания. Приступы депрессии, страха, тревоги, появление фобий. Ограниченное общение с друзьями, родителями, родственниками, значительное изменение круга общения. Уход от дел, к которым наблюдался интерес, отказ от хобби. Пропажа из дома ценностей или денег, появление чужих вещей, денежные долги. Изворотливость, лживость, неопрятность, неряшливость, ранее не характерные.

87 ? Особенности Интернет-зависимости - это не химическая зависимость, т.е. не приводящая к разрушению организма, по воздействию на организм она ближе к зависимости от азартных игр. По данным К. Янг, 25% аддиктов приобрели, зависимость в течение полугода после начала работы в Интернете, 58% - в течение второго полугодия, а 17% - вскоре по прошествии года.

88 Симптомы Кимберли Янг приводит 4 симптома Интернет- зависимости (Kimberley S. Young, Caught in the Net (Пойманные в Сеть): 1. Навязчивое желание проверить Постоянное ожидание следующего выхода в Интернет. 3. Жалобы окружающих на то, что человек проводит слишком много времени в Интернет. 4. Жалобы окружающих на то, что человек тратит слишком много денег на Интернет.

89 ... По мнению Ivan´a Goldberg, Интернет-зависимость можно констатировать при наличии 3 пунктов из следующих: 1. Количество времени, которое нужно провести в Интернет, чтобы достичь удовлетворения (иногда чувство удовольствия от общения в сети граничит с эйфорией), заметно возрастает. 2. Если пользователь не увеличивает количество времени, которое он проводит в Интернет, то эффект заметно снижается.

90

91 Пользователь совершает попытки отказаться от Интернет или хотя бы меньше проводить в нем времени. 4. Прекращение или сокращение времени, проводимого в Интернете приводит пользователя к плохому самочувствию, которое развивается в течении от нескольких дней до месяца и выражается двумя или более симптомами: · Эмоциональное и двигательное возбуждение · Тревога · Навязчивые размышления о том, что сейчас происходит в Интернет · Фантазии и мечты об Интернете · Произвольные или непроизвольные движения пальцами, напоминающие печатание на клавиатуре.

92 Физические симптомы · синдром карпального канала (туннельное поражение нервных стволов руки, связанное с длительным перенапряжением мышц); · cухость в глазах; · головные боли по типу мигрени; · боли в спине; · нерегулярное питание, пропуск приемов пищи; · пренебрежение личной гигиеной; · расстройства сна, изменение режима сна. (Dr. Maressa Hesht Orzack Ph.D. Web Publishing )

93 Обобщение Список критериев, согласно которым можно идентифицировать патологическую склонность к пользованию Интернета: - Часто возникающее непреодолимое желание войти в Интернет, - Отсутствие контроля (длительное желание находиться в сети) связанное с возникающим от этого чувством вины, - Социально-опасное эксцентричное поведение в кругу ближайшего окружения (друзья, коллеги, семья), - Слабая работоспособность, - Сокрытие/недооценка приобритенной привычки к Интернету, - Психическая раздражительность, возникающая в случае отсутствия доступа к интернету, вызванного определенными препятствиями (может проявляться в форме нервозности, повышенной возбудимости и депрессии) - Многочисленные неудачные попытки перебороть себя и возобладать над страстью к Интернету

94 1. Часто ли Вы замечаете, что проводите он-лайн больше времени, чем намеревались? 2. Часто ли Вы пренебрегаете домашними делами, чтобы провести больше времени в сети? 3. Часто ли Вы предпочитаете пребывание в сети интимному общению с партнером? 4. Часто ли Вы заводите новые знакомства с пользователями Интернет, находясь он-лайн? 5. Часто ли окружающие интересуются количеством времени, проводимым Вами в сети? 6. Часто ли страдают Ваши успехи в учёбе или работе, так как Вы слишком много времени проводите в сети? 7. Часто ли Вы проверяете электронную почту, раньше чем сделать что-то другое, более необходимое? 8. Часто ли страдает Ваша производительность труда из-за увлечения Интернетом? 9. Часто ли Вы занимаете оборонительную позицию и скрытничаете, когда Вас спрашивают, чем Вы занимаетесь в сети? 10. Часто ли Вы блокируете беспокоящие мысли о Вашей реальной жизни, утешительными мыслями об Интернете? 11. Часто ли Вы обнаруживаете себя предвкушающим, как вновь окажетесь в Интернете? 12. Часто ли Вы ощущаете, что жизнь без Интернета скучна, пуста и безрадостна? 13. Часто ли Вы ругаетесь, кричите или иным образом выражаете свою досаду, когда кто-то пытается отвлечь Вас от пребывания в сети? 14. Часто ли Вы пренебрегаете сном, засиживаясь в Интернете допоздна? 15. Часто ли Вы предвкушаете, чем займетесь в Интернете, находясь оффлайн, или фантазируете о пребывании он-лайн? 16. Часто ли Вы говорите себе "еще минутку", находясь он-лайн? 17. Часто ли терпите поражение в попытках сократить время, проводимое в сети? 18. Часто ли Вы пытаетесь скрыть количество времени, проводимое Вами в сети? 19. Часто ли Вы выбираете провести время в Интернете, вместо того, чтобы выбраться куда-либо с друзьями? 20. Часто ли Вы испытываете депрессию, подавленность или нервозность, будучи вне сети и отмечаете, что это состояние проходит, как только Вы оказываетесь он-лайн?

95 Чувство меры как стиль жизни …

96 Терминология Зависимость - синдром, развивающийся при употреблении психотропных веществ; характеризуется патологической потребностью в приеме таких веществ для того, чтобы избежать развития абстиненции или психических нарушений и состояния дискомфорта, возникающих при прекращении их приема либо при введении антагонистов этих веществ. Толерантность – это необходимость значительного увеличения дозы препарата для достижения желаемого эффекта при многократном употреблении наркотика.

97 Признаки применения …. Резкие перепады настроения Плохой сон, кошмары Усталость, сонливость, угнетённое настроение аппетита и веса жажды и потребления сладкого Странный взгляд и неуверенные движения рук Покраснение склер Миоз или мидриаз Насморк и заложенность носа

98 Признаки применения …. Неприступность Не опрятность и не ухоженность Долги, потеря и продажа вещей Новые и малознакомые друзья Презрительное отношение к старым знакомым, школе и семье, прежним интересам, появление новых идеалов Пропуски в школе, успеваемости Использование символики нарко-культуры Использование сильных запахов

99 Психическая и физическая зависимость от наркотических веществ Психическая зависимость – это привыкание, которое характеризуется постоянным или периодическим возникновением влечения (страстного желания) к наркотическому веществу, без которого развивается дисфория. Физическая зависимость – наркотическое вещество используется для того, чтобы избежать развития синдрома отмены или абстиненции.

100 Нормальная паутина

101 Гашишная паутина

102 Кофеиновая паутина

103 ЛСД паутина

104 Клиническое действие Действие LSD начинается через 1 час и продолжается 8-12 часов. Возникает бредовое расстройство, восприятие становится необычайно ярким и интенсивным. Возникают синестезии – цвета могут слышаться, а звуки - видеться. Может возникать расстройство схемы тела и нарушение восприятия времени и пространства, деперсонализация. Галлюцинации чаще зрительные, обычно в виде геометрических форм и цифр, иногда имеют место слуховые или тактильные галлюцинации. Сильно повышается внушаемость, возникает регрессия и оживление в памяти событий далёкого прошлого.

105 Героин Является мощным болеутоляющим средством Оказывает дофаминергическое действие (возникновения запоров) Подавляет активность нейронов рвотного центра Супрессия дыхательного центра Повышение тонуса гладкой мускулатуры(возникновению желчной колики, билиарный и панкреатический рефлюкс) Снижает перфузию почек и диурез Брадикардия, снижает АД Потенциирует эффекты супрессоров ЦНС

106 Кокаин Кокаин вызывает поверхностную, инфильтрационную и проводниковую анестезию оказывает локальное сосудосуживающее действие При введении в конъюнктивальную полость вызывает продолжительную анестезию, сужение сосудов склеры, мидриаз, снижение внутриглазного давления стимулирующее влияние на ЦНС, проявляющееся повышением уровня бодрствования, укорочением времени реакций, эйфорией, возбуждением, стремлением к деятельности.

107 Кокаин устраняет чувство усталости уменьшает потребность во сне обладает анорексигенным действием повышает активность нейронов дыхательного, сосудодвигательного и рвотного центров продолговатого мозга вызывает тремор, иногда - клонические судороги Большие дозы кокаина могут вызывать угнетение витальных центров, в частности летальную супрессию внешнего дыхания

108 Кокаин Хронический прием кокаина нередко сопровождается: повышением тонуса мозговых сосудов, мышечными подергиваниями, тремором, развитием эпилептиформных синдромов, стереотипным поведением, постоянной тревогой, депрессивными состояниями, психоорганическими изменениями. кокаин способен вызывать параноидальные и параноидные психозы поражением эпителия роговицы характерными соматическими осложнениями кокаинизма являются сердечные аритмии, ишемия миокарда, миокардит, расслоение аорты.

109 Амфетамин При амфетаминовой интоксикации: дезадаптивное поведение – воинственность, грандиозность, повышение бодрствования, психомоторная ажитация, нарушения критики, нарушение профессиональной или социальной деятельности. В течение часа после потребления – тахикардия, мидриаз, повышение АД, потливость или озноб, тошнота или рвота. А также покраснение, цианоз, лихорадка, головная боль, геморрагии, бруксизм, затруднённое дыхание,тремор, атаксия, судорожные подёргивания, тетания, судороги.

110 Амфетамин Психологическое влияние: беспокойство, дисфория, логорея, бессонница, раздражительность, враж- дебность, напряжение, спутанность, тревожность, панические реакции, психоз.

111 Летучие вещества и аэрозоли Вызывает депрессирующий эффект, характеризующийся эйфорией, возбуждением, чувством «свободного парения», головокружением, смазанной речью, атаксией, ощущением прилива сил. Может возникать интоксикация, при которой наблюдается апатия, снижение социальной и профессиональной деятельности, нарушение критики приводящее к импульсивному и агрессивному поведению, может быть амнезия периода интоксикации. Другие проявления: тошнота, анорексия, нистагм, понижение рефлексов, диплопия, ступор, потеря сознания.

112 Табачная зависимость Никотин - это наркотик, который не дает эффекта эйфории, характерного для других известных наркотиков, но способность вызывать привыкание, зависимость у него даже выше, чем у некоторых других наркотиков. Развивается быстро и незаметно. Ощущает ее курильщик только тогда, когда пытается бросить курить или хотя бы сократить число выкуриваемых сигарет.

113 Депрессивные расстройства Как твое самочувствие? спросил ВинниПух. Иа-Иа покачал головой. Не очень как! сказал он. Или даже совсем никак. Мне кажется, я уже очень давно не чувствовал себя как. A.A. Miln, Winnie+ the+ Pooh (1926) Перев. Б. Заходера

114 Психиатрические проблемы у детей и подростков Аффективные расстройства Роман Балычев

115 Депрессивные расстройства Как твое самочувствие? спросил ВинниПух. Иа-Иа покачал головой. Не очень как! сказал он. Или даже совсем никак. Мне кажется, я уже очень давно не чувствовал себя как. A.A. Miln, Winnie+ the+ Pooh (1926) Перев. Б. Заходера

116 Болезненно сниженное настроение – депрессия. Характеризуется чувством тоски, глубокой печали, ощущением «предсердечной» тоски, душевной боли. Депрессивное настроение оказывает влияние на течение всех психических функций и соматическое состояние.

117 Депрессия и процесс индивидуального развития Ребенок до полутора–двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а тинейджер может переживать чувство вины и отчаяния (Herzog & Rathbun, 1982).

118 Эпидемиология М 5-12% Ж 10-25% Дети 0,4-2,5%, Д:М=1:1 Подростки 0,4-8,3% Д:М=2:1

119 Биологические факторы Нейроэндокринная регуляция отклонения в лимбико-гипоталамо-питуитарно- адреналовой оси: гиперсекреция кортизола,тиреоидостимулируещего гормона, гормона роста, ночной секреции мелатонина, уровня фолликулостимулирующего гормона и гормона желтого тела, тестостерона Расстройство сна, Нарушение иммунологической функции Нарушение хронобиологической регуляции Понижение мозгового метаболизма Генетические факторы

120 Психосоциальные факторы События жизни и стресс Личностные особенности Выработавшееся чувство беспомощности Когнитивные теории (неправильному пониманию ситуации способствуют отрицательно окрашенные события жизни, негативная самооценка, пессимизм и беспомощность)

121 … Раздражительность является одним из наиболее характерных симптомов депрессии и наблюдается приблизительно в 80% клинических случаев у депрессивных подростков (Goodyer & Cooper, 1993). Дети с расстройствами настроения испытывают сильные, устойчивые или плохо контролируемые эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, либо подвержены резким колебаниям настроения: от уныния до восторга. Существует два основных типа расстройств настроения: депрессивные расстройства и биполярное расстройство (BP).

122 Природа депрессии Депрессивные симптомы выражаются в том, что ребенок испытывает уныние и чувствует себя несчастным. Для большинства детей депрессивные симптомы носят временный характер, вызваны событиями повседневной жизни и не являются следствием какого-либо расстройства. Депрессивный синдром это состояние, гораздо более серьезное, чем просто печальное настроение. Депрессивное расстройство включает в себя депрессивный синдром, продолжительный по времени и вызывающий значительные ухудшения состояния организма.

123 Симптомы депрессии в возрасте 0-3 лет Нарушения питания Нарушения сна Задержка роста Грусть Отсутствие мимики Плаксивость Пустой взгляд Отсутствует желание общаться Исчезает гуление, речь и социальная улыбка Пропадает интерес к окружающему миру Часто инфекционные заболевания

124 Симптомы депрессии в возрасте 3-6 лет Ребёнок заторможен, Медленные движения, мутизм, Потеря интереса, беспокойство, плаксивость, раздражительность, Нарушения сна, Потеря аппетита, Энурез и энкопрез, Соматовегетативные симптомы, Грустное лицо, Тихая и монотонная речь, Жалобы на боли в теле, Вечерами повышение непродуктивной активности, Обидчивость и конфликтность агрессивность, Регрессивные действия, Деперсонализация.

125 Депрессивный синдром в возрасте лет. Частота депрессии в возрасте 6-11лет составляет 0,5- 2,5% Скромные, слегка заторможенные дети становятся пассивными, вялыми, замкнутыми, безразличными к интересующим ранее игрушкам. Снижается внимательность и способность усваивать учебный материал. Активные дети (особенно мальчики) становятся раздражительными, обидчивыми, угрюмыми и агрессивными, уходят из дома или школы.

126 Депрессивный синдром в возрасте лет. Исчезает оптимизм, жизнерадостность и активное восприятие мира ( печаль проявляется в играх, где присутствует упрёк, разрушение, критика, утрата, отверженность, персональные повреждения, смерть и самоуничтожение). Присоединяются энурез, бессонница, анорексия. У мальчиков доминируют нарушения поведения со вспыльчивостью, сенситивностью, дисфорией, реакциями протеста.

127 Депрессивный синдром в возрасте лет. У девочек доминируют внешняя пассивность, вялость, они нарочито послушны, психомоторная заторможенность, чрезмерно задумчивы, погружены в фантазии. Успеваемость в школе снижается Повышенная самокритика и самоконтроль Ребёнок не беспокоится о будущем и о своей безопасности Повторные несчастные случаи, интоксикация лекарствами, алкоголем

128 Анаклитическая депрессия анаклитическая (несамостоятельная) депрессия (anaclitic depression), при которой у малолетних детей, выросших в нормальной, но эмоционально холодной обстановке государственных детских приютов, наблюдаются реакции, сходные с симптомами депрессивного расстройства: слезливость, отчуждение, апатия, потеря веса, нарушение сна, общее замедление развития, а в некоторых случаях даже наступает смерть.

129 Депрессия в возрасте лет. - депрессивный аффект - чрезмерная самокритика, мысли о собственной неполноценности, ипохондрические или беспокойные мысли о здоровье близких - заторможенность моторики – брадикинезия, немногословность мутизм и депрессивный ступор

130 Нарушения настроения в возрасте лет. - частота суицидальных мыслей с вероятностью их осуществления возрастает после 15 лет - дисморфофобия - аутопсихическая деперсонализация и дереализация - соматовегетативные расстройства ( нарушение сна, работы кишечника и сердца, аменорея, изменение веса)

131 Депрессивные симптомы Основные: 1.Пониженное настроение 2.Потеря интереса и жизнирадости 3.Снижение жизненной энергии Дополнительные: 1.Снижение внимания и способности сконцентрироваться 2.Заниженная самооценка и снижение веры в собственные силы 3.Чувство вины и бесполезности 4.Безутешность и пессимизм в отношении будущего 5.Мысли о самоповреждении и суициде, осуществление этих мыслей 6.Нарушение сна 7.Снижение или увеличение аппетита

132 … 90% детей и подростков выздоравливают после эпизода тяжелой депрессии в течение 1–2 лет с момента возникновения заболевания, а остальные могут испытывать пролонгированный эпизод и оставаться в состоянии депрессии (Birmaher et al., 1996b; Kovacs,Obrosky, Gatsonis & Richards, 1997). Большое депрессивное расстройство представляет собой периодически повторяющееся состояние с вероятностью рецидива в 25% случаев через год, в 40% случаев через 2 года, и в 70% случаев через 5 лет. У значительного числа детей и подростков развивается хроническое, дающее рецидивы заболевание, которое сохраняется у них и в возрасте 20–25 лет (Lewinsohn, Rohde, Klein & Seeley, 1999;Rao, Hammen & Daley, 1999).

133 … У 30% детей и подростков развивается биполярное расстройство в течение 5 лет после возникновения депрессии (Kovacs, Akiskal, Gatsonis & Parrone, 1994; McCauley et al.,1993). Большинство детей и подростков, страдающих депрессией, сообщают о суицидных мыслях, и от 16 до 30% тех, кто думает о самоубийстве, действительно совершают его попытку.

134

135 Отставание в умственном развитии. Под умственной отсталостью понимают постоянное и необратимое недостаточное развитие высшей психической деятельности, которая обусловлена врождённым биологическим несовершенством головного мозга или его органическим повреждением на ранних этапах онтогенеза ( до 3 лет).

136 Умственная отсталость. 1.Значительное снижение общего интеллектуального развития сопровождающееся 2.Значительным дефицитом или нарушением адаптивных функций 3.Появление отмеченных изменений в возрасте до 18 лет NB! Самое частое выявление приходится на школьный возраст лет. Частота 1% от популяции.

137 Умственная отсталость. Лёгкая умственная отсталость IQ Умеренная умственная отсталость IQ Значительно выраженная (тяжёлая) умственная отсталость IQ Глобальная (глубокая) умственная отсталость IQ ниже 20

138 Этиологические факторы умственной отсталости 25% УО обусловленно хромосомными и метаболическими расстройствами ( б-нь Дауна, синдром кошачего крика, фенилкетонурия, б- нь Rett`а, нейрофиброматоз, туберозный склероз, синдром Lesch-Nyhan, адренолейкодистрофия, б-нь кленового сиропа и др. энзимодефицитные заболевания ). 75% случаев биологическую причину выявить не удалось.

139 Этиологические факторы умственной отсталости 1.Пренатальные – заболевания матери: нелеченный диабет, анемия, эмфизема, гипертония и хроническое применение алкоголя или наркотиков, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, сифилис, токсаплазмоз, герпес, AIDS, фетальный алкогольный синдром Лекарства (диазепам, фенобарбитал, хлорпромазин)

140 Этиологические факторы умственной отсталости 2. Осложнённая беременность (токсемия, вагинальные кровотечения, placenta previa, преждевременное отслоение плаценты, выпадение пуповины) 3. Перинатальный период – маленький вес при рождении (менее 1,000g), интракраниальные геморрагии и ишемии. 4. Инфекции (менингит и инцефалит) 5. Травма головы

141

142 Аутизм Аутизм биологически обусловлен нарушением развития нейронных структур, которое может быть вызвано множественными причинами. Аутизм обусловлен генетически, хотя специфические гены, ответственные за возникновение аутизма еще предстоит определить. У родственников больных наблюдается дефицит коммуникативных, речевых и когнитивных навыков, выходящий за пределы нормы и аналогичный по своему характеру наблюдаемому при аутизме, но выраженный в менее острой форме и несопровождаемый умственной отсталостью и эпилепсией.

143 Аутизм Нейропсихологические нарушения при аутизме затрагивают высшие функции, включая мышление, внимание, память, речь и ведущие функции. Кроме того, у аутичных больных обнаружены структурные нарушения мозжечка, средней височной доли, а также связанных с ними структур лимбической системы.

144 Аутизм Около 80% детей, страдающих аутизмом, являются также умственно отсталыми; приблизительно половина из них имеет коэффициент интеллекта менее 50-ти баллов, и около 30% от 50 до 70 баллов. Остальные 20% детей имеют коэффициент интеллекта средний или выше среднего. Для детей, страдающих аутизмом, характерны сенсорноперцептивные расстройства и дефициты. К ним относятся: гипер и гипосенситивность к определенным стимулам, чрезмерная избирательность внимания, нарушения, связанные с переключением внимания с одного сенсорного сигнала на другой, а также нарушения, связанные с совмещением различных сенсорных модальностей.

145 Аутизм Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают дефицит навыков распознавания психических состояний как других людей, так и своих собственных,включая намерения, эмоции и желания. Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают общий дефицит когнитивных навыков в процессах многоуровневого планирования и регуляции поведения (т. е. дефицит ведущих функций).

146 Лечение аутизма

147 …. Синдром Аспергера характеризуется преобладающими нарушениями социальных взаимодействий,а также нетипичными интересами и паттернами поведения у детей с относительно нормальным развитием когнитивных и коммуникативных навыков. Синдром Ретта представляет собой тяжелое неврологическое нарушение развития, встречающееся у девочек, которое, возможно, является результатом специфических генных мутаций. Дети, страдающие дезинтегративным расстройством, утрачивают значительную часть ранееприобретенных речевых и социальных навыков, а также навыков адаптивного поведения к возрасту до 10ти лет, после периода внешне нормального развития. У детей, страдающих другими тяжелыми расстройствами, вызванными нарушениями развития, наблюдаются нарушения социального взаимодействия, а также коммуникативные и поведенческие расстройства, схожие с ТРВНР, но не обнаруживающие критериев определенного ТРВНР, шизофрении или других заболеваний.

148 Дорогу осилит идущий …