КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ. Любарский М.С., Нимаев В.В. Новосибирск-2013. - презентация

1 КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ. Любарский М.С., Нимаев В.В. Новосибирск-2013

2 Древнеегипетский барельеф из храма царицы Хапшесут (XV век до н.э.) (из собрания Каирского музея)

3 Witte M.H., Jones K., MD, Bernas M., Witte Ch. Landmarks and Advances in Translational Lymphology Cancer Metastasis And The Lymphovascular System: Basis For Rational Therapy // Cancer Treatment and Research.- Vol.135. – – p Основные вехи в развитии лимфологии Анатомия 1. Открытие млечных сосудов Caspar Aselli из Падуи(1627) Физиология 2. Опыты Claude Bernard (1878) 3.Транскапиллярный обмен жидкости, формирование лимфы и отек (Starling, 1896) 4.Эмбриология и филогенез лимфатической системы Sabin Kampmeier, Транскапиллярное движение белка и абсорбция лимфы Krogh, Drinker, Mayerson, Courtice(1925) 6.Пути миграции лимфоцитов Yoffey, Morris, Gowans, 1939 Клиническая лимфология 7. Контрастная лимфография масляным контрастом Kinmonth, Serevelle, Kaindl, Сократительность лимфатических сосудов Hall Roddie Ультраструктура лимфатических сосудов Casley-Smith Leak Лимфостатитеские расстройства Rusznyak, Szabo, Foeldi, Olzewski, Dumont, Witte, имфосцинтиграфия Sage, Основание Международного общества лимфологии – Интраоперационное картирование и биопсия пограничного лимфатического узла – Morton, Специфические маркеры лимфатического эндотелия (Lyve-1, Pros-1,5nucleotidase, VEGFR-3, Podoplanin)- Jqackson, Oliver, Kato, Alitalo – 1990-e 14.Факторы роста сосудистого и лимфатического эндотелия: VEGF-A – Ferrara et Dvorak, 1989 и VEGF-C Alitalo, 1996, ангиопоэтины – Gale и Yankopoulos, Геномика нарушений лимфатических сосудов у человека (мутации VEGFR-3, FOXC2, SOX18) – сотрудничество университета Питтсбурга, университета Хельсинки, университета Аризоны, университета Мичигана, университета Коннектикута, 1998 Что дальше?

4 Бородин Ю.И., Коненков В.И., Любарский М.С. в кн.: «Лимфология». – Новосибирск, с. Основные вехи в развитии отечественной лимфологии Анатомия 1.Иосифов Г.М., Жданов Д.А., Ромодановский К.В., Куприянов В.В., Огнев Б.В., Привес М.Г., Орлов Р.С. Клиническая лимфология 2. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Джумабаев С.У., Горшков С.З., Буянов В.М., Бубнова Н.А., 3. Лимфотропная антибиотикотерапия Джумубаев С.У., 1991 Клиническая и профилактическая лимфология 4. Основание Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии – Бородин Ю.И., Лимфотропная терапия и лимфодетоксикация Любарский М.С. 6.Основание Ассоциации лимфологов России – 2002 Клиническая, профилактическая лимфология, клеточная биология 7. Интегральная функция лимфатической системы – Коненков В.И. 8. Национальная пациентская организация помощи больным, страдающим лимфедемой, 2010 Что дальше?

5 Конференции и конгрессы по лимфологии 24 th Congress of ISL Rome September 2013

6 Генетика первичной лимфедемы Спорадическая и семейная первичная лимфедема Европейский проект ген теста для больных с лимфедемой и наследственными сосудистыми мальформациямим (Италия, Франция, Бельгия, Великобритания) Плантарная лимфатическая сеть Пограничный лимфатический узел и лимфогенное метастазирование 24 th Congress of ISL Rome September 2013

7 Новые модели лимфедемы Физиологические изменения в условиях лечения Цветная лимфография в оценке лимфедемы Цитокины межтканевой житдкости Нарушения лимфодинамики у плода и новорожденного Лимфатические мальформации в сочетании с другими сосудистыми дефектами Проблемы хилоперикарда, хилоперитонеума, хилоторакса Лимфангиоматоз 24 th Congress of ISL Rome September 2013

8 Лимфосцинтиграфия Цветная лимфография Флюоресцентная лимфография Инфракрасная флюороскопия Динамическая магниторезонансная лимфангиография Сравнение консервативных методов лечения лимфедемы Особенности лечения осложненных форм лимфедемы Хирургическое и микрохирургическое лечение лимфедемы Супермикрохиорургия в лечении лимфедемы 24 th Congress of ISL Rome September 2013

9 Сочетание лимфедемы и правожелудочковой недостаточности Лекарственные отеки Периферические отеки Липедема и лимфедема Липосакция при постмастэктомической лимфедеме Современный подход к лечению липедемы Адипогенез при лимфедеме 24 th Congress of ISL Rome September 2013

10 Использование васкуляризованных комплексов с лимфатическими сосудами Использование васкуляризованных комплексов с лифатическими узлами Сочетание консервативного и хирургического лечения лимфедемы Хирургия лимфедемы половых органов Комплексная противоотечная терапия Мануальный лимфодренаж Масса тела и лимфедема Роль компрессионных изделий 24 th Congress of ISL Rome September 2013

11 Качество жизни у пациентов с лимфедемой Школы для больных и пациентов групп риска по лимфедеме Образовательные программы для больных с лимфедемой Объединение усилий врачей, ученых, пациентов, производителей, юристов 24 th Congress of ISL Rome September 2013

12 Клиническая лимфология Клеточная биология Иммуногистохимия Электронная микроскопия Морфология Патологическая физиология Анатомия ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН Иммуногенетика

13 Клиническая лимфология Онкология Хирургия Урология Гинекология Инфекционные заболевания Иммунология Генетика Лучевая диагностика Сосудистая хирургия Педиатрия ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН Эндокринология

14 Методы клинической лимфологии для лечения трофических язв при синдроме диабетической стопы ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН Регионарная лимфостимуляция Патент РФ «Способ лечения трофических язв у больных сахарным диабетом» /Любарский М.С., Солуянов М.Ю., Нимаев В.В., Шумков О.А./

15 Приготовление, активация и инъекции аутологичных лимфоцитов Активированные лимфоциты ( клеток/мл) ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

16 Ультраструктура выделенных из крови лимфоцитов, активированных лейкинфероном. Увеличение х Сохранение структурной целостности клеток 2.Увеличение объемной плотности митохондрий 3.Повышение количества выростов и микроворсинок в 2,4 раза 4.Возрастание объемной плотности везикулярных структур в цитоплазме лимфоцитов в 3 раза ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН 1. Возрастание численной плотности свободных полисомальных рибосом на 51% 2.Увеличение содержания цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума 3.Обычное для лимфоцитов распределение гетерохроматина в ядре

17 Сорбционная салфетка с адсорбированными лимфоцитами до аппликации на рану. Сканирующая микроскопия. 1.Клетки без деструкции 2. Плотность клеточных элементов около 200 клеток на мм² 3. Формирование розеткоподобных структур (клеточных кластеров) ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН Увеличение х3000 Увеличение х Плотность клеток увеличивается до 500 на 1 мм ² 2. Большинство лимфоцитов и макрофагов взаимодействуют между собой 3. На фибриновой выстилке кроме неповрежденных клеточных элементов присутствуют клеточный детрит и кокковая микрофлора

18 Электростимулирующая терапия ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

19 Пациент С. Некрэктомия до реваскуляризации 1 сутки после некрэктомии 4 сутки после некрэктомии ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН Восстановление артериального притока у пациентов с нейро- ишемической формой синдрома диабетической стопы

20 ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

21

22 Пациент С. Динамика раневого процесса после реваскуляризации ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

23 Профилактика послеоперационных осложнений у больных после радикальной мастэктомии Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови и в раневом отделяемом в при различном способе ведения послеоперационного периода (пг/мл) Динамика объема лимфореи в зависимости от метода ведения Забор раневого отделяемого для исследования Сыворотка крови и раневое отделяемое ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

24 Динамика концентрации среднемолекулярных пептидов при длине волны λ=254 нм в сыворотке крови пациентов со злокачественным поражением ободочной кишки на фоне применения различных способов ведения периоперационного периода Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком * * * * * Частота послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов с опухолями ободочной кишки при применении различных способов ведения периоперационного периода Название группы, аббревиатура Количе ство пациен тов, чел Предоперационная подготовка Послеоперационный период 1-я контрольная, «1К» 34 Стандартный метод Стандартный метод 2-я основная, «2О- ЭС» 29 Энтеросорбция «Энтеросгель» 5 дней Стандартный Метод 3-я основная «3О-МЛТ»26 Межостистые инъекции с даларгином Стандартный метод 4-я основная «40- МЛТ-ЭС» Межостистые инъекции с даларгином Энтеросорбция «Энтеросгель» 5 дней ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

25 до операции предоперационная подготовка вид операции 3 сутки после операции1 год после операции Этап операции после липосакции 10 сутки после операции Этап операции удаление лоскута Удаленный лоскут Комплексное лечение лимфедемы верхних и нижних конечностей IV стадии

26 Родословная семьи с первичной лимфедемой (болезнь Мильроя) *4* + - наличие мутации - отсутствие мутации 1,2,3,4 – клинически обследованные Образцы крови не взяты При предварительном анализе мутации гена FLT4 22 интрон (37896G/T) (GenBank accession No NG011536) и 23 экзона C/T (в позиции 3198) Новосибирск Родословная семьи с первичной лимфедемой (болезнь Мильроя) ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

27 FLT4 FOXC2 SOX18 Первичная лимфедема (болезнь Мильроя) Синдром лимфедемы-дистихиазиса Синдром лимфедемы-гипотрихоза- телеангиэктазии 15 семей (27 больных анаменестически). Клинически обследовано 28 больных. Предки 2 семей с проявлениями болезни Мильроя переселились в Сибирь из Европы Отсутствие семей с клиническими проявлениями синдромов, ассоциированных с лимфедемой Исследование всех членов семей с наследственным анамнезом даст новые знания о имеющихся полиморфизмах Необходимо создание клинического регистра пациентов с первичной лимфедемой конечностей, наружных половых органов ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

28 ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН АНО «Центр микрохирургии» г. Томск АНО «Лимфа» г. Москва Инновационный сосудистый центр г. Москва Медицинский радиологический научный центр г. Обнинск

29 … несмотря на более или менее точную информацию о числе сосудистых реконструкций в стране, на сегодняшний день нет даже приблизительных сведений о числе больных с заболеваниями периферических артерий нижних конечностей.» Академик Покровский А.В. Президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Из выступления на Совете Экспертов, посвященный представлению «Национального Регистра пациентов, страдающих заболеваниями периферических артерий нижних конечностей» январь 2010.

30 Способы получения данных для научных исследований для оценки эффективности способов лечения, эпидемиологии Анализ данных историй болезни (ретроспективное исследование) – десятки больных Набор больных в рамках клинического исследования (проспективное исследование) – в рамках исследования Выборка больных из медицинского регистра (десятки и сотни тысяч больных)

31 Регистр Информационные системы, предназначенные для сбора и обработки данных об определенной группе населения с целью принятия управленческих решений

32 Регистры (специализированные информационные системы) служб и направлений медицины Системы поддержки электронного документооборота персональных данных в проблемно-ориентированных областях здравоохранения, включающие аналитические функции Кобринский Б.А., 2011 Автоматизированные регистры медицинского назначения: теория и практика применения

33 Patient registries are organized systems that uses observational study methods to collect iniform data to evaluate specified outcomes for a population defined by a particular disease, condition or exposure and that serves for predeterminated scientific, clinical, or policy purposes «Регистры пациентов – это организованные системы, которые используют методы обсервационных (наблюдательных) исследований с целью сбора однородных данных для оценки конкретных исходов конкретного заболевания, состояния или воздействия и что служит для определенных научных, клинических или политических целей" Gliklich R.E., Dreyer N.A. Registries for evaluating patient outcomes: a Users guide, 2 nd ed., Outcome DECiDe centerб 2010.

34 Регистры РФ Название регистра Год началаБазовый центр регистра, инциаторы Государственный регистр больных сахарным диабетом 2000Федеральный эндокринологический центр Более с СД1 типа Более с СД 2 типа (2004 ) Государственный регистр больных муковисцидозом 2001Региональные центры муковисцидоза, Российский центр муковисцидоза 2605 больных в 81 центре Государственный регистр «Болезни крови, иммунной системы и онкологические заболевания у детей и подростков РФ» 2003НИИ детской гематологии МЗ РФ Нет данных Государственный раковый регистр 1993Санкт-Петербургский НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Нет данных Регистр острого коронарного синдрома 2008Российский кардиологический научно- производственный комплекс, Саратовский НИИ кардиологии Национальный регистр пациентов, страдающих заболеваниями периферических артерий нижних конечностей 2010Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Не работает

35 Ситуация с регистрами в России, причины неудачного опыта Отсутствие единых реальных во времени баз данных Только местная (локальная) распространенность и задействованность Отсутствие возможности «сетевого» обмена и анализа информации

36 National Breast Cancer Lymphedema Registry Старт в 2010 году Архивная версия базы данных пациентов с первичной и вторичной лимфедемой нижних конечностей (56 пациентов), первичной и вторичной лимфедемой верхних конечностей (120 пациентов), первичной лимфедемой наружных половых органов (11 пациентов), лица (3 пациента) Старт в 20?? году ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

37 Регистр больных с заболеваниями лимфатической системы Цели: Формирование по запросам пользователей информационно - справочных данных, хранящихся в регистре. Использование данных регистра для разработки материалов о потребностях больных с заболеваниями лимфатической системы в материально - технических службах, кадрах, ресурсах специализированных учреждений Решения комплекса задач по оценке эффективности лечения больных.

38 Регистр больных с заболеваниями лимфатической системы Цели: Определение количества пациентов с лимфедемой различных локализаций, лимфатическими мальформациями Разработка мер профилактики Представления данных об эффективности лечения больных: - при различных нозологических формах заболевания; - в связи с методами и режимами лечения; - в связи с клиническим течением заболевания. Обеспечение обмена информацией и организации совместных исследований с другими регистрами на национальном и международном уровне Создание банка биологических образцов пациентов с заболеваниями лимфатической системы Разработка персонифицированного подхода к лечению пациентов

39 Регистр больных с заболеваниями лимфатической системы Ключевая база регистра - НИИКЭЛ СО РАМН Сбор данных из других регионов (пациентская организация АНО «Лимфа», другие клиники, России, занимающиеся лечение пациентов с заболеваниями лимфатической системы) Мониторинг заболеваемости Получение информации из канцер-регистра и регистра орфанных заболеваний

40 План создания регистра Разработка управления регистром. Сбор работающей команды. Постановка внешних и внутренних задач. Поставка аналитических задач. Установка рамок и области применения программы. Создание плана коммуникаций. Разработка программных материалов. Обозначение законодательных баз (границ). Создание вебсайта регистра.

41 Задачи развития клинической лимфологии Профилактика Раннее выявление Лечение Внедрение собственных и мировых разработок в клиническую практику Реабилитация

42 ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН АНО «Центр микрохирургии» г. Томск АНО «Лимфа» г. Москва Инновационный сосудистый центр г. Москва Медицинский радиологический научный центр г. Обнинск Разработка стандарта оказания медицинской помощи больным с заболеваниями лимфатической системы

43 Потенциирование усилий клиники, занимающиеся лечением больных с патологией лимфатической системы органы государственной власти и местного самоуправления в области охраны здоровья, дирекции целевых программ и проектов; страховые компании; научно-исследовательские организации; общественные объединения медицинских работников и пациентские организации.

44 Внедрение Включение в учебный процесс медицинских учебных заведений курса клинической лимфологии Проведение циклов усовершенствования для врачей Проведение школ для пациентов с заболеваниями лимфатической системы

45 Внедрение Производство качественного собственного компрессионного трикотажа Разработка или импорт препаратов для лимфосцинтиграфии, цветной лимфографии, флюоресцентной лимфографии Разработка или импорт мобильных радиозотопных датчиков Производство или импорт шовного материала для супермикрохирургии

46 Внедрение Обеспечение медицинским компрессионным трикотажем за счет средств социального страхования Лечение за счет средств обязательного медицинского страхования

47 Трансляционная лимфология Внедрение фундаментальных исследований в клиническую практику

48 Перспективы дальнейших исследований Dai T., Jiang Z., Li S. et al., 2010 Bouta E.M., McCarthy C.W. et al., 2011 Реконструкция лимфатических сосудов из эндотелиальных лимфатических клеток в комбинации с биоконструкциями из полигликолевой кислоты Разработка проводников из биоматериалов для создания структуры из эндотелиальных лимфатических клеток путём их миграции Обоснование и разработка технологий управления процессами лимфангиогенеза: как его стимуляции при недостатке функционирующих сосудов так и ингибирования для снижения вероятности метастазирования Генетические исследования для скрининга нарушений лимфатического эндотелия, профилактики и раннего выявления его дисфункции

49 Martel C., Li W., Fulp B. et al. Lymphatic vasculature mediates macrophage reverse cholesterol transport in mice J. Clin. Invest April 1; 123(4): 1571–1579.

50 Спасибо за внимание! ISL 1965 «Знание! подобно сфере, чем больше объём, тем больше его контакт с неизвестным…» Блез Паскаль, математик и философ ISL 2013 НИИКЭЛ 1992 ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? НИИКЭЛ 2013 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?