Инфекционные болезни Лекция 11. профессор К.А. Аитов Тема лекции: " ВИЧ-инфекция " - презентация

1 Инфекционные болезни Лекция 11. профессор К.А. Аитов Тема лекции: " ВИЧ-инфекция "

2 Немного истории Еще каких-нибудь 25 лет назад человечество пребывало в уверенности, что инфекционные болезни больше не представляют серьезной опасности для цивилизованного мира. Если что и продолжает угрожать здоровью людей, то это рак, сердечно- сосудистые и дегенеративные заболевания. Однако с появлением в начале 80-х годов СПИДа эта уверенность существенно поколебалась. Первый больной СПИДом в мире был выявлен в 1981 году. ВИЧ/СПИД

3 ВИЧ. Исторические факты 3 июля 1981 года «Нью-Йорк Таймс» напечатала статью, сообщавшую, что в Нью-Йорке и Калифорнии диагностирован 41 случай заболевания редкой и крайне опасной формой рака – саркомой Капоши. В статье отмечалось, что все заболевшие – гомосексуалисты и что у больных были обнаружены загадочные нарушения иммунной защиты. Это были первые звоночки приближающейся катастрофы под названием «СПИД». Уже в 1988 году Генеральная Ассамблея ООН объявила, что распространение ВИЧ/СПИДа приняло масштабы глобальной пандемии. Первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР был выявлен и описаны акад. В.И. Покровским (1987). Первый случай смерти от СПИДа в СССР был описан проф. А.Г. Рахмановой и соавт. (1989).

4 Угроза СПИДа в России в период социализма была практически равна нулю, железный занавес, кроме многочисленных недостатков, имел огромное достоинство – он ограждал жителей СССР от проникновения чуждого, в том числе и ВИЧ-инфекции. После демократических перемен страна стала открыта для мира и сюда хлынула все: и хорошее и плохое, и ВИЧ- инфекция тоже. Первые случаи ВИЧ-инфекции в России были зарегистрированы в 1987 году. Но настоящий обвал эпидемии произошел в 1999–2001 годах, и сегодня распространение ВИЧ/СПИДа продолжается.

5 ВИЧ: Эпидситуация в мире

6 История открытия ВИЧ В 1980г. Р. Галло выделил ретровирус человека, названный НТLV (от Нuman Т- Сеll Leukemia Virus). В 1983г. Люк Монтанье выделил ретровирус из клеток лимфатического узла гомосексуалиста с синдромом лимфаденопатии, который уже принято было считать характерным проявлением СПИДа, его назвали LAV (Lymphadenopathy-associated Virus) На Международной Комиссии при IСТV (Iпtегпаtiопа1 Сommittee for Тахопоmу of Viruses) новый вирус назвали термином - НIV (Нuman Immunodeficiency Virus) или ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) При исследовании сывороток крови больных, умерших от неизвестной болезни в 1959, 1969, 1976гг. был выделен ВИЧ. Люк Монтанье Институт Пастера, Франция Роберт Галло Национальный Институт рака США

7 ЭТИОЛОГИЯ ВИЧ – семейство ретровирусов, подгруппа лентивирусов или «медленных» вирусов. Размеры нм (1/10000 мм). На 1см размещается тыс. вирионов, Скорость репликации вируса – частиц в день. Группа белков ВИЧ – 1 Северная Америка, Западная Европа, Австралия ВИЧ – 2 Африка ВИЧ – 3 Белки оболочки вируса gp160, gp120, gp41 gp140, gp105, gp36 Развивается при переливании импортированной зараженной крови или контакте с инфицированным лицом, заразившимся в другом регионе Белки сердцевины p55, p24, p17p56, p26, p18 Ферменты вирусаp66, p51, p31p68

8 Место действия ННИОТ (Блокируют репликацию ВИЧ путем связывания с ОТ и блокируя синтез ДНК из вирусной РНК) ВИЧ РНК ядро Обратная транскриптаза ХХХХХХХХХ ДНК ХХХХХХХХХ CD4 VVVVVV протеаза РНК ВИЧ Место действия НИОТ (Встраиваются в ДНК вируса, изменяя ее и блокируя дальнейшую репликацию вируса) Место действия ИП (Они блокируют сборку вирусных частиц и их высвобождение из CD4 клетки) РЕПЛИКАЦИЯ ВИЧ © К.А. Аитов, 2007 CD4-клетка Провирус

9 Жизненный цикл ВИЧ Связывание с помощью gp120 I. Слияние с помощью gp41 Iа. Попадание в клетку с образованием структурных белков новых вирусных частиц II. Транскрипция - в цитоплазме клетки осуществляется превращение вирусной РНК в ДНК III. Интеграция Новая ВИЧ ДНК транспортируется в клеточное ядро встраивается в ДНК клетки хозяина IIa. На матрице ДНК провируса происходит синтез копий РНК (иРНК) V. Отпочковывание вирус отпочковывается, окруженный «клочком» мембраны клетки- хозяина (gp120), определяющий способность ВИЧ заражать новые клетки IV. Репликация Длинные цепи белков и ферментов расщепляются протеазой на меньшие, образуя зрелые вирусные частицы

10 Особенности эпидемии ВИЧ/СПИДА в России Эпидемия ВИЧ-инфекции в России началась позже, чем в других странах и пока имеет значительно меньшие масштабы распространения чем в других странах, несмотря на рост заболеваемости Россия уже прошла первую, начальную стадию и вступает в концентрированную, для которой характерна высокая пораженность групп риска и рост заболеваемости среди общего населения реальная угроза социально-экономичес- кому развитию страны. Ведущим фактором заражения ВИЧ-инфекцией остается внутривенное введение наркотиков, что прежде всего обусловлено развитием эпидемии наркомании в нашей стране Среди зараженных 70-80% составляют молодые люди в возрасте от лет С 1999 года отмечена активизация полового пути передачи и активное вовлечение женщин в эпидемию ВИЧ\СПИДА, как следствие - увеличение рождения детей от ВИЧ-позитивных матерей

11 Этапы развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации ( гг.) Появление первичных случаев ВИЧ-инфекции и локальные вспышки внутрибольничной инфекции среди детей в гг. (г.Элиста, г. Ростов на Дону, г. Волгоград). «Псевдоспокойный период» ( гг.), когда диагностировалось незначительное количество случаев ВИЧ-инфекции. Период подъема заболеваемости, когда в 1996 г. началось и поныне продолжается быстрое распространение ВИЧ-инфекции среди лиц, которые употребляют наркотики внутривенно. Распространение ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, на фоне беспорядочной половой жизни, приводит к переходу эпидемии в другие группы населения, преимущественно при гетеросексуальных контактах.

12 Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в РФ

13 Количество случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения на территориях Российской Федерации на

14 ВИЧ: статданные по РФ По данным на 31 февраля 2005 года, в России зарегистрировано более 333,5 тыс. ВИЧ- инфицированных, из них 12,9 тыс. - дети. От СПИДа умерло более 7,5 тыс. россиян. В Иркутской области зарегистрировано 20,5 тыс. ВИЧ- инфицированных, умерло 868 человек, из них трое - в 2005 году. В регионе зарегистрировано более 1,5 тыс. детей, рождённых от ВИЧ-позитивных матерей. Диагноз ВИЧ поставлен 221 ребёнку. Ежедневно в России выявляется более 100 новых зараженных ВИЧ россиян.Ежедневно в России выявляется более 100 новых зараженных ВИЧ россиян.

15 Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Иркутской области на г. Кумулятивно зарегистрировано – случаев ВИЧ (780,4 на 100 тыс.населения) Родилось всего детей от ВИЧ-инфицированных матерей – 1407, в т.ч. в 2004 г. – 413 чел. Умерло ВИЧ-инфицированных кумулятивно – 822, в т.ч. в 2004 г. – 185 чел. Умерло больных СПИД кумулятивно – 26 чел., в т.ч. в 2004 г. – 3 чел. Больные в стадии СПИД кумулятивно – 30 чел., в т.ч. в 2004 г. – 5 чел. Лидирующие места по кумулятивной заболеваемости занимают территории: г. Иркутск – 1352,8 на 100 тыс.населения, г. Усолье- Сибирское –792,4 на 100 тыс.населения, г. Саянск – 779,3 на 100 тыс.нас. Учреждения ГУИН – 1358,5 0 / 0000

16 Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области на г. (по половому признаку)

17 Динамика путей передачи ВИЧ в Иркутской области за гг.

18 Прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутской области разработан Институтом динамики систем и теории управленияСО РАН (математическая модель прогнозирования эпидемической ситуации)

19 ВИЧ. Пути передачи ПОЛОВОЙ: незащищенный ПОЛОВОЙ: незащищенный (без презерватива) проникающий половой контакт как гомосексуальный, так и гетеросексуальный. ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ: совместное или повторное использование использование использование ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ: совместное или повторное использование шприцев, игл и другого инъекционного оборудования; - использование нестерильного инструментария для татуировок и пирсинга; - использование чужих бритвенных принадлежностей, зубных щеток с остатками крови; ВЕРТИКАЛЬНЫЙ: передача вируса ВЕРТИКАЛЬНЫЙ: передача вируса от ВИЧ-позитивной матери ребенку – во время беременности, родов и при кормлении грудью. При наличии инфекцийПри наличии инфекций, передающихся половым путем, опасность передачи ВИЧ при сексуальных контактах увеличивается в 2–5 раз. Наличие инфекций особенно опасно!Наличие инфекций, передающихся половым путем (ИППП), сопровождающихся возникновением открытых язвочек (например, герпес), особенно опасно!

20 ВИЧ не передаётся: - при рукопожатии или объятиях; - через пот или слезы; - при кашле и чихании; - при использовании общей посуды или постельного белья; - при совместном использовании ванны и/или унитаза; - при совместных занятиях спортом; - в общественном транспорте; - через животных или при укусах насекомых; - при поцелуе / через слюну. ВИЧ не передается при поцелуе, так как концентрация вируса в слюне недостаточно для инфицирования.

21 ВИЧ: Мнение специалиста (Г. Онищенко, 2006) В июне 2006 г. на страницах «Российской газеты» гл. гос. сан. врач РФ Геннадий Онищенко сказал: «большинство ВИЧ-положительных россиян пока не испытывают серьезных симптомов болезни. Многие даже не подозревают о своем "статусе", и при отсутствии симптомов не стремятся к получению дополнительной информации, медицинской помощи». Тем не менее, по мнению Геннадия Онищенко, «в ближайшие десятилетия эпидемия может стать реальной угрозой национальной безопасности, экономическому развитию и международным отношениям России».

22 СТРОЕНИЕ и фазы патогенеза ВИЧ (В н.вр. известны ДВА типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (западная африка) 1-я фаза. Проникновение ВИЧ в организм человека, повреждение клеток-мишеней; 2-я фаза. Вирусемия; 3-я фаза. Прогрессирующее повреждение иммунокомпетентных клеток; 4-я фаза: Углубление иммуцнодефицита, развитие оппортунистических инфекций или онкозаболеваний; 5-я фаза. Терминальная фаз, приводящая к гибели больного. Тотальный иммунодефицит.

23 ВИЧ: Патогенез ВИЧ слективно поражает Т-лимфоциты-хелперы, макрофаги и моноциты. Нарушается нормальное соотношение между ними и супрессорами, цитотоксическими лимфоцитами, равное в норме 1,5-2,0, становится менее 1,0. Нарушается иммунитет. Возникает иммунодефицит. Активизируются оппортунистические инфекции: грибы (Cand. albicans, Pneumocysta carinii и др.), вирусы (ЦМВ, вирус герпеса), бактерии (стрепто-, стафилококки и др). Кроме того, возникает активная продукция аутоантител, причем не только к ВИЧ-пораженным клеткам. Также ВИЧ может находиться в дремлющем состоянии и не активизироваться в течение рядя месяцев и даже лет (до 10 лет).

24 ВИЧ: патогенез Свободный белок gp 120 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т4 лимфоцитов, при этом как инфицирован-ные, так и не инфицированные лимфоциты распознаются иммун-ной системой как чужеродные и разрушаются Т-киллерами. Причиной гибели CD4 клеток могут быть биологически активные вещества – цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ макрофагами: ФНО, ИЛ-1. Кроме того, инфицированные ВИЧ Т-хелперы приобретают способность образовывать массивные скопления – СИНТИЦИИ, в результате чего резко снижается их количество. Изучаются и другие механизмы уменьшения количества и снижения функций Т4 лимфоцитов. Зараженные ВИЧ Т4 клетки не могут осуществлять свою иммунную функцию, а, следовательно, В-клетки престают синтезировать специфические АТ.

25 Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.) 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений,варианты течения: –2А. Бессимптомная –2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. –2В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия 4. Стадия вторичных заболеваний, варианты течения: –4А. Потеря веса менее 10%; рецидивирующие инфекции. –4Б. Потеря веса более 10%; органные поражения; локализованная саркома Капоши. –4В. Кахексия; поражение центральной нервной системы различной этиологии. 5. Терминальная стадия

26 Класс Под- класс Катего- рия Критерии Р-О -- Недифференцированная (неопределенная) инфекция P-1 -A-A ---- Бессимптомная инфекция B- Нарушение иммунного статуса C- Иммунный статус не изучен Классификация ВИЧ-инфекции у детей (ВОЗ, 1987г.) P-2 Манифестная инфекция A- Два или более «неспецифических» признаков ВИЧ инфекции B-Прогрессирующие заболевания нервной системы C-Лимфоидные интерстициальные пневмонии D- 1 Вторичные инфекции, связанные с ВИЧ- иммунодефицитом D2D2Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции D3D3Другие инфекции EE1E1СПИД – индикаторные опухоли (лимфома, СК и др.) E2E2Другие опухоли, возможно связанные с ВИЧ F Другие болезненные состояния, возможно, вторичные по отношению к ВИЧ-инфекции: гепатит, кардиопатия, нефропатия, анемия, тромбоцитопения, кожные болезни

27 ВИЧ: клиника Инкубационный период при ВИЧ-инфекции составляет, как правило, 2-3 нед., но может затягиваться до 3-8 мес., иногда больше. Вслед за ним у 30-50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается: лихорадкой (96%), лимфаденопатией (74%), эритематозно-макулопапулезной сыпью на лице, туловище, иногда на конечностях (70%), миалгией и артралгией (54%).Реже встречаются другие симптомы как диарея, головная боль, тошнота и рвота, гепатоспленомегалия. Неврологические симптомы встречаются примерно у 12% больных и характеризуются развитием менингоэнцефалита или асептического менингита и др. Стадия персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛ) – длится довольно долго – 5-8 лет. (постепенное снижение CD4 клеток – клеток в один мм 3 в год. На этих стадиях больные не обращаются к врачам, т.к. их ничего не беспокоит.

28 ВИЧ: клиника Вслед за этими стадиями (2-3 – лет) начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ-инфекции, которая характеризуется различными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы, которые пока еще протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Возникают повторные заболевания верхних дыхательных путей – отит, синусит, трахеобронхит и др., поверхностные поражения кожи – кожно- слизистая форма рецидивирующего простого и опоясывающего герпеса, кандидоз слизистых оболочек, дерматомикозы, себоррея и др. Затем эти изменения становятся более глубоким, не реагируют на стандартные методы леченя, приобретают упорный, затяжной характер. Человек начинает худеть, потеря массы тела более 10%, появляются лихорадки, ночные поты, диарея. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормальной иммунной системой –СПИД-индикаторные заболевания.

29 ОСОБЕННОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Более быстрые темпы развития болезни, чем у взрослых Острое начало заболевания чаще, чем у взрослых Высокая частота рецидивирующих тяжелых бактериальных инфекций (отиты, синуситы, импетиго, целлюлиты, инфекции мочевых путей) Частая заболеваемость ОРЗ ВИЧ- энцефалопатия с задержкой психомоторного и физического развития вследствие поражения головного мозга (50-90% случаев) Лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром Интерстициальные лимфоидные пневмонии – 14-35% Увеличение размеров сердца, аритмии, изменения ЭКГ – 32% Редкость опухолей, особенно саркомы Капоши Быстрая потеря массы тела Зуд кожи, сыпь, паротит Гиперплазия пульмональных лимфоузлов Анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом (может привести к летальному исходу) При внутриутробном заражении прогноз неблагоприятный Заражение в возрасте старше 1 года прогностически более благоприятно, чем у взрослых.

30 СПИД-индикаторные заболевания Пневмоцистоз Криптоспоридиоз Изоспороз Акантомебиаз Бластоцистоз Токсоплазмоз Микроспоридиоз Лейшманиоз Стронгилоидоз ЦМВ-инфекция

31 Варианты течения ВИЧ – инфекции у детей Средняя продолжительность жизни 8-9 лет Быстрое прогрессирование Средние темпы прогрессирования Медленное прогрессирование

32 Мелкоклеточный рак может проявляться: отек покраснение припухлость Узелки

33 Кандидозы

34 Волосистая лейкоплакия

35 Гингивит

36 Язвенно-некротический гингивит

37 Пародонтит

38 Рецидивирующий герпетический стоматит

39 Саркома Капоши

40 Нон-Ходжкинская лимфома

41 Орофарингеальный кандидоз Поражение слизистой оболочки щек, языка, ротоглотки, десен, мягкого и твердого неба Формы: –Псевдомембраноз ная форма –Эритематозная форма –Ангулярный хейлит

42 Оральный кандидоз и герпетическая инфекция

43 Поражение слюнных желез Вследствие лимфоидной инфильтрации (в сочетании с ЛИП/ПЛГ) чаще околоушные: персистирующий паротит безболезненные при пальпации, слюна не изменена, возможно образование кист

44 Поражение слюнных желез Бактериальные инфекции – болезненность при пальпации, выделение гноя из протока железы, может сопровождаться лихорадкой Вирусные инфекции – эпидемический паротит у непривитых

45 Кандидоз кожи кисти Часто сочетается с орофарингеальным кандидозом Поражается кожа в области складок – «памперсный» дерматит У детей 2-6 лет встречается хронический кандидозный паронихий Лечение: местное, при неэффективности – системная противогрибковая терапия

46 Дерматофитозы ВОЗБУДИТЕЛИ: –T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis, E. floccosum, T. tonsurans, T. verrucosum, T. soudanense. Чаще у детей 2 лет и старше

47 Дерматофитозы ФОРМЫ: –дерматомикоз гладкой кожи (tinea corporis); –паховый дерматомикоз (tinea cruris); –дерматомикоз стоп (tinea pedis); –онихомикоз (tinea unguium); –дерматомикоз волосистой части головы (tinea capitis) ЛЕЧЕНИЕ: – местно: миконазол или кетоконазол (крем) – устойчивые формы: кетоконазол 6 мг/кг на 1-2 приема, итраконазол 100 мг, гризеофульвин мг/кг внутрь – онихомикоз: итраконазол 100 мг х 2 раза в день/ 1 неделя в месяц 2-4 месяца

48 Папилломавирусная инфекция Бородавки часто встречаются у детей с ВИЧ Локализация – кожа лица, рук и ног, гениталий Редко развиваются остроконечные кондиломы Лечение – криотерапия, электрокоагуляция

49 Контагиозный моллюск Возбудитель – поксвирус Часто у детей с ВИЧ Характерны папулы с пупкообразным вдавлением Лечение – криотерапия, электрокоагуляция

50 Чесотка Формы различной степени тяжести Легкие формы сложно диагностировать (ограниченный зуд, папулы, эксориации) Типично поражение кожи кистей, подмышечные области, гениталии

51 Норвежская чесотка Маркер тяжелого иммунодефицита Характеризуется обширными поражениями с экскориациями, вовлечением кожи головы Менее выражен зуд

52 Герпетическая инфекция с поражением кожи Рецидивирующая герпетическая инфекция – разная локализация, в зависимости HSV I или II типа Хроническая герпетическая инфекция – часто в иде хронических язв и эрозий

53 Varicella zoster virus Опоясывающий лишай – могут быть обширные поражения с последующим рубцеванием, генерализация инфекции. Лечение: у детей без иммуносупрессии - ацикловир внутрь 20 мг/кг х 4 раза в день При наличии иммуносупрессии, вовлечении тройничного нерва или мультидерматомных поражениях – ацикловир в/в 10 мг/кг х 3 раза в день

54 Лекарственная сыпь На фоне приема антибактериальных препаратов, особенно сульфаниламидов, а также ННИОТ и ИП Часто кореподобная, пятнистая,пятнисто- папулезня сыпь, сопровождается зудом Реже – крапивница, синдром Стивенса- Джонсона, токсический буллезный эпидермолиз

55 Подострая прогрессирующая ВИЧ-энцефалопатия Редкие проявления: –глазодвигательные нарушения –мозжечковые нарушения –судороги

56 ВИЧ-инфекция, пневмоцистная пневмония Кахексия

57 Пневмоцистная пневмония

58 Саркома Капоши Первичная инфекция – не идентифицирована Реактивация хронической инфекции – саркома Капоши

59 Диагностика ВИЧ-энцефалопатии Кальцификаты базальных ганглиев

60 Токсоплазмоз головного мозга

61

62 ВИЧ: диагностика Факт инфицирования после контакта с вирусом можно установить через 25 дней – 3 месяца (в некоторых случаях до шести месяцев) с помощью специального теста – анализа крови, который выявляет антитела к вирусу. Период между попаданием вируса в организм и образованием антител к нему в крови называется «периодом окна».

63 ПЦР Используется для экспресс- диагностики острого периода ВИЧ- инфекции (обнаружение в крови) ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ (ИФА) Повт. ИФА- положит. Повт. ИФА- отрицат. ИММУНОБЛОТ ПоложительноОтрицательно ВИЧ (+) ВИЧ (-) © К.А. Аитов, 2007 ИФА является скрининговым

64 ВИЧ: диагностика Для диагностики острой ВИЧ-инфекции используют ПЦР (РНК ВИЧ). Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ- инфекции является обнаружение АТ к ВИЧ с помощью ИФА – является скрининговым (в случае + результата анализ производится дважды с той же сывороткой. При получении). Антитела к ВИЧ появляются спустя 1-3 мес после заражения у 90-95% инфицированных. У 5-9% - через 6 мес. и у 0,5 - 1 % - в более поздние сроки. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных, с указанием стадии, расшифровывая вторичные заболевания.

65 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ больных ВИЧ-инфекцией I.Этиотропная противоретровирусная терапия. II.Профилактика оппортунистических заболеваний, их своевременное лечение. III.Патогенетическая терапия, направленная на восстановление морфофункционального состояния пораженных органов. IV.Диета, сбалансированная по белкам, жирам, углеводам, богатая витаминами. V. Благоприятный психологический режим VI. Объем терапии пп. I, II, III определяется стадией болезни, наличием оппортунистических заболеваний, характером поражения отдельных органов и систем

66 СЛОВАРЬ: Клетки CD4 клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества клеток CD4 дает представление о состоянии иммунной системы: если количество клеток снижается, значит, иммунная система повреждена. Комбинированная терапия комбинация из, как минимум, трех АРВ-препаратов, в результате приема которой снижается количество ВИЧ в организме. ИП ингибиторы протеазы. Группа антиретровирусных препаратов, подавляющих размножение ВИЧ. Входят в состав комбинированной терапии. НИОТ нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Группа антиретровирусных препаратов. Входят в состав комбинированной терапии. ННИОТ ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Группа антиретровирусных препаратов. Входят в состав комбинированной терапии.

67 Антиретровирусное лечение Что такое АРТ? Лекарства, которые применяют для лечения ВИЧ, называются антиретровирусными препаратами (АРВ-препараты). Их разработали для того, чтобы воздействовать на вирус и сохранить иммунную систему пациентов. ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия, предполагающая одновременное применение комбинации из трех и более антиретровирусных лекарств и являющаяся стандартным методом лечения ВИЧ- инфекции. Излечивает ли АРВ-терапия от ВИЧ-инфекции? Нет. Сегодня еще не существует препаратов, которые излечивают от ВИЧ-инфекции. АРВ-препараты замедляют размножение вируса в организме. Это позволяет сохранить большее число клеток CD4 и избежать дальнейшего повреждения иммунной системы.

68 RT Provirus Proteins RNA RT НИОТ RNA DNA Механизм действия антиретровирусных препаратов ZDV, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, NVP, EFV ИП SQV RTV IDV NFV APV LPV ННИОТ

69 Когда начинать лечение? 1.Не существует четких правил относительно того, когда лучше всего начинать АРТ. Разные страны используют различные стандарты. 2.Согласно рекомендациям ВОЗ, ВААРТ необходимо начинать: Любому пациенту с симптомами СПИД (так называемые критерии, определяющие СПИД); Любому пациенту, у которого показатель количества клеток CD4 ниже 200 клеток на один кубический миллиметр крови (200/мм3); Любому пациенту, у которого уровень РНК ВИЧ копии/мл крови выше

70 Химиопрофилактика в период беременности Начало при сроке гестации 14 недель При позднем обращении – с момента установления диагноза АЗТ перорально в дозе 0,2 г. 3 раза/день (суточная доза 0,6 г.), курс–на весь срок беременности

71 Препараты для лечения ВИЧ-инфекции Класс препаратов для лечения ВИЧ Общее название (генерики или непатентованные препараты) Фирменное название (патентованные препа-раты) Нуклеозидные игибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) AZT, зидовудин ddi, диданозин ЗТС, ламивудин d4T, ставудин абакавир Ретровир Видекс Эливир, Ламивир Зерит, Ставир Зиаген Ненуклеозидные ингибиторы обр. транскриптазы (ННИОТ) эфавиренц невирапин Стокрин, Сустива Вирамун, Невимун Ингибиторы протеазы (ИП) лопинавир/ритонавир индинавир нельфинавир саквинавир ритонавир Калетра Криксиван Вирасепт Инвираза Фортоваза Норвир

72 Комбинированные препараты для лечения ВИЧ 1 AZT + ламивудин в форме комбинированной таблетки - Комбивир или Дуовир. 2 AZT+3TC+абакавир в форме комбинированной таблетки - Тризивир. 3 d4T+ 3TC+ невирапин в форме комбинированной таблетки - Триомун.

73 Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и протоколам BHIVA, самым лучшим вариантом для начала терапии является следующая комбинация АРВ: 2 НИОТ + 1 ННИОТ Зидовудин+ламивудин+эфавиренц Зидовудин+ламивудин+невирапин Эта комбинация, как правило, рекомендуется людям, которые принимают АРВ-терапию впервые. 3 НИОТ Зидовудин + ламивудин + абакавир Особенно рекомендуется людям, которые не уверены, что смогут принимать много таблеток в день, или в силу различных причин не могут использовать указанные выше режимы 2 НИОТ + 1 ИП Зидовудин + ламивудин + лопинавир/ритонавир Зидовудин + ламивудин + индинавир/ритонавир Зидовудин+ ламивудин + саквинавир/ритонавир Зидовудин + ламивудин + нелфинавир Режимы, которые включают ИП, принимать сложнее всего из-за больших доз и большого числа таблеток, которые необходимо принять за день. Комбинации с ритонавиром были изобретены специально для снижения дозировки и количества таблеток, которые необходимо принять в день. Они называются «усиленными» комбинациями ИП.

74 Побочные эффекты антиретровирусных препаратов В период адаптации (первые 3-4 недели) –Головная боль –Тошнота, рвота, слабость и др. –Боль в животе –Понос Побочные эффекты –Сыпь –Гепатотоксичность –Панкреатит –Лактацидоз –Гипергликемия –Липодистрофия, перераспределение жировых отложений –Полинейропатия –Анемия, нейтропения

75 Низкая эффективность Нестойкость эффекта Субоптимальная фармакокинетика Плохая переносимость Неудобство приема Резистентность Вирус Препарат Больной Несоблюдение режима приема Побочные эффекты или неудобство приема Препятствия эффективной антиретровирусной (АРВ) терапии Высокая скорость репликации Высокая частота мутаций - резистентность Латентные резервуары ВИЧ ВРАЧ Тестирование пациента до начала терапии Подбор схемы лечения Поддержка пациента в процессе лечения

76 Какие анализы крови надо делать, чтобы подтвердить эффективность АРТ? Вирусная нагрузка. Этот анализ показывает количество вируса в вашей крови. Иммунный статус. Этот анализ проверяет количество CD4-клеток и говорит о том, насколько сильна ваша иммунная система.

77 Нормативно-правовая база 1.Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятые Верховным Советом Российской Федерации и подписаны Президентом Российской Федерации г Приказ Минздрава России от г. 170 О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (Утвержден Минюстом). 3.Федеральный закон от г. 38-ФЗ О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека». 4.Федеральный закон от г. 2-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения». 5.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ Об утверждении перечня лекарственных средств от г. 601 г. Москва. Зарегистрирован в Минюсте РФ г., регистрационный Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития «Об утверждении Перечня торговых наименований лекарственных средств» 2578 от г.

78 Нормативно-правовая база 1.Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N устанавливают, что для любого медицинского вмешательства необходимо информированное добровольное согласие пациента. Это, в частности, означает, что забор крови не может быть на законных основаниях произведен принудительно. 2.Исключение сделано для пациентов, чье состояние здоровья не позволяет им выразить свою волю (в этом случае решение принимает медицинский консилиум), и для подростков младше 15 лет (решение принимают законные представители). 3.Существуют также 4 ситуации, в которых предоставление результатов тестирования на ВИЧ является обязательным (но не насильственным - каждый может просто отказаться от участия): 1) донорство крови, других биологических жидкостей и органов; 2) при устройстве на работу медицинского работника или другого специалиста в учреждение, которое непосредственно обрабатывает или принимает материалы, заведомо содержащие ВИЧ; 3) для иностранных граждан - получение виз для проживания на территории России сроком более 3 месяцев; 4) тестирование лиц, находящихся в местах лишения свободы в случае наличия клинических показаний (и в этом случае обследование может быть проведено только с согласия пациента).

79 Профилактика ВИЧ Специфическая иммунопрофи- лактика ВИЧ-инфекции не раз- работана. К профилактическим меропри- ятиям относятся: - обследование доноров; - обследование всех беременных; - контроль деторождения у инфицированных женщин и отказ от грудного вскармли- вания детей.

80