Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Итоги общероссийского проекта «Территория безопасности» А.И. Кириенко Российский национальный исследовательский. - презентация

1 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Итоги общероссийского проекта «Территория безопасности» А.И. Кириенко Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Екатеринбург, 6-7 июня 2013 года

2 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений Высокая частота осложнений Значительная летальность Потенциально предотвратимы Низкая частота профилактики Почему мы обсуждаем эту проблему?

3 Массивная тромбоэмболия лёгочных артерий

4 Источник массивной ТЭЛА: тромб правой подвздошной вены

5 Некоторые врачи утверждают: «У нас нет таких проблем!» Венозные тромбоэмболические осложнения

6 Доля летальных исходов от массивной ТЭЛА* УрологияУрология ТерапияТерапия 7,1% 7,2% ХирургияХирургия 8,3 % НеврологияНеврология 10,4 % ГинекологияГинекология 11,2 % * Данные патолого-анатомического отделения ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова ТравматологияТравматология 29,8 % Венозные тромбоэмболические осложнения

7 Частота ТГВ без профилактики Протезирование тазобедренного сустава Протезирование тазобедренного сустава Ампутация бедра Ампутация бедра Протезирование коленного сустава Протезирование коленного сустава Остеосинтез бедра Остеосинтез бедра Операции при злокачественных опухолях брюшной полости Операции при злокачественных опухолях брюшной полости Чреспузырная аденомэктомия Чреспузырная аденомэктомия Общая абдоминальная хирургия Общая абдоминальная хирургия Аорто-подвздошная реконструкция Аорто-подвздошная реконструкция Гинекологические вмешательства Гинекологические вмешательства Трансплантация почки Трансплантация почки Торакальная хирургия Торакальная хирургия Нейрохирургия Нейрохирургия Бедренно-подколенное шунтирование Бедренно-подколенное шунтирование Открытая менискэктомия Открытая менискэктомия 60-65% 20-25%

8 Соединённые штаты Америки Тромбоз глубоких вен – больных Тромбоз глубоких вен – больных Тромбоэмболия лёгочных артерий – Тромбоэмболия лёгочных артерий – Фатальная ТЭЛА – до пациентов Фатальная ТЭЛА – до пациентов Европейский Союз (7 стран) Фатальная ТЭЛА – до пациентов Фатальная ТЭЛА – до пациентов Российская Федерация Фатальная ТЭЛА – не менее пациентов Фатальная ТЭЛА – не менее пациентов Ежегодно Am. J. Health. Syst Pharm Vol. 60.Suppl. 7. P. S3–S5. N. Engl. J. Med Vol P. 1037–1052. Thromb. Haemost Vol P. 756–764. Венозные тромбоэмболические осложнения

9 ENDORSE* Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patient at Risk of Venous Thrombosis in the Acute Hospital Care Setting * Исследовательский центр медицинского факультета Массачусетского университета Lancet, 2008, v.371, p Венозные тромбоэмболические осложнения

10 Как часто проводят профилактику ВТЭО хирургических больных Бангладеш – 0,4% Бангладеш – 0,4% Таиланд - 0,6% Таиланд - 0,6% Пакистан - 14% Пакистан - 14% Индия - 19% Индия - 19% Россия – 26% Россия – 26% Турция – 40% Турция – 40% Кувейт – 61 % Кувейт – 61 % Румыния – 63% Румыния – 63% Сауд. Аравия – 69% Сауд. Аравия – 69% Греция – 74% Греция – 74% Франция – 75% Франция – 75% Тунис – 79% Тунис – 79% США - 80% США - 80% Австралия – 82% Австралия – 82% Испания – 83% Испания – 83% Швейцария – 85% Швейцария – 85% Чехия - 84% Чехия - 84% Венгрия - 87% Венгрия - 87% Германия – 94% Германия – 94% В среднем ~ 59%

11 Венозные ТЭО в России Что делать? Создать национальные клинические рекомендации Создать национальные клинические рекомендации Разработать стандарт профилактики Разработать стандарт профилактики Внедрить идеологию профилактики в практику российских хирургов Внедрить идеологию профилактики в практику российских хирургов Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах

12 Национальный стандарт РФ и Клинические рекомендации Общие положения 1. ТЭЛА – частое осложнение после хирургических в-в. Эта проблема также актуальна для пациентов терапевтического профиля, имеющих высокий риск ВТЭО. 2. ОВТ развивается у 30% больных, после общехирурги- ческих операций, у 70-80% - после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака. 3. С помощью профилактики можно в 3-4 раза снизить частоту п/о венозного тромбоза и в 8 раз послеопера- ционную летальность от ТЭЛА.

13 Профилактика ТЭЛА Базовые принципы 1. У каждого больного должна быть оценена степень риска развития ТЭЛА. 2. Профилактические мероприятия следует проводить у всех больных относящихся к группам риска. 3. Проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии.

14 Территория безопасности от ВТЭО проект Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов Практическая реализация в России идеологии предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений Цель проекта

15 Территория безопасности проект Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов Задачи проекта Сделать оценку риска венозных ТЭО обязательной частью лечебно- диагностического процесса Сделать оценку риска венозных ТЭО обязательной частью лечебно- диагностического процесса Создать первый в России регистр ВТЭО Создать первый в России регистр ВТЭО Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах

16 Территория безопасности от венозных ТЭ осложнений Организаторы – Российское общество хирургов, Ассоциация флебологов России Организаторы – Российское общество хирургов, Ассоциация флебологов России Исполнители - 60 стационаров из разных регионов России Исполнители - 60 стационаров из разных регионов России Деловой партнер – компания Санофи Деловой партнер – компания Санофи Участники проекта

17 Масштабы проекта «Территория безопасности» 59 стационаров в 42 городах РФ Владивосток Хабаровск Улан-Уде Иркутск Омск Новосибирск Барнаул Кемерово ЛипецкОрел Калуга Ярославль Владимир Рязань Калининград Мурманск Ставрополь Ростов-на-Дону Волгоград Краснодар Самара Нижний Новгород Ульяновск Тюмень Курган Екатеринбург ПермьКазань Ижевск Красноярск Сургут Тольятти Киров Чебоксары Коломна Красногорск Подольск Сергиев ПосадБарнаулВладивосток Владимир Волгоград Екатеринбург Ижевск Иркутск Казань Калининград Калуга Калуга Кемерово Киров КоломнаКрасногорск Краснодар Красноярск Курган Липецк Москва Мурманск Н. Новгород Новосибирск Омск Орел Пермь Подольск Ростов Рязань Самара Санкт-Петербугрг Сергиев Посад Ставрополь Сургут Тольятти Тюмень Улан-Удэ Ульяновск Ульяновск Хабаровск Чебоксары Ярославль

18 Территория безопасности Итоги проекта Общее количество пациентов – Регион Кол-во пациентов n% Дальний Восток Центр Северо- Запад Москва Сибирь Урал Юг

19 Территория безопасности. Виды операций (контингент больных) Общее количество пациентов – 53596

20 Территория безопасности. Адекватность оценки риска ВТЭО Оценка риска врачами Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Оценка риска экспертами Общее количество пациентов – 53596

21 Средства, использованные для профилактики НМГ – 51% Территория безопасности

22 Частота назначения антикоагулянтов Антикоагулянт Степень риска ВТЭО НизкаяУмереннаяВысокая Не назначался 98%25%8% Нефракционированныйгепарин 0,4% 23%22% Низкомолекулярныйгепарин0,8%50%69% Другой антикоагулянт 0,8%2%1% Территория безопасности

23 Профилактика при различном риске ВТЭО (группы риска определены врачами стационаров) Территория безопасности

24 Территория безопасности. Структура осложнений Осложненияn % от всех наблюдений ВТЭ (всего) 560 1,04% Тромбоз ПВ + ТГВ 4710,87 ТЭЛА (всего) 890,17 ТЭЛА как основная причина смерти 170,03% Геморрагические (всего) 130 0,24%

25 Частота летальной ТЭЛА после операции 0,8% Абдоминальная хирургия - 0,8% (79/9390 случаев) 5,9% Остеосинтез бедра - 5,9% (61/1040 случаев) ТБ-1 Территория безопасности (ТБ-1): Абдоминальная хирургия - 0,015% Абдоминальная хирургия - 0,015% Травматология - 0,07% Травматология - 0,07% Эндопротезирование - 0,13% Эндопротезирование - 0,13% Суммарная летальность - 0,03% Савельев В.С., 2011 Bergqvist D., 1983

26 ТЕРРИТОРИЯ БЕЗОПАСНОСТИ второй этап проекта (ТБ-2) второй этап проекта (ТБ-2) Помимо хирургов привлекаются интернисты: Помимо хирургов привлекаются интернисты: реаниматологи, неврологи, терапевты Планируется участие 50 стационаров из 26 Планируется участие 50 стационаров из 26 городов России городов России Предполагается получить сведения о 100 тыс. пациентах Предполагается получить сведения о 100 тыс. пациентах

27 «Территория безопасности 2» (данные на 29 мая 2013 года) «Территория безопасности 2» (данные на 29 мая 2013 года) 1. Количество отделений Количество заполненных анкет: Хирургические пациенты – Хирургические пациенты – Нехирургические пациенты – Нехирургические пациенты – Всего – Всего – Доля анкет с недооценённым риском ВТЭО: Хирургические пациенты – 23% Хирургические пациенты – 23% Нехирургические пациенты – 5% Нехирургические пациенты – 5% Всего – 16% Всего – 16%

28 Оправдана ли профилактика госпитальных ВТЭО? Да! с позиций доказательной медицины (I - II уровень доказательств) Да! с позиций доказательной медицины (I - II уровень доказательств) Снижение риска осложнений в 3,4 - 4 раза Снижение риска осложнений в 3,4 - 4 раза Да! с экономических позиций Да! с экономических позиций Снижение затрат на лечение больных на 22% Снижение затрат на лечение больных на 22% Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2000 г.

29 Органы здравоохранения серьезно озабочены проблемой ВТЭО Франция: в августе 2004 г была принята государственная программа по снижению частоты ВТЭО на 15%. Великобритания: в 2007 объявлена государственная стратегия профилактики ВТЭО, которая делает обязательными оценку риска и профилактику во всех стационарах страны. США: декабрь 2004, лидеры здравоохранения организовали Коалицию по профилактике ВТЭО.

30 Что делать для улучшения профилактики ВТЭО в России? Разрабатывать и утверждать нормативные документы Проводить обучение врачей Использовать административный ресурс Работать со страховыми компаниями Воздействовать на врачей через пациентов

31 Законодатели, администраторы и врачи против ВТЭО! Объединившись мы добьемся успеха!