Больной Л., 56 лет общая слабость увеличение живота в объеме. - презентация

1 Больной Л., 56 лет общая слабость увеличение живота в объеме

2 Анамнестические данные За 1 месяц до госпитализации на УЗИ органов брюшной полости выявлена свободная жидкость в объеме 5-7 литров, диффузные изменения паренхимы печени, увеличение в объеме левой доли печени. Назначена диуретическая терапия, на фоне которой асцит вначале регрессировал, однако через месяц вновь появился.

3 П ри поступлении: Состояние средней степени тяжести. Лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот значительно увеличен в объеме за счет асцита, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги.

4 Рентгенограмма органов грудной клетки больного Л. при поступлении расширена тень верхней полой вены. ЭХО-кг выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация правых камер сердца, умеренная легочная гипертензия (СДЛА 37 мм рт. ст.)

5 Констриктивный перикардит Асцит может стать первым симптомом заболевания. Гепатомегалия. Частое сочетание с одно- или двусторонним гидротораксом. Одышка умеренная или вообще отсутствует. Быстрая утомляемость. Боли в области сердца, как правило, отсутствуют.

6 Причины правожелудочковой сердечной недостаточности - Хроническое легочное сердце. -Врожденные пороки трикуспидального клапана, легочной артерии. -Опухоли правых отделах сердца (например, миксома). -Метастатическое поражение правых отделов сердца.

7 Мускатная печень повышенное кровенаполнение с далатацией синусоидов, некрозами печеночных клеток вокруг дольковой вены.

8 Причины портальной гипертензии Хроническая сердечная недостаточность. Констриктивный перикардит. Цирроз печени. Алкогольный гепатит. Фульминантная печеночная недостаточность. Метастазы в печень. Синдром Бадда-Киари. Обструкция нижней полой вены.

9 Признаки портальной гипертензии - высокое давление крови в воротной вене - спленомегалия - варикозное расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки. - желудочно-кишечное кровотечение. - асцит.

10 Тромбоз печеночных вен Тромбоз печеночных вен чаще всего является осложнением первичного рака печени, гипернефромы, полициемии, а также длительного применения оральных контрацептивов. Острая форма болезни возникает как одно из осложнений рака печени, тромбофлебита и полицитемии.

11 Обтурация или стеноз воротной вены и её ветвей. Пупочный сепсис, пилефлебит (в раннем детстве). Травма живота, остеомиелит, гнойного аппендицит (в более позднем возрасте). Метастазы опухолей в лимфатические узлы ворот печени. Абсцесс в воротах печени Лимфаденопатия в воротах печени при лимфогранулематозе. Полицитемия.

12 В клиническом анализе крови повышение уровня гемоглобина до 18,3 г/дл, лейкоцитоз 10,6 х 10^3/мкл. В общем анализе мочи лейкоцитурия в поле зрения, микрогематурия в поле зрения, протеинурия 0,3 г/л. В биохимическом анализе крови повышение уровня мочевины и креатинина до 15,5 ммоль/л и 133 мкмоль/л соответственно. УЗИ почек: диффузные изменения парехимы обеих почек. Белок сыворотки 67 г/л.

13 ЭГДС варикозное расширение вен пищевода 1 степени, поверхностный гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. ФКС полип сигмовидной кишки, хронический колит.

14 Компьютерная томография печень уменьшена в размерах, имеет четкие неровные контуры. Паренхима почек обычной плотности, однородной структуры, без очаговых образований, выявляются рентгеноконтрастные конкременты с обеих сторон. Заключение: асцит, цирроз печени. МКБ.

15 Асцит при гипоальбуминемии Нефротический синдром. Энтеропатия с потерей белка. Выраженные расстройства питания с анасаркой

16 Микседема Асцит может быть доминирующим, а иногда и единственным клиническим симптомом микседемы. Диуретики малоэффективны.

17 Диагностическая лапароскопия В брюшной полости обнаружено 7 литров асцитической жидкости. Прядь большого сальника, прилежащая к передней брюшной стенке, каменистой плотности, белесоватого цвета, крупнобугристая, по париетальной брюшине визуализируются просовидные белесоватые высыпания. Взята биопсия из пряди большого сальника

18 Результат биопсии Узловатое разрастание фиброзной ткани с явлениями миксоматоза, гиалиноза и некробиоза. В центральных отделах отмечается несколько железистоподобных структур из светлых клеток.

19 Мезотелиома редкая опухоль из эпителиальных и мезенхимальных элементов брюшины. Клиническая картина: -Изолированный, резко нарастающий асцит - боли в животе, повторная рвота, потеря аппетита, похудание. -Дебют после 40 лет. -Опухоль почти никогда не метастазирует.

20 Метастазы злокачественной опухоли в брюшину Ч аще всего в брюшину метастазируют опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, яичников, матки. В брюшной полости постепенно накапливается серозная или геморрагическая жидкость (как экссудат, так и транссудат). При исследовании асцитической жидкости можно обнаружить опухолевые клетки, эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы и эндотелиальные клетки.

21 Синдром Мейгса Асцит при доброкачественных опухолях яичников (чаще при фиброме и цистаденоме). Нередко сочетается с гидротораксом.

22 Псевдомиксома брюшины Причины: - доброкачественная киста червеобразного отростка - цистаденома или цистаденокарцинома яичника. - фиброма яичника - тератома яичника - карцинома матки - слизистая аденокарцинома толстой кишки

23 Туберкулезный перитонит В % случаев она оказывается экссудатом с высоким содержанием лейкоцитов, среди которых более 80% составляют мононуклеары. Туберкулезную палочку удается получить не более чем в 40-80% случаев.

24 Дифференциальный диагноз асцита Самыми частыми причинами асцита являются портальная гипертензия вследствие цирроза печени, метастатическое поражение брюшины, туберкулезный перитонит и, значительно реже, ХСН.

25 Клинический пример Больной К., 70 лет. При поступлении жалобы на слабость, одышку. Анамнез: 20 лет гипертоническая болезнь. В 2009 году появление отеков, одышки. За 3 недели до госпитализации стали нарастать одышка, отеки, увеличение живота в объеме. Печеночная энцефалопатия

26 УЗИ органов брюшной полости Асцит Гепатоспленомегалия Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. ЭГДС Варикозное расширение вен пищевода I ст.

27 Онкопоиск Сцинтиграфические признаки дегенеративных изменений в позвоночнике, очагового поражения костной системы. PSA в норме ТРУЗИ – без особенностей

28 ЭХО-КГ Гипертрофия миокарда ЛЖ. Кальциноз АК III ст. Вегетации (?) на АК. СДЛА 110 мм рт. ст. Трикуспидальная регургитация III ст. Дилатация правых отделов камер сердца и полости ЛП.

29 Сцинтиграфия легких Патологии не выявлено. Д-димеры 817 нг/л

30

31 Вскрытие Гипертоническое сердце. Первичный подострый инф. эндокардит АК. Хроническое венозное полнокровие (кардиальный фиброз печени), бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки).