Эпидемиология и клиническая фармакология В.В. Архипов ММА им. И.М. Сеченова. - презентация

1 Эпидемиология и клиническая фармакология В.В. Архипов ММА им. И.М. Сеченова

2 Фармакоэпидемилогия первые исследования - начало XX века; термин фармакоэпидемиология впервые появился в передовой статье редактора British Medical Journal Lawson`а в 1984; до этого в эпидемиологии существовал традиционный термин – эпидемиология ЛС (drug epidemiology);

3 «Исследование использования ЛС и их эффектов у большого числа людей» BL Strom Strom BL, Ed. Pharmacoepidemiology. 3rd Edition. Chichester: John Wiley & Sons; 2000.

4 «Применение методов эпидемиологии для исследования эффектов (желательных и нежелательных) и использования ЛС в популяции» Porta and Hartzema

5 «Исследование ЛС, как детерминант здоровья и болезни в больших естественных популяциях» Spitzer

6 Strom BL, Ed. Pharmacoepidemiology. 3rd Edition. Chichester: John Wiley & Sons; Клиническая фармакология Эпидемиология ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ

7 Spitzer; ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СТАТИСТИКА ТЕРАПИЯ

8 ISPE - International Society for Pharmacoepidemiology Журнал «Pharmacoepidemiology and Drug Safety» успешно работает "Межрегиональное общество фармакоэпидемиологических исследований" (МОФИ) которое входит в состав European Drug Utilization Research Group (EURODURG).

9 цели ФЭ описание, мониторинг и прогноз эффектов фармакотерапии; контроль качества фармакотерапии; изучение и мониторинг НЛР; изучение проблем использования ЛС у определенных групп больных (например, пожилые, дети и т.д.) или при отдельных нозологиях; выявление и исследования последствий нежелательных взаимодействий ЛС; участие в комплексной оценке рынка ЛС.

10 преимущества ФЭ исследований более высокая точность; возможность получения информации о тех группах больных, которые почти никогда не принимают участие в клинических исследованиях (беременные, дети, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, военнослужащие и т.д.); оценка влияния сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии; изучения реальных проблем, осложняющих лечение (передозировка ЛС, использование потенциально неблагоприятных лекарственных сочетаний, нарушение комплаентности лечения, влияние врачебных ошибок, устаревших представлений и т.д.).

11

12 РКИ – частный вид фармакоэпидемиологического исследования: низкая воспроизводимость; высокая чувствительность; очень высокая специфичность (плацебоконтролируемые РКИ).

13

14 У пациентки, получавшей в течение 4-х месяцев диклофенак натрия в суточной дозе 150 мг, развилась хроническая почечная недостаточность…

15 Сочетание редких событий: применение ДН: 1/100 человек в год распространенность ХПН: 40/1 млн. человек в год частота сочетания двух событий: 1/100 40/ = 4/ в год население страны: 150 млн. число совпадений 2-х событий = 60 в год. Модифиц. Hiatt KA, Fridman GD. Am J Public Health, 1982

16 Описание случая (-ев) дешево просто дает представление о частоте изучаемых явлений (e.g. НЛР) нет контрольной группы данные нельзя использовать для проверки гипотезы

17

18 экологические исследования одновременный анализ в популяции: распространенность фактора (потребление ЛС, условия внешней среды, образ жизни etc) распространенность возможных исходов (заболеваемость, НЛР etc). возможно сравнение: разные временные точки, различные регионы, страны еtс.

19 одномоментное исследование: случаи не отбираются, а устанавливаются при одномоментное обследовании, анкетировании etc, контрольная группа – лица у которых не было выявлено заболевание, НЛР etc фактор риска оценивается по памяти и уже после развития заболевания риск и заболеваемость нельзя измерить непосредственно относительный риск можно установить по отношению шансов

20 Частота рака молочной железы и потребление жиров с пищей Japan Romania Yugoslavia Hong Kong Israel Italy Hungary Poland Spain Sweden UK N Zealand France Switzerland USA

21 Потребление бета-лактамных АБП и резистентность European Antimicrobial Resistance Surveillance System -

22 Немного о терминах: Доля – отношение частного к целому: Риск – отношение числа выигравших к числу проигравших:

23 Термины

24

25 орофарингиальный кандидоз заболеваемость у больных, принимавших иГКС – 50/1000/год заболеваемость у больных, не принимавших иГКС – 10/1000/год распространенность приема иГКС – 1,5% общая заболеваемость – 18/1000/год

26 Риск

27 выводы: заболеваемость ОФК, обусловленная приемом иГКС = 40/1000/год (AR) заболеваемость ОФК при приеме иГКС в 5 раз выше, чем у лиц не принимавших иГКС (RR) заболеваемость ОФК, связанным с приемом иГКС в популяции в целом = 0,6/1000/год (ARp) 3% всех случаев ОФК в популяции обусловлено приемом иГКС (AFp)

28 Экологическое исследование дешево просто быстрое получение результата не учитывает дополнительных факторов контрольные группы заведомо не идентичны (разные регионы, различные временные интервалы etc)

29

30 исследование заболевание: сахарный диабет лечебная группа – пролонгированный инсулин контрольная группа – актрапид конечная точка (endpoint) – развитие диабетической нейропатии

31

32

33 группысмертностьRRR, ARR, NNT А Лечение0.08% RRR=0.08/01=0.8 ARR= =0.02 NNT=500 Контроль0.1% B Лечение80% RRR=80/100=0.8 ARR=100-80=20 NNT=5 Контроль100%

34 Достоверность

35

36 РКИ позволяют контролировать влияние на исход дополнительных факторов дорого и сложно «искусственные» условия проведения этические проблемы

37

38 когортное исследование: выбор популяции, подвергшийся фактору риска случаи не отбираются, а устанавливаются в процессе непрерывного наблюдения, контрольная группа (лица у которых не было выявлено заболевание, НЛР etc) не отбирается а формируется естественным образом воздействие оценивается до развития заболевания риск и заболеваемость измеряются непосредственно

39 Относительный риск

40 Когортное исследование определяют частоту изучаемого явления в популяции позволяют изучать множество исходов при приеме одного ЛС позволяют исследовать исходы редко применяемых ЛС меньше подвержены ошибкам, связанным с отбором пациентов возможны ошибки при оценке исходов дорого требуют длительного времени

41

42 исследование «случай-контроль»: популяция, подвергшийся фактору риска не определена случаи отбираются исследователем из имеющейся совокупности больных контрольная группа отбирается таким образом, чтобы она оказалась сходной с экспериментальной воздействие оценивается ретроспективно уже после развития заболевания риск и заболеваемость измеряются непосредственно

43 Отношение шансов

44 Исследование «случай- контроль»: позволяют анализировать воздействие нескольких ЛС удобны для изучения редких заболеваний относительно дешевые трудности с отбором пациентов для контрольной группы проблемы с достоверностью данных о приеме ЛС

45 методики ФЭ

46 Проспективный DUR - аналитическое исследование, которое выполняется до начала применения ЛС с целью выявления потенциальных проблем. Ретроспективный DUR - выполняется после того, как ЛС вошло в клиническую практику. Это исследование выявляет проблемы, возникшие при использовании ЛС. Основным базовым методом ФЭ является обзор применения ЛС – DUR (Drug Utilization Review Study).

47 DUR позволяет оценить: количественное потребление различных ЛС – на разном уровне и у разных групп больных (например, потребление ЛС больными, проходящими лечение у врачей общей практики и у специалистов или различия потребления ЛС в государственном и частном секторах здравоохранения и т.д.);

48 DUR позволяет оценить: о качественные показатели, связанные с потреблением ЛС: частота полипрагмазии, частота использования неадекватных доз и режимов дозирования, доля жизненно необходимых и/или малоэффективных ЛС в структуре лечения, соответствие лечения существующим стандартам и т.д.; о распространенность НЛР и частота нежелательных комбинаций ЛС;

49 Defined Daily Dose DDD – основная международная единица использования ЛС. DDD представляет собой среднюю поддерживающую дозу ЛС при его использовании по основному показанию у взрослых. Величина DDD определяется только для тех препаратов, которые имеют код ATC.

50 Интенсивность применения ЛС: Defined Daily Dose (DDD)

51 Интенсивность применения ЛС для терапии ХСН Архипова Д.Е., Стародубцев А.К., 2003

52 Ингибиторы АПФ

53 Комбинации ЛС, связанные с потенциальным риском

54 Применение ЛС, отсутствующих в Формуляре

55 Принцип V. Pareto: «отделить жизненно-важное меньшинство от тривиального большинства»

56 ABC-VEN анализ

57 Препараты категории А