ПНЕВМОНИЯ ГБОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ РФ Кафедра терапии ФПК и ППС Махачкала, 2013. - презентация

1 ПНЕВМОНИЯ ГБОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ РФ Кафедра терапии ФПК и ППС Махачкала, 2013

2 СТРОЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА

3 ПНЕВМОНИЯ – это острое инфекционное заболевание, при котором происходит поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта

4 АВЛ КОРНЕЛИЙ ЦЕЛЬС АВЛ КОРНЕЛИЙ ЦЕЛЬС (I век до н. эры) – первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта; ВИЛЛИС(1684 г.) – подробно описал симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания; ВИЛЛИС (1684 г.) – подробно описал симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания; ЛАЭННЕК ( г.) – описал аускультативную картину пневмонии. РОКИТАНСКИЙ ( г.)- выделил 2 морфологических варианта пневмонии – долевую и бронхопневмонию. РЕНТГЕН ( г.)- открыл рентгеновские лучи и исследовал их свойства.

5 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ 3-15 ЧЕЛОВЕК НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ от внебольничных пневмоний – 5%; от нозокомиальных пневмоний – 20%; у пожилых – 30% ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ 20% ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ 3 ДНЯ СТАВИТСЯ У 35% ЗАБОЛЕВШИХ

6 ЭТИОЛОГИЯ Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphilococcus aureus

7 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Streptococcus pneumoniae (30-90%); Mycoplasma pneumoniae (до 30% до 45 лет и до 9% старше 45 лет); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%); Staphilococcus aureus (менее 5%); Грамотрицательные микроорганизмы (редко); Вирус гриппа (в период эпидемии); 20-30% этиология пневмонии не устанавливается ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 1

8 ЭТИОЛОГИЯ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphilococcus aureus

9 ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается через 48 и более часов после поступления больного в стационар Грамотрицательные аэробные микроорганизмы, особенно: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Грамположительные: Staphilococcus aureus Staphilococcus aureus ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 2

10 ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ Цитомегаловирус; Патогенные грибы; ВИЧ-ассоциированные пневмонии: Pneumocystis carinii ; Mycobacterium tuberculosis ; Streptococcus pneumoniae ; Haemophilus influenze. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 3

11 ПАТОГЕНЕЗ Этиологические факторы Выброс эндо- и экзотоксинов Колонизация эпителиальных клеток Клинические проявления болезни Воспаление альвеол и бронхиол Инвазия и внутриклеточная персистенция возбудителя Адгезия к эпителиальным клеткам Активация условно- патогенной микрофлоры Нарушение лег. кровообращения Снижение общей неспец. защиты Подавление местных защитных мех-мов Способствующие фак- ры и фак-ры риска Образование АТ и иммунных комплексов

12 КЛАССИФИКАЦИЯ (Международный консенсус и Российский терапевтический протокол, приказ Минздрава РФ 300, 1998). ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ГОСПИТАЛЬНАЯ, НОЗОКОМИАЛЬНАЯ). (ГОСПИТАЛЬНАЯ, НОЗОКОМИАЛЬНАЯ). ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЕРВИЧНАЯ, ДОМАШНЯЯ). АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ (врожденным или приобретенным).

13 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Очаговая пневмония (бронхопневмония) Крупозная (долевая) пневмония Интерстициальная пневмония

14 ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ Установить факт наличия пневмонии. Провести дифференциальную диагностику с целью исключения синдромно сходных состояний. Ориентировочно (эмпирически) определить этиологический вариант для выбора оптимальной программы лечения. Ориентировочно (эмпирически) определить этиологический вариант для выбора оптимальной программы лечения.

15 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБЩИЕ СИМПТОМЫ (ВНЕЛЕГОЧНЫЕ): слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявлениях. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ (ЛЕГОЧНЫЕ): кашель, наличие мокроты, ее характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, ржавая, кровохарканье), боль в грудной клетке, ее связь с дыханием, одышка.

16 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ОСМОТР: - бледность кожных покровов, - румянец на стороне поражения легких, - герпес, - отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании

17 Вынужденное положение больного Herpes nasalis, labialis Румянец на стороне поражения легких

18 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: - усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: (в I и III стадии), - притупление перкуторного звука (в I и III стадии), перкуторный звук (во II стадию), - тупой (бедренный) перкуторный звук (во II стадию),АУСКУЛЬТАЦИЯ: (в I и III стадии), - бронховезикулярное (жесткое) дыхание (в I и III стадии), (во II стадию), - бронхиальное дыхание (во II стадию), - - крепитация (в I и III стадии), - шум трения плевры (во II стадию), - усиление бронхофонии

19 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА очаговой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: - усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: -притупление перкуторного звукаАУСКУЛЬТАЦИЯ: -бронховезикулярное (жесткое) дыхание, - звонкие мелкопузырчатые хрипы -усиление бронхофонии

20 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ - РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

21

22 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: - окраска по Граму; - посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам Staphylococcus aureus в гное. Окраска по Граму. Культура, чувствительная (слева) и малочувствительная (справа) к антибиотику

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ Рак легкого Инфаркт легкого Ателектаз Ушиб легкого Туберкулез легких ОРВИ Бронхит «Непневмонический» плевральный выпот Пневмониты (лекарственные, токсические, радиационные, при системных васкулитах) Инфекционные заболевания (тиф)

24 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ, ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ -Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии). -Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи, крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. -Серологическое исследование (определение антител к грибам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегало-вирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у людей преклонного возраста.

25 ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ (30-95%) Наиболее часто зимой и ранней весной Во время эпидемии ОРВИ и гриппа У больных с хроническими заболеваниями легких Наиболее часто поражаются нижние доли и задние сегменты верхней доли Часто «классическая» картина крупозной пневмонии ДО 25% таких пневмоний протекают с бактериемией и эти случаи дают летальный исход.

26 СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ Часто осложняет вирусные инфекции Часто нозокомиальная и развивается у больных с тяжелым фоновым заболеванием, после недавней операции Развитие по типу многофокусной бронхо- пневмонии с перибронхиальными легко дренирующимися абсцессами Часто осложняется плевритом и пиопневмо- тораксом Госпитальные штаммы стафилококка резистентны к большинству антибиотиков

27 МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается чаще в детском, юношеском и молодом возрасте Эпидемические вспышки в организованных коллективах (школьники, военнослужащие) В дебюте заболевания симптоматика ОРВИ Часто внелегочная симптоматика – озноб, мышечные и головные боли, симптомы ОРВИ Нередко шейная лимфаденопатия, полиморфная кожная сыпь, гепатоспленомегалия Физикальная симптоматика скудная: часто отсутствует изменение перкуторного звука, локально – мелко- пузырчатые хрипы Быстрая декомпенсация сопутствующих заболеваний Быстрая декомпенсация сопутствующих заболеваний прогрессирование пневмонии прогрессирование пневмонии АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 1

28 ХЛАМИДИЙНЫЕ ПНЕВМОНИИ C.trachomona – отдельные случаи пневмонии у новорожденных C.psittaci – поражение легких в рамках пситтакоза (орнитоза) C. pneumoniae – один из основных возбудителей АП Начало заболевания с сухого кашля, болей в горле, осиплости голоса (фарингит, ларингит), недомогания Лихорадка При рентгенологическом исследовании чаще мелкоочаговая размером 2-3 см., нередко многофокусная инфильтрация Лобарная инфильтрация, образование полостей и плевральный выпот нетипичны, нетяжелое, но затяжное течение АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 3

29 ЛЕГИОНЕЛЛЁЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы) Болеют чаще лица среднего и пожилого возраста Клинический дебют характеризуется немотивированной общей слабостью, анорексией, заторможенностью, упорными головными болями Кровохарканье и боли в груди у каждого 3-го больного Фебрильная лихорадка, одышка Физикальная симптоматика: притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 5

30 ЛЕГИОНЕЛЛЁЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Описаны случаи синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга Рентгенологически в начале – очаговые инфильтраты, в последующем их консолидация. Прилегающие к плевре инфильтраты могут напоминать инфаркт легкого. Плевральный выпот у 1/3 больных Часто брадикардия, гипотония Может быть мочевой синдром АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 6

31 Общее для всех атипичных пневмоний - Невозможность выявления возбудителя в мокроте - Специфические серологические данные (иммуно-ферментный анализ с обнаружением специфических IgG, IgM) - Неэффективность ß-лактамных антибиотиков - Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов

32 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 1 НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА : Очаговая пневмония (бронхопневмония ) Очаговая пневмония (бронхопневмония ) (воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи.) Крупозная (долевая) пневмония Крупозная (долевая) пневмония ( характеризуется быстрым вовлечением в процесс доли или части и прилежащего участка плевры.) Интерстициальная пневмония Интерстициальная пневмония (обусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани легких) ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ или ВНУТРИБОЛЬ- НИЧНАЯ

33 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 2 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ (ориентировочный или верифицированный) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (легочных и внелегочных) ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ (разгар, разрешение, затяжное течение)

34 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Выбор места лечения (амбулаторное или стационарное) - определяется тяжестью состояния, в том числе наличием сопутствующих заболеваний и степенью их компенсации Выбор первоначального АБ определяется: клинической и эпидемиологической ситуациейклинической и эпидемиологической ситуацией предшествующим путешествиемпредшествующим путешествием пребыванием в больницепребыванием в больнице возрастомвозрастом фоновой патологиейфоновой патологией степенью тяжестистепенью тяжести рентгенологической картинойрентгенологической картиной результатами бактериологического исследования мокротырезультатами бактериологического исследования мокроты

35 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИИ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ Пероральная а/б терапия МАКРОЛИДЫ, РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО И СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ Парентеральная а/б терапия ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III + МАКРОЛИДЫ

36 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 ПЕНИЦИЛЛИНЫ: ПРИРОДНЫЕ – бензилпенициллинПРИРОДНЫЕ – бензилпенициллин ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ –ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ – метициллин, оксациллин,метициллин, оксациллин, клоксациллин, ампициллин,клоксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин,амоксициллин, карбенициллин, азлоцилин и др.азлоцилин и др. Комбинированные антибиотики Комбинированные антибиотики (ампиокс, амоксиклав, (ампиокс, амоксиклав, аугментин) аугментин)

37 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: ЦФС 1 – высоко активные в отношение грам (+), стабильны к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазамиЦФС 1 – высоко активные в отношение грам (+), стабильны к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами грам (-) бактериями (цефазолин) грам (-) бактериями (цефазолин) ЦФС II – высоко активны в отношение грам (-) (цефамандол, цефатаксим – клафоран и др.) ЦФС II – высоко активны в отношение грам (-) (цефамандол, цефатаксим – клафоран и др.) ЦФС III – с наибольшей активностью против синегнойной палочки (цефтазидим – фортум)ЦФС III – с наибольшей активностью против синегнойной палочки (цефтазидим – фортум) ЦФС IV– активны против бактероидов и др. анаэробов, стабильны к действию бета-лактамаз ( моксалактам – моксам)ЦФС IV– активны против бактероидов и др. анаэробов, стабильны к действию бета-лактамаз ( моксалактам – моксам)

38

39 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 3 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 3 КАРБАПЕНЕМЫ: Высоко активны против грам (-), в том числе возбудителей госпитальной пневмонии (имипенем – целастин, меропенем) ГЛИКОПЕПТИДЫ: Действуют на грам (+) – ванкомицин, ристомицин АМИНОГЛИКОЗИДЫ: широкий спектр действия, в том числе на грам (-). 1поколение (мономицин)1поколение (мономицин) 2 поколение (гентамицин)2 поколение (гентамицин) 3 поколение (амикацин)3 поколение (амикацин)

40 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 4 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 4 МАКРОЛИДЫ: Накапливаются внутри клетки и применяются при атипичных пневмониях (эритромицин, спирамицин, сумамед, рулид и др.) ТЕТРАЦИКЛИНЫ: Широкого спектра действия, в том числе, на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (доксициклин, моноциклин и др.) ФТОРХИНОЛОНЫ: Широкого спектра действия (ципрофлоксацин, абактал и др)

41 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ А/Б ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, этиологическим вариантом При неосложненном течении пневмонии, вызванной S.pneumoniae или H.influence длительность а/б терапии 7-10 дней При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, при наличии осложнений (абсцесс и др.) продолжительность лечения может достигать 21 дня

42 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ПНЕВМОНИИ И НОРМАЛИЗАЦИЯ СОЭ ПРОИСХОДЯТ ПОЗЖЕ, ЧЕМ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ И ФИЗИКАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ