ВИЧ инфекция СПИД у детей Лекция для студентов 6 курса медицинского факультета РУДН кафедра педиатрии Доцент Петрук Н.И. - презентация

1 ВИЧ инфекция СПИД у детей Лекция для студентов 6 курса медицинского факультета РУДН кафедра педиатрии Доцент Петрук Н.И.

2 По данным ВОЗ 93% инфицированных ВИЧ-инфекцией детей приходится на детей Африки. По данным ВОЗ 93% инфицированных ВИЧ-инфекцией детей приходится на детей Африки. в России на данный момент проживает более 720 тысяч ВИЧ-инфицированных граждан, в том числе около 6,4 тыс детей (0,8%). в России на данный момент проживает более 720 тысяч ВИЧ-инфицированных граждан, в том числе около 6,4 тыс детей (0,8%).

3 ВИЧ - инфекция Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, сопровождающееся поражением иммунокомпетентных и других клеток-мишеней, что приводит к развитию вторичного иммунодефицитного состояния с последующим формированием широкого спектра ВИЧ-ассоциированных симптомов, оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей с неизбежным летальным исходом. Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, сопровождающееся поражением иммунокомпетентных и других клеток-мишеней, что приводит к развитию вторичного иммунодефицитного состояния с последующим формированием широкого спектра ВИЧ-ассоциированных симптомов, оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей с неизбежным летальным исходом.

4 Разрушает иммунокомпетентные клетки: лимфоциты CD-4, что приводит к потере способности противостоять инфекциям и возникновению оппортунистических инфекций Разрушает иммунокомпетентные клетки: лимфоциты CD-4, что приводит к потере способности противостоять инфекциям и возникновению оппортунистических инфекций Сопровождается активацией В-лимф-тов, интерлейкина -6, фактора некроза опухолей Сопровождается активацией В-лимф-тов, интерлейкина -6, фактора некроза опухолей Неоднороден по антигенной структуре, выделяют два субтипа – ВИЧ-1 и ВИЧ-2 Неоднороден по антигенной структуре, выделяют два субтипа – ВИЧ-1 и ВИЧ-2 Поражает в первую очередь молодое, трудоспособное население Поражает в первую очередь молодое, трудоспособное население Вирус иммунодефицита человека

5 Этиология Открытие: 1983г Л. Монтанье, Р. Галло Открытие: 1983г Л. Монтанье, Р. Галло Род - Lentivirus Род - Lentivirus Семейство –Retroviridae Семейство –Retroviridae Серотипы ВИЧ-1,ВИЧ-2 Серотипы ВИЧ-1,ВИЧ-2 Широкая антигенная изменчивость Широкая антигенная изменчивость Не оказывает цитолитического действия на моноциты и макрофаги Не оказывает цитолитического действия на моноциты и макрофаги Активно реплицируется в этих клетках Активно реплицируется в этих клетках Фагоциты служат резервуаром ВИЧ Фагоциты служат резервуаром ВИЧ Фагоциты способствуют распространению вируса по организму Фагоциты способствуют распространению вируса по организму

6 Строение вириона ВИЧ Трансмембранный гликопротеин (gp41) Нуклеокапсид (белковая оболочка) (p17) РНК ассоциированный белок (p24) Шипы оболочечного гликопротеина (gp120)

7 РН К Механизм репликации ВИЧ Обратн. транскрипци я ДНК РНК ДНК Провирусная ДНК Интеграза (встраивание в геном клетки-хозяина) Синтез РНК ВИЧ Процессинг Геномная вирусная РНК Вирусная мРНК Вирусные белки Протеаза

8 Сегодня в Международной базе данных есть информация о геномах более чем 25 тысяч вариантов ВИЧ, обнаруженных в различных регионах земного шара. Сегодня в Международной базе данных есть информация о геномах более чем 25 тысяч вариантов ВИЧ, обнаруженных в различных регионах земного шара. На территории России выявлено как минимум 8 субтипов ВИЧ-1 группы "М" На территории России выявлено как минимум 8 субтипов ВИЧ-1 группы "М" субтипы: A, В, С, D, E, F, G, H. субтипы: A, В, С, D, E, F, G, H.

9 Биологические свойства ВИЧ Клетки-мишени: CD4, моноциты/макрофаги, дендритные клетки, нейроглия (микроглия, астроциты), мегакариоциты, клетки тимуса, эозинофилы, хромафинные клетки кишечника и др. Клетки-мишени: CD4, моноциты/макрофаги, дендритные клетки, нейроглия (микроглия, астроциты), мегакариоциты, клетки тимуса, эозинофилы, хромафинные клетки кишечника и др. Пожизненная персистенция: интеграция провирусной ДНК в геном клетки-хозяина. Пожизненная персистенция: интеграция провирусной ДНК в геном клетки-хозяина. Высокая скорость репликации: Жизненный цикл 1-2 сут. Ежедневно в организме больного образуется до 10 млрд.новых вирионов. Соотношение репликации и элиминации вируса отражает уровень вирусемии – вирусная нагрузка крови (ВНК). Высокая скорость репликации: Жизненный цикл 1-2 сут. Ежедневно в организме больного образуется до 10 млрд.новых вирионов. Соотношение репликации и элиминации вируса отражает уровень вирусемии – вирусная нагрузка крови (ВНК).

10 Биологические свойства ВИЧ Иммунодепрессивная активность: снижение Т-хелперов, поликлональная активация В-лимфоцитов, нарушение макрофагов, ЕК, системы комплемента, нейтрофилов, интерферона Иммунодепрессивная активность: снижение Т-хелперов, поликлональная активация В-лимфоцитов, нарушение макрофагов, ЕК, системы комплемента, нейтрофилов, интерферона Высокая генетическая изменчивость – лекарственная резистентность Высокая генетическая изменчивость – лекарственная резистентность Наличие уязвимых этапов репликативного цикла. Наличие уязвимых этапов репликативного цикла.

11 Эффективность сан.мероприятий ВИЧ – слабоустойчив во внешней среде. при кипячении гибнет через 1 мин. при кипячении гибнет через 1 мин. при нагревании до 56 0 С – через 30 мин. при нагревании до 56 0 С – через 30 мин. при обработке 96% спиртом через 1 мин. при обработке 96% спиртом через 1 мин. при обработке 70% спиртом через 3-5 мин. при обработке 70% спиртом через 3-5 мин. при применении дезсредств (хлорамин, хлорная известь, перекись водорода) гибель вируса в культуре происходит через 3-5 мин. при применении дезсредств (хлорамин, хлорная известь, перекись водорода) гибель вируса в культуре происходит через 3-5 мин. Устойчив в УФО и ионизирующей радиации. Устойчив в УФО и ионизирующей радиации.

12 - ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях организма, но в эпидемиологически значимых концентрациях он имеется в: крови, сперме, влагалищном секрете, молоке Где обитает ВИЧ

13 половой (гомо- и гетеросексуальный) половой (гомо- и гетеросексуальный) парентеральный (трансфузионный, инъекционный) парентеральный (трансфузионный, инъекционный) трансплантационный трансплантационный вертикальный (трансплацентарный, интранатальный, с молоком матери) вертикальный (трансплацентарный, интранатальный, с молоком матери) Во время беременности (последний триместр 5 – 20% детей) Во время беременности (последний триместр 5 – 20% детей) Во время родов (50 – 60% детей) Во время родов (50 – 60% детей) При грудном вскармливании (12 – 13 % детей) При грудном вскармливании (12 – 13 % детей) Пути передачи ВИЧ

14 Факторы высокого риска вертикального инфицирования ВИЧ Акушерско-гинекологические факторы – хориоамнионит, венерические заболевания, инвазивный мониторинг родов, роды естественным путем, безводный промежуток более 4 часов, разрыв влагалища, кровотечение, эпизиотомия. Акушерско-гинекологические факторы – хориоамнионит, венерические заболевания, инвазивный мониторинг родов, роды естественным путем, безводный промежуток более 4 часов, разрыв влагалища, кровотечение, эпизиотомия. Факторы со стороны плода и ребенка – рождение на сроке гестации менее 34 недель, масса при рождении < 2,5 кг, многоплодие, язвы слизистой оболочки ротовой полости. Факторы со стороны плода и ребенка – рождение на сроке гестации менее 34 недель, масса при рождении < 2,5 кг, многоплодие, язвы слизистой оболочки ротовой полости.

15 Факторы высокого риска вертикального инфицирования ВИЧ Клинические факторы со стороны матери: поздние стадии ВИЧ-инфекции, сопутствующие заболевания, курение, употребление наркотиков, нерациональное питание, дефицит витамина А, селена, отсутствие профилактики АРП, естественное и смешанное вскармливание. Клинические факторы со стороны матери: поздние стадии ВИЧ-инфекции, сопутствующие заболевания, курение, употребление наркотиков, нерациональное питание, дефицит витамина А, селена, отсутствие профилактики АРП, естественное и смешанное вскармливание. Вирусологические и иммунологические факторы со стороны матери – ВНК более 100 тыс.коп/мл, высокое содержание ВИЧ в секретах, резистентность к АРП, CD4

16 Патогенез ВИЧ-инфекции Внедрение в месте входных ворот и заражение клеток-мишеней. Внедрение в месте входных ворот и заражение клеток-мишеней. Начальная вирусемия. Начальная вирусемия. Развитие иммунного ответа. Развитие иммунного ответа. Формирование ИДС. Формирование ИДС. Исходы. Исходы.

17 РОССИЙСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ 166 ОТ Стадия инкубации (1) Стадия первичных проявлений (2) Варианты течения: А.Бессимптомная Б.Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В.Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями Субклиническая стадия (3) Стадия (4) А Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. вторичных Б Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. заболеваний В Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпесвирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Терминальная стадия (5)

18 Наиболее типичные проявления при ВИЧ- инфекции у детей В стадии 3: - - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) В стадии 4А: В стадии 4А: - снижение массы тела менее чем на 10% - длительная необъяснимая гепатоспленомегалия - грибковое поражение ногтей - ангулярный хейлит - рецидивирующие язвенные поражения полости рта - персистирующий/рецидивирующий необъяснимый паротит - опоясывающий герпес - рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, синусит, тонзиллит)

19 В стадии 4Б: В стадии 4Б: Потеря веса более 10% Потеря веса более 10% Персистирующая необъяснимая диарея (более 14 дней) Персистирующая необъяснимая диарея (более 14 дней) Персистирующая необъяснимая лихорадка (более 30 дней) Персистирующая необъяснимая лихорадка (более 30 дней) Персистирующий кандидоз полости рта в возрасте старше 2-х месяцев Персистирующий кандидоз полости рта в возрасте старше 2-х месяцев Волосистая лейкоплакия языка Волосистая лейкоплакия языка Язвенно-некротический гингивит или периодонтит Язвенно-некротический гингивит или периодонтит Туберкулез лимфатических узлов Туберкулез лимфатических узлов Туберкулез легких Туберкулез легких Тяжелые рецидивирующие бактериальные пневмонии Тяжелые рецидивирующие бактериальные пневмонии Лимфоидная интерстициальная пневмония Лимфоидная интерстициальная пневмония Анемия с уровнем гемоглобина

20 В стадии 4В: В стадии 4В: Кахексия Кахексия Пневмоцистная пневмония Пневмоцистная пневмония Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции, исключая пневмонию. Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции, исключая пневмонию. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса – персистирующие более 30 дней поражения кожи и слизистых, язвенно-некротические ф., висцеральная форма Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса – персистирующие более 30 дней поражения кожи и слизистых, язвенно-некротические ф., висцеральная форма ВИЧ-энцефалопатия ВИЧ-энцефалопатия Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов Цитомегаловирусная инфекция, в возрасте старше 1 месяца – ретинит, поражение центральной нервной системы и других внутренних органов Цитомегаловирусная инфекция, в возрасте старше 1 месяца – ретинит, поражение центральной нервной системы и других внутренних органов Токсоплазмоз мозга в возрасте старше 1 месяца Токсоплазмоз мозга в возрасте старше 1 месяца Внелегочный туберкулез Внелегочный туберкулез Криптококковый менингит Криптококковый менингит ВИЧ-миокардиодистрофия ВИЧ-миокардиодистрофия Первичные лимфомы Первичные лимфомы

21 Классификация ВИЧ-инфекции у детей (CDC, 1994) Иммунные категории Клинические категории N-без симптомов A-мало симптомов B-умеренные симптомы C-тяжелые симптомы Категория 1 - без иммуносупрессии N1A1B1C1 Категория 2 - умеренная иммуносупрессия N2A2B2C2 Категория 3 - тяжелая иммуносупрессия N3A3B3C3

22 Клинические категории N-латентная ВИЧ-инфекция – клинические проявления отсутствуют А-малосимптомная – больные с ЛАП, ГСМ, паротитом, дерматитом, рецидивирующим отитом, длительной диареей. В-умеренно выраженные симптомы – больные с оппортунистическими инфекциями (CMV, HSV-инфекция, HZV, осложненная ветряная оспа, токсоплазмоз, кандидоз, лейомиосаркома, ЛИП), кардиомиопатией, гепатитом, одним эпизодом бактериального менингита, пневмонии, сепсиса, анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией в течение 1 мес и более. С- тяжелая ВИЧ-инфекция – больные с тяжелым течением бактериальных, грибковых герпес-вирусных инфекций, пневмоцистной пневмонией, диссеминированным туберкулезом, энцефалопатией, лимфомой мозга, саркомой Капоши, вастинг- синдромом.

23 CD4(+) – ЛИМФОЦИТЫ У ДЕТЕЙ (CDC, 1994) Иммунные категории CD4 в микролитре 25%) Без иммуносупрессии >1500 >1000 >500 Категория 2 (CD %) Умеренная иммуносупрессия Категория 3 (CD4

24 24 Blanche S. J AIDS 1997; 14:442 Возраст, годы Умершие % Соотношение клинических категорий у детей

25 Быстрое прогрессирование: (15-20%) СПИД или смерть в первые 3 года Медленное прогрессирование: (75-80%) Ср.продолжительность жизни лет Более быстрое прогрессирование, чем у взрослых (5%) Длительное отсутствие прогрессирования (5%) Течение ВИЧ-инфекции у детей

26 CD4-взрослые CD4-дети ВН-взрослые ВН-дети мес л.-/ / л. Течение ВИЧ-инфекции у детей

27 Факторы, влияющие на характер прогрессирования ВИЧ-инфекции Время заражения Время заражения Исходная величина вирусной нагрузки Исходная величина вирусной нагрузки Фенотип ВИЧ Фенотип ВИЧ Иммунный ответ Иммунный ответ

28 Факторы и признаки быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции незрелость незрелость недоношенность недоношенность клинические проявления при рождении клинические проявления при рождении (+) результаты ПЦР при рождении (+) результаты ПЦР при рождении раннее развитие оппортунистических инфекций раннее развитие оппортунистических инфекций ранняя прогрессирующая неврологическая симптоматика ранняя прогрессирующая неврологическая симптоматика нарушения развития нарушения развития раннее начало диареи раннее начало диареи

29 Клиника ВИЧ-инфекции у детей Более быстрое прогрессирование Более быстрое прогрессирование Частое присоединение бактериальных инфекций Частое присоединение бактериальных инфекций Патология со стороны ЦНС Патология со стороны ЦНС Задержка физического и психомоторного развития Задержка физического и психомоторного развития Анемия Анемия Тромбоцитопения Тромбоцитопения Наличие специфичных для детского возраста нозологических форм (паротит, лимфоидная интерстициальная пневмония) Наличие специфичных для детского возраста нозологических форм (паротит, лимфоидная интерстициальная пневмония) Реже встречаются оппортунистические инфекции грибковой, вирусной, протозойной этиологии и злокачественные опухоли. Реже встречаются оппортунистические инфекции грибковой, вирусной, протозойной этиологии и злокачественные опухоли.

30 Особенности ВИЧ-инфекции у детей при вертикальной передаче вируса Быстрое снижение количества Т-хелперов Быстрое снижение количества Т-хелперов Высокая скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции Высокая скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции Раннее появление ВИЧ-ассоциированных симптомов и оппортунистических инфекций Раннее появление ВИЧ-ассоциированных симптомов и оппортунистических инфекций Меньшая степень выраженности лимфопролиферативного синдрома Меньшая степень выраженности лимфопролиферативного синдрома Более частое присоединение бактериальных инфекций Более частое присоединение бактериальных инфекций Реже развиваются вирусные и грибковые инфекции. Реже развиваются вирусные и грибковые инфекции.

31 Факторы, определяющие особенности клинической картины у детей Развитие инфекционного процесса на фоне физиологической незрелости иммунной и других систем. Развитие инфекционного процесса на фоне физиологической незрелости иммунной и других систем. Глубокие изменения в иммунном статусе, особенно в В-клеточном звене. Глубокие изменения в иммунном статусе, особенно в В-клеточном звене. Первичное инфицирование возбудителями оппортунистических инфекций. Первичное инфицирование возбудителями оппортунистических инфекций. Высокая чувствительность клеток-мишеней к повреждающему действию вируса. Высокая чувствительность клеток-мишеней к повреждающему действию вируса.

32 РАННИЕ ПРИЗНАКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ Клинические Гепатоспленомегалия Гепатоспленомегалия ПГЛ (особенно аксиллярные и паховые) ПГЛ (особенно аксиллярные и паховые) Персистирующий оральный кандидоз Персистирующий оральный кандидоз Задержка роста и развития Задержка роста и развития Хроническая диарея Хроническая диарея Лабораторные анемия анемия лейкопения лейкопения тромбоцитопения тромбоцитопения повышение трансаминаз повышение трансаминаз гипергамма-глобулинемия гипергамма-глобулинемия

33 Ведущие клинические симптомы и синдромы у детей ВИЧ-ассоциированные (базисные) симптомы (ГЛАП, гепатомегалия, спленомегалия, вастинг-синдром, ЛИП, ВИЧ-энцефалопатия, серозный менингит, вакуолярная миелопатия, нейропатия, миокардиопатия, миопатия, энтеропатия, паротит, нефропатия, эндокринопатии, анемия, тромбоцитопения, длительная немотивированная лихорадка) ВИЧ-ассоциированные (базисные) симптомы (ГЛАП, гепатомегалия, спленомегалия, вастинг-синдром, ЛИП, ВИЧ-энцефалопатия, серозный менингит, вакуолярная миелопатия, нейропатия, миокардиопатия, миопатия, энтеропатия, паротит, нефропатия, эндокринопатии, анемия, тромбоцитопения, длительная немотивированная лихорадка) Оппортунистические инфекции. Оппортунистические инфекции. Злокачественные опухоли (саркома Капоши, β- клеточная лимфома) Злокачественные опухоли (саркома Капоши, β- клеточная лимфома)

34 Синдром истощения (вастинг-синдром) Диагностический критерий СПИДа Стойкая потеря массы тела > 10% + хроническая диарея (стул > 2 раз в сутки в течение 30 дней и >) или Лихорадка > 30 дней, постоянная или возвратная, подтвержденная документально

35 Лимфоидная интерстициальная пневмония Характерна для детей с ВИЧ-инфекцией – % Характерна для детей с ВИЧ-инфекцией – % Лимфопролиферативная патология легких, предположительна взаимосвязь с EBV. Лимфопролиферативная патология легких, предположительна взаимосвязь с EBV. Гистологически – лимфоидные инфильтраты в интерстициальной ткани легких в сочетании с гиперплазией лимфоидной ткани, ассоциированной с бронхами: пульмонарная лимфоидная гиперплазия (ПЛГ) Гистологически – лимфоидные инфильтраты в интерстициальной ткани легких в сочетании с гиперплазией лимфоидной ткани, ассоциированной с бронхами: пульмонарная лимфоидная гиперплазия (ПЛГ) Течение – подострое или хроническое, Течение – подострое или хроническое, Спектр клинических проявлений – от бессимптомных форм до тяжелых поражений легких Спектр клинических проявлений – от бессимптомных форм до тяжелых поражений легких

36 Лимфоидная интерстициальная пневмония Постепенное начало заболевания, клинические проявления чаще обнаруживаются у детей 2-3 лет: слабость, одышка, сухой кашель, лихорадка не характерна Постепенное начало заболевания, клинические проявления чаще обнаруживаются у детей 2-3 лет: слабость, одышка, сухой кашель, лихорадка не характерна При прогрессировании заболевания – явления бронхообструкции При прогрессировании заболевания – явления бронхообструкции Течение вариабельно: спонтанные ремиссии в сочетании с обострениями или медленное прогрессивное ухудшение с интеркуррентными инфекциями и бронхоэктазами Течение вариабельно: спонтанные ремиссии в сочетании с обострениями или медленное прогрессивное ухудшение с интеркуррентными инфекциями и бронхоэктазами Хроническая гипоксия приводит к формированию «барабанных палочек» и «часовых стекол» Хроническая гипоксия приводит к формированию «барабанных палочек» и «часовых стекол» Часто сочетается с генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, хроническим паротитом Часто сочетается с генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, хроническим паротитом

37 Лимфоидная интерстициальная пневмония: диагностика Рентгенография: двусторонние интерстициальные инфильтраты в сочетании с гиперплазией внутригрудных лимфоузлов Рентгенография: двусторонние интерстициальные инфильтраты в сочетании с гиперплазией внутригрудных лимфоузлов КТ: мониторинг тяжести и распростораненности поражений КТ: мониторинг тяжести и распростораненности поражений Изменения сходны с пневмоцистной пневмонией Изменения сходны с пневмоцистной пневмонией Окончательный диагноз – биопсия легких Окончательный диагноз – биопсия легких

38 Лимфоидная интерстициальная пневмония: лечение Легкие и среднетяжелые формы: ингаляционные кортикостероиды и бронходилятаторы Легкие и среднетяжелые формы: ингаляционные кортикостероиды и бронходилятаторы Тяжелые формы: системно стероиды – преднизолон 2 мг/кг/день 6 недель с постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев, переход на минимальную поддерживающую дозу Тяжелые формы: системно стероиды – преднизолон 2 мг/кг/день 6 недель с постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев, переход на минимальную поддерживающую дозу

39 Поражение слюнных желез Вследствие лимфоидной инфильтрации (в сочетании с ЛИП/ПЛГ) : чаще околоушные: персистирующий паротит, двустороннее, безболезненные при пальпации, из протока выделяется прозрачная слюна, возможно образование кист Вследствие лимфоидной инфильтрации (в сочетании с ЛИП/ПЛГ) : чаще околоушные: персистирующий паротит, двустороннее, безболезненные при пальпации, из протока выделяется прозрачная слюна, возможно образование кист Бактериальные инфекции – болезненность при пальпации, выделение гноя из протока железы, может сопровождаться лихорадкой Бактериальные инфекции – болезненность при пальпации, выделение гноя из протока железы, может сопровождаться лихорадкой Вирусные инфекции – эпидемический паротит у непривитых Вирусные инфекции – эпидемический паротит у непривитых

40 Классификация ВИЧ-индуцированных поражений нервной системы ВИЧ-менингоэнцефалит Оппортунистические инфекции НС Неопластические процессы Острые нарушения мозгового кровообращения Симптоматическая эпилепсия СПИННОЙ МОЗГ ВИЧ-обусловленная вакуолярная миелопатия Острая миелопатия при оппортунистических инфекциях ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Дистальная симметричная полинейропатия Полинейропатия при оппортунистических инфекциях Нейропатия черепных нервов Невральная амиотрофия Множественные мононевриты

41 Энцефалопатия - критерии Наличие как минимум 1 из следующих признаков, прогрессирующих в течение > 2 мес. при отсутствии других причин, кроме ВИЧ: Задержка или обратное развитие психомоторных навыков или снижение интеллектуальных способностей Нарушение роста головного мозга или приобретенная микроцефалия (измерения головы), или атрофия мозга, подтвержденная КТ или ЯМР (у детей < 2 лет- исследования в динамике) Приобретенные симметричные двигательные нарушения – 2 и > из следующих: парезы, патологические рефлексы, атаксия, нарушения походки.

42 Лихорадка неясного генеза у детей с ВИЧ- инфекцией Ruiz-ContregasJ., De Jose MI., Ciria L. et al. (Spain) Int Conf AIDS Стадия заболевания: С3 – 81%, В3 – 15%. Анамнез – 79% имели оппортунистические инфекции в анамнезе (в основном, оральный кандидоз и/или кандидозный эзофагит) 75% - получали профилактику бисептолом, 73% - ПРВТ Диагноз: лихорадка неясного генеза – 36%, Продолжительность лихорадочного периода 25 +/-17 дней (в среднем 21), инвазивные методы диагностики – у 34% детей Исход: 73% детей умерли вскоре после эпизода лихорадки неясного генеза

43 Тяжелые бактериальные инфекции критерии Любые сочетания 2-х инфекций, подтвержденные выделением возбудителя, в течение 2-х лет: Септицемия Пневмония Менингит Инфекции костно-связочного аппарата Абсцессы внутренних органов и полостей

44 Бактериальные пневмонии Характерны для любой стадии ВИЧ-инфекции у детей, но чаще при тяжелой иммуносупрессии Характерны для любой стадии ВИЧ-инфекции у детей, но чаще при тяжелой иммуносупрессии Наиболее частый возбудитель: Streptococcus pneumoniae, но встречаются также M. pneumoniae, H.influenzae, Кlebsiella spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas Наиболее частый возбудитель: Streptococcus pneumoniae, но встречаются также M. pneumoniae, H.influenzae, Кlebsiella spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas Рецидивирующие пневмонии могут приводить к формированию бронхоэктазов Рецидивирующие пневмонии могут приводить к формированию бронхоэктазов Симптомы бактериальной пневмонии: лихорадка, кашель, одышка с явлениями гипоксиии и/или бронхообструкции Симптомы бактериальной пневмонии: лихорадка, кашель, одышка с явлениями гипоксиии и/или бронхообструкции Рентгенография: очаговые инфильтраты, вовлечение плевры Рентгенография: очаговые инфильтраты, вовлечение плевры

45 Вторичные ВИЧ-связанные инфекции у детей Наиболее часто – пневмоцистная пневмония (ПЦП) Наиболее часто – пневмоцистная пневмония (ПЦП) Обычно ПЦП развивается при низком уровне лимфоцитов CD4 Обычно ПЦП развивается при низком уровне лимфоцитов CD4 У детей первых месяцев жизни уровень лимфоцитов – ненадежный критерий, так как при нормальном количестве лимфоцитов их функциональная активность снижена У детей первых месяцев жизни уровень лимфоцитов – ненадежный критерий, так как при нормальном количестве лимфоцитов их функциональная активность снижена Поэтому детям антибактериальную профилактику проводят до тех пор, пока не будет исключена ВИЧ- инфекция Поэтому детям антибактериальную профилактику проводят до тех пор, пока не будет исключена ВИЧ- инфекция

46 Пневмоцистная пневмония В США – у 33% детей со СПИДом В США – у 33% детей со СПИДом Наиболее часто у детей младше 1 года Наиболее часто у детей младше 1 года Пик заболеваемости – 3-6 месяцев Пик заболеваемости – 3-6 месяцев Среди пневмоний составляет 10-48% в зависимости от методов диагностики Среди пневмоний составляет 10-48% в зависимости от методов диагностики Внелегочный пневмоцистоз Внелегочный пневмоцистоз Часто сочетается с ЦМВ-инфекцией, тяжелое течение Часто сочетается с ЦМВ-инфекцией, тяжелое течение Диагностика: обнаружение тканевых форм возбудителя в материалах (БАЛ) Диагностика: обнаружение тканевых форм возбудителя в материалах (БАЛ) Летальность – 38-62% даже при лечении (США, Великобритания), без лечения – 100% Летальность – 38-62% даже при лечении (США, Великобритания), без лечения – 100%

47 Лимфоидная интерстициальная пневмония и пневмоцистная пневмония ЛИППЦП ЛихорадкаНетЕсть ТечениеХроническоеПодострое Симптомы интоксикации НетЕсть ПрогрессированиеСлабоеВыраженное Уровень ЛДГ НизкийПовышен Увеличение околоушных желез ЕстьНет Симптом барабанных палочек ЕстьНет

48 Рекомендации по профилактике ПЦП (CDC, 1995) Возраст, ВИЧ-статус Профилактика ПЦП С рождения до 4-6- недель Контакт по ВИЧ-инфекции Не проводится С 4-6 недель до 4 месяцев Контакт по ВИЧ-инфекции Проводится С 4 до 12 месяцев ВИЧ-инфекция или Контакт по ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция или Контакт по ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция достоверно исключена ВИЧ-инфекция достоверно исключенаПроводится Не проводится С 1 до 5 лет ВИЧ-инфекция, CD4

49 Цитомегаловирусная пневмония Может развиваться у детей с иммуносупрессией при острой ЦМВ инфекции или при реактивации Может развиваться у детей с иммуносупрессией при острой ЦМВ инфекции или при реактивации Возможна как изолированное проявление цитомегаловирусной инфекции или в сочетании с ретинитом, гепатитом, колитом Возможна как изолированное проявление цитомегаловирусной инфекции или в сочетании с ретинитом, гепатитом, колитом Клинические и рентгенологические данные сходные с ПЦП Клинические и рентгенологические данные сходные с ПЦП Возможна коинфекция с ПЦП, подозревается при отсутствии ответа на терапию ПЦП Возможна коинфекция с ПЦП, подозревается при отсутствии ответа на терапию ПЦП Диагностика: вирус обнаруживается в смывах с бронхов у 20– 50% больных, выделение культуры вируса занимает более недели; выделение вируса в однослойной микрокультуре клеток занимает 1-2 дня; Диагностика: вирус обнаруживается в смывах с бронхов у 20– 50% больных, выделение культуры вируса занимает более недели; выделение вируса в однослойной микрокультуре клеток занимает 1-2 дня; диагноз ЦМВ-пневмонии ставится при условии обнаружения вируса в цитологических образцах или биоптатах в сочетании с прогрессированием инфекции в отсутствие другого возбудителя. диагноз ЦМВ-пневмонии ставится при условии обнаружения вируса в цитологических образцах или биоптатах в сочетании с прогрессированием инфекции в отсутствие другого возбудителя.

50 Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей Выше риск гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза Выше риск гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза Милиарный туберкулез Милиарный туберкулез Туберкулезный менингит Туберкулезный менингит Чаще выявляются внелегочные формы туберкулеза (>25%): поражение костного мозга, лимфатических узлов, костей, плевры, перикарда, брюшины Чаще выявляются внелегочные формы туберкулеза (>25%): поражение костного мозга, лимфатических узлов, костей, плевры, перикарда, брюшины Чаще всего поражаются внутригрудные лимфоузлы, а также подчелюстные и тонзиллярные лимфоузлы Чаще всего поражаются внутригрудные лимфоузлы, а также подчелюстные и тонзиллярные лимфоузлы Лимфаденит (безболезненные увеличенные лимфоузлы), сопровождающийся минимальными общими симптомами Лимфаденит (безболезненные увеличенные лимфоузлы), сопровождающийся минимальными общими симптомами

51 Заболевания слизистой оболочки полости рта Кандидоз – больше 50% Кандидоз – больше 50% Герпетический стоматит – 4 –5% Герпетический стоматит – 4 –5% Афтозный стоматит – 7 – 10% Афтозный стоматит – 7 – 10% Другие вирусные инфекции (CMV,VZV, Коксаки) – редко Другие вирусные инфекции (CMV,VZV, Коксаки) – редко Волосисто-клеточная лейкоплакия – редко Волосисто-клеточная лейкоплакия – редко Опухоли (саркома Капоши, лимфомы) - редко Опухоли (саркома Капоши, лимфомы) - редко

52 Поражения зубов Кариес – 63% детей с ВИЧ (33% у неинфицированных) Кариес – 63% детей с ВИЧ (33% у неинфицированных) Задержка прорезывания молочных зубов Задержка прорезывания молочных зубов Болезненное прорезывание зубов Болезненное прорезывание зубов Развитие абсцессов, могут быть источником бактериемии Развитие абсцессов, могут быть источником бактериемии

53 Кандидоз кожи Часто сочетается с орофарингеальным кандидозом Часто сочетается с орофарингеальным кандидозом Поражается кожа в области складок – «памперсный» дерматит Поражается кожа в области складок – «памперсный» дерматит У детей 2-6 лет встречается хронический кандидозный паронихий У детей 2-6 лет встречается хронический кандидозный паронихий Лечение: местное, при неэффективности – системная противогрибковая терапия Лечение: местное, при неэффективности – системная противогрибковая терапия

54 Дерматофитозы Чаще у детей 2 лет и старше Чаще у детей 2 лет и старше ФОРМЫ: ФОРМЫ: дерматомикоз гладкой кожи; дерматомикоз гладкой кожи; паховый дерматомикоз; паховый дерматомикоз; дерматомикоз стоп; дерматомикоз стоп; онихомикоз; онихомикоз; дерматомикоз волосистой части головы. дерматомикоз волосистой части головы. ЛЕЧЕНИЕ: ЛЕЧЕНИЕ: Миконазол, кетоконазол, итраконазол, гризеофульвин. Миконазол, кетоконазол, итраконазол, гризеофульвин.

55 Varicella zoster virus Ветряная оспа протекает тяжелее у детей с ВИЧ- инфекцией, особенно при наличии иммуносупрессии. Возможно длительное течение с продолжительностью высыпаний до 1 месяца и дольше, развитие рецидивирующих форм с атипичными язвенно-некротическими поражениями кожи. Ветряная оспа протекает тяжелее у детей с ВИЧ- инфекцией, особенно при наличии иммуносупрессии. Возможно длительное течение с продолжительностью высыпаний до 1 месяца и дольше, развитие рецидивирующих форм с атипичными язвенно-некротическими поражениями кожи. Опоясывающий лишай – могут быть обширные поражения с последующим рубцеванием, генерализация инфекции. Опоясывающий лишай – могут быть обширные поражения с последующим рубцеванием, генерализация инфекции.

56 Бактериальные инфекции кожи Стрептодермия Стафилодермия Стафилококковый фолликулит Абсцессы Флегмона Лечение – антибактериальная терапия

57 Лабораторная диагностика ВИЧ 1. Вирусологический метод 2. Серологический метод ( 2. Серологический метод (ИФА, иммуноблотинг). 3. Молекулярно-генетические методы: - ПЦР качественная (ДНК провируса) - ПЦР количественная (РНК- ВНК) - Определение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам 4. Иммунный статус

58 Серологический метод Для практического здравоохранения по доступности, точности и простоте использования первостепенное значение имеет серодиагностика ВИЧ-инфекции, ориентированная на выявление специфических антител в ИФА. обеспечен тест системами 3-4 поколений, позволяющих выявлять суммарные антитела классов IgM, IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 с чувствительностью и специфичностью не менее 99%

59 Определение антител к ВИЧ (вестерн блот, иммуноблот) Реакция иммунного блотинга - специфичный иммуно-ферментный анализ с определением антител к определенным антигенам ВИЧ (gp41, gp120, gp160). Реакция иммунного блотинга - специфичный иммуно-ферментный анализ с определением антител к определенным антигенам ВИЧ (gp41, gp120, gp160). Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧ-инфицирование. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧ-инфицирование. Чувствительность - 100%. Чувствительность - 100%. Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блотинга требуют проведения повторных исследований (1-5 на 100тыс.) Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блотинга требуют проведения повторных исследований (1-5 на 100тыс.)

60 Дифференциальная диагностика Острый мононуклеозоподобный синдром, ГЛАП (ЭБВИ, ЦМВИ, ВГЧ1,2, ВГЧ-6, ВГЧ-7, аденовирусная инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз, энтеровирусная инфекция, краснуха, иерсиниоз, микобактериоз, микоз, лейкоз, лимфогранулематоз, коллагеноз, аллергические заболевания, гемолитические анемии) Острый мононуклеозоподобный синдром, ГЛАП (ЭБВИ, ЦМВИ, ВГЧ1,2, ВГЧ-6, ВГЧ-7, аденовирусная инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз, энтеровирусная инфекция, краснуха, иерсиниоз, микобактериоз, микоз, лейкоз, лимфогранулематоз, коллагеноз, аллергические заболевания, гемолитические анемии) Иммунодефицитный синдром (первичные ИДС, вторичные иммунодефициты другой этиологии) Иммунодефицитный синдром (первичные ИДС, вторичные иммунодефициты другой этиологии)

61 Показания к экспресс тестированию на ВИЧ в роддоме Не обследованные на ВИЧ в течение беременности Не обследованные на ВИЧ в течение беременности Обследованные однократно с отрицательным результатом при сроке беременности до 34 недели Обследованные однократно с отрицательным результатом при сроке беременности до 34 недели При преждевременных родах до 34 недель, когда первое обследование на ВИЧ дало отрицательный результат, а второе не проводилось При преждевременных родах до 34 недель, когда первое обследование на ВИЧ дало отрицательный результат, а второе не проводилось Если женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее был повышенный риск инфицирования ВИЧ Если женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее был повышенный риск инфицирования ВИЧ

62 Диагностика ВИЧ у детей раннего возраста при вертикальной передаче Наличие материнских АТ к ВИЧ до 1 года Наличие материнских АТ к ВИЧ до 1 года У детей 1-го мес – отсутствует репликация ВИЧ (не выявляется вирус и его геном) У детей 1-го мес – отсутствует репликация ВИЧ (не выявляется вирус и его геном) ИФА, ИБ при рождении и в 9, 12, 18 мес. ИФА, ИБ при рождении и в 9, 12, 18 мес. ПЦР (кач) при рождении, в 1,5 и 6 мес. ПЦР (кач) при рождении, в 1,5 и 6 мес. CD4-лимфоциты при рождении, в 3, 6, 9, 12, 18 мес. CD4-лимфоциты при рождении, в 3, 6, 9, 12, 18 мес. ВИЧ-инфекция подтверждается при наличии 2-х положительных результатов исследования двух отдельных образцов крови с помощью ПЦР. ВИЧ-инфекция подтверждается при наличии 2-х положительных результатов исследования двух отдельных образцов крови с помощью ПЦР.

63 Принципы терапии ВИЧ-инфекции Предупреждение прогрессирования болезни Предупреждение прогрессирования болезни Ранняя диагностика и лечение оппортунистических инфекций Ранняя диагностика и лечение оппортунистических инфекций Полноценная диета Полноценная диета Психоэмоциональная поддержка Психоэмоциональная поддержка Этиотропная терапия (противовирусная) Этиотропная терапия (противовирусная) Патогенетическая (восстановление иммунного статуса путем заместительной терапии: иммуноглобулины, интерфероны, КСФ, эритропоэтин, тимопоэтин) Патогенетическая (восстановление иммунного статуса путем заместительной терапии: иммуноглобулины, интерфероны, КСФ, эритропоэтин, тимопоэтин) Лечение СПИД-индикаторных и оппортунистических болезней (ацикловир, ганцикловир, преднизолон, кетоконазол, рулид, рифампицин, бисептол, метакельфин) Лечение СПИД-индикаторных и оппортунистических болезней (ацикловир, ганцикловир, преднизолон, кетоконазол, рулид, рифампицин, бисептол, метакельфин) Симптоматическая терапия (поливитамины, эубиотики, ферменты, десенсибилизирующие препараты) Симптоматическая терапия (поливитамины, эубиотики, ферменты, десенсибилизирующие препараты)

64 Показания к началу ВААРТ у детей Клинические проявления, связанные с ВИЧ- инфекцией (К A,B,C); Клинические проявления, связанные с ВИЧ- инфекцией (К A,B,C); Наличие иммуносупрессии на основании абсолютного и относительного количества CD4 Т-лимфоцитов (ИК 2, 3) Наличие иммуносупрессии на основании абсолютного и относительного количества CD4 Т-лимфоцитов (ИК 2, 3) Высокое или нарастающее количество вирусных копий (ВНК) Высокое или нарастающее количество вирусных копий (ВНК) Возраст менее 12 мес. Возраст менее 12 мес.

65 Группы антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ 1. Нуклеозидные/нуклеотидные аналоги ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) 2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) 3. Ингибиторы протеаз (ИП) 4. Ингибиторы слияния (ИС) Используют комбинированное лечение 3-мя препаратами (2НИОТ+ИП или НИОТ+ННИОТ+ИП)

66

67 Профилактика инфицирования новорожденного ВИЧ через грудное вскармливание Детей, родившихся от ВИЧ- инфицированных матерей, следует не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание. Назначить женщине препараты, прекращающие лактацию. Детей, родившихся от ВИЧ- инфицированных матерей, следует не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание. Назначить женщине препараты, прекращающие лактацию. Детей, родившихся от женщин, не обследованных на ВИЧ, рекомендуется с согласия матери не прикладывать к груди и не вскармливать его сцеженным материнским молоком до получения отрицательного результата обследования матери на ВИЧ (при этом лактация у матери сохраняется она сцеживает грудь) Детей, родившихся от женщин, не обследованных на ВИЧ, рекомендуется с согласия матери не прикладывать к груди и не вскармливать его сцеженным материнским молоком до получения отрицательного результата обследования матери на ВИЧ (при этом лактация у матери сохраняется она сцеживает грудь)

68 Схемы АРВ препаратов для химиопрофилактики у новорожденного 1. С первых 8-12 часов жизни - Зидовудин – (Азидотимидин, Ретровир) перорально в форме сиропа 4 мг/кг 2 раза в сутки, или 2мг/кг 4 раза в сутки длительностью 6 недель. Перерасчет дозы производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более. 2. Невирапин (Вирамун) по 2 мг/кг препарата однократно в форме суспензии для перорального приема 3. Если женщина не получала АРВ препараты во время беременности целесообразно одновременное назначение ребенку зидовудина и невирапина 4. Если мать ребенка во время беременности и родов получала комбинированную АРВ- терапию, ребенку может быть назначена комбинация из 2 или 3 препаратов Триметоприм/сульфаметоксазон ребенку с 4-6 недель до 4 мес для профилактики пневмоцистной пневмонии Триметоприм/сульфаметоксазон ребенку с 4-6 недель до 4 мес для профилактики пневмоцистной пневмонии

69 Полное обследование ребенка с ВИЧ Клинический анализ крови (при рождении, в 1,5, 3, 6, 9, 12, 18 мес) Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, креатинин, мочевина, ЛДГ) (при рождении, в 1,5, 3, 6, 9, 12, 18 мес) Иммунограмма 6, 12, 18 мес. Обследование на ВУИ (сифилис, вирусные гепатиты В и С, ЦМВ-инфекция, ВПГ-инфекция, токсоплазмоз) при рождении, в 6, 12, 18 мес) Оценка психомоторного и физического развития и физикальных данных Лабораторные и инструментальные методы исследования по показаниям

70 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ