Асептика и антисептика Автор : Преподаватель хирургии Сергеев И.Н. - презентация

1 1 Асептика и антисептика Автор : Сергеев И.Н. Преподаватель хирургии

2 ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Хирургическая инфекция 0-это гнойно-воспалительный процесс в организме больного, вызванный грам + и грам - микрофлорой, или сочетанием микроорганизмов, которые проникли через слизистые оболочки (бронхов, кишечника), при повреждении током, при перфорации полого органа, при травматических повреждениях мягких тканей и требуют хирургического лечения. Важнейшим условием работы хирурга является лечение гнойно- воспалительных процессов, в том числе сепсиса, и профилактика заражения ран, в том числе чистых, операционных (например, при грыжесечении по поводу паховой грыжи) микроорганизмами. На всех этапах работы хирурга, медсестер, младшего персонала в отделении или в операционном блоке необходимо соблюдение правил асептики и антисептики. 2

3 асептика АСЕПТИКА Асептика - метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в рану. Введение асептики открыло новую эру в развитии хирургии. В настоящее время асептика остается одной из основ, на которую опирается хирургия. В связи с этим всякие попытки упрощенчества, пренебрежительное отношение к основам асептики нетерпимы и должны пресекаться самым суровым образом. Незнание элементов асептики - огромный недостаток в подготовке врача любой специальности. В настоящее время в понятие асептики включены некоторые элементы антисептического метода, например применение химических антисептических средств (спирт, йодопирон, бетадин, хлоргексидина биглюконат), которые считаются уже неотъемлемой частью асептического метода. Бактерии находятся на всех окружающих человека предметах: в воздухе, в воде, на поверхности его тела, во внутренних органах. Во всей хирургической работе требуется соблюдение основного закона асептики - все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, и их спор, т.е. стерильно. Для проведения в жизнь этого закона необходимо знать источники и пути проникновения микроорганизмов: экзогенный и эндогенный. 3

4 Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды: из воздуха (воздушная инфекция), со слюной и др. жидкостями (капельная инфекция), с предметов, соприкасающихся с раной - инструменты, белье (контактная инфекция), с предметов, оставляемых в ране, полостях - швы, дренажи, аллотрансплантаты - (имплантационная инфекция). Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути). Эндогенная инфекция может попасть в рану либо непосредственно, либо гематогенным, лимфогенным путем. Непосредственно - например, при резекции кишки и наложении меж кишечного анастомоза. Гематогенным путем - например, развитие столбняка при открытом переломе костей голени. Для уничтожения микробов используют организационные мероприятия, физические факторы и химические агенты. Помещения хирургического отделения, операционной должны содержаться в чистоте. Пол необходимо часто протирать влажным способом антисептической жидкостью, например раствором хлорамина. Перед каждым обследованием больного и перевязкой тщательно моют руки. Для исследования полостей или раны врач надевает стерильные резиновые перчатки. Во время перевязки персонал надевает маски. Материал, снятый с раны или использованный во время перевязки, собирают в лоток и затем выбрасывают в педальное ведро. После окончания приема производят влажную уборку всего помещения. Желательно иметь бактерицидные лампы и включать их после окончания работы. 4

5 Стерилизация белья и перевязочного материала Белье (простыни, полотенца, халаты, пеленки) и перевязочный материал (марлевые шарики, ватные тампоны, салфетки и т.п.) лучше всего стерилизовать в автоклаве под давлением. Наиболее удобны для стерилизации и хранения стерильного материала металлические биксы. В большие биксы закладывают халаты, шапочки, пояски, маски и простыни. В средние - полотенца, а в маленькие - шарики, салфетки, тампоны, перчатки и др. Можно закладывать в один бикс материал, необходимый для одной определенной операции. Укладка производится рыхло и в определенном порядке. Биксы сохраняют стерильность 48 часов, но не более 72 часов. К ручке каждого бикса прикрепляют бирку, на которой делают надпись - сколько и каких предметов находится, дата стерилизации и подпись сестры. Отверстия, расположенные по бокам бикса, во время стерилизации должны быть открыты, а после их закрывают, передвигая металлический обод. Стерилизацию осуществляют при температуре не менее С и давлении в 1-1,5-2 ат. При давлении 1 ат стерилизация длится 1 час, при 1,5 ат - 45 минут, при 2 ат - 30 мин. Важен надежный контроль за стерильностью, что обеспечивается лучше всего бактериологической проверкой материала, но этот метод требует значительного времени. Практически чаще всего применяют пробу с серой, антипирином или пирамидоном. При каждой стерилизации в биксы кладут пробирку с порошком указанных веществ, точка плавления которых выше Если температура в автоклаве поднималась до 120 0, порошок в пробирке окажется расплавленным. 5

6 6 Дезинфекция поверхностей

7 Стерилизация перчаток 1. Для стерилизации перчаток обычно пользуются тремя методами: 2. Тщательно пересыпав перчатки изнутри и снаружи тальком, каждую в отдельности заворачивают в марлевую салфетку и стерилизуют в автоклаве вместе с перевязочным материалом. 3. Перчатки кипятят в воде в течение 15 минут. 4. Перед употреблением перчатки тщательно протирают досуха; надев перчатки, их протирают спиртом. 5. Наиболее часто используются стерильные перчатки в герметичных упаковках, стерилизация проведена в промышленных условиях в гамма-камерах. Упаковки нумерованы по размерам. Надев перчатки, хирург, операционная сестра обрабатывают из спиртовым раствором хлоргексидина, плевосептом, АХД

8 Стерилизация инструментов Хирургический инструментарий (пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, крючки острые и Фарабефа, ранорасширители, зонды, иглодержатели, троакары и т.д.) после операций и перевязок промывают теплой водой, дезинфицируют в 6% растворе перекиси водорода, или в 3% растворе хлорамина в течение 1 часа, с полным погружением, разжатыми замками, ванну закрыть крышкой. Затем инструменты погружают на 15 минут в моющей раствор, состав которого: пергидроль 33% - 17,5 г. моющее средство "Лотос" - 5 г. вода - до 1 литра Температура раствора Инструменты моются ершом, другой вариант - ультразвуком. После моющего средства инструменты на 2 минуты в проточную, затем дистиллированную воду, сушатся в сухожаровом шкафу при t = 80 0 до исчезновения влаги. Инструменты готовы к стерилизации. Стерилизация осуществляется в укладках в биксах автоклавированием, или инструменты раскладываются на поддонах в сухожаровом шкафу при в течение 1 часа. Возможна стерилизация кипячением, обжиганием, ультразвуковой обработкой, в пароформалиновой камере, обработка гамма-лучами. Режущий инструментарий (скальпель, ножницы, иглы) подвергаются при такой стерилизации порче, тупятся. Способы обеззараживания режущих инструментов изменились на современном этапе развития хирургии: производится замачивание: 1. в растворе сайдекса на 11 часов, 2. в растворе дюльбака на 6 часов, 3. в 6% растворе перекиси водорода на 6 часов или стерилизация в сухожаровом шкафу при t – в течение 1 часа. Оптические инструменты (цистоскопы, лапароскопы, торакоскопы, фиброгастроскопы) стерилизуют методами, которые позволяют избежать повреждения оптической системы: 1. р-р сайдекса на 11 часов 2. р-р дюльбака 6 часов с полным погружением. В современной хирургической клинике не пользуются многоразовыми шприцами и иглами, т.к. доказана опасность инфицирования пациентов вирусами гепатитов и иммунодефицита человека. Необходимо использовать только одноразовые шприцы и иглы, для инфузионной терапии - одноразовые системы внутривенного капельного введения жидкости. Также, нет особой надобности, использовать шовный материал, требующий ранее многоэтапной длительной стерилизации. В промышленных условиях производится стерилизация гамма-лучами и стерильная упаковка атравматических игл (игла без ушка, сразу переходит в нить) с различным шовным материалом. Последний классифицируется как нерассасывающийся (щелк, капрон, лавсан, полиэфир) и рассасывающийся (полигликолид, викрил, ПДС, биосин). Некоторые моменты хирургического вмешательства требуют отдельных лигатур на игле или для перевязки сосуда, которые нарезает операционная сестра от стерильной бабины капрона или лавсана. Стерилизация данного шовного материала производится путем автоклавирования. 8

9 9 Обработка инструментов (дезинфекция)

10 10 Стерилизация инструментов

11 Обеззараживание, подготовка рук к операции До появления современных антисептиков для обработки рук использовались длительные тщательные этапные способы обеззараживания кожи рук. Например, метод Спасокукоцкого-Кочергина, метод Альфельда, метод Фюрбрингера, метод обработки растворами тяжелых металлов - диоцидом, сулемой, раствором надмуравьиной кислоты (первому). Практически во всех способах используется незаменимый во все времена антисептик – 70 0 и 96 0 спирт. В последние годы использовался спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата. 11

12 12 Подготовка рук (ПОЛИСЕПТ)

13 13 Одевание медсестры в предоперационной

14 14 Одевание перчаток

15 15 Одевание стерильного халата

16 16 Накрывание стерильного стола

17 Методы обработки рук хирургов в современной детской хирургической клинике Используются специальные кожные антисептики: АХД-2000, октениман, Ваза-софт, плевасепт. АХД готовое жидкое антисептическое средство. Вызывает гибель грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая возбудителей внутрибольничных инфекций, микобактерий туберкулеза), дрожжеподобных грибов рода Кандида, вирусов (включая вирус гепатита В и ВИЧ). Обработка рук хирургов: Перед применением средства руки моют теплой проточной водой с туалетным мылом в течение 2 мин., высушивают стерильной марлевой салфеткой. Затем 5 мл средства наносят на кисти рук и втирают в течение 2,5 мин., после этого снова наносят 5 мл средства на кисти рук и втирают в течение 2,5 мин. Общее время обработки составляет 5 мин. Октениман - Антимикробная активность: Бактерицидная (включая, микобактерии туберкулеза), вирулицидная (включая гепатит Б и ВИЧ-инфекцию), фунгицидная. Предназначение: Предоперационная обработка кожи рук хирургов и гигиеническая дезинфекция рук медицинского персонала. Профилактика гепатита Б. Свойства: Очень быстрое (через 30 секунд) наступление антимикробного действия, продолжающегося до 6 часов. Отсутствие местной непереносимости. Обезжиривание. Не нарушает нормальной функции кожи. Применение: При дезинфекции рук хирургов перед применением препарата руки моют жидким мылом под теплой проточной водой в течение 2 минут. Затем высушивают стерильной салфеткой. Препарат наносят на сухие руки до локтя по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирают в кожу в течение 5 минут, поддерживая их во влажном состоянии. Особенно тщательно втирают в ногтевые ложа. При гигиенической обработке рук медицинского персонала 3 мл препарат наносят на кожу кистей рук, и втирают, в течение 30 сек. Меры предосторожности: Избегать попадания препарата в глаза. При случайном попадании в глаза промыть их проточной водой. Хранить препарат вдали от огня и отдельно от лекарства. 17

18 Способы подготовки и обеззараживания операционного поля Операционное поле - это площадь кожных покровов, которые непосредственно подвергаются хирургическому воздействию, а после рассечения кожи - операционная рана. Предварительная подготовка операционного поля производится палатной сестрой: 1. проведение гигиенической ванны; 2. смена нательного и постельного белья; 3. перед операцией область операционного поля бреют. 4. Старые способы обеззараживания операционного поля:Способ Филончикова-Гроссиха: двухкратное смазывание операционного поля 5% спиртовым раствором йода (раствор должен быть свежим не больше 3 мес.). 5. Обработка дегмином, йодонатом, хлоргексидином. 6. У детей используют 1% р-р йода или спирта. 7. Способ Баккаля: 1% спиртовой р-р бриллиантового зеленого. 8. В настоящее время операционное поле у детей обрабатывают 1 раз 1% раствором йодопирона и дважды раствором спирта, лизоформином и дважды раствором спирта, раствором АХД-2000 трижды. 9. Операционное поле обрабатывается и современными кожными антисептиками - АХД-2000, Ваза-софт. Таким образом, в настоящее время существуют следующие способы стерилизации: 1. автоклавирование (паром под давлением); 2. кипячение; 3. ультрафиолетовое облучение; 4. обработка гамма-излучением; 5. обжигание; 6. пары формалина; 7. "холодная" стерилизация (с помощью хим. средств). Контроль за качеством стерилизации, обеззараживания рук, операционного поля, предметов в операционной лежит на баклаборатории лечебного учреждения. Бактериологический контроль проводится не реже 1 раза в 10 дней. Материал признается стерильным, если признаков микробного роста не получено. 18

19 СОВРЕМЕННАЯ АНТИСЕПТИКА В настоящее время под термином "антисептика" подразумевается комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или в организме в целом. С момента открытия до современности антисептика, претерпев периоды взлета и снижений, развилась в очень важное направление хирургической науки и является неотъемлемой частью хирургического лечения, где широко используются данные анатомии, микробиологии, фармакологии, химии, физики, иммунологии и других дисциплин. Различают антисептику a) физическую, b)механическую, c)химическую d) биологическую. a) Физическая антисептика. Ее суть составляют физические методы, создающие в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и уменьшающие всасывание токсинов и продуктов распада тканей. Основная задача, состоящая в обеспечении выхода жидкостей из раны в повязку. Тампоны из марли и дренажи из резины, стекла, пластмассы обеспечивают отток раневого содержимого и способствуют удалению микробов, токсинов и продуктов распада тканей, т.е. очищению ран от инфицированного отделяемого. К физической антисептики относится применение метода лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким путем неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептики относится также применение ультрафиолетовых лучей, ультразвуковой кавитации. 19

20 b)Механическая антисептика. Приемы, способствующие удалению из раны некротизированных нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Эти приемы обеспечивают удаление из раны попавших в нее микробов и всех мертвых, плохо питающихся тканей, сгустков крови, инородных тел и др. Это операции получившие название первичной хирургической обработки раны, а также санации раны, перевязки, лаважи полостей. 20

21 c)Химическая антисептика это применение различных химических веществ с бактерицидным или бактериостатическим действием. Общее и местное действие химических антисептиков должно быть достаточно безопасным для макроорганизма и его клеток и губительным для микробов. Применяя химическую антисептику, следует помнить, что она, как и всякое лечебное мероприятие, должна быть строго дозированной. Классификация химических антисептиков Галоидосодержащие вещества: 1. хлорамин Б 1,5-2% и 0,25-0,5%; 2. спиртовой раствор йода 1%, 5%; 3. йодоформ (присыпки, мази, эмульсии); 4. раствор Люголя (йод + йодистый калий); 5. йодофоры (действие выше йода и менее выраженные раздражающие и аллергезирующие свойства): йодопирон, йодонат, бетадин. Окислители: 1.3%, 6% р-ры перекиси водорода; 2. калия перманганат (0,1-0,5%; 0,02-0,1%). Соли тяжелых металлов: 1. сулема (ртуть дихлорид) 1:1000; 2. диоцид (для стерилизации инструментов) 1:1000, 1:5000; 3. серебро нитрат (ляпис) 1:1000, 1:500; 4.протаргол; 5. колларгол 0,2-1%. Спирты: 1. этиловый спирт 70 0, самый работающий сотню лет антисептик. Альдегиды: 1. формалин (40% раствор формальдегида, 0,5-1% р-р для рук); 2. тройной раствор (формалин 20 г., карболовая кислота 10 г., сода 30 г. на 1000 мл дистиллированной воды). 3. Анилиновые красители: 4. бриллиантовый зеленый (1-2% спиртовой р-р); 5. этакридина лактат 1:1000; 6. метиленовый синий (1-2% спиртовой р-р, 0,02% водный р-р); 7. краска кастелляни. Производные нитрофуранов: 1. фурациллин 1:5000; 2. фурагин 1: Кислоты: 4. борная кислота 2%; 5. надмуравьиная кислота. 21

22 d)Биологическая антисептика составляет большую и весьма разнообразную по механизму группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки или ее токсинов и группу веществ, действующих опосредованно через макроорганизм. Так, преимущественно непосредственно на микроб или его токсины действуют: 1. антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2.бактериофаги; 3.антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.). Опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем самым, усиливая защитные свойства (специфические и неспецифические), действуют вводимые в организм вакцины, анатоксины, плазма, введение иммунноглобулинов. Методы биологической антисептики включают внутривенное, внутри мышечное, эндолимфатическое, пероральное введение антибиотиков, противогрибковых, противовирусных препаратов. Антибактериальная терапия может быть эмпирической и рациональной. Эмпирическая построена на знании предположительной микрофлоры при определенном заболевании (например, при аппендикулярном перитоните чаще встречается грамотрицательная микрофлора - Enterobacter, а при остром гематогенном остеомиелите - грамположительная - золотистый стафилококк). Рациональная антибиотикотерапия построена на результатах бактериологического исследования гноя, крови, мочи, ликвора с определением вида микроба и его чувствительности к антибиотикам. 22

23 УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ И РАБОТА ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА Операционная и вспомогательные помещения входят в состав операционного блока. Назначение последнего заключается в создании наиболее благоприятной обстановки для производства операций при максимальном уменьшении опасности занесения экзогенной инфекции в операционную рану. Расположение, устройство, оборудование, содержание и использование операционного блока должны предупреждать его загрязнение, обеспечивать возможность эффективной уборки, создавать спокойную обстановку, исключать шум. Операционный блок - это совокупность помещений: операционные залы, предоперационные, наркозная, стерилизационная, материальная, инструментальные комнаты, санпропускник для персонала к операционному блоку, как к одному из главных участков хирургической службы, предъявляются самые высокие требования соблюдения правил асептики. 23

24 Операционный зал Площадь не менее 40 м 2, стены кафельные или покрашены масляной краской, потолок - масляной краской, пол - керамическая плитка, мрамор, ориентация окон на север, северо-запад. Основное назначение - выполнение оперативных вмешательств. Кроме того, в операционной хирурги, операционные сестры надевают стерильные халаты, перчатки. Во время операции хирурги могут проводить дополнительную обработку рук. Оборудование операционного зала 1. вентиляция приточно-вытяжная; 2.кондиционеры; 3. специальные светильники (подвесной, передвижной); 4. операционный стол; 5. бактерицидные лампы; Предоперационная комната - предназначена для подготовки операционной сестры и хирургов к операции. Оборудование: 1. умывальник; 2. стерильные щетки, губки для обработки рук; 3. часы (песочные); 4. эмалированные тазы для мытья рук. Операционный блок находится под непосредственным наблюдением старшей операционной медицинской сестры. Соблюдается принцип зонирования, уборок операционной. В операционную разрешается входить в чистых бахилах, халатах, колпаках, масках. Без необходимости входить в операционную запрещается. Во внерабочее время в операционной никто не должен находиться, она кварцуется. В операционной должно быть минимальное количество оборудования, необходимого для проведения операции. Чем меньше оборудования, тем легче обеспечить чистоту операционной. Во время работы соблюдается чистота и аккуратность: пропитанные кровью или раневым отделяемым марлевые шарики и салфетки бросают в специальный таз. Удаляемые во время операции из раны или полостей экссудат и гной собирают отсосом в закрытые сосуды. Уборка операционной всегда производится очень тщательно влажным способом. 24

25 Существуют следующие виды уборки операционной. 1. Текущая уборка во время операции. Санитарка подбирает случайно упавшие на пол шарики, салфетки и вытирает запачканный кровью или экссудатом пол. 2. Уборка операционной после операции обеспечивает чистоту перед подачей больного для следующего хирургического вмешательства. 3. Ежедневная уборка после операционного дня или после экстренных операций. 4. Генеральная уборка операционной, производимая еженедельно по плану в день, свободный от операций. Во время уборки всю операционную (потолок, окна, стены и пол) моют горячей водой с мылом и антисептическими веществами. 5. Утром перед началом работы горизонтальные поверхности (пол, столы, подоконники) следует протирать влажной тряпкой, чтобы собрать пыль, осевшую за ночь из воздуха. Этот вид уборки называют предварительной уборкой. В операционной поддерживают определенную температуру, влажность и чистоту воздуха. Температура не должна быть высокой, так как это вызывает дискомфорт хирурга и больного, что крайне нежелательно. Низкая температура может привести к охлаждению больного и создать условия для развития осложнений. Считаю, что температура воздуха операционной должна быть С при влажности 50% и вентиляции, обеспечивающей обмен воздуха до 3-4 раз в час. Для дезинфекции воздуха операционной и перевязочной рекомендуется пользоваться бактерицидными ультрафиолетовыми лампами из увиолевого стекла, дающими коротковолновое излучение. Бактерицидные лампы могут применяться: 1. для обеззараживания воздуха помещений; 2. для обеззараживания поверхностей (стены, пол, потолок) в помещениях; 3. а также различных предметов, инструментария и др. Клиническое значение облучения воздуха операционных бактерицидными лампами очень велико: количество нагноений после "чистых" асептических операций уменьшается в 3-3,5 раза. Дезинфекция воздуха операционных имеет особо важное значение для клинических хирургических учреждений, где присутствие значительного числа людей неизбежно ведет к увеличению микробного обсеменения воздуха. 25

26 Слаженная, четкая работа всего персонала операционной, от хирурга до санитарки включительно, имеет огромное значение для успеха лечения. Высокая степень дисциплинированности и правдивости - обязательные качества персонала операционной. Работа операционной должна быть организована так, чтобы ничто не мешало проведению операции. Все необходимое должно быть предусмотрено заранее. В операционной хирург проверяет наличие всего необходимого для операции. Врач-анестезиолог в это время должен быть готов к началу обезболивания. Операционная медицинская сестра подготавливается к работе заранее: моет руки, надевает стерильный халат, маску накрывает стерильный стол и подвижные инструментальные столики со всем необходимым для операции. Медицинская сестра-анестезист готовит все, что может потребоваться для ведения наркоза и обеспечения необходимых манипуляций. Большое значение для асептического заживления операционных ран имеет установление правильной очередности операций на данный день. В начале операционного дня необходимо производить наиболее асептические операции (например, операции на костях, суставах, по поводу грыжи, зоба и др.), а затем такие, которые могут инфицировать операционную, инструменты, персонал (вскрытие воспалительного очага, просвета полого органа и др.). Общее повседневное наблюдение за состоянием и работой операционного блока, за своевременной его уборкой и правильным содержанием входит в обязанности старшей операционной медицинской сестры, которая должна не только организовать проведение уборки, но и обеспечить контроль за состоянием всех помещений операционного блока и бактериологическим исследованием загрязненности операционной. 26

27 ФУНКЦИИ И ОБЯЗАННОСТИ ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ 1)Несет не только моральную, но и юридическую ответственность за оснащение, за асептическую подготовку к операции и в процессе хода ее. 2)Должна быть требовательной в выполнении правил асептики и антисептики. 3)Должна знать стерилизацию инструментария, операционного белья. 4)Накануне операционного дня тщательно подобрать необходимый набор инструментов. 5)К экстренным операциям должно быть все готово круглосуточно. 6)В совершенстве владеть методикой приготовления как шовного, так и перевязочного материалов. 7)Должна пройти курс обучения и получить свидетельство на право работы со стерилизаторами. 8)Соблюдать личную гигиену (одежда из хлопчатобумажной ткани, 2 раза в год - санация полости рта). 9)Наблюдать за сохранностью и исправностью оборудования. 10)Соблюдать правила абластики. Абластика - соблюдение мер предохранения от попадания в рану опухолевых клеток. 11)Должна знать ход типичных операций, инструменты. 12)Должна уметь накладывать все типичные повязки. 13)Осуществлять контроль за работой младшего медперсонала, повышать их квалификацию. 14)Должна быть правдивой, не скрывать своих ошибок или незнания, постоянно повышать профессиональные качества. 27