Сердечно- лёгочная реанимация. Новые рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC). 2010 года. - презентация

1 Сердечно- лёгочная реанимация. Новые рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC) года

2 Клиническая смерть. В конце 2005 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC), в которых был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно-легочной реанимации. Клиническая смерть. В конце 2005 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC), в которых был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно-легочной реанимации. Существует период между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления организма. Длительность этого периода при обычной температуре тела составляет 3-5 минут, после чего развиваются необратимые изменения в тканях организма. В особых условиях (гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 1516 минут. В особых условиях (гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 1516 минут.

3 Реанимационные действия разделены на три комплекса Реанимационные действия разделены на три комплекса 1) Первичный реанимационный комплекс (ПРК), используемый как медицинскими, так и немедицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку. 2) Специализированный реанимационный комплекс (СРК), овладение которым сегодня необходимо для всех медицинских работников. 3) Постреанимационная интенсивная терапия (ПРИТ), проводится специалистами в отделениях интенсивной терапии. Основным принципом проведения реанимационных мероприятий для каждого из этих комплексов является триада знать, уметь, иметь. Основным принципом проведения реанимационных мероприятий для каждого из этих комплексов является триада знать, уметь, иметь.

4 Диагноз: Клиническая смерть. Диагноз: Клиническая смерть. 1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях); 2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки); 1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях); 2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки); 3. Широкие зрачки и нет реакции на свет; 4. Отсутствие сознания; 5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет): 6. Вид трупа (бледность, акроцианоз). 4. Отсутствие сознания; 5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет): 6. Вид трупа (бледность, акроцианоз).

5

6 6 Стадия I элементарное поддержание жизни C (circulation of blood) закрытый массаж сердца. C (circulation of blood) закрытый массаж сердца. A (air open the way) обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей. A (air open the way) обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей. B (breath of victim) искусственная вентиляция легких и оксигенация. B (breath of victim) искусственная вентиляция легких и оксигенация. СТАДИИ И ЭТАПЫ СЛР по П. Сафару [2010 г.]

7 7 Стадия II дальнейшее поддержание жизни D (drags and fluids intravenous lifeline administration) введение лекарственных средств. D (drags and fluids intravenous lifeline administration) введение лекарственных средств. E (electrocardiography diagnosis) оценка ЭКГ. E (electrocardiography diagnosis) оценка ЭКГ. F (fibrillation treatment) дефибрилляция. F (fibrillation treatment) дефибрилляция. СТАДИИ И ЭТАПЫ СЛР по П. Сафару [1997]

8 8 Стадия III длительное поддержание жизни G (gauging) оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца. G (gauging) оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца. Н (human mentation) мероприятия по восстановление сознания пациента. Н (human mentation) мероприятия по восстановление сознания пациента. I (intencive care) собственно интенсивная терапия. I (intencive care) собственно интенсивная терапия. СТАДИИ И ЭТАПЫ СЛР по П. Сафару [1997]

9 Комбинируйте закрытый массаж сердца с искусственной вентиляцией легких: Глубина компрессий должна составлять не менее 5 см для взрослых и не менее одной трети диаметра грудной клетки для детей и грудных детей (приблизительно 4 см у грудных детей и 5 см у детей). После 30 компрессий повторно восстановите проходимость дыхательных путей, используя разгибание головы и поднятие подбородка; Используя свои указательный и большой пальцы зажмите нос пострадавшего; Откройте рот пациента, оставляя его подбородок приподнятым. Делайте равномерный выдох ко рту пациента в течение одной секунды, как при обычном дыхании, следя за движением его грудной клетки. Оставляя в прежнем положении голову пациента и несколько выпрямившись, проследите за движением грудной клетки пациента при выдохе.

10 Искусственное поддержание кровообращения. Прекардиалъный удар проводится в том случае, когда специалист непосредственно наблюдает на мониторе начало фибрилляции желудочков / желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса), а дефибриллятор в данный момент недоступен. Прекардиалъный удар проводится в том случае, когда специалист непосредственно наблюдает на мониторе начало фибрилляции желудочков / желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса), а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Согласно результатам ряда работ, прекардиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом, ЖТ без пульса), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Согласно результатам ряда работ, прекардиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом, ЖТ без пульса), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться!!!!!!. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться!!!!!!.

11 Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30% от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемый при компрессии грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30% от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемый при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне mm Hg, в то время как АД диастолическое редко превышает 40 mm Hg и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60% от нормы) и коронарного (5-20% от нормы) кровотока. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне mm Hg, в то время как АД диастолическое редко превышает 40 mm Hg и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60% от нормы) и коронарного (5-20% от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии.

12 Тройной прием Сафара Разгибание головы в шейном отделе позвоночника. 2. Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх. 3. Открытие рта.

13 Искусственное поддержание дыхания. Сделайте второй нормальный вдох и выдох в рот пациента (всего должно быть 2 вдоха). Оба вдоха не должны занимать более 5 секунд. Дыхательный объем должен составлять мл (6-7 мл/кг), частота дыхания 10/мин с целью недопущения гипервентиляции. Дыхательный объем должен составлять мл (6-7 мл/кг), частота дыхания 10/мин с целью недопущения гипервентиляции. В случае проведения ИВЛ без протекции дыхательных путей, с дыхательным объемом, равным 1000 мл, достоверно выше риск попадания воздуха в желудок и соответственно регургитации и аспирации желудочного содержимого, нежели при дыхательном объеме, равном 500 мл. В случае проведения ИВЛ без протекции дыхательных путей, с дыхательным объемом, равным 1000 мл, достоверно выше риск попадания воздуха в желудок и соответственно регургитации и аспирации желудочного содержимого, нежели при дыхательном объеме, равном 500 мл.

14

15 Показание к проведению прямого массажа сердца. наличие открытой грудной клетки в условиях операционной; наличие открытой грудной клетки в условиях операционной; подозрение на внутри торакальное кровотечение; подозрение на внутри торакальное кровотечение; подозрение на нарушение абдоминального кровообращения вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты; подозрение на нарушение абдоминального кровообращения вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты; массивная тромбоэмболия легочной артерии; массивная тромбоэмболия легочной артерии; остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое согревание сердца); остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое согревание сердца); неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сонных и бедренных артериях из-за наличия деформации костей грудной клетки или позвоночника; неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сонных и бедренных артериях из-за наличия деформации костей грудной клетки или позвоночника; подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти; подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти;

16

17 Виды остановки кровообращения Подлежащие дефибрилляции (shockable rhythms) Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса. Не подлежащие дефибрилляции (non-shockable rhythms) Асистолия. Электрическая активность без пульса.

18 18 ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Желудочковая тахикардия (ЖТ) – представляет собой частый нерегулярный ритм из эктопического очага, расположенного в одном из желудочков. Начинается и оканчивается желудочковая тахикардия внезапно. В большинстве случаев частота ритма желудочков находится в пределах в 1 мин.

19 19 ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Желудочковая тахикардия (ЖТ) – представляет собой частый нерегулярный ритм из эктопического очага, расположенного в одном из желудочков. Начинается и оканчивается желудочковая тахикардия внезапно. В большинстве случаев частота ритма желудочков находится в пределах в 1 мин.

20 20 АСИСТОЛИЯ Асистолия - прекращение электрической и механической активности сердца.

21 Самые важные изменения в рекомендациях ERC 2010 по расширенному поддержанию жизни. Дефибрилляция - прохождение электрического тока соответствующей величины через миокард, для деполяризации критической массы миокарда и восстановления скоординированной электрической активности. Во время лечения остановки кровообращения (VF/VT), использовать адреналин 1 мг после третьего разряда дефибриллятора, вместе с непрямым массажем сердца и затем каждые 3-5 минут (во время циклов СЛЦР). Амиодарон 300 мг также использовать после третьего разряда.

22 Самые важные изменения в рекомендациях ERC 2010 по расширенному поддержанию жизни. Атропин больше не рекомендуется для рутинного использования при асистолии или электрической активности без пульса. Не рекомендуется введение медикаментов через эндотрахеальную трубку. Если внутривенный доступ не может быть установлен, препараты должны вводиться внутрикостным путем (IO). Бикарбонат натрия рекомендуется вводить в дозе 50 ммоль (50 мл 8,4% раствора) в случае остановки кровообращения, ассоциированной с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов. Бикарбонат натрия рекомендуется вводить в дозе 50 ммоль (50 мл 8,4% раствора) в случае остановки кровообращения, ассоциированной с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов. Эуфиллин 2,4% мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина. Эуфиллин 2,4% мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина. Магния сульфат при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл 50% раствора). Магния сульфат при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл 50% раствора). Хлорид кальция в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов. Хлорид кальция в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

23 Дефибрилляция Дефибрилляция Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ERC'2010, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж, как и все последующие разряды, что способствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда. Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ERC'2010, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж, как и все последующие разряды, что способствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах, с обязательной оценкой ритма после каждого разряда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах, с обязательной оценкой ритма после каждого разряда.

24 24 СЛР не проводят: 1) при наличии признаков биологической смерти; 1) при наличии признаков биологической смерти; 2) при наличии признаков смерти мозга; 2) при наличии признаков смерти мозга; 3) в терминальных стадиях неизлечимых болезней; 3) в терминальных стадиях неизлечимых болезней; 4) при неоперабельных злокачественных новообразованиях с метастазированием; 4) при неоперабельных злокачественных новообразованиях с метастазированием; 5) если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 мин в условиях нормотермии. 5) если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 мин в условиях нормотермии.

25 Ведение постреанимационного периода Ведение постреанимационного периода Постгипоксическая энцефалопатия является наиболее Постгипоксическая энцефалопатия является наиболее распространенным вариантом течения постреанимационного синдрома, проявляется в той или иной степени у всех пациентов, перенесших остановку кровообращения.

26 Схема медикаментозной терапии больных в посттерминальном периоде В первые 3 часа постреанимационного периода всем больным с целью профилактики неврологических расстройств проводится: 1) Восстановление адекватного газообмена. Антиоксидантная терапия. 2) Противоотёчная терапия и терапия направленная на снижение энергетических потребностей мозга. 3) Антиагрегантная терапия. 4) Мембраностабилизирующая терапия. 5) Нейропротекторная терапия Симптоматическая терапия.

27 Восстановление адекватного газообмена Обязательна интубация и искусственная вентиляция для поддержания адекватной оксигенации, предотвращения аспирации!!!.. Обязательна интубация и искусственная вентиляция для поддержания адекватной оксигенации, предотвращения аспирации!!!.. Интубация и ИВЛ показана больным со средней тяжести черепно-мозговой травмой но тяжелыми скелетными повреждениями или травмами лицевого черепа с назофарингеальным кровотечением. Интубация и ИВЛ показана больным со средней тяжести черепно-мозговой травмой но тяжелыми скелетными повреждениями или травмами лицевого черепа с назофарингеальным кровотечением. Нет противопоказаний для использования высоких уровней ПДКВ, если это необходимо для поддержания адекватной оксигенации. Нет противопоказаний для использования высоких уровней ПДКВ, если это необходимо для поддержания адекватной оксигенации.

28 Экстренное восстановление и поддержание оксигенации. Проблема избыточной оксигенации – Проблема избыточной оксигенации – запуск перекисного окисления липидов! Считается более безопасным допустить избыток О2 в церебральной крови, чем его недостаток. Считается более безопасным допустить избыток О2 в церебральной крови, чем его недостаток.

29 Лечение внутричерепной гипертензии Максимально ограничить время пребывания пациента в горизонтальном положении- приподнять головной конец на 30-45* Максимально ограничить время пребывания пациента в горизонтальном положении- приподнять головной конец на 30-45* Предупреждение приведения подбородка к груди «поза спящего кучера». Предупреждение приведения подбородка к груди «поза спящего кучера». Выбираем лёгкую экстензию головы- запрокидывание затылка «поза чихающего человека». Выбираем лёгкую экстензию головы- запрокидывание затылка «поза чихающего человека».

30 ГИПЕРОСМОЛЯРНЫЕ РАСТВОРЫ Создают временный градиент Создают временный градиент осмотического давления между кровью и интерстициальным пространством. Вызывают временное перемещение жидкости из мозга в кровь, что позволяет снизить ВЧД может предупредить дислокации мозга! Но не вылечить отёк мозга!!!

31 СОРБИЛАКТ Превышает осмолярность плазмы в 5,5 раз. Превышает осмолярность плазмы в 5,5 раз. Проникает через сосудистую стенку в межклеточный матрикс и в клетки уже на 20 минуте. Проникает через сосудистую стенку в межклеточный матрикс и в клетки уже на 20 минуте. Не имеет аналогов (сохраняет свойства Реосорбилакта, является мощным детоксикантом, улучшает гемодинамику); Не имеет аналогов (сохраняет свойства Реосорбилакта, является мощным детоксикантом, улучшает гемодинамику); Высокая общая осмолярность раствора (1095 ммоль) гарантирует самую мощную, из известных, способность привлекать внесосудистую жидкость в сосудистое русло. Высокая общая осмолярность раствора (1095 ммоль) гарантирует самую мощную, из известных, способность привлекать внесосудистую жидкость в сосудистое русло. При отёке мозга –сначала стройно, затем капельно (60-80 капель/в минуту) в дозе 5-10 мл/кг. При отёке мозга –сначала стройно, затем капельно (60-80 капель/в минуту) в дозе 5-10 мл/кг.

32 Развиваются у 70% пациентов в критических ситуациях, характеризуется серьёзными осложнениями и высокой летальностью. Анализ летальных исходов у пострадавших, показал, что в 50% случаев отсутствовала настороженность на возможность развития данного осложнения, допускались ошибки в профилактике, диагностике и лечении.

33 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ АСПИРАЦИОННЫХ СИНДРОМОВ. 1. Профилактика и своевременная диагностика скрытых аспираций (лакмусовые пробы). 2. Уменьшение риска возникновения рвоты и регургитации кислым желудочным содержимым на всех этапах госпитализации. 3. При возникновении аспирации - максимально уменьшить объем аспирируемой жидкости и ее кислотности.

34 Поддержание нормогликемии (4,4- 6,1 ммоль/л). Персистирующая гипергликемия ассоциирована с плохим неврологическим исходом. Пороговый уровень, при достижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином, составляет 6,1-8,0 ммоль/л. Персистирующая гипергликемия ассоциирована с плохим неврологическим исходом. Пороговый уровень, при достижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином, составляет 6,1-8,0 ммоль/л.

35 Контроль за уровнем системного артериального давления и его коррекция. В ряде случаев выгодно создать после перенесенного В ряде случаев выгодно создать после перенесенного терминального состояния гиперперфузию головного мозга на 57 минут путем искусственного моделирования системной гиперперфузии (для борьбы с феноменом no reflow). Артериальное давление при этом превышает норму на 20 %.

36 Системное артериальное давление! Снижать или повышать? Придерживаться гипотезы«вазоконстрикторного каскада»-повышение системного АД включает механизмы ауторегуляции. (ЦПД-70 мм.рт.ст., верхний предел АД не ограничивают). Придерживаться гипотезы«вазоконстрикторного каскада»-повышение системного АД включает механизмы ауторегуляции. (ЦПД-70 мм.рт.ст., верхний предел АД не ограничивают). 1. Эти механизмы ограничивают избыточный приток крови к мозгу за счёт сужения сосудов мозга, что уменьшает объём крови в полости черепа и снижает ВЧД. 1. Эти механизмы ограничивают избыточный приток крови к мозгу за счёт сужения сосудов мозга, что уменьшает объём крови в полости черепа и снижает ВЧД. 2. Тот уровень АД, который является избыточным для одних участков мозга, может быть минимально достаточным для обеспечения кровотока других. 2. Тот уровень АД, который является избыточным для одних участков мозга, может быть минимально достаточным для обеспечения кровотока других. Сочетание гипоксемии и гипотонии увеличивает летальность в 2,5 раза. Сочетание гипоксемии и гипотонии увеличивает летальность в 2,5 раза.

37 ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛГЕЗИИ КЕТОРОЛОМ 1. Нет угнетения дыхательного центра. 2. Отсутствует тошнота и рвота. 3. Не возрастает давление в легочной артерии. 4. Нет снижения насосной функции левого желудочка. 5. Антикоагулянтное и антиагрегационное (тромбоцитарное) действие. 6. Длительность обезболивания до 12 часов после однократной инъекции. 7. Возможность применения при гипотензии. (В сравнении с наркотическими анальгетиками (морфин, промедол)