Медико-экономический контроль счетов за оказанные медицинские услуги медицинскими организациями Краснодарского края Актуальные вопросы взаимодействия СМО. - презентация

1 Медико-экономический контроль счетов за оказанные медицинские услуги медицинскими организациями Краснодарского края Актуальные вопросы взаимодействия СМО и лечебных учреждений Директор Краснодарского филиала «Сибирь» ООО «Альфа Страхование-ОМС» Н.В. Полушкина

2 2 Структура страхового поля Краснодарского края

3 3 Результаты медико-экономического контроля счетов за январь-август 2014 г. Январь-август 2014 г. Представлено Отклонено Процент отклонения счетов Принято к оплате Сумма, млн. руб. ВСЕГО21 304,03 833,018,0%17 471,0 В том числе по видам помощи: Стационар ,22 009,618,8%8 655,6 Поликлиника 8 147,31 272,115,6%6 875,2 Стационарозамещающ ая помощь 2 298,3 499,521,7%1 798,8 Диагностические исследования 193,2 51,826,8% 141,4

4 4 Динамика роста отклоненных счетов за январь-август 2014 года

5 5 Отклонения счетов по причине дублирования за январь-август 2014 г. Отклонено счетов по дублированию на сумму 72,3 млн. руб. Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма отклонения счетов по дублированию, млн. руб. Процент отклонения счетов по дублированию Основные ошибки: 1. Дублирование посещения в один день к врачу одной специальности, в различных реестрах 2. В ранее поданных реестрах по этому ЛПУ найден похожий счет по ФИО, дате рождения и услуге 3. Дублирование посещения в один день к врачу одной специальности, в персональном счете 4. Дублирование счета по услуге стационар и поликлиника в один день по одному пациенту МБУЗ "КГБ" Кавказского района 6,613,4% МБУЗ "Кущевская ЦРБ" 5,711,3% МБУ "Славянская ЦРБ" 2,45,6% МБУЗ ГП 5 г. Новороссийск 1,91,9% МБУЗ ЦРБ "Кавказского района" 1,918,6% МБУЗ Лабинского района "ЦРБ" 1,89,5%

6 6 Отклонено счетов по ошибке 303 "Тариф на услугу не соответствует выставленному коду услуги" за период январь-август 2014 г. на сумму 20,3 млн. руб. Встречается данная ошибка в 107 МО Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн.руб. % отклонения МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» 1,57,2% МБУЗ "ЦРБ» МО Калининский район 1,36,5% МБУЗ "Кущевская ЦРБ"1,25,7% МБУЗ «Туапсинская РБ 1"1,25,7%

7 7 Отклонено счетов по ошибке 305 «Услуга с указанным диагнозом или профилем койки не подлежит оплате в системе ОМС" за период январь - август 2014 г. на сумму 9,8 млн. руб. Встречается данная ошибка в 187 МО Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн.руб. % отклонения МБУЗ ЦРБ Новокубанского района 1,09,8% МБУЗ "Кущевская ЦРБ" 0,77,4% МБУЗ МО Ейского района "ЦРБ" 0,77,2% МБУЗ "КГБ" МО Кавказский район 0,76,9% МБУЗ МО СР "Северская ЦРБ" 0,76,7%

8 8 Отклонено счетов по ошибке 354 "Указан не верный код СОМП для данного случая заболевания" за период январь-август 2014 г. на сумму 41,9 млн. руб. Встречается данная ошибка в 131 МО Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн. руб. % отклонения МБУЗ "Курганинская ЦРБ"3,07,2 % МБУЗ Лабинского района "Центральная районная больница" 1,74,2 % МБУЗ "Кущевская ЦРБ"1,63,8 % МБУЗ "ЦРБ" Усть-Лабинского района 1,53,5 %

9 9 Отклонено счетов по ошибке 401"Пациент по серии, номеру полиса и ФИО не найден в БД застрахованных" за период январь-август 2014 г. на сумму 67,4 млн. руб. Встречается данная ошибка в 238 МО Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн. руб. % отклонения МБУЗ МО СР "Северская ЦРБ"3,04,5% МБУЗ "ЦРБ МО Темрюкский район "2,94,4% МБУЗ "Городская больница" г.Анапа 2,74,0% МБУЗ г. Сочи "ГБ 9"2,33,4% ГБУЗ "ККБ 2"2,13,2% МБУЗ "КГБ" МО Кавказский район 2,03,0%

10 10 Отклонено счетов по ошибкам 833 "Для медицинской услуги не указан табельный номер врача" и 834 «Указанный табельный номер врача не соответствует справочнику медицинских сотрудников" за период январь - август 2014 г. на сумму 8,4 млн. руб. Встречается данная ошибка в 42 МО Причины возврата Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн.руб. % отклонения Код НаименованиеНаименование 833 для медицинской услуги не указан табельный номер врача МБУЗ "Курганинская ЦРБ"1,315,1% МБУЗ "Мостовская ЦРБ"0,89,9% МБУЗ "ЦРБ Апшеронского района"0,88,9% МБУЗ "Кореновская ЦРБ"0,66,7% МБУЗ "Тбилисская ЦРБ"0,56,4% 834 указанный табельный номер врача не соответствует справочнику медицинских сотрудников МБУЗ "Крымская ЦРБ"0,67,0%

11 11 Отклонено счетов по ошибке 850 "Специальность врача не соответствует возрасту пациента" за период январь-август 2014 г. на сумму 31,5 млн.руб. Встречается данная ошибка в 107 МО Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн. руб. % отклонения МБУЗ "КГБ" МО Кавказский район 3,110,0% МБУЗ «ЦРБ» МО Щербиновский район 1,96,1 % МБУЗ «ГП 13»Калининская» г.Краснодар 1,85,7%

12 12 Отклонено счетов по ошибке 875 "Условие оказания поликлинической МП не соответствует возрасту пациента" за период январь-август 2014 г. на сумму 22,8 млн. руб. Встречается данная ошибка в 165 МО Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн. руб. % отклонения МБУЗ "ЦРБ" Усть-Лабинского района 1,88,1% МБУЗ МО Динской район "Центральная районная больница"1,88,0% МБУЗ "Тбилисская ЦРБ" 1,67,2%

13 ошибка "Превышение длительности пребывания сверх утвержденной нормативной длительности по стандарту ОМП для услуги КСГ " 7 м е с я ц е в 2014 г. Не предоставляют обоснования Предоставляют обоснования не в полном объеме Потерянные средства,млн. руб. МБУЗ "Брюховецкая ЦРБ" 0,8 МБУЗ "Калининская ЦРБ"1,2 МБУЗ "Гулькевичская ЦРБ"1,2 МБУЗ "ЦГБ Горячий Ключ"4,8 МБУЗ "Кропоткинская ЦРБ"2,1 1. По результатам медико-экономического контроля счетов за август отклонено по 332 ошибке счета на сумму 67,4 млн. руб. 2. Из них: страховой медицинской организацией принято к оплате 730 счетов с предоставленными медицинскими организациями обоснованиями превышения длительности лечения на сумму 36,2 млн.руб. 3. Не предоставили обоснования за июль 2014 г. 47 медицинских организаций на сумму 7,5 руб. Срок подачи этих счетов истек.

14 14 Счета отклоненные по 369 ошибке «Предъявление к оплате случаев оказания МП сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке ТП» в 2014 г.

15 15 Результаты медико-экономического контроля счетов по диспансеризации за период январь-август 2014 г. Вид помощи Январь-Август Представлено к оплате Отклонено по результатам МЭК Подлежит оплате по результатам МЭК % отклонен ия Код Наименование Кол-во прошедших диспансеризацию (медосмотр), чел. Сумма, млн.р. Кол-во прошедших диспансеризацию (медосмотр), чел. Сумма, млн.р. Кол-во прошедших диспансеризацию (медосмотр), чел. Сумма, млн.руб. 211 диспансеризация взрослого населения , , ,611% 211 Ветераны ВОВ , , ,740% 232 диспансеризация детей-сирот , , ,627% 252 диспансеризация детей остав-ся без попечения родителей , , ,528% 261 медицинские осмотры взрослых , , ,922% 262 медицинские осмотры несовершеннолетних , , ,917% ИТОГО: , , ,215%

16 16