ГУ ДМА МОЗ Украины Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии к.мед.н., доцент А.Г.Тютюнник Днепропетровск 2015 Диагностика и лечение неотложных состояний. - презентация

1 ГУ ДМА МОЗ Украины Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии к.мед.н., доцент А.Г.Тютюнник Днепропетровск 2015 Диагностика и лечение неотложных состояний на месте происшествия. Травма. Peoria Area EMS System Prehospital Care Manual (Revised march 2008) и наказ МОЗ України 34 від «Про затвердження медіко-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги».

2 Глобальное распределение смертности, связанной с травмой

3 Распределение смертности по периодам

4 Кинетическая энергия (КЭ) КЭ = 1/2mv² (Дж) где m – масса 68 кг (150 фунтов), V – скорость 48 км/час (30 миль/час) КЭ = 150/2 X 30² = Ед.

5 Кинетическая энергия

6

7

8

9 Авария автомобиля. Лобовое столкновение.

10

11 Авария автомобиля. Боковое столкновение.

12

13 Авария автомобиля. Заднее столкновение.

14 Авария автомобиля. Переворот автомобиля.

15 Авария мотоцикла.

16

17

18 Наезд на пешехода.

19

20 Проникающее ранение. Оружие с низкой энергией.

21 Проникающее ранение. Оружие со средней/высокой энергией.

22

23 Проникающее ранение. Оружие с высокой энергией.

24 Проникающее ранение головы. Оружие с высокой энергией.

25 Проникающее ранение конечностей. Оружие с высокой энергией.

26 Взрывная травма.

27

28 Главная дилемма оказания помощи на месте происшествия. «Быстрее везти или начинать лечение на месте»? Правило «золотого часа» Правило «золотых 10 минут»

29 www. jumpjet.info/Emergency…/EMS Prehospital Care Manual.pdf

30 Первичный осмотр – ABCDE. Начальная оценка состояния пациента A – airway (дыхательный путь). Оценить проходимости дыхательного пути и возможной травмы позвоночника. В – breathing (дыхание). Оценить респираторный дистресс, движение грудной клетки с 2-х сторон, частоту, глубину дыхания, адекватность газообмена и участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. С - circulation (кровообращение). Оценить частоту, наполнение, регулярность пульса, цвет кожных покровов, гемодинамический статус и шейные вены. Оценить и записать ЭКГ по показаниям. D – disability (неспособность). Краткое неврологическое обследование зрачков и уровня сознания. E – exposure (экспозиция). Осмотр согласно протоколу.

31 Вторичный осмотр. Детальное обследование 1. Витальные функции и шкала ком Глазго 2. Основные жалобы и болезни в настоящем 3. Болезни в прошлом, принимаемые лекарства и аллергии 4. Систематическое обследования «с головы до пят»

32 Этапы оказания помощи на месте происшествия Этап первой помощи (first responder care) Этап базового поддержания жизни (basic life support care – BLS Care) Этап промежуточного поддержания жизни (intermediate life support care – ILS Care) Этап дальнейшего поддержания жизни (advanced life support care – ALS Care)

33 Протокол стандартной (начальной) помощи. Этап первой помощи 1. Открыть и/или поддерживать открытым дыхательный путь. 2. Расстегнуть стискивающую одежду и оголить важнейшие участки тела при необходимости. 3. Успокоить пациента назвав себя, объяснив ему, как ему будет оказана помощь и что дополнительная помощь скоро прибудет. 4. Придайте пациенту комфортное положение. Посадите пациента, если нет гипотензии (Сист.АД

34 Протокол стандартной (начальной) помощи. Этап базового поддержания жизни 1. Все компоненты этапа первой помощи плюс. 2. Установить пульсоксиметр и взять анализы по показаниям. 3. Установить кардиомонитор и записать ЭКГ по показаниям. 4. Сообщить информацию на этап дальнейшего (или промежуточного, если не доступен дальнейший) поддержания жизни по показаниям. 5. Одновременно с вышесказанным, провести физикальное обследование, оценить начальные витальные функции и собрать анамнез. 6. Продолжать повторную оценку состояния по пути в больницу. 7. Транспортировку следует начинать по возможности быстрее.

35 Протокол стандартной (начальной) помощи. Этап промежуточного поддержания жизни 1. Все компоненты этапа базового поддержания жизни плюс. 2. По показаниям установить внутривенный доступ и ввести 1000 мл. 0,9% NaCl с использованием системы для переливания растворов или крови. На месте происшествия следует провести не более 2-х попыток в/в доступа. Проводите инфузию со скоростью поддержания открытой вены (ПОВ) – приблизительно от 8 до 15 капель в мин. 3. В зависимости от состояния пациента установите внутривенный доступ по пути в больницу.

36 Протокол стандартной (начальной) помощи. Этап дальнейшего поддержания жизни 1. Все компоненты этапа промежуточного поддержания жизни плюс. 2. Записать 12 канальную ЭКГ по показаниям и передать в пункт доставки пациента. По прибытии обеспечить передачу копии ЭКГ дежурному персоналу приемного отделения больницы с расшифровкой ее как можно быстрее.

37 Базовый контроль дыхательного пути. 1. Обеспечьте открытие дыхательного пути используя приемы запрокидывания головы/подъема подбородка, модифицированного выдвижения нижней челюсти или подъема языка/выдвижения нижней челюсти. Запрокидывание головы/подъем подбородка нельзя применять при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника. 2. Оголите грудную клетку для визуализации дыхательных движений с одновременным определением движения воздуха изо рта и носа. Это следует делать до и после устранения обструкции дыхательного пути. 3. Если отсутствуют экскурсии грудной клетки и движение воздуха неслышны или неощутимы: а) осуществите два вдоха под положительным давлением. Если сопротивление продолжается, следуйте рекомендациям АНА по устранению обструкции дыхательного пути; б) повторная оценка дыхания и пульса на сонных артериях;

38 Базовый контроль дыхательного пути (продолжение). в) если спонтанное дыхание возобновляется и присутствует пульс на сонных артериях, обеспечьте подачу кислорода через нереверсивную маску или вспомогательную ИВЛ с помощью дыхательного мешка с маской со скоростью 15 л/мин; г) если пациент не дышит, но есть пульс на сонных артериях, начните ИВЛ с помощью дыхательного мешка с 15 л/мин. кислорода 12 дыханий в мин; д) если пациент не дышит и пульс на сонных артериях отсутствует, начните реанимацию согласно кардиального протокола. 4. Если у пациента стридорозное, «шумное» дыхание или храп, проводите лечение частичной обструкции дыхательного пути согласно рекомендациям АНА: а) повторно оцените проведенные приемы открытия дыхательного пути; б) при безуспешной начальной попытке устранения частичной обструкции проведите аспирацию дыхательного пути и осмотрите глотку на наличие инородных тел. При обнаружении инородного тела, устраните его с помощью указательного пальца;

39 Базовый контроль дыхательного пути (продолжение). в) если частичная обструкция не устранена, действуйте согласно рекомендациям АНА по лечению полной обструкции дыхательного пути. 5. Как только обструкция устранена: а) установите орофарингеальный воздуховод у бессознательного пациента (без рвотного рефлекса); б) установите назофарингеальный воздуховод у пациента в сознании или у бессознательного пациента без рвотного рефлекса. Внимание! Не используйте данный метод при возможной черепно-мозговой травме; 6. Определите наличие и адекватность дыхания путем наблюдения ее частоты, глубины и характера. Также осмотрите грудную клетку на наличие каких-либо травм, приводящих к нарушению дыхания. 7. Подача кислорода показана каждому пациенту с признаками затруднения дыхания, ощущения нехватки воздуха, частотой дыхательных движений >20 в мин., участием вспомогательной мускулатуры, снижением уровня сознания/ментального статуса, цианозом, кардиальными симптомами, травмой головы или признаками шока:

40 Базовый контроль дыхательного пути (продолжение). а) подачу кислорода следует проводить через нереверсивную маску со скоростью 15 л/мин (убедившись, что резервуар раздут); б) если пациент не переносит маску, установите интраназальные канюли со скорость подачи 6 л/мин. 8. ИВЛ дыхательным мешком со скоростью подачи кислорода 15 л/мин. и частотой 12 в мин. следует начинать при отсутствии самостоятельного дыхания, признаков неадекватной вентиляции, частоты дыхательных движений

41 Устранение обструкции дыхательного пути. 1. Если пациент с обструкцией дыхательного пути все еще в сознании: а) попросите пациента покашлять; б) проведите 5 абдоминальных толчков, если кашель неэффективен; в) повторите вышеизложенное до тех пор, пока состояние не улучшится или наступит потеря сознания; с) используйте кислород со скоростью 15 л/мин. в случае частичной обструкции и все еще сохраняющемся дыхании. 2. Если пациент без сознания: а) откройте дыхательный путь и попытайтесь вентилировать; б) измените положение головы и попытайтесь возобновить вентиляцию если первая попытка безуспешна; в) сидя верхом на пациенте проведите 5 абдоминальных толчков; г) попытайтесь удалить препятствие пальцем изо рта под зрительным контролем и возобновите ИВЛ; д) повторите пункты в) и г) если обструкция не устранена; е) специалисты базового/промежуточного поддержания жизни вызывают на помощь специалиста дальнейшего поддержания жизни;

42 Устранение обструкции дыхательного пути (продолжение). ж) специалисты промежуточного/дальнейшего поддержания жизни проводят устранение обструкции используя ларингоскоп и щипцы Магилла: 1. при помощи ларингоскопа осмотрите верхние дыхательные пути на наличие инородного тела и приготовьте электроотсос при необходимости; 2. удалите инородное тело с помощью щипцов или электроотсоса; 3. попытайтесь провести ИВЛ после повторного открытия дыхательного пути; 4. если обструкция устранена проводите контролировать дыхательный путь, ИВЛ и дальнейшее лечение. з) повторите абдоминальные толчки при не устраненной обструкции и ускорьте транспортировку.

43 Базовый дыхательный путь. Подъем подбородка с линейной стабилизацией шейного отдела позвоночника

44 Базовый дыхательный путь. Выдвижение нижней челюсти с линейной стабилизацией шейного отдела позвоночника

45 Базовый дыхательный путь. Катетер для электроотсоса.

46 Базовый дыхательный путь. Установка назофарингеального воздуховода

47 Базовый дыхательный путь. Установка орофарингеального воздуховода

48 Окончательный дыхательный путь. Оротрахеальная интубация трахеи с линейной стабилизацией шейного отдела позвоночника

49 Оротрахеальная интубация трахеи

50 Шаг 1. Выберете эндотрахеальную трубку соответствующего размера (в зависимости от размера пациента): А) взрослые женщины – 6,0 – 7,5 ЭТТ Б) взрослые мужчины – 7,0 – 9,0 ЭТТ Шаг 2. Присоедините 10 мл. шприц и раздуйте манжетку, чтобы убедиться в ее целостности (манжетку следует сдуть перед установкой). Шаг 3. Установите стилет и согните его соответственно приблизительной конфигурации глотки. Шаг 4. Нанесите на трубку водорастворимый любрикант. Шаг 5. Убедитесь в наличии электроотсоса, дыхательного мешка, стетоскопа, детектора СО 2 на выдохе и ларингоскопа. Шаг 6. Взять рукоятку ларингоскопа в правую руку, а клинок требуемого размера в правую руку. Шаг 7. Придерживая клинок параллельно рукоятки, прикрепите клинок к рукоятке путем продвижения U-образной вырезки на клинке к засову на рукоятке. После этого продвиньте клинок вперед и защелкните его.

51 Оротрахеальная интубация трахеи (продолжение) Шаг 8. При опускании клинка до прямого угла должна включиться лампочка. Если этого не произошло, убедись в плотном прикручивании лампочки и /или необходимости замены батареек (это следует делать ежедневно для того, чтобы не тратить ценное время на месте происшествия). Шаг 9. Удалить содержимое глотки электроотсосом при необходимости. Шаг 10. Гипервентилируйте пациента с высоким содержанием кислорода перед каждой попыткой интубации. Шаг 11. Установите ларингоскоп в правой части рта, при этом смещая язык пациента влево. Следуя естественной конфигурации глотки приподнимите язык (не надавливая на него) до тех пор, пока не увидите корень языка. А) при использовании прямого клинка (Миллер), продвигайте его до появления надгортанника. Кончиком клинка приподнимите надгортанник и осмотрите голосовые связки и вход в трахею. При необходимости попросите ассистента прижать вниз перстневидный хрящ (прием Селлика) для лучшего обозрения связок.

52 Оротрахеальная интубация трахеи (продолжение) Б) при использовании изогнутого клинка (Макинтош), установите кончик клинка в углубление и приподнимите надгортанник. Откроется вид на надгортанник и вход в трахею. При необходимости попросите ассистента прижать вниз перстневидный хрящ (прием Селлика) для лучшего обозрения связок. Шаг 12. После визуализации входа в трахею, возьмите ЭТТ в правую руку и установите ее в правом углу рта. Продвигая, установите трубку в трахею между голосовыми связками, сразу же за манжеткой. Шаг 13. Убедитесь в правильном расположении трубки при вентиляции дыхательным мешком и аускультации стетоскопом с обеих сторон грудной клетки. Также убедитесь в отсутствии непреднамеренной интубации пищевода путем аускультации эпигастрия во время ИВЛ. Шаг 14. Присоедините детектор СО 2 на выдохе. Шаг 15. При прослушивании дыхания с двух сторон и позитивном ответе детектора СО 2, раздуйте манжетку 10 мл. воздуха и фиксируйте специальным зажимом.

53 Оротрахеальная интубация трахеи (окончание) А) если трубка установлена слишком глубоко, она обычно попадает в правый бронх. Поэтому услышав дыхание только с правой стороны, подтяните трубку на 1,5 см. до появления дыхания с двух сторон. Снова раздуйте манжетку 10 мл. воздуха и фиксируйте трубку специальным зажимом. Б) если вы совсем не слышите дыхания, то трубка находится в пищеводе и должна быть срочно удалена. Следует провести попытку повторной интубации трахеи после предварительной гипервентиляции дыхательным мешком. Шаг 16. Часто выслушивайте дыхание для подтверждения правильного расположения трубки. Шаг 17. Вентилируйте пациента с частотой 12 дыханий в мин. Шаг 18. Если интубация не удалась, используйте комбитьюб.

54 Интубация трахеи при травме (пациент с подозрением на травму шейного отдела позвоночника) Шаг 1. Необходимо как минимум 2 тренированных спасателя для проведения интубации с линейной стабилизацией шейного отдела позвоночника. Шаг 2. Один спасатель проводит мануальную линейную стабилизацию шейного отдела путем обхвата головы пациента руками так, чтобы мизинцы располагались на затылке, а большие пальцы над верхнечелюстными синусами. Поддерживайте шею снизу в нейтральной позиции. Шаг 3. Спасатель, проводящий интубацию, должен находиться за головой пациента. Пациент лежит на спине. Не следует принимать неустойчивую позицию при линейной стабилизации, т.к. это может привести нарушению стабильности шейного отдела. Шаг 4. Если имеется 3-й спасатель, то следует провести дополнительную стабилизацию путем обхвата наружной поверхности головы. Шаг 5. При общей готовности и стабилизации шейного отдела следует провести интубацию трахеи без изменения положения шеи.

55 Базовый дыхательный путь. Комбитьюб Для тех, у кого интубация недоступна или трудна

56 Протокол стандартной помощи при травме. Для этапов первой помощи, базового поддержания жизни, промежуточного поддержания жизни и дальнейшего поддержания жизни. Оценка места происшествия Убедиться в безопасности места происшествия – идентификация опасности (пламя, оборванные провода, неустойчивые автомобили, утечки топлива, оружие). Определить число пострадавших. Определить механизм травмы (огнестрельные ранения, наезды автомобиля, столкновения на высокой скорости, выброс из автомобиля). Определить пути решения возможных запутанных ситуаций. Вызвать помощь при необходимости.

57 Первичный осмотр 1. Составьте общее впечатление о состоянии пациента. 2.Оцените, обеспечьте и поддержите проходимость дыхательного пути со стабилизацией шейного отдела позвоночника. 3. Оцените дыхание и попытки вдоха: приблизительную частоту дыхания; оцените состоятельность попытки вдоха (глубина дыхания и движение воздуха); кислород: 15 л/мин с нереверсивной маской и 6 л/мин с носовыми канюлями, если пациент не переносит маску. При необходимости, будьте готовы использовать электроотсос и дыхательный мешок (или интубацию трахеи); игольчатая декомпрессия грудной клетки: если пациент находится в состоянии тяжелого респираторного дистресса или остановки сердца вследствие напряженного пневмоторакса.

58 Первичный осмотр (продолжение) 5. Оцените циркуляцию: проверьте пульс на каротидных и радиальных артериях; проверьте цвет, температуру и состояние кожных покровов; срочный контроль выраженного наружного кровотечения. 6. Критическое решение (основанное на механизме повреждения и первичном осмотре): ограничьте время нахождения на месте 10 мин. или меньше, если у пациента опасный механизм травмы или имеются критерии «грузи и вези». 7. Определите неспособность (уровень сознания): Я - ясное; В – отвечает на вербальные стимулы; Б – отвечает на болевые стимулы; О – отсутствие ответа 8. Экспозиция пациента быстро разрежьте одежду пациента для адекватной оцените наличия (или отсутствия) повреждений.

59 Вторичный осмотр (сфокусированные анамнез и физикальное обследование) 1. Осмотрите голову: поиск любых повреждений мягких тканей; пальпация лицевых и костей черепа для идентификации деформации, вдавления, крепитации или других повреждений; проверьте размер зрачков, реакцию на свет, равновеликость, аккомодацию, округлость и форму. 2. Осмотрите шею: поиск контузий, ссадин, рваных ран и др.; определить раздутие яремных вен, отклонение и деформацию трахеи; пальпировать шейный отдел позвоночника на предмет деформации. 3. Осмотрите грудную клетку: ближе осмотрите наличие деформации, контузии, покраснения, ссадин, рваных ран, проникающей травмы и др. повреждений; ищите нестабильные сегменты, парадоксальные движения и крепитацию; проведите аускультацию легких; наблюдайте за втягиванием надключичных и межреберных промежутков.

60 Вторичный осмотр (продолжение) 4. Осмотрите живот: осмотрите ближе на наличие деформации, контузии, покраснения, ссадин, рваных ран, проникающей травмы и др. повреждений; пальпируйте для определения чувствительности, ригидности и раздутия. 5. Осмотрите таз: осмотрите ближе на наличие деформации, контузии, покраснения, ссадин, рваных ран, деформаций и др. повреждений; пальпируйте для определения нестабильности и крепитации. 6. Осмотрите спину: поверните на бок с помощью минимум двух спасателей для защиты позвоночника; ищите деформации, контузии, ссадины, рваные раны, проникающую травму и др. повреждения; поверните обратно на щит и иммобилизируйте пациента. 7. Осмотрите конечности: ищите деформации, контузии, ссадины, рваные раны, проникающую травму и др. повреждения;

61 Вторичный осмотр (продолжение) перевяжите раны по пути в больницу. 8. Неврологический осмотр: расчет по шкале ком Глазго (ШКГ); повторно осмотрите зрачки; оцените силу и равномерность пожатия руки и чувствительность; расчет по пересмотренной шкале травмы (ПШТ). 9. Витальные признаки: артериальное давление; частота сердечных сокращений; частота дыхательных движений; пульсоксиметрия. 10. Анамнез: по возможности соберите АЛБПО анамнез; признаки и симптомы; аллергия; медикаменты;

62 Вторичный осмотр (продолжение) предыдущий медицинский анамнез; время последнего приема пищи; история травмы. 11. Лечебно-диагностические мероприятия (по дороге): кардиальный мониторинг; взятие крови на глюкозу; внутривенный доступ/болюс растворов; перевязка ран; наложение шин.

63 Мониторинг и повторная оценка (продолжающаяся оценка) 1. Оценить эффективность мероприятий. 2. Витальные функции каждые 5 мин. 3. Повторная оценка ментального статуса (ШКГ) каждые 5 мин. Контакт с планируемым местом доставки (центром травмы) и телеметрическая передача информации о пациенте

64 Необходимые навыки АЛБПО анамнез Аллергия Лекарства, которые использовались недавно Болезни в анамнезе/Беременность Последний прием пищи Обстоятельства, имеющие отношение к травме

65 Шкала ком Глазго Область оценки Баллы Открытие глаз (Г) Спонтанное На речь На боль Отсутствует Вербальный ответ (В) Ориентированный Спутанная речь Неподходящие слова Неразборчивые звуки Отсутствует Лучший моторный ответ (М) Выполняет команды Локализует боль Сгибательное отведение на боль Абнормальное сгибание (декортикация) Разгибание (децеребрация) Отсутствует Максимальная оценка – 15 баллов; 13 – 15 баллов – легкая травма; 9 – 12 баллов – средняя травма; 8 баллов – тяжелая травма и показание к интубации трахеи.

66 Краткое неврологическое обследование. Размер и реакция зрачков на свет Ассиметричные зрачки, левый больше правого.

67 Пересмотренная шкала травмы (ПШТ) Область оценки ПоказательБаллы А. Частота дыхания 10 – 29 в мин.4 > 29 в мин.3 6 – 9 в мин.2 1 – 5 в мин.1 00 В. Систолическое артериальное давление> 89 мм.рт.ст.4 76 – 89 мм.рт.ст.3 50 – 75 мм.рт.ст.2 01 – 49 мм.рт.ст.1 нет пульса 0 С. Шкала ком Глазго (баллы)

68 C – внутрикостная пункция/инфузия

69 Периферический венозный доступ

70 Шаг 1. Выберете подходящее место на конечности (переднекубитальная, запястная или подкожная вена). Шаг 2. Наложите эластичный турникет выше предполагаемого места пункции. Шаг 3. Очистите место пункции используя раствор антисептика. Шаг 4. Пунктируйте вену используя пластиковый надигольный катетер большого калибра. Отметьте возврат крови в катетер. Шаг 5. Сдвиньте катетер с иглы в вену. Шаг 6. Удалите иглу и турникет. Шаг 7. Если потребуется, осуществите забор крови для анализа. Шаг 8. Присоедините катетер к системе и начните инфузию подогретого кристаллоидного раствора. Шаг 9. Заметьте возможную инфильтрацию тканей раствором. Шаг 10. Наложите стерильную салфетку и фиксируйте катетер к коже.

71 Игольчатый торакоцентез (игольчатая декомпрессия грудной клетки)

72 Шаг 1. Определите 2-ой межреберный промежуток по среднеключичной линии на стороне пневмоторакса. Шаг 2. Как можно шире обработайте место пункции стерильной салфеткой с йодинолом. Шаг 3. Присоедините 10 – 20 мл. шприц к 5-ти см. внутривенному катетеру G14. Шаг 4. Пунктируйте кожу перпендикулярно сразу же над верхним краем 3-го ребра (во 2-м межреберном промежутке). Направляйте иглу над 3-м ребром в плевральную полость. Следует ориентироваться на появлении «щелчка» и воздуха в шприце при продвижении иглы. Шаг 5. Проведите катетер одновременно удалив иглу и шприц. Шаг 6. Наложите стерильную салфетку и фиксируйте катетер к коже. Шаг 7. Постоянно мониторируйте состояние пациента.

73 Критерии «грузи и вези» 1. ЧМТ со снижением уровня или потерей сознания, неравномерными зрачками 2. ШКГ 10 баллов 3. Обструкция дыхательных путей, которая не может быть быстро устранена механическими методами (электроотсосом, щипцами Магилла или интубацией) 4. Большие открытые раны грудной клетки 5. Нестабильная грудная клетка 6. Напряженный пневмоторакс 7. Значительная тупая травма грудной клетки 8.Ларинго-трахеальные переломы 9. Травматическая остановка сердца 10. Шок 11.Болезненный, растянутый живот 12. Нестабильность таза 13. Двухсторонние переломы бедра 14. Проникающая травма головы, шеи, туловища или паха 15. Выброс из автомобиля 16. Ампутация выше кисти или лодыжки 17. Травма в сочетании с ожогом >20% ОПТ 18. Падение >7 метров 19. Беременность 24 недель

74 Транспортная иммобилизация При травме шейного отдела позвоночника требуется длительная иммобилизация всего пациента с использованием полужесткого шейного воротника, иммобилизации головы, специального щита, ленты и поясов для фиксации до и после транспортировки в центр травмы

75 Черепно-мозговая травма. Анатомия головного мозга

76 Оболочки головного мозга

77 Латеральное (uncus) вклинение при височной эпидуральной гематоме с разрывом средней менингеальной артерии и переломе височной кости. Uncus сдавливает верхнюю часть ствола мозга с ретикулярной формацией (снижение ШКГ), глазодвигательным нервом (изменение зрачка) и кортикоспинального тракта в среднем мозгу (контрлатеральный гемипарез).

78 Почему происходит вклинение? Повышение внутричерепного давления. ВЧД (мм.рт.ст.) Грыжа Точка декомпенсации Компенсация Объем гематомы

79 Почему повышается ВЧД? Доктрина Монро-Келли. Нормальное состояние – ВЧД норма Компенсированное состояние – ВЧД норма Декомпенсированное состояние – ВЧД повышено Венозный объем Артериальный объем МозгСМЖ Гематома Венозный объем Артериальный объем МозгСМЖ Венозный объем Артериальный объем Мозг ГематомаСМЖ

80 Главная опасность – повышение ВЧД! Частые признаки и симптомы повышения ВЧД Спутанное сознание Снижение уровня сознания Расширенные или разновеликие зрачки Значительно повышенное артериальное давление Брадикардия Ненормальный респираторный паттерн

81 Протокол помощи при ЧМТ. Этап первой помощи 1. Проводить мероприятия в соответствии с протоколом стандартной помощи. 2. Быть готовым к рвоте и иметь легко доступный электроотсос. 3.Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску. Быть готовым провести ИВЛ дыхательным мешком, если потребуется. 4. Контроль кровотечения используя прямое надавливание, тугое бинтование, прижатие сосуда.

82 Этап базового поддержания жизни 1. Проводить мероприятия в соответствии с протоколом стандартной помощи и протоколом стандартной помощи при травме. 2. Быть готовым к рвоте и иметь легко доступный электроотсос. 3.Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску. Быть готовым провести ИВЛ дыхательным мешком, если потребуется. 4. Контроль кровотечения используя прямое надавливание, тугое бинтование, прижатие сосуда. 5. Проверять витальные функции, ШКГ и ПШТ каждые 5 мин. 6. При нарушении сознания проведите анализ крови на глюкозу. 7.Глюкагон: 1 мг. в/м, если глюкоза крови

83 Этап промежуточного поддержания жизни 1. Проводить мероприятия в соответствии с протоколом стандартной помощи и протоколом стандартной помощи при травме. 2. Быть готовым к рвоте и иметь легко доступный электроотсос. 3. Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску. Быть готовым провести ИВЛ дыхательным мешком, если потребуется. 4. Контроль кровотечения используя прямое надавливание, тугое бинтование, прижатие сосуда. 5. Проверять витальные функции, ШКГ и ПШТ каждые 5 мин. 6. Внутривенное введение растворов: 500 мл. раствора болюсно для поддержания Сист.АД 100 мм.рт.ст. Если отсутствуют признаки повышения ВЧД и у пациента снижен уровень сознания, то: 7. Проведите анализ крови на глюкозу. 8. Декстроза 50%: 25 гр. внутривенно, если глюкоза крови

84 Этап дальнейшего поддержания жизни 1. Проводить мероприятия в соответствии с протоколом стандартной помощи и протоколом стандартной помощи при травме. 2. Быть готовым к рвоте и иметь легко доступный электроотсос. 3. Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску. Быть готовым провести ИВЛ дыхательным мешком, если потребуется. 4. Контроль кровотечения используя прямое надавливание, тугое бинтование, прижатие сосуда. 5. Проверять витальные функции, ШКГ и ПШТ каждые 5 мин. 6. Внутривенное введение растворов: 500 мл. раствора болюсно для поддержания Сист.АД 100 мм.рт.ст. Если отсутствуют признаки повышения ВЧД и у пациента снижен уровень сознания, то: 7. Проведите анализ крови на глюкозу. 8. Декстроза 50%: 25 гр. внутривенно, если глюкоза крови

85 Важные дополнения при ЧМТ Пациентам с ЧМТ следует проводить оксигенацию для поддержания сатурации крови >95%, желательно с использованием нереверсивной маски. Избегайте гипервентиляции при ЧМТ. Кислород является мощным вазоконстриктором и может уменьшить церебральную перфузию при гипервентиляции. В случае появления признаков повышения ВЧД (феномен Кушинга), может понадобиться контролируемая умеренная гипервентиляция (с врачебным контролем) с частотой дыхания 20 в мин., до регрессии признаков внутричерепной гипертензии. Крайне неблагоприятный феномен Кушинга проявляется значительным повышением АД с последующей брадикардией. Пациенты в состоянии комы (ШКГ

86 ЧМТ и шок (политравма/кровопотеря) У пациента с ЧМТ всегда следует предполагать наличие политравмы/кровопотери с возможным развитием шока. При развитии гипотензии (поздний признак) у пациента с ЧМТ следует срочно начинать лечение гиповолемического (геморрагического) шока.

87 Шок (травма/кровопотеря) Частые признаки и симптомы Спутанное сознание Беспокойство Двигательное возбуждение (борьба) Снижение уровня сознания Бледность кожных покровов Потливость Тахикардия Тахипное Гипотензия

88 Шок (травма/кровопотеря) Травмы, грозящие развитием шока Значительный механизм травмы Болезненный и/или растянутый живот Нестабильность таза Двухсторонние переломы бедренных костей

89 Протокол помощи при шоке (травма/кровопотеря). Этап первой помощи 1. Проводить мероприятия в соответствии с протоколом стандартной помощи и протоколом стандартной помощи при травме. 2.Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску. Быть готовым провести ИВЛ дыхательным мешком, если потребуется. 3. Контроль кровотечения используя прямое надавливание, тугое бинтование, прижатие сосуда.

90 Этап базового поддержания жизни 1. Проводить мероприятия в соответствии с протоколом стандартной помощи и протоколом стандартной помощи при травме. 2.Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску. Быть готовым провести ИВЛ дыхательным мешком, если потребуется. 3. Контроль кровотечения используя прямое надавливание, тугое бинтование, прижатие сосуда. 4. Начать этап дальнейшего поддержания жизни и транспортировку как можно скорее. 5. Сообщить информацию диспетчеру скорой помощи как можно скорее.

91 Этап промежуточного поддержания жизни 1. Проводить мероприятия в соответствии с протоколом стандартной помощи и протоколом стандартной помощи при травме. 2.Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску. Быть готовым провести ИВЛ дыхательным мешком, если потребуется. 3. Контроль кровотечения используя прямое надавливание, тугое бинтование, прижатие сосуда. 4. Внутривенное введение растворов: 500 мл. раствора болюсно для поддержания Сист.АД 100 мм.рт.ст. 5. Начать этап дальнейшего поддержания жизни и транспортировку как можно скорее. 6. Сообщить информацию диспетчеру скорой помощи как можно скорее.

92 Этап дальнейшего поддержания жизни 1. Проводить мероприятия в соответствии с протоколом стандартной помощи и протоколом стандартной помощи при травме. 2.Кислород: 15 л/мин. через нереверсивную маску или 6 л/мин. через носовые канюли, если пациент не переносит маску. Быть готовым провести ИВЛ дыхательным мешком, если потребуется. 3. Контроль кровотечения используя прямое надавливание, тугое бинтование, прижатие сосуда. 4. Внутривенное введение растворов: 500 мл. раствора болюсно для поддержания Сист.АД 100 мм.рт.ст. 5. Сообщить информацию диспетчеру скорой помощи как можно скорее.

93 Важные дополнения при шоке Гипотензия может не возникать на ранних стадиях развития шока. Тем не менее, агрессивная терапия показана в случаях значительного механизма повреждения и/или подозреваемого шока. Внутривенный доступ следует обеспечить в пути не задерживая транспортировку. Следует регулировать скорость в/в инфузии с мониторированием ответной реакции пациента. Если требуется интубация трахеи, то следует провести линейную стабилизацию шейного отдела позвоночника.

94 УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА 1.1. Діагноз: Черепно-мозкова травма 1.2. Код МКХ-10: S00 Поверхнева травма голови Поверхнева травма голови S01 Відкрита рана голови S02 Перелом черепу та лицьових кісток S03 Вивих, розтягнення та перенапруження суглобів і звязок голови Вивих, розтягнення та перенапруження суглобів і звязок голови S04 Травма черепних нервів Травма черепних нервів S05 Травма ока та очної ямки Травма ока та очної ямки S06 Внутрішньочерепна травма Внутрішньочерепна травма S07 Розтрощення голови S08 Травматична ампутація частини голови Травматична ампутація частини голови S09 Інші та не уточнені травми голови 1.3. Протокол призначений для лікарів медицини невідкладних станів, лікарів хірургічних відділень, лікарів травматологічних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, лікарів загальної практики – сімейних лікарів.

95 Для диспетчера оперативно-диспетчерской службы Необхідні дії Обовязкові: 1. Поради абоненту, який зателефонував у оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф: - Визначити, чи знаходиться пацієнта у свідомості; - При відсутності свідомості рекомендувати перевірити наявність у пацієнта дихання. Відповідь «я не знаю» або «в мене не має впевненості» слід розуміти як відсутність дихання; - Подивитися, чи є деформації скелету, в т.ч. черепу, наявність ран на черепі (обличчі), ознак зовнішньої кровотечі на голові; - При наявності зовнішньої кровотечі рекомендувати притиснути рану марлевою повязкою; - Визначити, чи була блювота, якщо так - очистити ротову порожнину; - Рекомендувати покласти травмованого на бік в зручне положення та забезпечити йому спокій; - Ні в якому разі не залишайте пацієнта без нагляду. 2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події.

96 Для бригады экстренной медицинской помощи. Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги Обовязкові: 1. Збір анамнезу 1.1. Збір анамнезу захворювання: Встановити точний час, місце та обставини отримання травми зі слів постраждалого, родичів, свідків Встановити кількість постраждалих, у томі числі дітей Повідомити диспетчера про необхідність додаткових бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги Визначити механізм травми, в т.ч. дорожньо-транспортна пригода, падіння з висоти, в т.ч. з висоти росту, кримінальні дії тощо Встановити епізод втрати свідомості Зясувати факт надання долікарської та першої медичної допомоги сторонніми особами, якщо так, то ким саме Визначити, чи вживав хворий алкогольні напої або наркотичні засоби.

97 Для бригады экстренной медицинской помощи Збір анамнезу життя: Зясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі супутні захворювання, в т.ч. порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, ХОЗЛ, тощо Зібрати загальний алергологічний анамнез та зясувати наявність алергічних реакцій на прийом лікарських засобів Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно Зясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги Виявити в анамнезі супутні захворювання органів та систем постраждалого.

98 Для бригады экстренной медицинской помощи. 2. Проведення огляду та фізичного обстеження 2.1.Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток 3) Візуальна оцінка: колір шкіряних покривів, вологість, наявність харкотіння, ознаки набухання шийних вен За відсутності потреби в реанімаційних заходах, проводять вторинний огляд – більш детальне неврологічне та соматичне обстеження Оглянути травмованого з голови до пятки з метою виявлення поєднаних пошкоджень: Наявність зовнішніх ознак травми Визначити рухову активність великих суглобів Наявність деформацій скелету Наявність підшкірної емфіземи та крепітацій.

99 Для бригады экстренной медицинской помощи. 3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта 3.1. Пульс, його характеристика, АТ ЧД, його характеристика Вимірювання артеріального тиску на обох руках Аускультація легень на всьому протязі з метою виявлення пневмотораксу, гемотораксу, наявність супутніх захворювань, в т.ч. пневмонії Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання (алгоритм «Гостра дихальна недостатність»), кровообігу (алгоритм «Гіповолемічний шок»).

100 Для бригады экстренной медицинской помощи. 4. Проведення неврологічного обстеження Визначають рівень свідомості за шкалою ком Глазго (додаток 1). Наявність запаху алкоголю не пояснює зміни ментального статусу при травмі голови. 5. Проведення інструментального обстеження Обовязкові: 1. Вимірювання артеріального тиску. 2. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях. Бажані: 1. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).

101 Для бригады экстренной медицинской помощи Лікувальна тактика 1. Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги з метою підтримати достатнього метаболізму головного мозку, запобігти збільшенню інтракраніального тиску. Обовязкові: Положення пацієнта лежачи в безпечному зручному положення з піднятою головою на 30 о. Накладіть шийний комір. Хворим з клінічними ознаками тяжкої ЧМТ здійснюють моніторинг сатурації киснем крові. Забезпечують інгаляцію кисню травмованим зі зниженням сатурації менше ніж 95%. Інгаляцію кисню здійснюють через фаціальну маску або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв. Всім травмованим забезпечують спостереження за показниками артеріального тиску. Забезпечують венозний доступ через катетеризацію периферійної вени шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується повязкою.

102 Для бригады экстренной медицинской помощи. 4. Надання екстреної медичної допомоги хворим з тяжкою ЧМТ Обовязкові: При наявності ознак внутрішньочерепної гіпертензії: 1) інтенсивність головного болю, яка зростає, 2) блювота, 3) порушення свідомості, 4) брадікардія Запобігання інтракраніальної гіпертензії: гіперосмолярна терапія гіпертонічним 6-7,5% розчином натрію хлориду 0,9% внутришньовенно крапельно 200,0; 1.2. Вводять нейропротектори: магнію сульфат 7-10 мл 25% розчину на 0,9% фізіологічному розчині натрію хлориду 0,9% внутришньовенно; 1.3. При психомоторному збудженні та судомах внутришньовенно вводять 2-4 мл розчину діазепаму 0,5% 2,0. 5. Транспортування до спеціалізованого ЗОЗ Подальша тактика залежить від даних СКТ та КТ.

103 Для бригады экстренной медицинской помощи Госпіталізація Обґрунтування Термінова госпіталізація пацієнта з ЧМТ у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги зменшує кількість випадків незворотніх вітальних порушень на ранньому госпітальному етапі. Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги Обовязкові: 1. Всі пацієнти з підозрою на ЧМТ незалежно від статі, віку та інших чинників підлягають терміновій госпіталізації. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнтів в центр (відділення), де можливе надання спеціалізованої медичної допомоги. 2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторинг стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів. 3. Транспортування здійснюється на транспортній дошці (ношах) після стабілізації стану пацієнта, або визначення оптимізованого терміну догоспітального етапу у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, або минаючи вказане відділення, безпосередньо до відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, операційний блок, де має проводитись екстрена спеціалізована медична допомога. 4. Територіальним органом з питань охорони здоров'я обовязково повинен бути розроблений та затверджений наказ, локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з ЧМТ, взаємодію між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу.

104 Додаток 4 ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE 1. А - прохідність дихальних шляхів (Airway) 1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння) Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).

105 Додаток 4 2. В - дихання (Breathing) Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс. Виявіть ознаки, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових мязів або черевний тип дихання. Визначте ЧД - в нормі це дихальних рухів за 1 хвилину. Оцініть спосіб дихання, глибину дихання та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше. Проведіть аускультацію та перкусію легень. Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

106 Додаток 4 3. С - кровообіг (Circulation) Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії. Визначте ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність. Виміряйте артеріальний тиск. Вислухайте тони серця.

107 Додаток 4 4. D – неврологічні порушення. Скорочена оцінка неврологічного стану з акцентуванням на вербальний контакт, наявність мязової слабкості, неспроможність (Disability) Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність, реакція на світло). Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale). Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50,0 мл 20% розчину глюкози.

108 Додаток 4 5. Е – огляд травмованого з голови до пятки (Exposure) Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів. Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.

109 Благодарю за внимание