1 Гончаренко Александр Ильич, председатель ОНК Алтайского края Проблемы «тюремной» медицины и пути их решения Общественные слушания: «Тюремная медицина: проблемы и пути их решения» 19 февраля 2015 года, г. Москва

Об авторе Александр Ильич Гончаренко После окончания Алтайского государственного медицинского института 25 лет работал в практическом здравоохранении Алтайского края. Прошел трудовой путь от врача «скорой помощи» до начмеда, а затем и главного врача больницы. Педагогический стаж: С 1990 по 1995 г. преподавал на кафедре детских инфекционных болезней, а с 2008 по 2010 г. – доцент кафедры Гигиены и основ экологии человека Алтайского медуниверситета. Кандидат медицинских наук, автор 18 научных работ по медицине. Председатель Общественной наблюдательной комиссии Алтайского края I – III созыва. Осуществил 235 инспекций мест принудительного содержания 2

Государственные гарантии медицинской помощи лицам в местах принудительного содержания 3 Лица в местах принудительного содержания находятся под контролем государства и государство отвечает за их жизнь и здоровье; Медицинская помощь должна быть своевременной, доступной и качественной; Предоставляемая медицинская помощь оказывается в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Актуальность проблемы с охраной здоровья в учреждениях УИС (по данным ОНК и УФСИН России по Алтайскому краю в 2014 г. 4

Удельный уровень различных жалоб в структуре обращений из учреждений ФСИН в ОНК Алтайского края в 2014 году Наименование типа жалоб Процентный уровень жалоб (100%) 1. На охрану здоровья 15,0% 2. Связанные с жалобами на нарушение их прав на переписку 13,3% 3. На психологическое и физическое давление 10,6% 4. Претензии к обоснованности дисциплинарных взысканий, отказа в УДО и т.п. 8,8% 5. На нарушение санитарно-гигиенических норм бытовых условия и питания 5,3% 5

Причины нарушения права на охрану здоровья и медицинскую помощь Причины обусловленные человеческим фактором; Причины обусловленные дефектами в организации здравоохранения на этапах оказания медицинской помощи Причины связанные с пробелами законодательного (нормативного) характера; 6

Примеры нарушения права на медицинскую помощь связанные с человеческим фактором Лор-врач в одном из СИЗО г. при осмотре Ш., 1977 г.р., диагностировал у него двухсторонний острый отит и назначил лечение, но при наличии в медсанчасти необходимых медикаментов назначения врача до г. не выполнялись. Осужденный К., 1975 г.р., страдающий ВИЧ с 2007 г. и хроническим гепатитом В и С с 2011 г., тем не менее, был трудоустроен на вредное производство в должности машиниста (кочегара) котельной г. без прохождения предварительного медицинского осмотра. Осужденный Д., 1979 г.р., работает кочегаром с 10 декабря 2012 г., хотя в медицинской карточке имеется запись, что он страдает гепатитом С с 2002 г. В ЛИУ-1 ( г.) не соблюдается обязательный набор лабораторных методов исследования при углубленном медосмотре (по данным медицинских карточек Р., 1980 г.р., и Д., 1983 г.р.), не всегда выполняются рекомендации ФКЛПУ КТБ-12 и не соблюдаются сроки проведения рентгенографии З. (выписка из истории болезни от ). 7

Примеры нарушения медицинской помощи связанные с дефектами в организации здравоохранения Так например, в день посещения членами ОНК ( г.) СИЗО- 2 в журнале записи на прием к врачу корпуса 1 последняя запись датирована г., а в журнале корпуса 2 – от г. Отсутствие записи на прием к врачам в течение 30 дней, при среднесуточной наполняемости учреждения 406 человек, свидетельствует либо о неучастии медицинских работников в ежедневных по камерных обходах или указывает на искусственное ограничение подозреваемых и обвиняемых в получении медицинской помощи; В учреждениях УФСИН по Алтайскому краю в течение почти первых пяти месяцев текущего года не проводились исследования иммунного статуса и вирусной нагрузки (за документированы в ЛИУ- 1, СИЗО-1, СИЗО-2) даже у лиц, получающих АРВ-терапию, что на взгляд ОНК, связано с проблемами организации проведения реорганизации медицинской службы ФСИН России. 8

Нарушение права на охрану здоровья в ИВС из-за пробелов в законодательных и нормативных актах Принятие Постановления Правительства РФ 291 от 16 апреля 2012 г. «О лицензировании медицинской деятельности» привело к необходимости наличия в учреждениях МПС медицинских работников имеющих высшее профессиональное образование и специальность по организации здравоохранения и общественного здоровья. В 2014 году медицинские кабинеты функционировали лишь в семи ИВС из 39 (включая спецприемник). Из человек, водворенных в текущем году в данные учреждения, медиками было осмотрено только человек, или 55,7%. Врачебные ставки имелись лишь в четырех ИВС и в одном СП. Данные требования завышены например для ИВС и СП, где лимит наполнения большинства учреждений не превышает 10–30 человек и в штатном расписании данных учреждений не предусмотрен врач, а достаточно иметь медицинского специалиста с фельдшерским образованием. 9

Кейс 1. Случай в ИВС Мамонтовского р-на. 10 В комиссию поступило обращение от гр-на Н., 1988 г.р., который обвинил сотрудников ИВС в том, что они его содержали в одной камере с лицом, страдающим туберкулезом. В ходе проверки выяснилось, что плановый норматив учреждения 14 человек, медицинский работник штатным расписанием не предусмотрен, функциональные обязанности по проведению медицинского осмотра лиц, доставленных в ИВС, возложены на дежурного сотрудника ИВС. Было установлено, что в камере 3 с 30 января по 5 февраля 2014 г. гр-н Н., 1988 г.р., находился совместно с гр-ном И., 1981 г.р. Гр-н И., как впоследствии выяснилось, болен туберкулезом. Ситуация, когда больной туберкулезом и здоровый человек были помещены в одну камеру, оказалась возможной как в случае преднамеренного сокрытия И. факта о болезни, так и могла быть связана с отсутствием необходимых профессиональных медицинских знаний у сотрудников ИВС. Комиссия рекомендовала в программу ежегодных занятий сотрудников ИВС по дисциплине «Медицинская подготовка» включать темы: «Сбор анамнеза жизни и эпидемиологического анамнеза у лиц, подлежащих водворению в ИВС» и «Роль санитарно-гигиенических мероприятий в ИВС для профилактики инфекционных заболеваний»

Нарушение права на охрану здоровья связанных с дефектами в Постановлениях Правительства РФ 3 и 54 В разделе «некоторые инфекционные и паразитарные болезни» указано, что туберкулез органов дыхания должен быть подтвержден бактериологическийй и гистологически, с явлениями дыхательной недостаточности III степени или недостаточности кровообращения IIБ-III. Однако, показания для проведения больным гистологического исследования тканей при подтвержденном бактериологическийй туберкулезе органов дыхания в стандартах оказания помощи отсутствуют; В разделе «новообразования», в пункте 6 указано «Злокачественные новообразования IV стадии (независимо от локализации) в соответствии с международной классификацией TNM». Однако, некоторые злокачественные опухоли не включены в международную классификацию TNM - саркома Капоши, дерматофибросаркома (протуберанс), фиброматоз (дермоидные опухоли) и саркомы, развивающиеся из твердой мозговой оболочки, головного мозга, паренхиматозных или полых внутренних органов (за исключением саркомы молочной железы), ангиосаркома. п. 6 звучит так: «Злокачественные новообразования IV стадии (независимо от локализации) в соответствии с международной классификацией TNM. Клинический диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием». п. 6 звучит так: «Злокачественные новообразования IV стадии (независимо от локализации) в соответствии с международной классификацией TNM. Клинический диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием». Однако стадия заболевания устанавливается у первичных больных до начала лечения. И в дальнейшем она не изменяется. Меняется лишь клиническая группа. Так например, больному на момент установления диагноза определена 1 стадия. В дальнейшем, даже при появлении метастазов в отдаленные органы стадия будет 1. Изменится клиническая группа на 4. Однако стадия заболевания устанавливается у первичных больных до начала лечения. И в дальнейшем она не изменяется. Меняется лишь клиническая группа. Так например, больному на момент установления диагноза определена 1 стадия. В дальнейшем, даже при появлении метастазов в отдаленные органы стадия будет 1. Изменится клиническая группа на 4. 11

Исполнение Постановления Правительства РФ 3 от г. «Правила медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений» в Алтайском крае Постановление Правительства РФ от 14 января 2011 г. 3 «Правила медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений» 2014 г. – подано заявлений 0 (2), освобождено – 0; 2013 г. – подано заявлений 11, освобождено – 2; 2012 г. – подано заявлений 13, освобождено – 4; Лимит наполняемости в СИЗО 1761 человек, среднесписочная наполняемость в 2014 г. – 1711 человек. 12

Таблица: «Досрочное освобождение от отбывания наказания в связи с болезнью в Алтайском крае» (Постановление Правительства РФ от «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбытия наказания в связи с болезнью»). 13 Год Кол-во заявлений Положительное решение медкомиссии Умерло до подачи документов в суд Умерло до вступления в силу решения суда Освобождено

Таблица: «Ростовская область – досрочное освобождение от отбывания наказания в связи с болезнью» 14 Год Кол- во направлений на СМК Положи тельное решение медкомиссии Из лиц с «+» решением СМК: Остав лено в ОТБ Умерло до решения суда Прове- дено судов Положитель ное решение суда Умерло до вступления в силу решения суда Освобожде но

Кейс 2. Отдельные примеры из судебной практики в Ростовской области Ос. Г-в Иван Сергеевич, 1984 г.р., диагноз: диссеминированный туберкулез легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности 3 степени. Освидетельствован СМК : имеется заболевание, включенное в п.1 перечня. Суд , отказ в освобождении. Умер ; 2. ос. А-в Даниил Владимирович, 1979 г., диагноз: цирроз печени с печеночно-клеточной недостаточностью. Освидетельствован СМК : имеется заболевание, включенное в п.35 перечня. Суд , отказ в освобождении. Умер ; 3. Ос. Ф-в Михаил Петрович,1947 г.р.,диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого 4 стадии. Освидетельствован СМК : имеется заболевание, включенное в п.6 перечня. Суд , отказ в освобождении. Умер ; 4. Ос. С-в Халил Исманович, 1983 г., диагноз: ВИЧ- инфекция в стадии вторичного заболевания в виде генерализованной инфекции. Освидетельствован СМК : имеется заболевание, включенное в п.39 перечня. Суд , отказ в освобождении. Умер ;

График корреляции между кол-вом заявлений, положительных решений СМК и кол-вом умерших в учреждениях УФСИН России по Алтайскому краю В прошедшем году отмечался рост смертности: 113 против 81 в 2013 г. ( г., 2011 г. 72). Как и в предыдущие годы, в большинстве случаев причинами смерти стали туберкулез и ВИЧ-заболевание 42,5% (43% 2013 г., 37% 2012 г.) Общий рост смертности (на 32 случая) обусловлен увеличением числа умерших от сочетанной инфекционной патологии (ВИЧ-инфекция с туберкулезом) в 2,12 раза и онко- логических заболеваний в 3 раза. Анализ смертности за 2014 год показал, что почти две трети летальных случаев было обусловлено заболеваниями, течение которых исчисляется годами, а прогноз неблагоприятный, и смерть под определение «скоропостижная» не подпадает. 16

Проблемы реформирования «тюремной» медицины (взгляд из вне) 1. Большое количество нарушений связано с несоблюдением в УИС санитарно-гигиенических норм. В 2014 г. в 64,3% актах проверок ОНК были отмечены те или иные нарушения бытовых условий или нарушения санитарно-гигиенических норм и правил. Это связано с тем, что санитарная служба находится де-юре под начальником медчасти, а де-факто еще и в зависимости от начальника учреждения, т.е. тех лиц, которые руководят объектами, которые он контролирует; 2. В ходе реформирования организации медицинской помощи во ФСИН России созданы в большинстве субъектов РФ медико- санитарные части, что сделало медицинских работников де-юре более независимыми в вопросах организации медицинской помощи, но не решило вопроса «вневедомственного» (внешнего) контроля качества медицинской помощи. 17

«Вневедомственный» (внешний) контроль охраны здоровья в УИС Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) действует на основании Постановления Правительства РФ от 30 июня 2004 г. 323 Прокуратура ФЗ "О ПРОКУРАТУРЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" от N ОНК руководствуясь статья 16.1 Федеральный закон 76-ФЗ Во-первых, у ОНК пока не существует инструмента объективной оценки организации медицинской помощи в конкретном учреждении. Во-вторых, у членов ОНК отсутствуют необходимые профессиональные знания для оценки качества медицинской помощи, особенно если речь идет о специализированной медицинской помощи в главных региональных тюремных больницах, которые по привычке называются туберкулезными больницами. 18

Показатели «вневедомственного» - внешнего контроля охраны здоровья УИС в 2014 году Прокуратура Алтайского края Всего обращений было 706, из них 11 жалоб на незаконные меры воздействия на осужденных. Из оставшихся 695 обращений это жалобы на материально- бытовые условия, незаконные дисциплинарные взыскания, вопросы труда, переписки и медико-санитарного обеспечения (отдельный учет не ведется) Управление Росздравнадзора по Алтайскому краю В 2014 году было 5 проверок территориальным органом Росздравнадзора, в том числе 3 выездных, которые возможны только при согласии прокуратуры 19

Кейс 3. Случай в СИЗО-1 г. Барнаула 20 В ОНК обратилась обвиняемая С., находящаяся в СИЗО. Она была заключена под стражу, будучи беременной сроком 26–27 недель. В СИЗО на следующий день у нее поднялась температура, в связи с чем она была госпитализирована в медсанчасть, где на фоне лечения ее состояние ухудшилось и по «скорой помощи», она была доставила в родильный дом 11. Там, ей проведено было родовспоможение путем кесарева сечения (срок 6 мес.). Ребенок был подключен к аппарату ИВЛ, а она впала в состояние комы на три дня, а затем находилась в реанимации две недели на ИВЛ. ОНК обратилась в прокуратуру Алтайского края с просьбой провести проверку по указанным обстоятельствам на соответствие действующим медицинским протоколам и стандартам ведения и лечения С. во время нахождения ее в СИЗО и в родильном доме. Практически с аналогичным обращением ОНК параллельно обратилась в Управление Росздравнадзора по Алтайскому краю. Прокуратура пришла к выводу, что при оказании медицинской помощи С. нарушений действующего законодательства не было. Другого мнения придерживается Росздравнадзор, который посчитал, что в медицинской части СИЗО была не в полной мере оценена тяжесть состояния здоровья С., нарушена этапнасть оказания медицинской помощи и объемы обследования. В сложном клиническом случае не была привлечена врачебная комиссия.

Предложение об улучшении контроля вопросов охраны здоровья ОНК Вопросы повышения контроля ОНК частично решаются с помощью создания медицинского модуля; Модуль - унифицированный инструмент, предназначенный для членов ОНК, в том числе, не имеющих медицинского образования; Принцип оценки – объективность, независимость, комплексность; Модуль позволяет оценить доступность и своевременность медицинской в учреждениях ФСИН 21

Участие учреждений ФСИН в обязательном медицинском страховании (ОМС) 22 Если заработает система ОМС, то у ФСИН России появится дополнительный источник средств на организацию медицинской помощи, а у страховщиков и держателей этих средств (ФОМС) право контроля количества и качества медицинских услуг. В 2014 году в учреждениях УФСИН России по Алтайскому краю были трудоустроено 2251 осужденный (3281 – в 2013 г.), или 17,1%. Ежемесячно в размере 5,1% от фонда оплаты труда осужденных (среднемесячная оплата труда – 3098 руб.) учреждениями УФСИН России по Алтайскому краю вносились медицинские страховые взносы (свыше 355 тыс. руб. за год), но взамен управление не получило ни одного рубля за оказанные медицинские услуги данным лицам.

Предложение о «вневедомственном» – внешнем контроле «тюремной» медицины Решение проблемы с проведением «вневедомственного» контроля качества оказания медицинской помощи помимо ОМС возможно при наделении соответствующими полномочиями уже действующих врачебных комиссий медицинских организаций, определенных органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, для медицинского освидетельствования подозреваемых и обвиняемых в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14 января 2011 г

Продолжение о «вневедомственном» контроле медицинской помощи Комиссии созданы на базе ведущих региональных клинических центров и больниц, в которых имеются условия, необходимые для проведения соответствующих исследований и обеспечения прав и законных интересов лица, в отношении которого проводится медицинское освидетельствование. Комиссии будут выполнять своеобразную роль третейского судьи в конфликте пациент – ОНК – «тюремная» медицина. Необходимо будет определить порядок и регламент направления лиц на комиссию. 24

О финансировании работы «вневедомственных» комиссий Вопросы оплаты за проведение экспертизы и дополнительного обследования подозреваемых, обвиняемых и осужденных могут быть решены в рамках Постановления Правительства РФ от 28 декабря 2012 г «О Правилах оказания медицинской помощи заключенным под стражу или отбывающим наказания в виде лишения свободы». Данное Постановление работает о чем свидетельствует следующая статистика: Рост затрат ФКУ МСЧ-22 ФСИН России с 4,3 млн руб. в 2013 г. до 7,9 млн руб. на оказание медицинской помощи обвиняемым и осужденным в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения; 25

Предложения по реформированию «тюремной» медицины 1. Выведение санитарной службы из состава МВД и ФСИН в прямое подчинение главному санитарному врачу России; 2. Внесение поправок в Постановление Правительства РФ 291 от 16 апреля 2012 г. «О лицензировании медицинской деятельности», позволяющих прохождение лицензирования ИВС и СП имеющих в штате медицинских работников лишь с фельдшерским образованием; 3. Работа медико-санитарных частей ФСИН России в системе ОМС; 4. Создание или наделение дополнительными полномочиями врачебные комиссии государственных и муниципальных медицинских организаций для проведения «вневедомственного» контроля медицинской помощи в тюремной медицине; 5. Пересмотр Постановления Правительства РФ от 14 января 2011 г. 3 «Правила медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений» и Постановления Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. 54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбытия наказания в связи с болезнью» в направлении их гуманизации; 26

Благодарю за внимание! 27