Разработка и внедрение системы финансирования по КСГ в Российской Федерации Москва, 5 марта 2015 г. Мария Авксентьева Александр Кацага

Что такое КСГ? Клинико-статистические группы (КСГ) это классификация стационарных случаев в группы, клинически однородные и сходные по средней ресурсоемкости. Под ресурсоемкостью понимается не только близкая средняя стоимость, но также близкая структура затрат и набор используемых клинических ресурсов. КСГ Затратоемкость Клинически состоятельная группа

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ КСГ В РФ Период Характеристика 2011 г.Обсуждение зарубежного опыта и принятие ключевых решений по российской модели КСГ (купить/разработать, классификационные критерии, количество групп и т.д.) гг.Разработка и внедрение первой версии КСГ на базе 3 пилотных регионов. Официальное утверждение первой федеральной модели гг.Разработка и внедрение второй федеральной модели КСГ на базе 8 пилотных регионов в 2014 г. (по одному в каждом федеральном округе) с модернизацией модели с 2015 г.

Основные методологические аспекты Разработка российской модели КСГ осуществлялась с учетом международного опыта и методологических подходов, доказавших эффективность в других странах К работе привлекались специалисты проекта Euro DRG, имеющие большой опыт разработки и внедрения КСГ в европейских странах и другие эксперты Работа проводилась с привлечением региональных и федеральных экспертов по различным аспектам системы КСГ, включая проведение семинаров, обсуждений и т.д.

Основные задачи внедрения системы КСГ Унификация используемых в субъектах методов финансирования и окончательный отход от неэффективных систем оплаты (койко- день и др.) Совершенствование системы классификации пациентов и создание корректных инструментов межрегионального сравнения и мониторинга различных аспектов деятельности стационарного сектора Разработка и широкое применение системы учета и анализа затрат Повышение экономической и клинической эффективности деятельности стационарного сектора

«Стартовые» позиции на момент начала проекта Используемые методы финансирования Многообразие методов финансирования в регионах, существенная разница в их эффективности Система классификации пациентов не осуществлялось кодирование операций (в большинстве регионов) в регионах использовались разные версии справочников МКБ не стандартизированы некоторые «второстепенные» справочники Система учета и анализа затрат отсутствовали единые подходы к учету затрат разные регионы применяли свои методологии, не позволяющие осуществить корректное сравнение и усреднение Основные показатели деятельности стационарного сектора Высокое среднее пребывание Нерациональное распределение маршрутов движения пациентов Существенное количество необоснованных госпитализаций

Используемые методы финансирования За 20 лет в регионах сложились свои системы финансирования, и не везде попытка «унификации» была «хорошо» принята Управленческий потенциал и информационно-техническая готовность к внедрению КСГ существенно варьировались по субъектам В зависимости от регионального исторического опыта поступали совершенно разнонаправленные предложения по модели КСГ (количество групп, классификационные критерии, подходы к коррекции рисков, и т.д.) Исторические региональные диспропорции привели к необходимости использования системы региональных настроек

Методы финансирования стационаров в 2013 г.

Методы финансирования стационаров в 2014 г.

Разработка системы классификации пациентов и группировки случаев

Система классификации пациентов Статистика и кодирование диагнозов были существенно «искажены» под воздействием используемых методов финансирования Наблюдались расхождения в предоставлении отчетности в ФОМС и систему Минздрава В ряде регионов были утрачены навыки кодирования важной медицинской информации, но не влияющей на финансирование

Этапы разработки группировки Объективные ретроспективные данные об объемах помощи и затратах (3 пилотных региона) +Экспертное мнение (разработчики + специалисты пилотных регионов) Объективные проспективные данные об объемах помощи и затратах (результаты пилотного внедрения в 3 регионах) +Экспертное мнение (разработчики, специалисты пилотных регионов, медицинское сообщество) Объективные проспективные данные об объемах помощи и затратах (8 пилотных регионов) +Экспертное мнение (разработчики, специалисты пилотных регионов, медицинское сообщество) 1-я модель КСГ 2-я модель КСГ 3-я модель КСГ Постепенное увеличение объема базы данных, включение в анализ более широкого спектра оказываемых медицинских услуг, привлечение большего числа экспертов к обсуждению сложных вопросов

Принципы создания группировки Использование единых классификаторов (МКБ-10 и Номенклатура медицинских услуг) Использование объективных единообразно трактуемых классификационных критериев Приемлемость для всех субъектов РФ (от простого к сложному) Однородность случаев внутри КСГ по затратоемкости (финансирование по усредненному нормативу) ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ КСГ 1. Внедрить справедливую методику оплаты: за результат, а не за ресурсы (большая оплата за больший объем работы и более сложные случаи) 2. Унифицировать методы оплаты за оказанную медицинскую помощь ОГРАНИЧЕНИЯ 1. Исходно большое разнообразие методов оплаты в субъектах Федерации 2. Необходимость поддерживать баланс между справедливостью оплаты и риском неоправданного завышения расходов

Объективные сложности Несовершенство Номенклатуры медицинских услуг, наличие собственных номенклатур операций в ряде субъектов РФ, отсутствие повсеместного кодирования операций Использование разных справочников МКБ-10, плохое кодирование сопутствующих диагнозов: справочники МКБ насчитывали от 12 тыс. до 23 тыс. позиций в регионах, включая «свои» коды, отсутствующие в международных классификациях Вариации в сложившейся практике ведения больных Разнообразие мнения экспертов

Преодоление сложностей Принято решение использовать Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную Минздравом России для кодирования хирургических операций В 2012 г. осуществлено ретроспективное кодирование хирургических случаев за 2011 г. в Кировской области для разработки первой модели Налажено «рутинное кодирование» операций в пилотных регионах Приняты меры для начала работ по кодированию операций повсеместно во всех субъектах РФ Реальный прогресс наблюдается в субъектах, в которых наличие кода операции влияет на финансирование. Административные методы работаю плохо.

Использование номенклатуры в 2013 г (опрос)

Доработка Номенклатуры медицинских услуг Сбор и анализ предложений из субъектов РФ осуществлен в течение марта 2014 г., получено более 10 тыс. предложений Анализ предложений, согласование со специалистами Подготовка предложений по актуализации приказа Минздрава России (переданы в Минздрав в декабре 2014 г.)

КСГ «Малая масса тела при рождении»: распределение случаев по средней длительности пребывания в разных субъектах РФ ВАРИАЦИИ В СРЕДНЕЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

КСГ «Болезни предстательной железы»: распределение случаев по длительности пребывания в разных субъектах РФ ВАРИАЦИИ В СРЕДНЕЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Определение категорий сложности операций: разнообразие мнений экспертов Наименование операции ФОМСКраснодарский край Санкт- Петербург Новгородская область Республика Татарстан Ростовская область Иссечение рубцов кожи Трансплантация мышцы Укорочение кости Удаление новообразования средостения Радиоволновая терапия шейки матки Дренирование абсцесса мужских половых органов Удаление камней слезных канальцев

Различия в коэффициентах затратоемкости: примеры КСГКЗ РФ Субъекты РФ Ср. КЗ12345 Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость 8,1512,12 9,517,5719,627,167,40 Острые нарушения мозгового кровообращения 1,892,14 1,672,552,02,251,95 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 3) 0,982,24 1,381,060,850,862,50

Этапы разработки группировки Классификационные критерии: диагноз + наличие/отсутствие оперативного вмешательства Терапевтические и хирургические группы Использование дополнительных классификационных критериев: возраст, пол, наличие других (не оперативных) вмешательств Создание комбинированных групп (диагноз + вмешательство и др.) Исключение ряда услуг из классификационных критериев Перегруппировка диагнозов и операций Увеличение числа онкологических групп Увеличение числа детских групп Разукрупнение ряда «проблемных» КСГ Перегруппировка диагнозов и операций 187 КСГ 201 КСГ 258 КСГ Постепенное усложнение принципов группировки, расширение числа классификационных критериев, разукрупнение КСГ

КСГ наименованиеКЗ 1Гипертоническая болезнь 0,95 2Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца 1,10 3Острый и повторный инфаркт миокарда 1,94 4Нарушения ритма 1,34 5Другие болезни сердца 1,10 6Острые нарушения мозгового кровообращения 1,89 7Другие цереброваскулярные болезни 1, г. КСГ наименованиеКЗ 1Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети 1,84 2Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография 1,85 3Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение без тромболитической терапии 1,75 4Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией 3,48 5Нарушения ритма и проводимости 1,16 6Эндокардит, миокардит 1,42 7Гипертоническая болезнь 0,72 8Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, коронарография не проводилась 0,85 9Другие болезни сердца 0,87 10Транзиторные ишемические приступы, сосудистые мозговые синдромы 1,15 11Кровоизлияние в мозг 2,82 12Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией 4,51 13Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии 2,52 14Другие цереброваскулярные болезни 0, г. ПРИМЕР: ЗНАЧИТЕЛЬНО УВЕЛИЧИЛОСЬ ЧИСЛО ГРУПП, ФОРМИРУЮЩИХСЯ ПО ДИАГНОЗАМ, ДЛЯ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

КСГ 2014 КЗ Транзиторные ишемические приступы, сосудистые мозговые синдромы 1,15 Кровоизлияние в мозг 2,82 Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией 4,51 Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии 2,52 Другие цереброваскулярные болезни 0,82 КСГ 2012КЗ Острые нарушения мозгового кровообращения 1,89 Другие цереброваскулярные болезни 1,02 КСГ 2012 КЗ Острый и повторный инфаркт миокарда 1,94 КСГ 2014КЗ Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение без тромболитической терапии 1,75 Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией 3,48

Пример многофакторного анализа однородности КСГ по признаку длительности пребывания

Пример многофакторного анализа однородности КСГ по фактическому финансированию

Система учета и анализа затрат Была адаптирована к современным условиям методика ступенчатого отнесения затрат, используемая в ряде стран для расчета экономических параметров КСГ Проведено исследование в 2013 г. в трех пилотных регионах (около 30 стационаров в общей сложности) Проведено исследование в Свердловской области (20 стационаров в 2014 г) По итогам работы, в 2015 г. планируется широкое распространение модернизированной системы учета затрат

Пример таблицы по учету затрат

Основные сложности этапа внедрения системы КСГ Риск возникновения бюджетного дефицита (в ряде регионов) вызванный недостоверным моделированием рисков и другими причинами Слабая координация реформ в системе финансирования с преобразованиями в других сферах системы здравоохранения (структура, система качества, маршрутизация, развитие управленческого потенциала и др.) Использование в регионах «своих» инструментов коррекции рисков, фактически подводящих финансирование под смету расходов

Подходы к моделированию и оценке рисков В каждом регионе осуществлялось моделирование результатов применения КСГ через сравнение «фактического» бюджета и бюджета, который стационар бы получил при использовании КСГ Осуществлялся расчет базовых параметров финансирования, включая: Базовую ставку, Средний коэффициент затратоемкости, КУС Для стационаров, оказавшихся в зоне недопустимых рисков, осуществлялся анализ причин и рассчитывались КУС (временные ?), обеспечивающие попадание бюджета в допустимый диапазон отклонений Контролировался принцип соблюдения «бюджетной нейтральности»

Моделирование: 1. расчет основных экономических параметров

Моделирование: 2. Оценка рисков

Основные причины недостоверности моделирования рисков «Позитивные» компоненты: Внедрение КСГ приводит к существенному улучшению качества кодирования данных, и прежде всего хирургических операций, что приводит к росту средней сложности случая Повышается средняя сложность случаев (обоснованность госпитализаций), прежде всего в стационарах третичного уровня «Негативные» компоненты Частично, рост среднего КЗ обусловлен «приписками» и искусственным переводом пациентов в более затратную категорию В ряде регионов наметился необоснованный рост количества пролеченных больных

Пример: динамика среднего КЗ в Свердловской области Внедрение КСГ

Динамика роста количества хирургических кодов (Свердловская область)

Сравнение качества кодирования операций в «новых» и «старых» регионах (2013 г.)

Ожидаемый рост количества случаев Существенного роста в пилотных регионах не отмечено Несмотря на явное наличие необоснованных госпитализаций, в большинстве регионов используют «административные» инструменты приведения количества случаев к плановым параметрам (применение понижающих коэффициентов и т.д.) В России высока «социальная» составляющая стационарной помощи, слабая ПМСП, склонность населения к чрезмерному потреблению стационарных услуг, что создает определенные препятствия для сокращения необоснованных госпитализаций

Координация внедрения КСГ с другими аспектами реформ (пример из пилотной области) В результате создания экономических стимулов и интенсификации работы, прежде всего на 3 уровне, наметился отток «сложных» пациентов из ЦРБ и перераспределение маршрутов движения пациентов В результате, чтобы сохранить бюджет, был применен «коэффициент ЦРБ», приводящий бюджет к плановым параметрам Экономическая справедливость нарушилась, эффективно работающие стационары «пострадали»

Зависимость коэффициента ЦРБ от средней сложности пациента

Взаимосвязь коэффициента ЦРБ и доли случаев, пролеченных в сторонних организациях.

Региональные механизмы коррекции рисков Коэффициенты «эластичности», «финансовой устойчивости», «ЦРБ» и другие Используются КУС и управленческие коэффициенты за пределами имеющихся ограничений Подобные технологии нивелируют создаваемые экономические стимулы создаваемые системой КСГ

Отдельные практические результаты Сокращение среднего пребывания (в зависимости от ранее используемых методов финансирования) Сокращение уровня расхождения тарифов в разрезе уровней помощи внутри региона и между регионами Рационализация маршрутов движения пациентов Реальное использование информации в управленческих целях

Пример анализа структуры госпитализаций по уровням (на основании среднего коэффициента затратоемкости)

Динамика среднего пребывания в первых пилотных регионах

Динамика среднего пребывания в разрезе пилотных по КСГ и остальных стационаров (Татарстан)

Примеры выравнивания тарифов: КСГ «Стенокардия» 2013

КСГ «Стенокардия» 2014

КСГ «Диабет, взрослые», 2013

КСГ «Диабет, взрослые», 2014

КСГ Аппендэктомия, 2013

КСГ Аппендэктомия, 2014

Краткое заключение Российская модель КСГ состоялась, и задачи возложенные на нее в целом выполняются Развитие и совершенствование модели возможно только в условиях практического внедрения и эксплуатации модели Модель может иметь дальнейшее распространение

Вопросы, требующие дальнейшего развития Создание устойчивой системы дальнейшего совершенствования модели КСГ и ее использования на региональном и федеральном уровнях Определение оптимальных подходов к регулированию объемов госпитализаций Сокращение сферы использования КУС (применение коэффициентов затратоемкости как основного критерия оплаты) Использование новых критериев группировки (уровень сложности и др.) Решение «второстепенных» вопросов: оплата «выпадающих» случаев, множественных операций и т.д

Спасибо за внимание!