ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Иркутский государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ Голуб И.Е. Иркутск 2007

1. Общие вопросы токсикологии Отравление – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Яд – чужеродное химическое соединение, которое нарушает течение нормальных биохимических процессов в организме, вследствие чего наступают расстройства функций, приводящие к смерти.

Классификация ядов и отравлений: Промышленные яды – органические растворители (дихлорэтан), красители (анилин), топлива (метан, пропан, бутан), хладагенты (фреон), реагенты (метанол, этиленгликоль) и др.; 1. Ядохимикаты – фосфорорганические инсектициды (карбофос, хлорофос), хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорэтилен), ртутьорганические вещества (гранозан, сулема);

1. Лекарственные препараты – снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты и др.;

3. Бытовые химикаты – уксусная кислота, средства санитарии, личной гигиены, ухода за одеждой и мебелью, репелленты и др.;

4. Биологические, растительные и животные яды – содержатся в растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи пчелы, скорпионы);

5. Боевые отравляющие вещества – кожно- нарывного, общеотравляющего, удушающего, нервно – паралитического действия.

Основные группы больных: дети, жертвы самолечения, алкоголизма, отравления в состоянии психического аффекта, абстиненции, на фоне психических заболеваний.

Основные группы отравлений: Алкоголь и его суррогаты (30- 40%); Медикаментозные (30-40%); Отравления прижигающими ядами – кислоты, щелочи, спирты, гликоли (до 10%); Отравления фосфорорганическими соединениями (5-6%); Прочие – ингаляционные, биологические и др.(15-20%).

Токсикокинетика: Пути поступления – энтеральный и парентеральный Всасывание и распределение ядов в организме Тропность ядов – избирательное накопление в отдельных органах и тканях Местное и резорбтивное действие ядов Метаболизм и выведение ядов Летальный синтез – в процессе биотрансформации из слабого яда образуются высокотоксичные соединения

Клинические стадии отравления: 1. Токсикогенная – токсический агент находится в организме в дозе, способной произвести специфический эффект, связанный с нарушением функций белков, мембран и др. рецепторов токсичности; 2. Соматогенная – после удаления или разрушения токсического агента, для нее характерно «следовое» поражение структуры и функций различных органов и систем до их полного восстановления или гибели.

Основные клинические синдромы: - Психоневрологический Дыхательный Гемодинамический Нарушения ВЭБ и КЩР Гастроэнтеральный Гепаторенальный Коагулопатический

Общие принципы лечения острых отравлений: 1. Экстренная само- и взаимопомощь на дому, первая врачебная помощь (бригада «Скорой помощи») и госпитализация; 2.Экспресс-диагностика (клиническая, лабораторная, патоморфологическая);

3. Немедленное прекращение поступления яда в организм; 4. Спецефическая антидотная терапия; 5. Коррекция нарушенных функций организма – ИВЛ, инфузионно- транс- фузионная терапия, управление гемодинамикой, гемодиализ и др. 6. Активная детоксикация - удаление токсических веществ из органов и тканей.

Антидоты Принципы антидотной терапии: Начало в первые часы (70% антидота – в первые 6-12 ч); Использование максимальных дозировок; Полная уверенность в генезе отравления.

Классификация антидотов: 1. Химические – специфическое взаимодействие с ядом, перевод его в нетоксичные водорастворимые соли-хелаты: контрактного действия – активированный уголь; парентерального действия – унитиол, тетацин.

2. Биохимические – конкурентное взаимодействие с ферментами (этиловый спирт при отравлении метанолом);

3. Фармакологические – антагонизм с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отравлении ФОС);

4. Иммунологические – антитоксические сыворотки, Digibind (к дигоксину).

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ. 1. Эфферентные методы, обеспечивающие активацию или поддержание экскреторных механизмов детоксикации: -стимуляция мочеотделения; -форсированный диурез; -энтеросорбция; -искусственная диарея; -стимуляция желчеотделения.

2. Аферезные методы: -операция замещения крови; -общее отмывание организма; -плазмаферез и плазмаобмен; -наружное отведение лимфы; -ликвораферез;

3. Методы, моделирующие механизмы разведения и иммобилизации токсических субстанций: а) с интракорпоральным воздействием: -детоксикационная инфузионная терапия; -иммунотрансфузия; б) с экстракорпоральным воздействием: -гемосорбция; -плазмасорбция; -лимфосорбция; -ликворасорбция.

4. Методы, моделирующие экскреторные механизмы детоксикации с целью их замещения с целью их замещения: а) интракорпоральные: -перитонеальный диализ; -кишечный диализ; -легочный диализ. б) экстракорпоральные: -гемодиализ; -гемо ультрафильтрация; -гемофильтрация, гемодиафильтрация.

5. Методы активации, замещения и моделирования механизмов биотрансформации: -мало поточная оксигенация крови; -электрохимическое окисление; -озонирование крови; -подключение изолированных органов; -экстракорпоральная перфузия фрагментов органов или клеточно- тканевых взвесей.

Методы детоксикации: 1. Методы усиления естественных механизмов детоксикации: Очищение ЖКТ – промывание желудка, очистительная клизма, слабительное, кишечный лаваж; Форсированный диурез – этапы: водно- электролитная нагрузка 1,5-2 л, ощелачивание (4-8% раствор соды, трисамин), введение диуретиков, дальнейшая инфузия в соответствии со скоростью диуреза;

- Лечебная гипервентиляция – при отравлении угарным газом (СО), сероуглеродом, хлоруглеводородами; Лечебная гипотермия – торможение летального синтеза (при отравлении метанолом, этиленгликолем); ГБО – при отравлениях СО, клоачным газом, нитратами и нитритами.

2. Искуственная детоксикация: Сорбция (плазма-, гемо-, лимфо-, ликвора-, энтеро-, аппликационная); Диализ и фильтрация (гемо-, плазма-, перитонеальный, кишечный диализ; ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация); Физиогемотерапия – ультрафиолетовое облучение крови, лазеротерапия, магнитотерапия, применение гипохлорита натрия и др.; Разделение и замещение крови и лимфы – инфузионная терапия, плазмаферез, обменное переливание крови, лечебная лимфорея.

2. Отравление алкоголем Патогенез: нарушение синаптической передачи нервных импульсов. Всасывание: 20% - в желудке и 80% - в тонком кишечнике; 90% алкоголя окисляется в печени, 1-2% - каталазой в тканях, часть выводится с мочой в неизменном виде. C2H5OH=> ацетальдегид => уксусная кислота => CO2 + H2O ^алкогольдегидрогеназа^ Метаболизм этилового спирта.

Стадии алкогольной комы: 1. Поверхностная – угнетение сознания, рефлексов, отсутствия речевого контакта. Неврологические симптомы – миоз, «плавающие» глазные яблоки, гипертонус, тризм, мио фибрилляции; 2. Глубокая – полная утрата болевой чувствительности, гипотония, гипотермия, метаболический ацидоз, гиперкоагуляция.

Клинические синдромы ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ Гемодинамический Дыхательный

Степени тяжести отравления алкоголем: Степень тяжести Содержание алкоголя в крови, % 0 Легкая 0,5-1 Средняя 1-2 Тяжелая 2-3 Смертельная 5-6

Осложнения отравления алкоголем: 1.Обструкционно-аспирационные – западения языка, рвота с аспирацией и развитием кислотно- аспирационного синдрома, пневмония, асфиксия рвотными массами; 2. Синдром позиционной компрессии мягких тканей; 3. Алкогольная полинейропатия; 4. Алкогольный делирий.

Интенсивная терапия отравления алкоголем: 1. Восстановление проходимости дыхательных путей – введение воздуховода, интубация трахеи при глубокой коме; 2. Уменьшение саливации – атропин; 3. Промывание желудка (при глубокой коме – после предварительной интубации трахеи) л теплой воды;

4. Инфузионная терапия с форсированием диуреза; 5. Коррекция ВЭБ (растворы Рингера, глюкозы, NaCl, KCl, MgSO4) и КОС (сода 4%); 6. Витаминотерапия (вит. В1, В6, РР – по 3-5 мл, С – мл); 7. Введение слабительного (MgSO4, вазелин) и очистительная клизма.

Суррогаты алкоголя: 1. Препараты на основе алкоголя (гидролизный и сульфатный спирты, денатурат, альдегиды, клей БФ, настойка пеона, лосьоны, политура); 2.Препараты, на содержащие этиловый спирт (этиленгликоль – в растворителях, антифризе; метанол – в древесном спирте, в качестве растворителя в политурах и лаках).

3. Отравления этиленгликолем и метанолом Этиленгликоль => Гликолевый альдегид =>Глиоксаль =>Щавелеуксусная кислота ^АЛКОГОЛЬДЕГИДРОГЕНАЗА ^ Метаболизм этиленгликоля. 60% метаболизма в печени Смертельная доза: 100 мл. Диагностика: этиленгликоль в моче

Клинические стадии отравления этиленгликолем: 1. Начальная –опьянение, головная боль, утомляемость. Тошнота; 2. Нейротоксическая – угнетение сознания, кома, нарушение со стороны дыхания и кровообращения; 3. Гепатонефротоксическая - желтуха, олиго- и анурия Метанол => Формальдегид => Щавелевая кислота АЛКОГОЛЬДЕГИДРОГЕНАЗА Метаболизм метанола Диагностика: метанол в крови

Клинические стадии: те же, что при отравлении этиленгликолем + поражение зрительного нерва Интенсивная терапия отравлений этиленгликолем и метанолом: 1. Спецефическая антидотная терапия – этиловый спирт 33% внутрь 100 мл, а затем – каждые 4-6 ч по 50 мл; при коме – в/в введение этилового спирта 5% из расчета 1 г 96% спирта/кг/сут, использование препарата алкогольдегидрогеназы;

2. Те же меры ИТ, что при отравлении этиловым алкоголем; 3. При ОПН – гемодиализ + сорбция;

4. Гепатопротекторная терапия – глюкоза, витамины, эссенциале; 5. При поражении зрительного нерва – супраорбитальное введение преднизолона, глюкозы, АТФ, новокаина.

4. Отравление уксусной кислотой Этиология: столовый уксус (6%), уксусная эссенция (70- 80%) Патогенез: Местное прижигающее действие в области дыхательных путей и ЖКТ; Резорбтивное действие – гемолиз, выход свободного Нb; Повреждение клеточных мембран, гиповолемия, шок; Органная дисфункция: ДВС, ОПН и др.

Клинические стадии: 1. Экзотоксического шока (1-1,5 сут.); 2. Ожоговой токсемии (2-3 сут.); 3. Инфекционных осложнений (4- 14 сут.) – эзофагит, гастрит, трахеобронхит, пневмония, панкреатит, перитонит; 4. Стенозирования и ожоговой астенизации (с 20 дня); 5.Выздоровления.

Степени тяжести отравления уксусной кислотой Степень доза, принятая свободный Hb, клиника тяжести внутрь, мл г/л Легкая Состояние удовлетворительное, гемолиз не выражен, преходящая протеинурия Средняя Гемолиз, нарушения гемодинамики, ОППН, геморрагические и инфекционные осложнения Тяжелая >10 Выраженная интоксикация, ожоговый шок, гемолиз, ПОН,риск осложнений

Осложнения при отравлении уксусной кислотой: 1. Ранние (1-3 сут) – механическая асфиксия, кровотечение, делирий, перигастрит, панкреатит, перфорация желудка, перитонит, олигурия; 2. Поздние (с 3 сут.) – кровотечение из эрозий и после отторжения струпа, ОППН, пневмония, рубцовые деформации ЖКТ, ожоговая токсемия, общая дистрофия.

Интенсивная терапия при отравлении уксусной кислотой: 1. Промывание желудка с предварительным обезболиванием; 2. Анальгезия – атропин + наркотические анальгетики. 3. Лечение экзотоксического шока – ИТТ, симпатомиметики.

4. Устранение гемолиза – форсированный диурез, ощелачивание, плазмаферез; 5. Лечение токсической коагулопатии – гепарин; при ЖКК – гемостатики, Н2 – блокаторы, гипотермия желудка, эндоскопическая коагуляция; 6. При ожоге дыхательных путей – интубация трахеи; для уменьшения отека слизистых – преднизолон 120 мг x 2 р/сут;

7. Антибактериальная терапия; 8. Гепетопротекторы – витаминотерапия (В, С. Е), глюкоза, эссенциале, трансумбиликальная инфузия препаратов; 9. Местное лечение ожогов – вазелин, анестезин, альмагель, левомецитин.

5. Отравление фосфорорганическими соединениями (ФОС) Классификация ФОС: Сильнодействующие (тиофос, метафос, меркаптофос, октаметил); Высокотоксичные (фосфамид, дихлофос, метилмеркаптофос, флатофос, базудин); Средней токсичности (хлорофос, карбофос, метилнитрофос, сайфос); Малотоксичные (дианокс, валексон, домуфос, галоксан, гардон). Механизм действия ФОС: Блокада холинэстеразы (ХЭ) и ацитилхолина;

Действие на ферментные и рецепторные системы; Летальный синтез. Патофозиологические эффекты при отравлении ФОС: 1. Мускариноподобный – миоз, брадикардия, рвота, усиление слюноотделения. Бронхоррея, бронхоспазм. Диарея, снижение АД;

2. Никотиноподобный – тахикардия, мышечная дрож. Мидриаз, повышение АД, миофибрилляция;

3. Курарепоподобный – миоплегия скелетной мускулатуры; 4. Кардиотоксический – снижение ST, замедление проводимости; 5. Центральный –беспокойство, возбуждение, угнетение сознания, сосудодвигательного и дыхательного центров.

Клинические стадии: 1. Возбуждения (ХЭ угнетена на 10%) – головная боль. Снижение остроты зрения, псохомоторное возбуждение, миоз саливация, снижение ЧСС и АД; 2. Гиперкинезов и судорог (ХЭ угнетена на 10-50%) – сопор, миоз без фотореакции, потливость, саливация, бронхоррея, диарея, мио фибрилляции, резкое повышение АД; 3. Параличей (ХЭ угнетена на 50-80%) – кома с арефлексией, резкий миоз и гипергидроз, экзотоксический шок, отек легких, непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Степени тяжести: Легкая (интоксикация до 6 ч) мускариноподобный эффект; Средней тяжести ( интоксикация до 24 ч) – мускариноподобный, никотиноподобный и центральный эффекты; Тяжелая (интоксикация более 24 ч) – прогрессирующие нарушения со стороны ЦНС, дыхания, гемодинамики и др. систем.

Опасности и осложнения отравления ФОС: Ранние – нарушения со стороны дыхания (бронхообструкция, брадипноэ, паралич дыхательной мускулатуры, пневмония), ЦНС (кома, токсические психозы), гемодинамики (блокады, фибрилляция желудочков, шок); Поздние – астения. Остаточные параличи.

Интенсивная терапия отравления ФОС: 1. Промывание желудка с введением вазелинового масла ( мл),активированного угля и повторным промыванием через 4-6 ч;

2. Антидотная терапия: Атропинизация до возникновения умеренного мидриаза, сухости кожи и слизистых, ЧСС= уд/мин; Реактиваторы ХЭ ( диэтиксим – 5-6 г/сут, дипироксим – до 2 г/сут, изонитрозин до 4 г/сут) (?). 3. Активная дитоксикация – форсированный диурез, гемосорбция + гемодиализ, перитонеальный диализ;

4. Гепатопротекторная терапия – витаминотерапия, глюкоза, эссенциале, трансумбиликальная инфузия препаратов; 5. Антибактериальная терапия; 6. Патогенетическая симптоматическая терапия – инфузионная терапия, коррекция гемодинамики, ВЭБ и КЩР, лечение ОДН, ИВЛ. Противопоказаны: деполяризующие релаксанты, прозерин, сердечные гликозиды, барбитураты, эуфиллин, витамин В1.

6. Отравление окисью углерода Этиология: отравления при пожарах, при закрытии печей с непрогоревшим топливом, от выхлопных газов. Патогенез: Гемическая гипоксия – образование HbCO; Тканевая гипоксия – инактивация цитохромоксидазы; Миоренальный синдром – образование карбоксимиоглобина.

Легкая степень тяжести HbCO, % Спутанность сознания, головная боль, шум в ушах, вялость, тахикардия, тахипноэ Средняя HbCO, % потеря сознания, судороги, мидриаз,синюшно-багровый цвет кожных покровов Тяжелая HbCO, % Длительная потеря сознания. Судороги, парезы, параличи, аритмии, инспираторная одышка, алый цвет кожи, остановка дыхания, коллапс

Клинические формы: А. Типичные: 1. Молниеносная – потеря сознания, судороги, остановка дыхания 2. Замедленная – разделяется по степеням тяжести. Б. Атипичные: 3. Синкопальная (белая асфиксия) 4. Эйфорическая с возбуждением

Клинические стадии: 1. Начальная 2. Угнетения ЦНС 3. Коматозная

Отдаленные последствия: Гипотония Инфарктоподобные изменения в миокарде; Снижение слуха и зрения; Псевдодеменция.

Интенсивная терапия: 1. Вынос из атмосферы с СО; 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей; 3. Устранение гемической и тканевой гипоксии; Оксигенотерапия – ингаляция О2. ГБО в первые часы Цитохром С – мл в/в, вит. С – мл/сут в/в, растворы глюкозы Препараты железа – количество негемоглобинового железа

4. Профилактика и лечение миоренального синдрома – форсированный диурез, гемодиализ; 5. Патогенетическая и симптоматическая терапия – профилактика и лечение судорожного синдрома (седуксен), отека легких (лазикс, строфантин), инфузионная терапия, коррекция ВЭБ и КЩР, гемодинамики, дыхания (при показаниях – ИВЛ).

7. Отравления психотропными препаратами Патогенез: Угнетающее действие на ЦНС – кома; Угнетение дыхания и кровообращения; Гипоксия, нарушения ВЭБ и КЩР. Клинические синдромы: Психоневрологический Дыхательный Гемодинамический

Клинические стадии: 1. Засыпания 2. Поверхностная кома 3. Глубокая кома 4. Пробуждения

Барбитураты Короткого действия (циклобарбитал, гексобарбитал); Средней продолжительности (барбамил, этаминал); Длительного действия (фенобарбитал).

Наркотические анальгетики (опиоиды) Особенности клиники: миоз, парез сфинктеров, брадикардия, брадипноэ, снижение АД. Нейролептики Особенности: центральная адреноблокада, холинолитические и гипотермическое действие.

Транквилизаторы Особенности: характерно снижение мышечного тонуса. Антидепрессанты Особенности: возбуждение ЦНС меняется ее глубоким торможением; трициклические антидепрессанты – часто холинолитический эффект, аритмии и блокады; ингибиторы МАО – гепатиты.

Интенсивная терапия: 1. Восстановление проходимости дыхательных путей (при глубокой коме – интубация трахеи); 2. Промывание желудка; 3. Антидотная терапия (при отравлении наркотическими препаратами – налоксон 0,4-2 мг в/в. Бензодиазепинами – флумазенил – 0,4-3 мг в/в);

4. Форсированный диурез; гемодиализ (при отравлении водорастворимыми препаратами), гемосорбция (при отравлении жирорастворимыми препаратами); 5. Патогенетическая и симптоматическая терапия (коррекция гемодинамики. ВЭБ и КЩР ИВЛ и т. д.).

8. Отравление ядом змей Патогенез: Местное действие – ранка. Отек; Резорбтивное действие – нейротоксическое и гематотоксическое; Повреждение клеточных мембран, гиповолемия, шок; Органная дисфункция – гемолиз. ДВС. ОПН и т.д.

Клинические синдромы: 1. Психоневрологический 2. ДВС 3. ОПН

Интенсивная терапия: 1. Местное лечение – обработайте место укуса холодной водой, иммобилизируйте укушенную конечность, опустите ее как можно ниже, транспортируйте пострадавшего в неподвижном состоянии; 2. Антидотная терапия – противозмеиная сыворотка (?); 3.Оксигенотерапия;

4.Анальгезия; 5. Форсированный диурез. При ОПН – гемодиализ; 6. Уменьшение отека и стабилизация мембран – антигистаминные, гормоны, кальция хлорид; 7. Лечение коагулопатии – гепаринотерапия т.е/сут; 8. Нейтрализация протеаз – апротинин (трасилол, гордокс, контрикал); 9. Патогенетическая и симптоматическая терапия.