ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА Полякова Елена Юрьевна – врач-рентгенолог, к.м.н., специалист «Патеро клиник» отделения лучевой диагностики

Остеопороз метаболическое заболевание скелета, характерным проявлением которого является снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники и, как следствие, снижение прочности кости и повышение риска переломов Нормальная костьОстеопороз J Bone Miner Res 1986;1:15-21.

Факторы риска остеопороза и переломов* Предшествующие переломы Возраст старше 65 лет Женский пол Низкая МПК ИМТ 20 кг/м2 или масса тела 57 кг Склонность к падениям Семейный анамнез остеопороза Гипогонадизм у мужчин и у женщин Прием пероральных ГК > 3 месяцев Предшествующие переломы Курение Недостаточное потребление Са Дефицит витамина D Злоупотребление алкоголем Ревматоидный артрит Сахарный диабет 2 типа Целиакия Низкая физическая активностьНизкая физическая активность Белая (европеоидная раса)Белая (европеоидная раса) Длительная иммобилизацияДлительная иммобилизация Период времени до 5 лет с момента предыдущего переломаПериод времени до 5 лет с момента предыдущего перелома Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрацииСнижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации Уровень доказательности А Уровень доказательности В *Клинические рекомендации по ОП, 2009

ПЕРВИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ (80%) ПостменопаузальныйПостменопаузальный СенильныйСенильный Идиопатический Идиопатический Ювенильный Ювенильный

5 ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ (20%) ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА ТИРЕОТОКСИКОЗ ТИРЕОТОКСИКОЗ ГИПОГОНАДИЗМ ГИПОГОНАДИЗМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I ТИПА САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I ТИПА БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА НАРУШЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ НАРУШЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ ХР. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ХР. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ СИНДРОМ МАРФАНА и ДРУГИЕ СИНДРОМ МАРФАНА и ДРУГИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ХПН ХПН ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ АЛКОГОЛИЗМ АЛКОГОЛИЗМ ОВАРИЭКТОМИЯ ОВАРИЭКТОМИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ БОЛЕЗНИ КРОВИ МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ ЛЕКАРСТВА ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ ЦИТОСТАТИКИ ЦИТОСТАТИКИ ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ АНТАЦИДЫ АНТАЦИДЫ

6 Типичная локализация переломов, возникающих на фоне ОП Переломы проксимального отдела бедренной кости, в том числе шейки бедра Компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса)

7 Денситометрия Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА, Dual Energy X-ray absorbtiometry, DXA) Денситометрия – неинвазивный метод исследования, определяющий количество минерализованной кости на единицу площади. Минеральная плотность кости - единственный, из всех независимых факторов риска, который может быть легко измерен в клинической практике Денситометрия - «золотой стандарт» диагностики остеопороза

8 Процедура денситометрии Рентгеновское излучение очень мало – 0.03 мЗв на скан Укладка пациента лежа на спине, неподвижно; для устранения поясничного лордоза ноги пациента укладывают на специальный куб При исследовании ПОБ для того, чтобы шейка бедра располагалась параллельно поверхности стола, стопу фиксируют в положении ротации внутрь Из области сканирования желательно удалить все рентгеноконтрастные предметы (застежки, фольга, булавки, корсеты, денежные знаки, мобильные телефоны, ключи и т.д.). По возможности избегать одевать на исследование джинсы (много металлических деталей) В В грудном отделе позвоночника МПК не оценивается - накладываются грудина и ребра

9 Денситометрия Площадь проекции исследуемого участка - (Area, см 2 ) Костный минеральный компонент (ВМС) – показывает количество минерализованной ткани (г) при сканировании костей, обычно определяется длиной сканирующего пути (г/см) Минеральная плотность костной ткани (ВМD) – оценивается количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/см 2 ) ВМD= ВМС/ Area

10 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ ( ДЕНСИТОМЕТРИЯ, ISCD, 2007) Женщины в возрасте 65 лет и старше Женщины в период постменопаузы моложе 65 лет с факторами риска переломов Мужчины в возрасте 70 лет и старше Мужчины моложе 70 лет с факторами риска переломов Взрослые, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы) Взрослые с заболеваниями и состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой и костными потерями Взрослые, принимающие лекарственные препараты, терапия которыми ассоциировалась с низкой костной массой или костными потерями Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза Мониторинг терапии остеопороза

11 Противопоказания к проведению денситометрии Беременность, лактация Недавнее менее 7 дней применение контрастных веществ per os (пассаж бария) Недавнее менее 7-10 дней радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) Кардиостимулятор не является противопоказанием для проведения стандартной денситометрии Проведение ФЭГДС (гастроскопия) в день или накануне денситометрии (газ в кишечнике) Программа «ВСЕ ТЕЛО»: беременность, лактация; эндопротезы; кардиостимулятор

12 Какие области скелета должны быть исследованы? Каждый пациент Позвоночник – –L1-L4 Бедро – –Total Hip (ПОБ) – –Neck (шейка бедра) Некоторые пациенты Предплечье (33% лучевой кости, 1/3 луча) Если позвоночник или бедро не могут быть исследованы Гиперпаратиреоз Страдающие ожирением Динамическую оценку денситометрии проводят не чаще одного раза в год* *Клинические рекомендации Российская ассоциация по остеопорозу, 2009

13 Дополнительные опции Программа FRAX используется для оценки возможности риска перелома в течение 10 последующих лет жизни: основных остеопоротических переломов (позвонки, бедро, предплечье, плечо) и перелома шейки бедра на основе алгоритма, разработанного ВОЗ с учетом клинических факторов риска и МПК шейки бедра Программа предложена для взрослых людей - мужчин и женщин в возрасте лет На денситометре производится автоматический расчет возможного риска переломов у каждого конкретного пациента. В зависимости от полученных результатов, врач определяет порог терапевтического вмешательства (необходимость начала лечения). Программа «Все тело» - определяется проекционная минеральная плотность кости (МПК) всего тела (общий показатель Т- и Z- критерий). Оценивается общая МПК верхних и нижних конечностей, ребер, позвоночника, костей таза и черепа в целом. Рассчитывается индекс массы тела (ИМТ кг/м 2 ), процент жировой ткани и количество тощей (мышечной) ткани, распределение жировой массы (по женскому или мужскому типу). Программа «Все тело» проводится: детям; взрослым пациентам по рекомендации врача (например, при избыточном весе или дефиците массы тела, в частности анорексии; пожилым людям для исключения дефицита мышечной массы; при заболеваниях, влияющих на костную массу)

14 Дополнительные опции Педиатрическая программа (от 3-х до 19 лет) Педиатрическая программа (от 3-х до 19 лет) Костная денситометрия у детей проводится с целью оценки состояния костной ткани, контроля развития скелета и минерализации кости, определения индивидуального риска переломов, оценки костной массы у детей с переломами и динамического наблюдения за эффективностью терапии Для оценки костной массы у детей проводится денситометрия поясничного отдела позвоночника (L1 L4), кортикальной кости по программе «все тело». Для оценки костной массы у детей проводится денситометрия поясничного отдела позвоночника (L1 L4), кортикальной кости по программе «все тело». В педиатрических программах используется только Z - критерий! В педиатрических программах используется только Z - критерий! Динамику костной массы необходимо проводить на одном и том же приборе Динамику костной массы необходимо проводить на одном и том же приборе Клинический диагноз «остеопороз» у детей на основании только денситометрических критериев не устанавливается! Показания для денситометрии у детей определяет врач Показания для денситометрии у детей определяет врач