1 Усовершенствованные функции кардиостимулятора

Цели Умение определить слепой и рефрактерный периоды Умение определить слепой и рефрактерный периоды Оценка временных диаграмм режимов VVI и DDD Оценка временных диаграмм режимов VVI и DDD Правильно определять PVARP, PVAB, PPAB и TARP Правильно определять PVARP, PVAB, PPAB и TARP Выявлять события в рефрактерном и слепом периодах и оценивать их влияния на временные интервалы Выявлять события в рефрактерном и слепом периодах и оценивать их влияния на временные интервалы Правильно распознать отметки маркерного канала (Marker Channel ) Правильно распознать отметки маркерного канала (Marker Channel ) Умение определить поведение кардиостимулятора при высокой частоте ритма Умение определить поведение кардиостимулятора при высокой частоте ритма Вычисление блокады 2:1 в сравнении с периодикой Венкебаха Вычисление блокады 2:1 в сравнении с периодикой Венкебаха 2

Маркерный канал (Marker Channel ) Помогает Вам понять, как кардиостимулятор интерпретирует события Помогает Вам понять, как кардиостимулятор интерпретирует события Каждый производитель имеет собственную кодировку событий Каждый производитель имеет собственную кодировку событий Код Medtronic : Код Medtronic : AS Собственное воспринятое событие предсердий AS Собственное воспринятое событие предсердий AP Стимуляция предсердий AP Стимуляция предсердий AR Событие в предсердном рефрактерном периоде AR Событие в предсердном рефрактерном периоде VS Собственное воспринятое событие желудочков VS Собственное воспринятое событие желудочков VP Стимуляция желудочков VP Стимуляция желудочков VR Событие в желудочковом рефрактерном периоде VR Событие в желудочковом рефрактерном периоде 3

Что произойдет, если… QRS был воспринят предсердным каналом? QRS был воспринят предсердным каналом? 4 Следующая стимуляция предсердий не будет проведена, так как кардиостимулятор думает, что QRS является волной P. Очевидно, что такая работа DDD кардиостимулятора не желательна. Это было проблемой ранних моделей. DDD 60 ASAS APAP VPVP Примечание: Маркерный канал объясняет Вам, каким образом кардиостимулятор интерпретирует данные события.

Что произойдет, если… T-волна воспринимается желудочковым каналом? T-волна воспринимается желудочковым каналом? 5 VPVP VSVS VPVP VSVS Режим: VVI 60 Ритм : 50 уд/мин или 1200 мс

Слепой и рефрактерный периоды Слепой период (аналогичен абсолютному рефрактерному периоду) Слепой период (аналогичен абсолютному рефрактерному периоду) Период времени, в течение которого усилители восприятия отключены, и кардиостимулятор ослеплен Период времени, в течение которого усилители восприятия отключены, и кардиостимулятор ослеплен Некоторые слепые периоды программируемы, некоторые – нет Некоторые слепые периоды программируемы, некоторые – нет Рефрактерный период Рефрактерный период Период времени, в течение которого воспринимаемые события игнорируются в целях сохранения временных интервалов, однако диагностические счетчики продолжают регистрировать события Период времени, в течение которого воспринимаемые события игнорируются в целях сохранения временных интервалов, однако диагностические счетчики продолжают регистрировать события Некоторые рефрактерные периоды программируемы, некоторые – нет Некоторые рефрактерные периоды программируемы, некоторые – нет 6

Для чего предназначены слепой и рефрактерный периоды? Восприятие происходит, когда сигнал достаточно сильный для превышения порога чувствительности Восприятие происходит, когда сигнал достаточно сильный для превышения порога чувствительности 7 Чувствительность 1,25 мВ Время 5,0 мВ 2,5 мВ 1,25 мВ Восприятие не скажет нам об источнике или морфологии воспринятого события, только о его «размере».

Для чего предназначены слепой и рефрактерный периоды? Путем управления усилителями восприятия, мы отбираем сигналы исходя из их временной взаимосвязи Путем управления усилителями восприятия, мы отбираем сигналы исходя из их временной взаимосвязи 8 Восприятие! Возможность «оцифровки» этих сигналов может когда- нибудь позволить кардиостимуляторам классифицировать сигналы исходя из их морфологии, нежели по их взаимосвязи. Слепой период Рефрактерный период Время 5,0 мВ 2,5 мВ 1,25 мВ Восприятие

Посмотрим снова на пример VVI… Теперь, воспринимается ли волна T желудочковым каналом? Теперь, воспринимается ли волна T желудочковым каналом? 9 VPVP VRVR VPVP VRVR Волна T попадает в желудочковый рефрактерный период (VR) и игнорируется с целью сохранения правильного тайминга интервалов. VVI кардиостимулятор работает нормально. VVI 60

VVI тайминг Обратите внимание на слепой и рефрактерный периоды Обратите внимание на слепой и рефрактерный периоды 10 Кардиостимулятор использует данные периоды в каждом цикле расчета интервалов. VPVP VRVR VPVP VRVR 1000 мс Слепой период Рефрактерный период VRP 320 мс

Восприятие T волны Существует ли другой способ программирования кардиостимулятора для игнорирования волн T? Существует ли другой способ программирования кардиостимулятора для игнорирования волн T? 11 VPVP VRVR VPVP VRVR 1000 мс VRP 320 мс Слепой период Рефрактерный период VRP 320 мс Мы можем запрограммировать кардиостимулятор на меньшую чувствительность (например, с 2,5 на 5,0 мВ). Однако он не сможет впоследствии воспринимать каждую волну R.

Двухкамерный тайминг 12 Рефрактерный и слепой периоды ARP PVARP VRP PVAB Относящиеся к предсердному каналу указаны над изолинией ЭКГ Относящиеся к желудочковому каналу указаны под изолинией ЭКГ. Красный цвет: слепой период Коричневый цвет: рефрактерный период

Двухкамерный тайминг Предсердный рефрактерный и слепой периоды Предсердный рефрактерный и слепой периоды 13 ARP Предсердный слепой период Предсердный рефрактерный период Пост-желудочковый предсердный слепой период Пост-желудочковый предсердный рефрактерный период PVARP VRP PVAB DDD предотвращаетсамо подавление кардиостимулятора импульсом предсердной стимуляции игнорирует воспринятые события на предсердном канале во время АВ задержки, вследствие чего они не запускают отсчет АВ интервала снова предотвращает восприятие дальних волн R желудочковой стимуляции, и обычных волн R на предсердном канале предотвращает обратный запуск АВ интервала вследствие воспринятого события

Двухкамерный тайминг Желудочковый рефрактерный и слепой периоды Желудочковый рефрактерный и слепой периоды 14 Пост-предсердный желудочковый слепой период Желудочковый рефрактерный период Желудочковый слепой период VRP ARPPVARP PVAB DDD предотвращает восприятие желудочками предсердных импульсов стимуляции предотвращает само подавление кардиостимулятора импульсом желудочковой стимуляции предотвращает избыточное восприятие волн T.

Двухкамерный тайминг Пример последовательности Пример последовательности предсердная стимуляция (AP) – желудочковая симуляция (VP) 15 DDD 60 Кардиостимулятор использует данные периоды в каждом временном цикле. A-A интервал VRP ARP PVARP PVAB VRP ARPPVARP PVAB PAV V-A интервал PAV

Двухкамерный тайминг Интервал базового ритма (A-A) Интервал базового ритма (A-A) A-A интервал обозначает минимальный ритм, который будет использоваться для стимуляции при нормальных условиях («выскальзывающий интервал», «интервал базового ритма») A-A интервал обозначает минимальный ритм, который будет использоваться для стимуляции при нормальных условиях («выскальзывающий интервал», «интервал базового ритма») В двухкамерных кардиостимуляторах мы разделяем данный интервал на A-V интервал (PAV или SAV) и V-A интервал В двухкамерных кардиостимуляторах мы разделяем данный интервал на A-V интервал (PAV или SAV) и V-A интервал Обычно устройство использует A-A тайминг – для поддержания постоянного предсердного ритма Обычно устройство использует A-A тайминг – для поддержания постоянного предсердного ритма 16 VRP ARP PVARP PVAB VRP ARP PVARP PVAB A-A интервал PAV V-A интервал

Двухкамерный тайминг Верхняя частота отслеживания (Upper Tracking Rate) Верхняя частота отслеживания (Upper Tracking Rate) Максимальный ритм стимуляции желудочков 1:1 в ответ на воспринятые предсердные события Максимальный ритм стимуляции желудочков 1:1 в ответ на воспринятые предсердные события 17 ВЧО VRP ARPPVARP PVAB VRP ARPPVARP PVAB A-A интервал SAV V-A интервал

Двухкамерный тайминг Синхронизация Синхронизация синхронизация 1:1 (предсердное восприятие – желудочковая стимуляция) происходит в ритме выше базового, но ниже верхней частоты отслеживания (UTR) синхронизация 1:1 (предсердное восприятие – желудочковая стимуляция) происходит в ритме выше базового, но ниже верхней частоты отслеживания (UTR) 18 1:1 синхронизация при любом предсердном восприятии ВЧО VRP ARP PVARP PVAB A-A интервал

Двухкамерный тайминг Ответ кардиостимулятора на частый предсердный ритм Ответ кардиостимулятора на частый предсердный ритм Для кардиостимулятора повышение предсердного ритма означает, что V-A интервалы становятся короче Для кардиостимулятора повышение предсердного ритма означает, что V-A интервалы становятся короче 19 Другими словами следующее восприятие предсердий становится ближе к предыдущему желудочковому событию. UTR VRP ARP PVARP PVAB SAV A-A интервал V-A интервал VRP ARP PVARP PVAB UTR A-A интервал V-A интервал SAV

Двухкамерный тайминг Поведение ЭКС при высокой частоте ритма 20

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма Периодика Венкебаха Периодика Венкебаха Вызывается предсердным ритмом, превышающим верхнюю частоту отслеживания Вызывается предсердным ритмом, превышающим верхнюю частоту отслеживания 21

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма Периодика Венкебаха Периодика Венкебаха Удлиняет SAV до верхнего предела ритма Удлиняет SAV до верхнего предела ритма Производит постепенное изменение в соотношении ритма синхронизации Производит постепенное изменение в соотношении ритма синхронизации 22 PVARP A-A интервал UTR ARP PVARP A-A интервал SAV UTR ARP PAV PVARP UTR A-A интервал VPVP VPVP VPVP ASAS APAP ASAS ARAR

Пример поведения ЭКС по типу Венкебах Пациент, при выполнении теста с нагрузкой Пациент, при выполнении теста с нагрузкой Стимуляция по типу «Венкебах 4:3» Стимуляция по типу «Венкебах 4:3» За AS (волной Р) следует увеличение SAV, и затем производится VP За AS (волной Р) следует увеличение SAV, и затем производится VP В итоге предсердное сокращение не синхронизируется, и желудочковое сокращение выпадает В итоге предсердное сокращение не синхронизируется, и желудочковое сокращение выпадает 23

Периодика Венкебаха 24 Данная волна Р попадает в PVARP предшествующего цикла. Это рефрактерный период (AR), поэтому он игнорируется и не синхронизируется. Он не может начать SAV, поэтому за ним не следует желудочковая стимуляция. Это нормальное поведение ЭКС при высокой частоте ритма.

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма Блокада 2:1 Блокада 2:1 Происходит, когда волна Р появляется быстрее, чем оканчивается TARP (общий предсердный рефрактерный период) Происходит, когда волна Р появляется быстрее, чем оканчивается TARP (общий предсердный рефрактерный период) TARP = SAV + PVARP TARP = SAV + PVARP 25 PVARPARP SAV VPVP ASAS ARAR PVARPARP SAV VPVP ASAS ARAR ARP SAV VPVP ASAS TARP

Вопрос: SAV равен 200 мс, и PVARP – 300 мс, какой будет TARP? Вопрос: SAV равен 200 мс, и PVARP – 300 мс, какой будет TARP? TARP = 500 мс Вопрос: С теми же исходными данными, какой будет ритм кардиостимулятора при предсердном ритме 130 уд/мин? Вопрос: С теми же исходными данными, какой будет ритм кардиостимулятора при предсердном ритме 130 уд/мин? Блокада 2:1 TARP 500 мс переводится в 120 уд/мин (60,000 / 500 мс = 120 уд/мин) Предсердный ритм (130 уд/мин) опережает TARP, приводя к блокаде 2:1 26

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма Блокада 2:1 характеризуется двумя воспринятыми волнами Р на один стимулированный комплекс QRS. Данная последовательность развивается вследствие того, что каждая вторая волна Р попадает в PVARP. Блокада 2:1 характеризуется двумя воспринятыми волнами Р на один стимулированный комплекс QRS. Данная последовательность развивается вследствие того, что каждая вторая волна Р попадает в PVARP. Вызвана предсердным ритмом, превышающим общий предсердный рефрактерный период (TARP) Вызвана предсердным ритмом, превышающим общий предсердный рефрактерный период (TARP) 27

Контроль знаний При указанных параметрах, какой будет ритм кардиостимулятора приведет к предсердному ритму 130 уд/мин? При указанных параметрах, какой будет ритм кардиостимулятора приведет к предсердному ритму 130 уд/мин? UTR = 120 уд/мин UTR = 120 уд/мин SAV = 150 мс SAV = 150 мс PVARP = 250 мс PVARP = 250 мс Периодика Венкебаха Периодика Венкебаха При тех же параметрах, какой ритм кардиостимулятора приведет к блокаде 2:1? 28 Предсердный ритм выше 150 уд/мин

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма 29 Когда собственный ритм сердца достигает (и превышает) запрограммированный верхний ритм (предполагая, что TARP меньше интервала верхнего ритма), работа кардиостимулятора сменит синхронизацию 1:1 на блокирование, которое разработано для предотвращения синхронизации слишком быстрых предсердных аритмий, которые вызывают симптоматику у пациента.

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма 30 Периодика Венкебаха Желудочковая стимуляция отсутствует ВРС Предсердный ритм Желудочковый ритм БР Синхронизация c предсердием 1:1 Блокада 2:1 UTRLRTARP = желудочковая стимуляция

Поведение ЭКС при высокой частоте ритма 31 Периодика Венкебаха Желудочковая стимуляция отсутствует ВРС Предсердный ритм БР Синхронизация c предсердием 1:1 Блокада 2:1 UTRLRTARP = желудочковая стимуляция Желудочковый ритм

Достижение наибольшего UTR без блокады Уменьшение SAV Уменьшение SAV Уменьшение PVARP 32 Увеличение синхронизации PVARPARP SAV ASAS ARAR TARP SAV ASAS ASAS PVARPARP TARP PVARPARP SAV ASAS ARAR TARP PVARPARP SAV ASAS TARP SAV ASAS

Достижение наибольшего UTR без блокады SAV и PVARP управляются автоматически SAV и PVARP управляются автоматически Программирование функции частотной адаптации АВ интервала «Rate-Adaptive AV – On» Программирование функции частотной адаптации АВ интервала «Rate-Adaptive AV – On» Это автоматически приведет к снижению SAV/PAV по мере увеличения предсердного ритма Это автоматически приведет к снижению SAV/PAV по мере увеличения предсердного ритма Программирование PVARP на Авто Программирование PVARP на Авто Это автоматически приведет к сокращению PVARP по мере увеличения предсердного ритма Это автоматически приведет к сокращению PVARP по мере увеличения предсердного ритма 33

Если длинный TARP является проблемой… Почему бы просто не запрограммировать короткий АВ интервал или короткий PVARP? Почему бы просто не запрограммировать короткий АВ интервал или короткий PVARP? Короткие АВ интервалы могут вызвать желудочковую стимуляцию Короткие АВ интервалы могут вызвать желудочковую стимуляцию Короткий PVARP может способствовать восприятию ретроградного проведения Короткий PVARP может способствовать восприятию ретроградного проведения Рассмотрите данную ЭКГ: Рассмотрите данную ЭКГ: Ретроградная волна Р отмечается вне PVARP. Кардиостимулятор синхронизирует ретроградную волну Р. Это называется Кардиостимулятор- опосредованной тахикардией (PMT). 34

Контроль знаний 35 ASVRARAPVPVS Восприятие предсердий (волна Р) Событие в желудочковом рефрактерном периоде Событие в предсердном рефрактерном периоде Стимуляция предсердий Стимуляция желудочков Восприятие желудочков (QRS или волна R) Можете ли вы определить данные обозначения маркерного канала?

Контроль знаний 36 VRP VPVP VPVP Ж. слепой период Интервал базового ритма Заполните данную временную диаграмму.

Контроль знаний 37 Покажите: - Предсердный рефрактерный период во время АВ интервала - PVARP с VAB - VRP Предсердный рефрактерный период во время АВ интервала PVARP с PVAB VRP Заполните данную временную диаграмму

Контроль знаний Вас вызвали для оценки данной ЭКГ Вас вызвали для оценки данной ЭКГ Получена при тесте с нагрузкой Получена при тесте с нагрузкой Врачи считают, что это потеря захвата Врачи считают, что это потеря захвата Основной ритм пациента – полная АВ блокада Основной ритм пациента – полная АВ блокада Что вы видите? Что вы видите? 38 Блокада 2:1. Волна Р

Контроль знаний Какой это режим? Какой это режим? Вычислите предсердный и желудочковый ритм Вычислите предсердный и желудочковый ритм Предложите вариант программирования для устранения проблемы Предложите вариант программирования для устранения проблемы 39 Режим DDD. Предсердный ритм: 430 мс или 140 уд/мин, желудочковый ритм: 860 мс или 70 уд/мин. Увеличить UTR и запрограммировать RA-AV на вкл, или увеличить UTR и уменьшить PVARP. 430 мс 860 мс

Контроль знаний При указанных параметрах, что произойдет прежде всего при учащении предсердного ритма пациента? Периодика Венкебаха или блокада 2:1? При указанных параметрах, что произойдет прежде всего при учащении предсердного ритма пациента? Периодика Венкебаха или блокада 2:1? UTR = 120 уд/мин UTR = 120 уд/мин SAV = 200 мс SAV = 200 мс PVARP = 350 мс PVARP = 350 мс 40 Блокада 2:1 будет первой