GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union Аналіз іноземних контрактів з точки зору їх корисності для України Євгеній Орел, канд. екон. наук, доцент, НаУКМА Health Financing and Management in Ukraine

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 2 Структура доповіді Контракти в системі охорони здоровя. Сторони контракту Структура контракту Види контрактів Застосування контрактів в окремих країнах Основні проблеми контрактації Можливості контрактації в Україні Висновки

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 3 Що таке контракт? Контракт – це письмова або усна угода між двома сторонами або більшою кількістю сторін щодо виконання певного обсягу діяльності. Контракт – це положення про права і обовязки сторін певної угоди.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 4 У сфері охорони здоровя: Контракти укладаються між закупівельниками та надавачами медичних послуг –Приклад: угода про здійснення 10 хірургічних операцій певного типу за 20 тис.гр.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 5 Значення контрактації Контракти є механізмом подолання асиметричності інформації між закупівельником та надавачем медичних послуг ( ключова проблема поряд з упередженим відбором та ризиком аморального вчинку ). Забезпечення перевіряємості ( verifiability ) та спостерігаємості ( observability ).+

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 6 Закупівельники (покупці) медичних послуг: Страхові компанії Фізичні особи Фірми/підприємці Держава

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 7 Надавачі медичних послуг: Приватно-практикуючі лікарі Поліклініки Лікарні інші

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 8 Форма за виконання умов контракту вирішується під час переговорів і може бути: Попередньою Поетапною Здійснюватися після повного виконання робіт

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 9 Основні складові контрактів в охороні здоровя: Сутність робіт, що потребують виконання Обсяг робіт Ціни, розцінки, тарифи тощо Особливості виконання робіт (за потребою) Інформаційне забезпечення контракту його сторонами Моніторинг виконання контракту Юридичні підстави для припинення контракту

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 10 Основні типи контрактів у сфері охорони здоровя Блок-контракти, або пакетні договори ( block contracts ) Контракти по вартості та обсягу (cost & volume contracts) Контракти по вартості на пролікований випадок ( cost-per-case contracts )

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 11 1.) Блок-контракт Закупівельник виплачує надавачеві узгоджену суму за можливість направляти пацієнтів на лікування; Теоретично – обмежень в обсягах діяльності не передбачено.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 12 Блок-контракти [основи] Прості в складанні; Є зручними, якщо: –Історично склалися певні типи пацієнтів; –Майже не змінюються коефіцієнти направлення до спеціалістів ( referral rates )

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 13 Блок-контракти [ переваги для надавачів ] Для надавачів перевагами блок-контрактів є такі: –Гарантований дохід для покриття витрат незалежно від фактично вкладеної праці; –Можливість наперед планувати обсяги діяльності. Для запобігання тому, надавачі можуть наполягати на встановленні в блок-контракті верхніх меж: –На обсяги робіт за контрактом; –На певні види робіт.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 14 Блок-контракти [ недоліки для надавачів ] Для надавачів недоліком блок-контрактів є такий: –Безоплатне виконання робіт, якщо їх обсяги перевищують очікувані; –Надмірні витрати, якщо змішаний випадок виявиться більш тяжким, ніж очікувалося. Для запобігання тому, надавачі можуть наполягати на встановленні в блок-контракті верхніх меж: –На обсяги робіт за контрактом; –На певні види робіт.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 15 Блок-контракти [ переваги для закупівельників ] Для закупівельників перевагами блок- контрактів є такі: –Простота у виконанні; –Гарантія отримання певного обсягу послуг за фіксовану плату.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 16 Блок-контракти [ недоліки для закупівельників ] Для закупівельників недоліком блок- контрактів є такий: –Недостатня гнучкість блок-контракту, якщо виконано менші обсяги роботи, ніж очікувалося ( напр., менша кількість пологів внаслідок меншої народжуваності ); Як наслідок, фактичні витрати перевищують необхідні. Отже, потребуються певні положення контрактів, які би враховували як недостатні, так і надлишкові послуги.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 17 Можливість використання блок-контрактів Для невідкладної допомоги, де попит легше передбачуваний, а пацієнти, як правило, одразу потрапляють до медичних установ. Для послуг пологових будинків, де попит теж більш-менш точно передбачуваний.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 18 Небажаність використання блок-контрактів Для косметичної хірургії, якщо не встановлені верхні межі на кількість надаваних послуг.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 19 2.) Контракти по вартості та обсягу Закупівельник платить надавачу за певний обсяг (рівень) діяльності. Вище зазначеного обсягу оплата відбувається за кожний пролікований випадок.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 20 Контракти по вартості та обсягу [ відхилення від зазначених обсягів ] Недовиконані згідно з контрактом обсяги роботи можуть не оплачуватися. Можливе встановлення певного рівня толерантності ( tolerance level ), напр., до 5% відхилення від встановленого обсягу без штрафування надавачів та без додаткових витрат закупівельників.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 21 Контракти по вартості та обсягу [переваги і недоліки] Перевага: Закупівельники платять лише за отриманий обсяг роботи. Недолік: Загроза перевищення витрат потребує встановлення максимального рівня діяльності.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 22 Контракти по вартості та обсягу [варіант] Домовленість про оплату додаткових послуг зі знижкою, аж до граничних витрат. ( залежить від важливості для надавача підтримання ділових контактів із саме цим закупівельником )

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 23 Контракти по вартості та обсягу [ переваги для надавачів ] Гарантія мінімального обсягу діяльності із уникненням проблем на випадок перевищення рівня навантаження, встановленого контрактом. Можливість ( якщо не помітить закупівельник! ) помістити менш витратні випадки в елемент обсягу, а більш витратні – в елемент оплати за пролікований випадок. Для закупівельника: CAVEAT EMPTOR!

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 24 Контракти по вартості та обсягу [ застосування ] Підходять для переважної більшості випадків, коли попит можна максимально точно передбачити. Надає гнучкості (як надавачам, так і закупівельникам) відносно встановлення вартості та обсягу послуг згідно з контрактом.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 25 3.) Контракти по вартості на пролікований випадок Закупівельник платить узгоджену суму за кожний епізод діяльності. Кожне надходження пацієнта на лікування оплачується на основі індивідуального контракту.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 26 Контракти по вартості на пролікований випадок [ застосування ] У випадках низьких обсягів діяльності, їх невизначеності або зниження.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 27 Контракти по вартості на пролікований випадок [ переваги ] Максимум гнучкості у встановленні обсягів послуг.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 28 Контракти по вартості на пролікований випадок [ недоліки ] Високий рівень трансакційних витрат. Проблематичність визначення знижок. Покупці приймають ціну ( price-takers ). Потребується нереально велика кількість детальної інформації, тому зараз використовується дуже обмежено.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 29 Контракти по вартості на пролікований випадок [ перспективи ] Розвиток інформаційних систем дозволить більш широко та ефективно застосовувати деталізовані контракти по вартості за пролікований випадок.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 30 Структура контракту: Період і тривалість контракту Перелік послуг, що надаються Обсяги діяльності Якість обслуговування Вартість і порядок оплати Інформаційні вимоги Пункти щодо переукладання контракту.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 31 Досвід Польщі (лікарняний сектор) Термін: 1 рік Послуги: Усі діагностичні та лікувальні, що предписані лікарем. Вкл-ся: вартість ліків та матеріалів, харчів та ліжка. Без співоплати. Обсяг послуг: Визначається на основі минулорічної діяльності. Ліміти на кожну послугу. Можливий перегляд умов протягом року.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 32 Досвід Польщі (лікарняний сектор) Якість послуг: Сертифікати Національного Центру Моніторингу Якості Охорони Здоровя, сертифікати ISO. Якість, за законом, вимірюється власниками лікарень. Вартість і оплата: Кожна одиниця сама обчислює свої витрати. Контракти основуються на середньої вартості надходження хворого, ліжко-дня, даних по сусідніх лікарнях Інформаційні вимони: Детальні звіти щодо окремих пацієнтів, але з використанням персон-х кодів замість імен.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 33 Досвід Естонії Моделі лікувального закладу, ієрархічно підпорядковані управлінню охорони здоровя: –Бюджетна –Автономна Моделі лікувального закладу, що мають контрактні відносини з управлінням охорони здоровя: –Корпоративна –Приватна

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 34 Досвід Естонії [події] 1991 рік. Закон про медичне страхування. Німецька бальна система впроваджена замість постатейної бюджетної системи рік. Оплата за випадок. Оплата за послуги ( нормальні пологи, хірургія катаракти тощо ). Реакція: –зростання кількості послуг, –скорочення перебування в лікарнях, –зростання продуктивності лікарень рік. КСГ

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 35 Досвід Естонії [контракти лікарів] Лікарі працюють на умовах: –Найманих працівників медичних установ, що укладають контракти з фондом; –Само-найманих (приватно-практикуючих) лікарів, що безпосередньо украдають контракти з фондом.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 36 Досвід Естонії [зміст контракту] Контракти містять в собі: –Термін дії –Кількість пацієнтів, ціни за послуги, загальна вартість послуг за їх видами –Показники та контроль якості –Відповідальність сторін –Сума резерву для перерозподілу (5-15 відсотків контрактної суми).

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 37 Досвід Естонії [проблемні питання] Які послуги слід включати в контракти? Чи з кожним надавачем укладати контракт? Які методи оплати та за якими цінами слід встановлювати?

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 38 Досвід Естонії [оплата послуг] Стаціонарні послуги оплачуються на основі ліжко-днів, з поправками на спеціалізацію та кількість ліжок. Платежі коригуються на 57 типів випадків залежно від діагнозу, лікуванню, догляду, режиму харчування, аналізам та медикаментам, медичним процедурам. Додаткові процедури можуть оплачуватися окремо на умовах гонорару за послугу за прейскурантом. Встановлені верхні межі на оплату стаціонарних послуг. Оплата може здійснюватися на основі обєднання платежів у пакети.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 39 Досвід Естонії [переваги] Орієнтація закупівельників на вирішення стратегічних задач, а не управління послугами. Наявність великої кількості надавачів мед.послуг (з правом контрактації) дає можливість більшого вибору для пацієнтів.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 40 Досвід Естонії [недоліки] Деяке послаблення контролю над надавачами; Утруднення процесу планування та координування; Зростання трансакційних витрат; Звуження вибору для пацієнтів (?!)

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 41 Досвід Естонії [висновки] Контрактація має достатній потенціал для впливу на: –Продуктивність праці надавачів послуг, –Якість медичних послуг, –Орієнтацію на споживача. Контракти працюють найбільш ефективно за умови регулярного контролю з боку Наглядацьких Рад.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 42 Досвід Німеччини Контрактні відносини є важливим елементом системи Бісмарка. Пацієнти мають вибір: –Лікарняної каси –Лікарні –Лікаря

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 43 Досвід Німеччини [платник] Корпоративними платниками є лікарняні каси, згідно з соціальним кодексом (social code book) Лікарняні каси зобовязані: –Збирати страхові внески (премії); –Визначати рівень внесків, щоб ті покривали витрати; –Від імені членів каси ведуть переговори з надавачами щодо: цін, кількості та заходів по забезпеченню якості

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 44 Досвід Німеччини [послуги] Законтрактовані послуги зазвичай доступні для членів ЛК без попереднього дозволу ЛК. Дозвіл потребується для наступного: –Профілактичного курортного лікування, –Реабілітаційні послуги; –Короткотерміновий догляд за хворим. У сумнівних випадках ЛК має отримати експерту думку від спільної інституції ЛК Медична перевірочна комісія ( Medical Review Board ).

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 45 Досвід Німеччини [надавач] Корпоративними надавачами медичних послуг є, наприклад, асоціації терапевтів та асоціації стоматологів. Вони є корпоративними монополістами. Їхня місія – забезпечення медичної допомоги ( первісної і – з нещодавно – вторинної ).

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 46 Досвід Німеччини [порівняння] Вважається, що закупівельники медичної допомоги в Німеччині більш обмежені у своїх можливостях (зокрема у детальному визначенні послуг), ніж в умовах контрактних відносин згідно з моделлю, що застосовується, наприклад, у Великій Британії.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 47 Досвід Російської Федерації Контракти між надавачами та страховими організаціями; Контракти визначають умови оплати.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 48 Досвід Російської Федерації [2] Найбільш розповсюджені системи оплати: –СТАЦІОНАР – На основі кількості завершених випадків лікування; –АМБУЛАТОРІЯ – На основі діагнозів та кількості візитів. Також в регіонах застосовується оплата: –За кількістю ліжко-днів (СТАЦ.) –За кількістю візитів до лікаря (АМБУЛ.) –Згідно з діагнозом (діагностичні інституції) Для кожного виду захворювання встановлюється стандартна кількість амбулаторних візитів (на основі сучасних медичних знань);

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 49 Досвід Російської Федерації [3] Прописані фармацевтичні препарати, санітарно-гігієнічні засоби, стоматологічні послуги не покриваються страховкою. Безоплатна медична допомога в пункті її надання іде пліч-о-пліч з великими сумами офіційних готівкових платежів, але у тому числі й неофіційних.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 50 Досвід Чехії Контракти між страховиками та лікарнями визначають: –Обсяги послуг; –Типи послуг (5000 процедур згідно з Переліком); –Метод відшкодовування витрат; –Вимоги щодо подання даних; –Умови переривання контракту; –Період тривалості контракту.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 51 Досвід Чехії [2] Лікарні вирішують, які процедури застосовувати, але їм буде відшкодоване лише за ті, що обумовлено в контракті. Кожна процедура оціюється в певну кількість балів. Страхові компанії платять лікарю згідно з кількістю балів, накопичених ним за платіжний період. Співвідношення балів і крон встановлюється на основі колективної угоди між МоЗ та Представниками лікарів.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 52 Досвід Чехії [3] Фармацевтичні продукти та стоматологічні послуги компенсуються страховкою до встановленої межі. В цілому чеська практика вважається найбільш показовою з т. з. використання контрактів як інструментів закупівель та звітності.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 53 Основні проблеми контрактації [1] Недостатність та/або неточність інформацї: –Потоки пацієнтів, –Демографічні дані в цілому та по групах ризику, –Вартість та споживання окремих медичних послуг. ОТЖЕ – потребуються значні інвестиції в розвиток інформаційних систем. А також – подолання спротиву щодо розповсюдження мед-сан інформації та маніпулювання нею.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 54 Основні проблеми контрактації [2] Зростання трансакціних витрат, що повязане з наступним: –Оцінка потреб; –Аналіз ефективності; –Проведення переговорів; –Моніторинг та оцінка. Ці витрати можуть бути виправдані за умови значного підвищення якості та результативності медичних послуг.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 55 Основні проблеми контрактації [3, 4] Підготовка персоналу для ведення переговорів з надавачами медичних послуг. Фрагментація фінансування: потреба для надавача відповідами вимогам як страховика (за контрактом), так і управління ОЗ (без контракту). – ПОДОЛАННЯ: координація політики страховиків та управлінь ОЗ в області закупівель медичних послуг.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 56 Для України: Термін: 1 рік Послуги: Усі діагностичні та лікувальні, що предписані лікарем. Вкл-ся: вартість ліків та матеріалів, харчів та ліжка. СПІВОПЛАТА!? Обсяг послуг: –Визначається на основі минулорічної діяльності ТА ПРОГНОЗНИХ ОЦІНОК(!?) –Ліміти на кожну послугу.(!?) –Можливий перегляд умов протягом року(?!)

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 57 Для України: Якість послуг: Якість слід оцінювати не тільки з точки зору надавача, але й новоствореної асоціації громадян. Вартість і оплата: Кожна одиниця сама обчислює свої витрати. Контракти основуються на середньої вартості надходження хворого, ліжко-дня, даних по сусідніх лікарнях Інформаційні вимони: Детальні звіти щодо окремих пацієнтів (індив. коди). Але як запобігти розголошенню лікарської таємниці?

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 58 ЯКІСТЬ – Результативні показники (з т.з. спеціалістів): Операційна смертність (для хірургії) Смерть до виписки (для терапевтичних відділень) Коефіцієнти повторного вступу до лікарень.

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 59 ЯКІСТЬ – з т.з. пацієнтів: Кількісні дані: –Листи очікування в умовах амбулаторії та стаціонару –Дотримання надавачем графіку обслуговування Якісні дані (потребують ретельної розробки): –Задоволеність пацієнта отриманими послугами (?!) –Якість середовища –Доступність та доброзичливість персоналу ЯК ЦІ ПУНКТИ ВІДОБРАЗИТИ У КОНТРАКТІ?

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 60 Ціноутворення Потребуються розробка і вдосконалення медико-економічних стандартів для створення єдиного механізму ціноутворення. Встановлені [рекомендовані] тарифи не повинні перешкоджати індивідуальним контрактним домовленостям пацієнтів з надавачами.(?!)

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 61 Перегляд контрактних умов: Зміни в обсягах діяльності за межами рівня толерантності Зміни цін внаслідок інфляції Зміни епідеміологічної ситуації. Інші?

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 62 Висновки: Контрактація – новий метод порівняно з інтегрованою системою. Універсальної єдино вірної моделі оплати не існує. Модель хороша доти, доки задовольняє умовам доступності та стримування витрат. Потребується конкретність в питаннях кількості, якості та вартості послуг. Проте – необхідна й гнучкість для урахування балансу інтересів обох сторін контракту. Інше?

GVG A project implemented by GVG/CII/EPOS This project is funded by the European Union 63 Дякую за увагу! Спасибо за внимание! Thank you for attention!