КОРАЛ-МЕД CORAL-MED Профилактика и лечение любых форм остеопороза ®

По определению Комитета экспертов ВОЗ, «остеопороз - это снижение массы костной ткани (МКТ), которое превышает средний показатель нормы (для взрослых лиц молодого возраста) на 2,5 стандартных отклонения, то есть, более чем на 25%». Меньшая степень снижения МКТ обозначается как «остеопения»

ОСТЕОПОРОЗ Это нарушение баланса между образованием и резорбцией костной ткани, приводящее к снижению минеральной плотности кости (МПК)

Россия - распространенность остеопороза (выборка - население 50 лет и старше) МПК, - 2,5 - 1,0 0 Норма Остеопор оз Мужчины – 47 % Женщины – 50 % Мужчины – 28 % Женщины – 28 % 75 % ИТОГО – 75 % мужчин ИТОГО – 78 % женщин Мужчины – 25 % Женщины – 22 % Данные Центра профилактики остеопороза МЗ РФ

СТРОЕНИЕ КОСТИ I. Мягкий органический «каркас»: 1. Клетки : 1.1. Остеобласты (клетки, синтезирующие кость) 1.2. Остеокласты (клетки, разрушающие кость) 2. Матрикс: 2.1. Коллаген I типа 2.2. Неколлагеновые белки II. Твердая неорганическая «пропитка» матрикса 3. Минералы ( в форме «гидроксиапатитов») : 3.1. Соли Кальция (70%) 3.2. Соли Фосфора (30%)

При остеопорозе нарушается жизненный цикл костной ткани Жизненный цикл костной ткани состоит из двух фаз: I. Ремоделирование кости - это постоянный процесс «строительства» - образования и разрушения костной ткани II. Костная минерализация («кальцийфикация») - это процесс «цементирования костного матрикса солями кальцийя Активация остеокластов, секретирующих кислоты и протеолитические ферменты Усиление резорбции кости остеокластами Торможение действия остеокластов макрофагами Формирование коллагенового матрикса остеобластами Минерализация матрикса кальцийем и фосфатами I-а I-бI-в I-г II

Классификация остеопороза I. Первичный остеопороз ( 80%) II. Вторичный остеопороз ( 20%) 1. Постменопаузальный - I тип (уменьшение тормозящего действия эстрогенов на активность остеокластов, характерны переломы тел позвонков) 2. Сенильный (старческий) - II тип (нарушение почечного 1α-гидроксилирования витамина D 3, характерны переломы шейки бедра) 1. При заболеваниях почек (нарушение почечного 1α –метаболизма витамина D 3, характерны переломы шейки бедра) 2. При длительном приеме глюкокортикостероидов (снижение активности остеобластов, вторичный гиперпаратиреоз, характерны переломы тел позвонков)

Остеопороз и переломы костей Прочность костной ткани определяется: 1. Степенью минерализации солями кальцийя (на 60%) 2. Степенью минерализации солями фосфора (на 20%) степень минерализации определяет массу костной ткани 3. Прочностными характеристиками органического матрикса кости (на 20%). Повышение массы костной ткани позвоночника или бедренной кости на 2% снижает риск переломов примерно на 16%. Если МКТ удается повысить на 5%, то снижение риска спонтанных переломов может достичь 40%.

Средства для лечения остеопороза 1. Лекарства, снижающие резорбцию костной ткани препараты витамина D, препараты кальцийя + эстрогены, изофлавон (сохраняют имеющуюся костную массу тел позвонков, не снижают риск перелома шейки бедра, много противопоказаний, у эстрогенов - увеличение риска онкозаболеваний); + кальцийтонин (не эффективен у 24% больных) ; + бисфосфонаты (угнетают также и остеобласты, токсичны), + андрогены, анаболики (увеличивают МКТ только в лучевой кости). 2. Лекарства, повышающие образование костной ткани препараты витамина D, препараты кальцийя + соли фтора (неэффективны у 10-30% пациентов, токсичны); + фрагменты ПТГ (малые дозы), гормон роста и факторы роста костей, прогестагены (побочные эффекты, высокая стоимость). 3. Средства, повышающие качество матрикса кости (20-ти процентную органическую составляющую прочности кости) препараты витамина D, бисфосфонаты.

Средства для лечения остеопороза ВСЕ ЭТИ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА СПОСОБНЫ УВЕЛИЧИВАТЬ МКТ на 1-7%, в основном в первые 2 года после начала приема, и на ранних стадиях остеопороза. R* - повышение массы костной ткани на 2-5% снижает риск переломов на 16-40% Наиболее универсальны (могут применяться при любых формах остеопороза) и наиболее безопасны - препараты витамина D и препараты кальцийя

Важнейший регулятор кальцийевого обмена в организме человека. Другие естественные факторы регуляции являются либо витамин- D-зависимыми (паратиреоидный гормон, кальцийй), либо их эффекты реализуются при участии витамина D (эстрогены).

Усиливает всасывание кальцийя из кишечника в кровь и включение кальцийя в костный матрикс, активирует остеобласты. Угнетает синтез паратиреоидного гормона и угнетает активность остеокластов. Уменьшает боль в костях при остеопорозе (из-за снижения количества микро переломов).

D-витаминной активностью обладает множество соединений растительного, животного и синтетического происхождения, (эргокальцийферолы, холекальцийферолы и др.), но их эффект развивается только после превращения в организме человека в активную форму витамина D 3 - кальцийтриол (1,25α-дигидрокси-витамин D 3 ).

Использование кальцийтриола в качестве лекарственного средства очень опасно, так как он легко проникает в кровь, быстро достигает там высоких концентраций, и длительно их поддерживает (Т 1/2 = 24 часа), что приводит к риску интоксикации (гипервитаминозу D 3 ) Поэтому в качестве лекарственных препаратов витамина D используются различные предшественники кальцийтриола, которые постепенно, не создавая токсических концентраций, превращаются в организме в активную форму - кальцийтриол

К сожалению, подавляющему большинству этих предшественников, для превращения в кальцийтриол необходимо пройти этап метаболизма в почках при участии фермента 1α-гидроксилазы. Типичным представителем таких предшественников является 25-гидрокси- витамин D 3 – холекальцийферол. Однако активность фермента 1α- гидроксилазы значительно снижена у пожилых людей (причина сенильного остеопороза), а также при любых заболеваниях почек.

Кроме того, при пероральном приеме любых форм нативного витамина D уровень кальцийтриола никогда не переходит верхнюю границу нормы, поскольку синтез кальцийтриола в почках регулируется по механизму обратной связи Поэтому, использование нативных форм предшественников витамина D может быть целесообразным только для профилактики гиповитаминоза, то есть, как диетическая рекомендация, но не как средство для лечения остеопороза

Единственным предшественником кальцийтриола, который не нуждается в метаболизме в почках, является альфакальцийдол (1α-гидрокси-витамин D3). Для превращения в кальцийтриол он гидролизуются под действием 25-гидроксилаз (монооксигеназ) - ферментов, широко представленных во всех тканях (главным образом в печени). Альфакальцийдол не только является строительным материалом для синтеза кальцийтриола, но и оказывает прямое стимулирующее действие на остеобласты (усиление секреции коллагена и минерализации костей).

Альфакальцийдол не только останавливает потерю костной массы, но и повышает минеральную плотность костной ткани, а также обладает противовоспалительными, иммунномодулирую- общими свойствами, оказывает умеренное анаболическое действие. Таким образом, из всех форм витамина D только альфакальцийдол может эффективно применяться для лечения остеопороза (в отличие от холекальцийферола и других нативных предшественников), являясь безопасным, и не создавая угрозы гипервитаминоза (в отличие от кальцийтриола).

Метаболизм витамина D 3 1. Витамин D 3 (холекальцийферол) - образуется в коже из дегидрохолестерола под действием солнечного света гидрокси-витамин D 3 (кальцийфедиол) - образуется в печени из холекальцийферола или эргокальцийферола. 3. 1,25-дигидрокси-витамин D 3 (кальцийтриол) - образуется в почках из кальцийферола. Физиологически активен гидрокси-витамин D 3 (альфакальцийдол) - синтетический предшественник кальций- триола, не нуждающийся в 25-гидроксилировании

Кальций (формула - Са) – это металл, который в организме человека содержится в двух формах: Свободная форма (ионизированный кальцийй) – Са 2+ В крови – депо для включения в кости и зубы – 0,5% Внутри клеток – регулятор работы клеток – 0,01% Cвязанная форма (в виде солей) – СаCl, CaCO 3 и др. В крови – в виде растворимых в воде солей : хлорида, лактата и др.- 0,5%(физиологически неактивный) В костях, в зубах, в камнях мочевыводящих и желчевыводящих путей- в виде плохо растворимых солей - карбоната, апатитов, гидроксиапатитов - 99%.

ОБМЕН КАЛЬЦИЯ В КОСТЯХ Итак, 99% (1-2 кг.) кальцийя находится в костях. Около 1% этого кальцийя (10-20 грамм) ежедневно «ресорбируется» - высвобождается из костей и поступает в кровь. Пища ~ 1000 мг/сут ~ 800 мг /сутки Абсорбция - всасывание 400 мг/сут Секреция мг/сут (с пищеварительными соками) КРОВЬ (2,25-2,75 ммоль/л) Реабсорбция - выведение почками мг /сутки (с мочой) Обмен кальцийя между кровью и костями (10-20 г/сут) ~ 1000 мг/сут

Регуляция кальцийевого метаболизма В регуляции участвуют : 1. Гормон 4-х паращитовидных желез - ПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГОРМОН (ПТГ) ПТГ повышает уровень кальцийя в крови путем вымывания его из костной ткани при участии фермента гидроксилазы 2. Гормон щитовидной железы - КАЛЬЦИТОНИН. Кальцитозин «загоняет» кальцийй в кости 3. Витамин D 3 - КАЛЬЦИТРИН активная форма - тканевой («местный») гормон, обеспечивает транспорт пищевого кальцийя из кишечника в кровь. Активирует остеобласты

Регуляция кальцийевого метаболизма – по его уровню в крови Уровень Са Гормон Кость Почки Кишечник в крови ммоль/л < 2,25 ПТГ Резорбции Реабсорбции Абсорбции Активация остеокластов, угнетение остеобластов ВЫМЫВАНИЕ КАЛЬЦИЯ ИЗ КОСТЕЙ, РЕЗОРБЦИЯ КОСТИ Витамин D 3 Реабсорбции Абсорбции Активация остеобластов синтез матрикса кости > 2,75 Каль- Резорбции Реабсорбции Абсорбции цитозин Активация остеобластов, угнетение остеокластов ПОСТУПЛЕНИЕ КАЛЬЦИЯ В КОСТНУЮ ТКАНЬ

Нарушения обмена кальцийя 1. Гиперпаратиреоидизм - гиперсекреция ПТГ (обычно вследствие опухоли паращитовидных желез). Это приводит к повышению уровня кальцийя в крови, мышечной слабости, отсутствию аппетита и запорам. Лечение - хирургическое удаление желез. 2. Гипопаратиреоидизм - снижение секреции ПТГ, приводящее к развитию «тетании». Обычно возникает после хирургического удаления паращитовидных желез. 3. Остеопения, остеопороз, остеомаляция - это различные степени метаболического заболевания костной ткани, характеризующегося снижением минеральной плотности кости, уменьшением костной массы, нарушением микроархитектуры костей и приводящее к повышению риска развития переломов.

Влияние альфакальцийдола на всасывание кальцийя

Кальций, который всасывается в кровь из кишечника при помощи витамина D 3, необходим для развития скелета и достижения пика костной массы у молодых людей. Он уменьшает физиологическую потерю костной ткани у женщин в менопаузе и улучшает костную плотность в старческом возрасте*. * - Dawson-Hughes B.et.al./N.Engl.J.Med.1990;323:

Суточная потребность в пищевом кальцийи у людей среднего возраста составляет 1000 мг. В то же время обычный суточный рацион содержит не более мг кальцийя*. Кроме того, в возрасте года, а также у мужчин старше 65 лет, у женщин старше 50 лет, и у беременных и кормящих женщин, суточная потребность в кальцийи возрастает до мг. Это связано как с повышенным расходом кальцийя, так и с нарушениями всасывания кальцийя в кишечнике (у лиц пожилого возраста). * - Matkovic V., Heaney R.P./Am.J.Clin.Nutr.1992:55:

Заместительная монотерапия кальцийем подавляет костную резорбцию и может быть использована для профилактики остеопороза, однако назначение мг кальцийя в сутки не способно предотвратить потерю костной ткани на фоне лечения кортикостероидами, и не может быть использовано для лечения других форм остеопороза*. Использование более высоких дозировок кальцийя, особенно в форме легкорастворимых солей (лактат, глюконат, цитрат) может быть причиной развития гиперкальцийемии. * - Reid IR., Ibbertson HK / Am.J.Clin.Nutr.1986: 44:

Оптимальное соединение кальцийя, обеспечивающее постепенное создание терапевтической концентрации кальцийя в крови в течение длительного времени, это карбонат кальцийя, который под действием минимальных количеств соляной кислоты желудочного сока постепенно превращается в хлорид кальцийя, обеспечивающий всасывание 39% элементарного кальцийя.

Комбинация кальцийя с препаратами витамина D (совместное назначение) является обоснованным и испытанным средством для профилактики остеопороза. Однако использование нативных форм витамина (холекальцийферола) в комбинации с препаратами кальцийя неприемлемо для лечения остеопороза. Даже в дозе МЕ в неделю холекальцийферол совместно с ежедневным приемом 1000 мг кальцийя на протяжении 3 лет не увеличивает достоверно минеральную плотность костной ткани*. * - Adachi J.D.et.al./J.Rheumat.1996;23:

Только комбинация кальцийя карбоната с активным предшественником витамина D 3 – альфакальцийдолом (АЛЬФАДОЛ-Са) увеличивает минеральную плотность костной ткани не только в телах позвонков (как эстрогены) или в среднем отделе лучевой кости (андрогены, анаболики), но и в шейке бедренной кости. Эффект Альфадола-Са является безопасным, поскольку в используемых дозах (до 1 мкг альфакальцийдола в сутки) он не сопровождается побочными эффектами, в отличие от сходных по эффективности, но более токсичных бисфосфонатов и фторидов*. * - Matkovic V., Heaney R.P./Am.J.Clin.Nutr.1992:55:

Показания к применению Остеопения, остеопороз (первичный – постменопаузальный, сенильный; вторичный - стероидный, при почечной остеодистрофии, при мальабсорбции), остеомаляция, гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз (с поражением костей). Препарат наиболее показан пациентам старше 40 лет (особенно женщинам), и пациентам с заболеваниями почек, а также пациентам, длительно принимающим кортикостероиды. ®

Дозировка и способ применения: Для лечения остеопороза, а также для пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью - внутрь, не разжевывая, по 1 капсуле 2 раза в сутки. Для профилактики остеопороза – по 1 капсуле 1 раз в сутки. Курс - 4 месяца. Противопоказания: Гиперкальцийемия, гиперфосфатемия (кроме таковой на фоне гипопаратиреоза), гипермагниемия, интоксикация витамином D. ®

Критерии эффективности терапии: Повышение уровня кальцийя в плазме крови до значений нормы, стабилизация и повышение минеральной плотности костной ткани (по данным денситометрии), улучшение рентгенологической и гистологической картины костной ткани. Снижение активности щелочной фосфатазы, снижение уровня паратиреоидного гормона. ®

Фармакоэкономика ОП * Г.Я.Шварц. Фармакотерапия остеопороза, М, 2002 Стоимость курса лечения антиостеопоретическими препаратами (препарат; $ в год)*