ОСОБЕННОСТИ ВОДНО- ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА У НОВОРОЖДЕНЫХ Пруткин М. Е. ОДКБ, г. Екатеринбург

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ МЕЖДУ СЕКТОРАМИ Исследования показывают, что сокращение внеклеточного сектора предсердным натрийурическим пептидом Снижение легочного сосудистого сопротивления после рождения увеличивает наполняемость левого предсердия

КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ Снижена внутриутробно Значительно повышается в течение нескольких часов после рождения Нарастание связано с улучшением почечного кровотока и САД Скорость клубочковой фильтрации предопределено и зависит от гестационного возраста

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Плохо переносят перегрузку жидкостью При передозировке соли и жидкости склонны к образованию отеков Повышается риск ЯНЭК, ОАП, ХЗЛ

КАНАЛЬЦЕВАЯ РЕАБСОРБЦИЯ

Na + /K + АТФаза Основной фермент, отвечающий за транспорт Na Потребляет до 70% кислорода, доставляемого к почкам Постнатально активность возрастает в 5-10 раз Возрастание активности регулируется наличии Na и глюкокортикоидными гормонами В зрелых почках очень точно регулируется антинатрийурическими (норадреналин, ангиотензин 2) и натрийурическими (дофамин, ANP) факторами

Na + /H + ОБМЕННИК (NHE) Отвечает за реабсорбцию % Na и 80% бикарбоната Описано 6 субпопуляций Наиболее значима субпопуляция NHE 3 Активность блокируется ПТГ, дофамином и гипертензией Норадреналин повышает активность

АНТИДИУРЕТИЧЕСКИЙ ГОРМОН Выделяется задней долей гипофиза Вызывает вазоконстрикцию и повышение периферического сосудистого сопротивления Связывается с рецепторами собирательных трубок и стимулирует реабсорбцию воды

Критерии синдрома неадекватной секреции АДГ Гипонатриемия Нормоволемия Нормальное АД Нормальная функция почек, сердца и щитовидной железы Продолжающаяся экскреция натрия

Синдром неадекватной секреции АДГ Встречается при тяжелом поражении мозга или тяжелой пневмонии Характеризуется олигурией, гипонатриемией, снижением осмолярности мочи Оптимальная терапия - ограничение жидкости Изредка требуется добавление гипертонического натрия

Перспирационные потери жидкости

«Неощутимые потери жидкости»

ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА КАЛИЯ

ВЫВЕДЕНИЕ КАЛИЯ СНИЖЕНО Незрелость ферментных систем Снижена скорость клубочковой фильтрации Снижена проницаемость эпителия собирательных трубочек Дети с массой тела < 1000 г. склонны к неолигурической гиперкалиемии, которая может осложняться опасными аритмиями

ПЛАНИРОВАНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Когда вводить Na в инфузионную программу Рандомизированное контролируемое исследование раннего vs отсроченного применения натрия Включено 44 новорожденных с гестационным возрастом от 25 до 30 недель Исследовалась О 2 - зависимость в 7, 28 дней жизни и 36 недель коррекционного возраста Na применялся с рождения или когда снижение массы тела превышало 6 %

Когда вводить Na в инфузионную программу

ПЛАНИРОВАНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Нельзя увязывать объем жидкости с: скоростью утилизации глюкозы и других нутриентов потребностью в электролитах

ГИПОВОЛЕМИЯ

ГИПОВОЛЕМИЯ Может быть связана с абсолютной кровопотерей или резким увеличением объема сосудистого русла Приводит к недостаточной преднагрузке Может приводить к снижению сердечного выброса и неадекватной перфузии тканей

ДИАГНОСТИКА ГИПОВОЛЕМИИ

АНАМНЕЗ Острая кровопотеря в родах (кровотечение из детской стороны плаценты) Фетоматеринская трансфузия (обнаружение большого количества эритроцитов плода в материнском кровотоке) Фетоплацентарная трансфузия (тугое обвитие пуповины)

Фето-фетальная трансфузия Бывает острой и хронической. При хронической трансфузии у плода - донора отмечается анемия и нормоволемия. При острой трансфузии у плода - донора анемия будет сочетаться с гиповолемией Необходимо отчетливо дифференцировать эти события

Клинические признаки Бледность Гипотензия Тахикардия Нарушенная микроциркуляция Симптомокомплекс не специфичен и может означать гамму заболеваний от врожденного порока сердца до сепсиса

ОЦЕНКА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ Симптом бледного пятна отражает нарушения системного кровотока только когда он длиннее 5-6 секунд. Также не выявлено взаимосвязи между системным кровотоком и температурным градиентом Shane M Tibby, Mark Hatherill, Ian A Murdoch Capillary refill and core-peripheral temperature gap as indicators of haemodynamic status in paediatric intensive care patients Arch Dis Child 1999;80:

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ Определяется не только волемией, но периферическим сосудистым сопротивлением Может быть поздним признаком гиповолемии Есть данные об отсутствии четкой взаимосвязи между артериальным давлением и волемией

ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАШЕНИЙ В доступной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи тахикардии и полемического статуса Особенно неспецифичен этот симптом у недоношенных

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Гемоглобин/гематокрит ЦВД (может измеряться с помощью катетера в пупочной вене. Зависит от легочного сосудистого сопротивления. Эхокардиография

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Сердечный выброс не может использоваться с точностью в первые сутки жизни т.к. имеются фетальные коммуникации Предложено измерение скорости кровотока в верхней полой вене т.к. этот кровоток не зависит от фетальных коммуникаций и отражает органный кровоток Martin Kluckowb, Nick Evansa Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F182-F187

КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВОСПОЛНЕНИЯ ОЦК В анамнезе есть данные о кровопотере Прогрессивное снижение ЦВД Перед назначением вазопрессоров (20 мл/кг)

СРЕДА ДЛЯ ВОСПОЛНЕНИЯ Физиологический раствор так же эффективен, как и 5% альбумин для восполнения ОЦК, но имеет некоторые преимущества в отношении задержки жидкости в первые 48 часов жизни King W So, Tai F Fok, Pak C Ng, William W Wong, Kam L Cheung Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F43-F46 Применение коллоидов увеличивает продолжительность зависимости от кислорода V Kavvadia, A Greenough, G Dimitriou, R Hooper Randomised trial of fluid restriction in ventilated very low birthweight infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F91-F96

АЛЬБУМИН Нет данных, что применение альбумина снижает смертность у критически больных с ожогами, гиповолемией и гипоальбуминемией. Наоборот, есть данные, что применение альбумина увеличивает смертность в этой группе больных Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317: ( 25 July )

ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛ В доступной литературе не удалось обнаружить данные об эффективности или сравнительной эффективности применения крахмалов у новорожденных Есть ограниченные данные о безопасности применения этих препаратов у новорожденных

ДОФАМИН ИЛИ ДОБУТАМИН ? Допамин эффективнее добутамина в лечении системной АГ у недоношенных детей. Нет данных о неблагоприятных нейрорадиологических последствиях или частоте тахикардии. Отсутствуют данные о более благоприятных отдаленных последствиях и безопасности допамина по сравнению с добутамином. В настоящее время трудно дать определенные рекомендации по выбору лекарства. Subhedar NV, Shaw NJ (1999)

ДОФАМИН ИЛИ ДОБУТАМИН ? Допамин эффективнее добутамина для повышения системного артериального давления, но добутамин эффективнее улучшает органный кровоток. Восполнение ОЦК более выражено увеличивало органный кровоток, чем применение дофамина. Достоверных различий в летальности заболеваемости между группами замечено не было. David Osborn, Nick Evans, Martin Kluckow, Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm infants with low systemic blood flow

ДОФАМИН ИЛИ ДОБУТАМИН ? Показано, что снижение системного кровотока в течение первых суток жизни является фактором риска развития поздних (4-24 часа) внутрижелудочковых кровоизлияний David A. Osborn, Nick Evans, Martin Kluckow, Hemodynamic and Antecedent Risk Factors of Early and Late Periventricular/Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants PEDIATRICS Vol. 112 No. 1 July 2003, pp