Инфузионная терапия при ОДН уноворождённых А. П. Аверин

Гипоксия Не останавливаясь на причинах развития,этапности и оценке степени тяжести ОДН в период новорожденности, которая является ведущей в развитии острых критических состояний, отметим, что чем раньше начинается комплексная, адекватная терапия ОДН, тем лучше прогнозы для жизни ребенка. Не останавливаясь на причинах развития,этапности и оценке степени тяжести ОДН в период новорожденности, которая является ведущей в развитии острых критических состояний, отметим, что чем раньше начинается комплексная, адекватная терапия ОДН, тем лучше прогнозы для жизни ребенка. С реанимационной точки зрения тяжесть состояния больных целесообразнее оценивать с позиций диагностики степени гипоксических изменений в организме, представляющих прямую угрозу жизни больного. С реанимационной точки зрения тяжесть состояния больных целесообразнее оценивать с позиций диагностики степени гипоксических изменений в организме, представляющих прямую угрозу жизни больного.

Гипоксия По Ван-Слайку можно выделить 4 вида гипоксии: По Ван-Слайку можно выделить 4 вида гипоксии: -гипоксическая гипоксия:уменьшение концентрации кислорода в альвеолярном воздухе, -гипоксическая гипоксия:уменьшение концентрации кислорода в альвеолярном воздухе, -циркуляторная: нарушение кровообращения (СН,централизация,децентрализация -циркуляторная: нарушение кровообращения (СН,централизация,децентрализация кровообращения ), кровообращения ), -гемическая: снижение кислородной емкости крови (геморрагический шок,анемия, блокирование -гемическая: снижение кислородной емкости крови (геморрагический шок,анемия, блокирование гемоглобина при отравлениях ), гемоглобина при отравлениях ), -тканевая: развитие ферментативных нарушений (расстройства микроциркуляции, патология -тканевая: развитие ферментативных нарушений (расстройства микроциркуляции, патология миоглобина ). миоглобина ).

Гипоксия Именно гипоксические состояния чаще всего являются пусковыми механизмами, включающими самые разнообразные защитные реакции организма, которые, в свою очередь, могут формироваться по типу парадоксальных связей и являться причинами лавинообразно нарастающих патологических изменений ( окислительный стресс, снижение резистентности организма и т.д. ). Именно гипоксические состояния чаще всего являются пусковыми механизмами, включающими самые разнообразные защитные реакции организма, которые, в свою очередь, могут формироваться по типу парадоксальных связей и являться причинами лавинообразно нарастающих патологических изменений ( окислительный стресс, снижение резистентности организма и т.д. ).

ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОДН У НОВОРОЖДЕННЫХ. ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОДН У НОВОРОЖДЕННЫХ. Основа - поддержание ОЦК. Основа - поддержание ОЦК. Это является необходимым условием нормальной функции органов и обеспечивается сердечным выбросом, общим периферическим сосусидтым сопротивлением, ренин-ангиотензин- альдостероновой системой, простагландинами и катехоламинами. Это является необходимым условием нормальной функции органов и обеспечивается сердечным выбросом, общим периферическим сосусидтым сопротивлением, ренин-ангиотензин- альдостероновой системой, простагландинами и катехоламинами. Большое значение в регуляции ОЦК имеет баланс натрия, поскольку от его содержания зависит распределение внеклеточной жидкости. Большое значение в регуляции ОЦК имеет баланс натрия, поскольку от его содержания зависит распределение внеклеточной жидкости.

Баланс Водный баланс является отражением микроциркуляторного гомеостаза и состояния основного межклеточного вещества. Система регуляции кровообращения – многоконтурная замкнутая система со множеством прямых и обратных связей нервного и гуморального типа. Функциональная классификация системы кровообращения разделена на ряд последовательно соединенных участков: Водный баланс является отражением микроциркуляторного гомеостаза и состояния основного межклеточного вещества. Система регуляции кровообращения – многоконтурная замкнутая система со множеством прямых и обратных связей нервного и гуморального типа. Функциональная классификация системы кровообращения разделена на ряд последовательно соединенных участков:

Баланс - сердце, - сердце, - растяжимые артерии, - растяжимые артерии, - резистивные сосуды, - резистивные сосуды, - прекапиллярные сфинктеры, - прекапиллярные сфинктеры, - обменные сосуды, - обменные сосуды, - шунтирующие сосуды, - шунтирующие сосуды, - емкостные сосуды. - емкостные сосуды. Среди компенсаторных механизмов, нивелирующих колебания ОЦК, выделяют: Среди компенсаторных механизмов, нивелирующих колебания ОЦК, выделяют: - рефлекторно-компенсаторные механизмы - непосредственное расслабление или сокращение гладких мышц сосудов, - рефлекторно-компенсаторные механизмы - непосредственное расслабление или сокращение гладких мышц сосудов, -нормализацию количества крови в сосусидтой системе. -нормализацию количества крови в сосусидтой системе.

Баланс При ОДН, сопровождающейся сидфункцией миокарда, также выделяют 3 компенсаторных механизма, которые поддерживают необходимый уровень циркуляции: - рефлекторные реакции прежде всего с прессорецепторов, возникающие при снижении системного АД, а также «ишемический рефлекс», развивающийся в результате ухудшения кровоснабжения мозга, - рефлекторные реакции прежде всего с прессорецепторов, возникающие при снижении системного АД, а также «ишемический рефлекс», развивающийся в результате ухудшения кровоснабжения мозга, - задержка жидкости в организме,приводящая к увеличению ОЦК и, следовательно, к увеличению среднего системного давления, - задержка жидкости в организме,приводящая к увеличению ОЦК и, следовательно, к увеличению среднего системного давления, - гипертрофия неповрежденных отделов сердца. - гипертрофия неповрежденных отделов сердца.

КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Можно выделить 2 метода коррекции полемических нарушений ( ВН ) при ОДН: Можно выделить 2 метода коррекции полемических нарушений ( ВН ) при ОДН: 1. Непрямой – респираторно-ингаляционная терапия, улучшение дренажной функции бронхов, устранение воспалительных очагов(вскрытие или дренирование гнойных очагов, декомпрессия ЖКТ и др.),температурный режим, гемо-,энтеросорбция и т.д. 1. Непрямой – респираторно-ингаляционная терапия, улучшение дренажной функции бронхов, устранение воспалительных очагов(вскрытие или дренирование гнойных очагов, декомпрессия ЖКТ и др.),температурный режим, гемо-,энтеросорбция и т.д. Характерной особенностью этих мероприятий является возникновение катаболических процессов, повышающих потребности в дополнительных энергетических затратах ( но уже за счет собственных белковых структур – например, мышц), для преодоления агрессии. Характерной особенностью этих мероприятий является возникновение катаболических процессов, повышающих потребности в дополнительных энергетических затратах ( но уже за счет собственных белковых структур – например, мышц), для преодоления агрессии.

КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Из катаболической фазы организм выходит с очень большими катаболическими потерями. Переход в анаболическую фазу чаще наступает «лавинообразно», преимущественно на 3-6 сутки после тяжелой агрессии, проявляющийся быстро нарастающими признаками сердечно- сосусидтой, легочной недостаточности, «вагальным» кризом. Эти явления можно быстро купировать, однако у полемически декомпенсированных больных это может привести к фатальному исходу. Из катаболической фазы организм выходит с очень большими катаболическими потерями. Переход в анаболическую фазу чаще наступает «лавинообразно», преимущественно на 3-6 сутки после тяжелой агрессии, проявляющийся быстро нарастающими признаками сердечно- сосусидтой, легочной недостаточности, «вагальным» кризом. Эти явления можно быстро купировать, однако у полемически декомпенсированных больных это может привести к фатальному исходу.

КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ 2. Прямая коррекция – целенаправленные инфузионные воздействия на те или иные параметры волемичесмкого гомеостаза; поддержание ОП, ОЦК,коррекция водно- электролитного баланса, ликвидация гипо- и сидпротеинемии белковыми препаратами или за счет парентерального питания. 2. Прямая коррекция – целенаправленные инфузионные воздействия на те или иные параметры волемичесмкого гомеостаза; поддержание ОП, ОЦК,коррекция водно- электролитного баланса, ликвидация гипо- и сидпротеинемии белковыми препаратами или за счет парентерального питания. Особенности: определяется направленность и объем инфузионной терапии в зависимости от характеристики изменения ОЦК,а также от исходного полемичешского фона. Особенности: определяется направленность и объем инфузионной терапии в зависимости от характеристики изменения ОЦК,а также от исходного полемичешского фона.

КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Целесообразно разделить больных на 2 группы: Целесообразно разделить больных на 2 группы: 1 Группа: больные с быстрым уменьшением ОЦК, со снижением А/Д - (больные с массивными кровотечениями, кровопотерями и сочетаниями этой патологии с ОДН ). 1 Группа: больные с быстрым уменьшением ОЦК, со снижением А/Д - (больные с массивными кровотечениями, кровопотерями и сочетаниями этой патологии с ОДН ).

КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ 2 Группа: больные, у которых медленно или постепенно увеличиваются потери воды, солей, 2 Группа: больные, у которых медленно или постепенно увеличиваются потери воды, солей, белка. Уменьшение объема плазмы длительно не приводит к уменьшению А/Д; механизм компенсации - альбумин. белка. Уменьшение объема плазмы длительно не приводит к уменьшению А/Д; механизм компенсации - альбумин. По мере увеличения потерь белка, воды, солей увеличивается сид- и гипопротеинемия; такие больные принципиально не отличаются от больных, находящихся в состоянии гиповолемичешского шока. чешского шока.

Особенности У таких больных резко снижается резистентность – риск присоединения внутрибольничной инфекции, которая дополнительно приводит к увеличению потерь белка, вследствие лихорадки, вторичного нарушения кровообращения, потерь белка с мокротой, мочой, кишечным содержимым и т.д. на фоне формирования и увеличения третьего пространства. Повышение иммунологической реактивности также требует дополнительного количества белка.

Особенности Голодание на фоне катаболической направленности обмена веществ приводит к лизису мышечной ткани, задержке клеточной жидкости, перекисному окислению жиров, появлению и усилению процессов неоглюкогенеза. Голодание на фоне катаболической направленности обмена веществ приводит к лизису мышечной ткани, задержке клеточной жидкости, перекисному окислению жиров, появлению и усилению процессов неоглюкогенеза. Следует учитывать, что инфузионная терапия у новорожденных нередко вызывает трудность из-за особенностей функций почек, потерь воды и электролитов и распределения общей воды в организме. Следует учитывать, что инфузионная терапия у новорожденных нередко вызывает трудность из-за особенностей функций почек, потерь воды и электролитов и распределения общей воды в организме.

Цели инфузионной терапии при ОДН Корригирующая ИТ Корригирующая ИТ Инотропная поддержка Инотропная поддержка Парентеральное питание Парентеральное питание

Цели Поддержание водно-электролитного баланса Обеспечение баланса жидкости и электролитов – ключевая задача в выхаживании и лечении новорожденных с ОДН. Проведение адекватной инфузионной терапии призвано решить вопросы, направленные на патогенетические механизмы ОДН, наряду с проведением респираторной терапии, т.е. коррекции нарушения полемичешского гомеостаза, особенно детей, длительно находящихся на ИВЛ. Обеспечение баланса жидкости и электролитов – ключевая задача в выхаживании и лечении новорожденных с ОДН. Проведение адекватной инфузионной терапии призвано решить вопросы, направленные на патогенетические механизмы ОДН, наряду с проведением респираторной терапии, т.е. коррекции нарушения полемичешского гомеостаза, особенно детей, длительно находящихся на ИВЛ.

Цели И.Т. должна способствовать нормализации центральной и периферической гемодинамики, иммунного и гемокоагуляционного гомеостаза, клеточного метаболизима, обеспечивать дезинтоксикацию и парентеральное питание. И.Т. должна способствовать нормализации центральной и периферической гемодинамики, иммунного и гемокоагуляционного гомеостаза, клеточного метаболизима, обеспечивать дезинтоксикацию и парентеральное питание.

Особенности Основная трудность в программировании инфузионной терапии заключается в том, что для определения адекватного суточного количества жидкости и электролитов для новорожденного с ОДН, невозможно воспользоваться какими-то либо конкретными цифрами, приводимыми различными литературными источниками. Основная трудность в программировании инфузионной терапии заключается в том, что для определения адекватного суточного количества жидкости и электролитов для новорожденного с ОДН, невозможно воспользоваться какими-то либо конкретными цифрами, приводимыми различными литературными источниками.

1. чаще эти цифры и объемы определяются для условно «здоровых» новорожденных. 1. чаще эти цифры и объемы определяются для условно «здоровых» новорожденных. 2. не учитывается степень, тяжесть, виды и причины ОДН. 2. не учитывается степень, тяжесть, виды и причины ОДН. 3. не учитываются условия выхаживания (кювезы, ОРС, степень влажности, фототерапия 3. не учитываются условия выхаживания (кювезы, ОРС, степень влажности, фототерапия и др.). 4. не соотносятся масса тела и различие интенсивности потерь жидкости у детей со ЗВУР и без нее при одинаковой массе тела. 4. не соотносятся масса тела и различие интенсивности потерь жидкости у детей со ЗВУР и без нее при одинаковой массе тела. 5. не учитываются длительность, режимы и параметры ИВЛ. 5. не учитываются длительность, режимы и параметры ИВЛ. 6. не учитывается распределение жидкости между секторами, интенсивность метаболизма, функция почек. 6. не учитывается распределение жидкости между секторами, интенсивность метаболизма, функция почек. 7. не учитывается сопутствующая патология. 7. не учитывается сопутствующая патология.

В каждом конкретном случае потребности ребенка с ОДН в жидкости и электролитах должны определяться строго индивидуально, а также под контролем динамики массы тела, скорости диуреза, удельного веса мочи, гематокрита, электролитов сыворотки крови, желательно мочи, при возможности – осмолярности крови, мочи, данных КОС. В каждом конкретном случае потребности ребенка с ОДН в жидкости и электролитах должны определяться строго индивидуально, а также под контролем динамики массы тела, скорости диуреза, удельного веса мочи, гематокрита, электролитов сыворотки крови, желательно мочи, при возможности – осмолярности крови, мочи, данных КОС.

Особенности Детям с тяжелыми формами ОДН нередко приходится применять ИВЛ с жесткими параметрами – высоким пиковым давлением, высоким ПДКВ, и соответственно высоким средним давлением в дыхательных путях. Наряду с положительным эффектом при проведении ИВЛ в таких режимах ( достижение восстановления дыхательной функции легких ), имеются и отрицательные моменты, первую очередь затрагивающие полемический гомеостаз, функции ЦНС, сердечно-сосусидтые функции. Детям с тяжелыми формами ОДН нередко приходится применять ИВЛ с жесткими параметрами – высоким пиковым давлением, высоким ПДКВ, и соответственно высоким средним давлением в дыхательных путях. Наряду с положительным эффектом при проведении ИВЛ в таких режимах ( достижение восстановления дыхательной функции легких ), имеются и отрицательные моменты, первую очередь затрагивающие полемический гомеостаз, функции ЦНС, сердечно-сосусидтые функции.

Особенности У недоношенных детей с риском развития РДС, нарушения гемодинамики могут нарастать еще до появления симптомов ОДН. Если процесс перестройки кровообращения происходит в условиях гипоксии и ацидоза, вызванных асфиксией в родах, то закономерно присоединяется и сидфункция выброс, развивается левожелудочковая недостаточность, которые в свою очередь ведут к отеку легких и в наиболее тяжелых случаях приводят к отечно- геморрагическому синдрому. Нередко формируется синдром персистирующего фетального кровообращения. У недоношенных детей с риском развития РДС, нарушения гемодинамики могут нарастать еще до появления симптомов ОДН. Если процесс перестройки кровообращения происходит в условиях гипоксии и ацидоза, вызванных асфиксией в родах, то закономерно присоединяется и сидфункция выброс, развивается левожелудочковая недостаточность, которые в свою очередь ведут к отеку легких и в наиболее тяжелых случаях приводят к отечно- геморрагическому синдрому. Нередко формируется синдром персистирующего фетального кровообращения.

Волемические нарушения при использовании жестких параметров ИВЛ. Жесткие параметры ИВЛ, особенно с высоким ПДКВ, сами по себе приводят к значительной задержке жидкости, проявляющейся увеличением массы тела, положительным водным балансом, гипонатриемией и нередко снижением гематокрита. Доказано, что при таких режимах ИВЛ происходит нарушение функции почек: снижение диуреза, выведение натрия и воды, уменьшается скорость гломерулярной фильтрации, связанные множеством механизмов, активируемых в ответ на изменения легочной, сердечной и системной гемодинамики Жесткие параметры ИВЛ, особенно с высоким ПДКВ, сами по себе приводят к значительной задержке жидкости, проявляющейся увеличением массы тела, положительным водным балансом, гипонатриемией и нередко снижением гематокрита. Доказано, что при таких режимах ИВЛ происходит нарушение функции почек: снижение диуреза, выведение натрия и воды, уменьшается скорость гломерулярной фильтрации, связанные множеством механизмов, активируемых в ответ на изменения легочной, сердечной и системной гемодинамики

Волемические нарушения при использовании жестких параметров ИВЛ. Повышенное внутригрудное давление, приводящее к перераспределению объема крови и снижению сердечного выброса, является распространенным следствием жестких параметров ИВЛ и может увеличить высвобождение антидиуретичешского гормона, что наряду с нарушением почечной перфузии еще более усугубляет тяжесть состояния больного. Некупируемая задержка воды может привести к потенциально летальным легочным осложнениям. Повышенное внутригрудное давление, приводящее к перераспределению объема крови и снижению сердечного выброса, является распространенным следствием жестких параметров ИВЛ и может увеличить высвобождение антидиуретичешского гормона, что наряду с нарушением почечной перфузии еще более усугубляет тяжесть состояния больного. Некупируемая задержка воды может привести к потенциально летальным легочным осложнениям.

Волемические нарушения при использовании жестких параметров ИВЛ. Большое значение в лечении ОДН имеет коррекция гемодинамики и устранение или купирование нарушений функции сердечно- сосусидтой системы. Большое значение в лечении ОДН имеет коррекция гемодинамики и устранение или купирование нарушений функции сердечно- сосусидтой системы. Задача это комплексная – устранение циркуляторных расстройств включает создание нормального оптимального температурного режима, обеспечение необходимым количеством энергии, коррекцию нарушений газового и кислотно-основного состояния крови, поддержание оптимального уровня глюкозы, электролитов, гемоглобина и гематокрита. Задача это комплексная – устранение циркуляторных расстройств включает создание нормального оптимального температурного режима, обеспечение необходимым количеством энергии, коррекцию нарушений газового и кислотно-основного состояния крови, поддержание оптимального уровня глюкозы, электролитов, гемоглобина и гематокрита.

Волемические нарушения при использовании жестких параметров ИВЛ. При наличии у ребенка с ОДН признаков гиповолемии первоочередной задачей является восполнение дефицита ОЦК. Единой унифицированной схемы для всех новорожденных быть не может. Прежде чем решить вопрос об объеме жидкости, составе инфузионных сред и скорости их введения, крайне важно установить наличие или отсутствие у ребенка сопутствующих гемодинамических нарушений: сидфункция миокарда, ПЛГ, гемодинамически значимый ФАП с лево-правым сбросом. При наличии у ребенка с ОДН признаков гиповолемии первоочередной задачей является восполнение дефицита ОЦК. Единой унифицированной схемы для всех новорожденных быть не может. Прежде чем решить вопрос об объеме жидкости, составе инфузионных сред и скорости их введения, крайне важно установить наличие или отсутствие у ребенка сопутствующих гемодинамических нарушений: сидфункция миокарда, ПЛГ, гемодинамически значимый ФАП с лево-правым сбросом.

Опасности Слишком активное восполнение дефицита ОЦК с использованием коллоидов, плазмозаменителей у таких детей может привести к развитию или нарастанию левожелудочкововй недостаточности, прогрессирующему отеку легких, легочному кровотечению и закономерному нарастанию ОДН. Слишком активное восполнение дефицита ОЦК с использованием коллоидов, плазмозаменителей у таких детей может привести к развитию или нарастанию левожелудочкововй недостаточности, прогрессирующему отеку легких, легочному кровотечению и закономерному нарастанию ОДН.

Опасности У детей с легочной гипертензией большая скорость инфузии и применение коллоидов могут усугубить правожелудочковую недостаточность с нарастанием трикуспидальной регургитации, застою по большому кругу кровообращения с увеличением размеров печени, нарастанием периферических отеков и увеличением массы тела. Поэтому при данной патологии восполнение дефицита ОЦК предпочтительнее проводить кристаллоидами с электролитами со скоростью не выше 5 мл/кг/час, а в некоторых случаях и с меньшей скоростью. У детей с легочной гипертензией большая скорость инфузии и применение коллоидов могут усугубить правожелудочковую недостаточность с нарастанием трикуспидальной регургитации, застою по большому кругу кровообращения с увеличением размеров печени, нарастанием периферических отеков и увеличением массы тела. Поэтому при данной патологии восполнение дефицита ОЦК предпочтительнее проводить кристаллоидами с электролитами со скоростью не выше 5 мл/кг/час, а в некоторых случаях и с меньшей скоростью.

Опасности При наличии у ребенка признаков только гиповолемии, либо в состоянии СПЛГ и отсутствием сидфункции миокарда и гемодинамически значимого ФАП скорость инфузии для восполнения ОЦК можно увеличить до 10 мл/кг/час, сочетая кристаллоиды с 5% альбумином и, возможно плазмой. При наличии у ребенка признаков только гиповолемии, либо в состоянии СПЛГ и отсутствием сидфункции миокарда и гемодинамически значимого ФАП скорость инфузии для восполнения ОЦК можно увеличить до 10 мл/кг/час, сочетая кристаллоиды с 5% альбумином и, возможно плазмой.

Опасности С учетом динамики неинвазивного мониторинга ( АД, SatO2, ЧСС, масса тела, при возможности – ЭХОКГ ) и лабораторных данных начальная скорость введения инфузионных растворов может меняться, т.е. в конечном итоге программа инфузионной терапии составляется индивидуально в каждом конкретном случае. С учетом динамики неинвазивного мониторинга ( АД, SatO2, ЧСС, масса тела, при возможности – ЭХОКГ ) и лабораторных данных начальная скорость введения инфузионных растворов может меняться, т.е. в конечном итоге программа инфузионной терапии составляется индивидуально в каждом конкретном случае.

Опасности Применение препаратов, направленных на увеличение сердечного выброса, будет бесполезным если при этом имеется низкий гематокрит ( менее 35%, в первые сутки жизни). Это ведет к снижению кислородотранспортной функции крови, которая в условиях нарушения сократительной функции миокарда, перегрузки объемом или давлением не может компенсироваться увеличением сердечного выброса. Применение препаратов, направленных на увеличение сердечного выброса, будет бесполезным если при этом имеется низкий гематокрит ( менее 35%, в первые сутки жизни). Это ведет к снижению кислородотранспортной функции крови, которая в условиях нарушения сократительной функции миокарда, перегрузки объемом или давлением не может компенсироваться увеличением сердечного выброса.

Опасности У новорожденных с ОДН, осложнившейся недостаточностью кровообращения, крайне важно поддерживать гематокрит на уровне около 40% с помощью цельной теплой крови? или эр. массы ( что предпочтительнее ). У новорожденных с ОДН, осложнившейся недостаточностью кровообращения, крайне важно поддерживать гематокрит на уровне около 40% с помощью цельной теплой крови? или эр. массы ( что предпочтительнее ). При тяжелой степени недостаточности кровообращения, когда ребенок не может перенести гемотрансфузию, можно рекомендовать изоволемическое заменное переливание эр. массы маятниковой системой с шагом по 5 мл. Такая операция позволяет, не увеличивая ОЦК, увеличить гемоглобин и гематокрит. При тяжелой степени недостаточности кровообращения, когда ребенок не может перенести гемотрансфузию, можно рекомендовать изоволемическое заменное переливание эр. массы маятниковой системой с шагом по 5 мл. Такая операция позволяет, не увеличивая ОЦК, увеличить гемоглобин и гематокрит.

Опасности Возможна другая ситуация, когда у ребенка с ОДН в первые сутки жизни определяется полицитемический синдром с гематокритом более 65% из центральной вены или 75% из капиллярной крови за счет истинной гиперволемии ( но не на фоне обезвоживания!!! ). Развивающаяся при этом гипервязкость крови может обусловить формирование персистирующей легочной гипертензии, а также ухудшение кровотока в головном мозге, почках,стенке кишечника, усугубляя тем самым циркуляторные нарушения и степень ДН. Поэтому при полицитемии рекомендуется операция частичного заменного переливания плазмы или альбумина, проводя ее через пупочную вену. Возможна другая ситуация, когда у ребенка с ОДН в первые сутки жизни определяется полицитемический синдром с гематокритом более 65% из центральной вены или 75% из капиллярной крови за счет истинной гиперволемии ( но не на фоне обезвоживания!!! ). Развивающаяся при этом гипервязкость крови может обусловить формирование персистирующей легочной гипертензии, а также ухудшение кровотока в головном мозге, почках,стенке кишечника, усугубляя тем самым циркуляторные нарушения и степень ДН. Поэтому при полицитемии рекомендуется операция частичного заменного переливания плазмы или альбумина, проводя ее через пупочную вену.

Опасности У новорожденных с симптомами право- или левожелудочковой недостаточности на фоне ДМ,ФАП или ПЛГ, наряду с вышеперечисленными мероприятиями, требуется разгрузка сосусидтого русла, а не восполнение дефицита ОЦК, как у детей с гиповолемией. Разгрузка сосусидтого русла предполагает прежде всего ограничение объема вводимой жидкости, а также исключение коллоидов и плазмозаменителей. Ограничение инфузии проводить до 50-80% от физиологической потребности. У новорожденных с симптомами право- или левожелудочковой недостаточности на фоне ДМ,ФАП или ПЛГ, наряду с вышеперечисленными мероприятиями, требуется разгрузка сосусидтого русла, а не восполнение дефицита ОЦК, как у детей с гиповолемией. Разгрузка сосусидтого русла предполагает прежде всего ограничение объема вводимой жидкости, а также исключение коллоидов и плазмозаменителей. Ограничение инфузии проводить до 50-80% от физиологической потребности.

Опасности Однако, уменьшение объема жидкости более 80% от физиологической потребности ведет к недополучению адекватного количества энергии и пластических веществ. В этих случаях, при сохраняющихся циркуляторных нарушениях, можно использовать петлевые диуретики, с последующим контролем диуреза и электролитов сыворотки крови. Однако, уменьшение объема жидкости более 80% от физиологической потребности ведет к недополучению адекватного количества энергии и пластических веществ. В этих случаях, при сохраняющихся циркуляторных нарушениях, можно использовать петлевые диуретики, с последующим контролем диуреза и электролитов сыворотки крови. Если желаемого эффекта нет, можно использовать кардиотоники в сочетании с вазодилятаторами, учитывая всегда, что они могут быть бесполезны детям с сохраняющейся гипоксемией, гипонатриемией, гипогликемией. Если желаемого эффекта нет, можно использовать кардиотоники в сочетании с вазодилятаторами, учитывая всегда, что они могут быть бесполезны детям с сохраняющейся гипоксемией, гипонатриемией, гипогликемией.

Задачи инфузионной терапии Достижение нормоволемии Достижение нормоволемии Нормэлектролитемия (Na – 135 – 145 ммоль/л; K – 3,5 – 5,0 ммоль/л) Нормэлектролитемия (Na – 135 – 145 ммоль/л; K – 3,5 – 5,0 ммоль/л) Отсутствие метаболичешского ацидоза (PH > 7,35; BE > -2 ммоль/л) Отсутствие метаболичешского ацидоза (PH > 7,35; BE > -2 ммоль/л) Нормогликемия (глюкоза сыв-ки крови 2,0 – 8,0 ммоль/л при отсутствии глюкозурии) Нормогликемия (глюкоза сыв-ки крови 2,0 – 8,0 ммоль/л при отсутствии глюкозурии) Нормальный почасовой диурез ( 1 мл/кг/час) Нормальный почасовой диурез ( 1 мл/кг/час)

*Соответствующая гестационному возрасту ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА в первые дни жизни - ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ инфузионной терапии! *Последствия жидкостной перегрузки у недоношенных детей трудно исправимы!

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ !Объем жидкости является основным фактором, определяющим функциональную адекватность инфузионной терапии ! Объем жидкости является основным фактором, определяющим функциональную адекватность инфузионной терапии

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ Постепенность (поэтапность) увеличения (изменения) нагрузки и введения в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек или ее восстановления при патологических состояниях Постепенность (поэтапность) увеличения (изменения) нагрузки и введения в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек или ее восстановления при патологических состояниях

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ Необходимость проведения клинико- лабораторного контроля водно- электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы Необходимость проведения клинико- лабораторного контроля водно- электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы

Рекомендации 1. Необходим тщательный подход к оценке состояния гидратного обмена (ГИО) и диагностике его нарушений. 1. Необходим тщательный подход к оценке состояния гидратного обмена (ГИО) и диагностике его нарушений. 2. Расчет физиологической потребности в зависимости от массы, гестационного возраста и постнатального возраста строго индивидуально. 2. Расчет физиологической потребности в зависимости от массы, гестационного возраста и постнатального возраста строго индивидуально. 3. Не рекомендуется проводить полное устранение дефицита жидкости в организме новорожденного в течение короткого времени ( 4-5 часов ). 3. Не рекомендуется проводить полное устранение дефицита жидкости в организме новорожденного в течение короткого времени ( 4-5 часов ). 4. Не рекомендуется активно устранять незначительные уровни дегидратации. 4. Не рекомендуется активно устранять незначительные уровни дегидратации.

Рекомендации 5. Необходим тщательный расчёт дефицита воды, ионов, коллоидов, учёт расчёта величины патологических потерь воды, ионов, белка с точностью до 1 мл воды и 1 ммоль ионов. 5. Необходим тщательный расчёт дефицита воды, ионов, коллоидов, учёт расчёта величины патологических потерь воды, ионов, белка с точностью до 1 мл воды и 1 ммоль ионов. 6. Во флаконы и резервуары ( шприцы ) не вводить ( не заливать ) более ¼ от всего суточного объёма жидкости. 6. Во флаконы и резервуары ( шприцы ) не вводить ( не заливать ) более ¼ от всего суточного объёма жидкости. 7.Учёт энтерального и парентерального введения жидкости в зависимости от степени ОДН, уровня поражения ЦНС, метаболических нарушений (РДСН, цереброспинальная травма, гипербилирубинемия ). 7.Учёт энтерального и парентерального введения жидкости в зависимости от степени ОДН, уровня поражения ЦНС, метаболических нарушений (РДСН, цереброспинальная травма, гипербилирубинемия ).

Рекомендации 8. Тщательно расчитывать и контролировать скорость введения инфузионных препаратов и растворов. 8. Тщательно расчитывать и контролировать скорость введения инфузионных препаратов и растворов. 9. Тщательно выбирать доступ к венозному руслу. 9. Тщательно выбирать доступ к венозному руслу. 10. При катетеризации магистральных сосудов особенно тщательно соблюдать анти- и асептику, технику катетеризации. 10. При катетеризации магистральных сосудов особенно тщательно соблюдать анти- и асептику, технику катетеризации. 11. По возможности использовать специальные капельные системы и инфузионные насосы. 11. По возможности использовать специальные капельные системы и инфузионные насосы. 12. Тщательно соблюдать выполнение суточной программы инфузионной терапии. 12. Тщательно соблюдать выполнение суточной программы инфузионной терапии.

Рекомендации 13. Постоянный контроль гомеостаза в течение выполнения инфузионной программы, включая кроме лабораторного контроля постоянное мониторирование витальных функций. 13. Постоянный контроль гомеостаза в течение выполнения инфузионной программы, включая кроме лабораторного контроля постоянное мониторирование витальных функций. 14. При экстремальных состояниях ( нестабильности гомеостаза ), особенно в первые 48 часов жизни, ограничить введение натрия с растворами и препаратами до необходимого минимума и строго учитывать его в лечебных препаратах, учитывая всегда, что незрелые почки новорожденных практически не выводят натрий. 14. При экстремальных состояниях ( нестабильности гомеостаза ), особенно в первые 48 часов жизни, ограничить введение натрия с растворами и препаратами до необходимого минимума и строго учитывать его в лечебных препаратах, учитывая всегда, что незрелые почки новорожденных практически не выводят натрий. 15.Препараты, содержащие цельный белок вводить только по строгим показаниям. 15.Препараты, содержащие цельный белок вводить только по строгим показаниям.

Рекомендации 16.Гемотрансфузию,особенно консервированной крови, а тем более со сроком хранения более 3 суток, производить по строгим показаниям ( Hb<96 г/л ???, Ht<40 ?! ). 16.Гемотрансфузию,особенно консервированной крови, а тем более со сроком хранения более 3 суток, производить по строгим показаниям ( Hb<96 г/л ???, Ht<40 ?! ). 17. Не применять диуретики ( особенно осмодиуретики ) при сомнительных и относительных показаниях,для чего тщательно выяснять причину снижения диуреза. 17. Не применять диуретики ( особенно осмодиуретики ) при сомнительных и относительных показаниях,для чего тщательно выяснять причину снижения диуреза.

Рекомендации 16.Гемотрансфузию,особенно консервированной крови, а тем более со сроком хранения более 3 суток, производить по строгим показаниям ( Hb<96 г/л ???, Ht<40 ?! ). 16.Гемотрансфузию,особенно консервированной крови, а тем более со сроком хранения более 3 суток, производить по строгим показаниям ( Hb<96 г/л ???, Ht<40 ?! ). 17. Не применять диуретики ( особенно осмодиуретики ) при сомнительных и относительных показаниях,для чего тщательно выяснять причину снижения диуреза. 17. Не применять диуретики ( особенно осмодиуретики ) при сомнительных и относительных показаниях,для чего тщательно выяснять причину снижения диуреза.

Рекомендации 20. При использовании лечебных препаратов и растворов максимально избегать полипрагмазии, основываясь на том, что каждый лишний препарат – «лишний». 20. При использовании лечебных препаратов и растворов максимально избегать полипрагмазии, основываясь на том, что каждый лишний препарат – «лишний». Исходя из этого, все лечебные мероприятия можно разделить на 4 группы: Исходя из этого, все лечебные мероприятия можно разделить на 4 группы: А) немедленного действия–сода, вазодилятаторы, вазопрессоры, «ловушки гидроперекисей». А) немедленного действия–сода, вазодилятаторы, вазопрессоры, «ловушки гидроперекисей». Б) отсроченного эффекта – глюкокортикоиды, мембраностабилизаторы,антигипоксанты. Б) отсроченного эффекта – глюкокортикоиды, мембраностабилизаторы,антигипоксанты. В) отдаленного действия – антибиотики. В) отдаленного действия – антибиотики. Г) препараты, имеющие гипотетический эффект. Г) препараты, имеющие гипотетический эффект.

Резюме Клиническими проявлениями ( критериями ) эффективности инфузионной терапии следует считать: Клиническими проявлениями ( критериями ) эффективности инфузионной терапии следует считать: улучшение функций сердечно-сосусидтой системы: ЧСС, АД, цвет кожных покровов и слизистых, особенно в сравнении верхних и нижних конечностей, улучшение функций сердечно-сосусидтой системы: ЧСС, АД, цвет кожных покровов и слизистых, особенно в сравнении верхних и нижних конечностей, нормализация, восстановление или улучшение функций почек ( почасовой и суточный диурез ), нормализация, восстановление или улучшение функций почек ( почасовой и суточный диурез ), соответствующие изменения массы тела (желаемые ), соответствующие изменения массы тела (желаемые ), основные биохимические показатели крови (восстановление или субкомпенсация ). основные биохимические показатели крови (восстановление или субкомпенсация ).

Резюме Соблюдение всех принципов и правил проведения инфузионной терапии в большинстве случаев исключает возможные осложнения и ошибки и приводит к достижению поставленной цели. Нарушение качественного состава инфузионной терапии может привести к появлению отеков, ССН, ДН и закономерному ухудшению состояния больного. Соблюдение всех принципов и правил проведения инфузионной терапии в большинстве случаев исключает возможные осложнения и ошибки и приводит к достижению поставленной цели. Нарушение качественного состава инфузионной терапии может привести к появлению отеков, ССН, ДН и закономерному ухудшению состояния больного.