Перевод на самостоятельное дыхание. Экстубация. Фомичев МВ

Длительная ИВЛ Повышает риск нозокомиальных инфекций. Повышает риск нозокомиальных инфекций. Повышает риск ХЛЗ. Повышает риск ХЛЗ. Приводит к слабости дыхательной мускулатуры. Приводит к слабости дыхательной мускулатуры. Увеличивает риск осложнений эндотрахеальной интубации (трахеомаляция, стеноз, повреждение голосовых связок и др.). Увеличивает риск осложнений эндотрахеальной интубации (трахеомаляция, стеноз, повреждение голосовых связок и др.). Увеличивает стоимость лечения больного. Увеличивает стоимость лечения больного. Около 30% недоношенных детей после экстубации нуждаются в повторной ИВЛ или в применении СРАР [Finer N. 1979]. Около 30% недоношенных детей после экстубации нуждаются в повторной ИВЛ или в применении СРАР [Finer N. 1979].

Неоправданно ранняя экстубация у взрослых больных: Повышает смертность. Повышает смертность. Увеличивает заболеваемость. Увеличивает заболеваемость. Увеличивает продолжительность ИВЛ. Увеличивает продолжительность ИВЛ. [Epstein S, Ciubotaru R. 1997, 1998]

Принудительная ИВЛ (IPPV) Вспомогательная ИВЛ (A/C, IMV, SIMV, PSV) ЭТСРАР Самостоятельное дыхание

Уход от ИВЛ Показатели КОС: рН 7,25, РаСО мм рт.ст, SaO 2 90% при FiO –0.50 Показатели КОС: рН 7,25, РаСО мм рт.ст, SaO 2 90% при FiO –0.50 Произошло разрешение или значительное улучшение причины вызвавшей ИВЛ. Произошло разрешение или значительное улучшение причины вызвавшей ИВЛ. Удовлетворительны показатели гемодинамики (дозы допмина и добутрекса не превышают 5 мкг/кг/мин). Удовлетворительны показатели гемодинамики (дозы допмина и добутрекса не превышают 5 мкг/кг/мин). Адекватный неврологический статус. Адекватный неврологический статус.

Способы перевода на самостоятельное дыхание: Режим IMV/SIMV. Режим IMV/SIMV. Постепенно снижается PIP и ЧД. Пациент переводится на эндотрахеальный СРАР на относительно короткий промежуток времени: 1 – 2 часа. В случае стабильной клинической картины и приемлемых газов крови - экстубация. Постепенно снижается PIP и ЧД. Пациент переводится на эндотрахеальный СРАР на относительно короткий промежуток времени: 1 – 2 часа. В случае стабильной клинической картины и приемлемых газов крови - экстубация. Режим IMV/SIMV. Режим IMV/SIMV. Постепенно снижается PIP и ЧД до 10 – 20 в мин. Экстубация без перевода на ЭТ СРАР. Во взрослой практике режим Постепенно снижается PIP и ЧД до 10 – 20 в мин. Экстубация без перевода на ЭТ СРАР. Во взрослой практике режим Режим А/С. Режим А/С. Устанавливается контролируемая часть частоты дыхания, обычно на дыханий меньше чем частота спонтанного у больного. Постепенно снижается PIP до 14 – 16 см вод ст. На несколько часов больной переводится на установленную (control) частоту 0 – 5 в мин. Экстубация. Устанавливается контролируемая часть частоты дыхания, обычно на дыханий меньше чем частота спонтанного у больного. Постепенно снижается PIP до 14 – 16 см вод ст. На несколько часов больной переводится на установленную (control) частоту 0 – 5 в мин. Экстубация.

Режим SIMV + PSV. Постепенно снижается частота SIMV до нуля, после этого снижается уровень PSV до 10 – 14 см вод. ст. Экстубация. Режим SIMV + PSV. Постепенно снижается частота SIMV до нуля, после этого снижается уровень PSV до 10 – 14 см вод. ст. Экстубация. Режим PSV. Больной сам выбирает ЧД. Постепенно снижается PSV до 10 – 14 см вод. ст.. Во взрослой практике SIMV показал себя менее эффективным при переводе на самостоятельное дыхание по сравнению с PSV. Экстубация. Режим PSV. Больной сам выбирает ЧД. Постепенно снижается PSV до 10 – 14 см вод. ст.. Во взрослой практике SIMV показал себя менее эффективным при переводе на самостоятельное дыхание по сравнению с PSV. Экстубация. Режимы VG (volume guarantie), VAPS (volume assured pressure support), APRV (airway pressure release ventilation). Их эффективность и место в неонатологии пока изучаются. Режимы VG (volume guarantie), VAPS (volume assured pressure support), APRV (airway pressure release ventilation). Их эффективность и место в неонатологии пока изучаются.

Результаты клинических исследований. Мета-анализ. По сравнению с традиционной ИВЛ (IPPV/IMV), пациент-триггерная ИВЛ (A/C и SIMV) снижает продолжительность ИВЛ. По сравнению с традиционной ИВЛ (IPPV/IMV), пациент-триггерная ИВЛ (A/C и SIMV) снижает продолжительность ИВЛ. Из двух режимов ПТВ А/С оказался эффективнее чем SIMV. Из двух режимов ПТВ А/С оказался эффективнее чем SIMV. [Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. 2002] [Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. 2002]

Во время перевода на самостоятельное дыхание необходимо следить за следующими показателями: Приемлемые оксигенация и вентиляция: SaO 2 90% при FiO –0.50; PaCO 2 не более мм рт ст; Приемлемые оксигенация и вентиляция: SaO 2 90% при FiO –0.50; PaCO 2 не более мм рт ст; западение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа; западение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа; цвет кожного покрова; цвет кожного покрова; аускультативная картина; аускультативная картина; ЧД спонтанная. Тахипное у некоторых больных, например с ТТН или САМ, может сохраняться еще некоторый период, и после окончания ИВЛ. ЧД спонтанная. Тахипное у некоторых больных, например с ТТН или САМ, может сохраняться еще некоторый период, и после окончания ИВЛ.

ЧСС (появилась брадикардия или тахикардия), АД (гипотензия или гипертензия); ЧСС (появилась брадикардия или тахикардия), АД (гипотензия или гипертензия); неврологический статус. Появившиеся возбуждение или угнетение ЦНС чаще бывает следствием сниженной способности больного к самостоятельному дыханию, а не причиной; неврологический статус. Появившиеся возбуждение или угнетение ЦНС чаще бывает следствием сниженной способности больного к самостоятельному дыханию, а не причиной;

рентгенологическая картина (ателектаз/ы, отек, пневмония, БЛД, сниженный или повышенный объем легких); рентгенологическая картина (ателектаз/ы, отек, пневмония, БЛД, сниженный или повышенный объем легких); динамика массы тела; ребенка со значительной потерей или прибавкой массы труднее перевести на самостоятельное дыхание вследствие отеков или дефицитного питания. динамика массы тела; ребенка со значительной потерей или прибавкой массы труднее перевести на самостоятельное дыхание вследствие отеков или дефицитного питания.

Наиболее частые причины затруднения перевода на самостоятельное дыхание По Sinha S и Manthous С.1998

1. Высокая респираторная нагрузка: Повышение эластической нагрузки. Повышение эластической нагрузки. Повышение резистивной нагрузки. Повышение резистивной нагрузки. Повышение МОВ (снижена способность больного его повышения при необходимости). Повышение МОВ (снижена способность больного его повышения при необходимости).

Повышение эластической нагрузки: Продолжающееся течение легочного заболевания. Продолжающееся течение легочного заболевания. Вторичная пневмония. Вторичная пневмония. Отек легких (в том числе вследствие ОАП). Отек легких (в том числе вследствие ОАП). Ателектазы. Ателектазы. Вздутие живота. Вздутие живота. Перераздутые легкие. Перераздутые легкие. Перегрузка жидкостью. Перегрузка жидкостью. Плевральный выпот. Плевральный выпот.

Повышение резистивной нагрузки: Густая секреция дыхательных путей. Густая секреция дыхательных путей. Узкий диаметр/окклюзия ЭТТ. Узкий диаметр/окклюзия ЭТТ. Обструкция ВДП. Обструкция ВДП. Бронхоспазм при ХЛЗ. Бронхоспазм при ХЛЗ.

Повышение МОВ: Боль и возбуждение. Боль и возбуждение. Сепсис. Сепсис. Гипертермия. Гипертермия. Метаболический ацидоз. Метаболический ацидоз.

2. Снижение респираторных возможностей: Снижение респираторного драйва. Снижение респираторного драйва. Мышечная дисфункция. Мышечная дисфункция. Нейромышечные нарушения. Нейромышечные нарушения.

Снижение респираторного драйва: Седатация. Седатация. Инфекции ЦНС. Инфекции ЦНС. ВЖК/ПВЛ. ВЖК/ПВЛ. Внутричерепные кровоизлияния. Внутричерепные кровоизлияния. ГИЭ. ГИЭ. Гипокапния/дыхательный алкалоз. Гипокапния/дыхательный алкалоз. Апноэ недоношенных. Апноэ недоношенных. Метаболический алкалоз. Метаболический алкалоз.

Мышечная дисфункция: Мышечный катаболизм и слабость (дефицитное питание). Мышечный катаболизм и слабость (дефицитное питание). Тяжелые электролитные нарушения (К, Na, Mg, Ca, Cl, РО 4 ). Тяжелые электролитные нарушения (К, Na, Mg, Ca, Cl, РО 4 ). Хроническое перераздутие легких (БЛД). Хроническое перераздутие легких (БЛД).

Нейромышечные нарушения: Дисфункция диафрагмы. Дисфункция диафрагмы. Длительная нейромышечная блокада. Длительная нейромышечная блокада. Миотоническая дистрофия. Миотоническая дистрофия. Повреждения спинного мозга. Повреждения спинного мозга. Возможно развитие стероидной миопатии после применения ГК. Возможно развитие стероидной миопатии после применения ГК.

Результаты клинических исследований: Меньше реинтубаций у детей у которых перед экстубацией: Меньше реинтубаций у детей у которых перед экстубацией: больше растяжимость легких, больше растяжимость легких, меньше аэродинамическое сопротивление, меньше аэродинамическое сопротивление, старше гестационным возрастом, старше гестационным возрастом, меньше времени находились на ИВЛ, меньше времени находились на ИВЛ, нуждались в меньшем FiO2, нуждались в меньшем FiO2, имели больший объем легких после экстубации, имели больший объем легких после экстубации, были большей массы тела. были большей массы тела.

Результаты клинических исследований: Результаты клинических исследований: Wilson B и соавторы Перед экстубацией проводилась проба со спонтанным дыханием, переводя больного на ЭТ СРАР с ИВЛ в режиме А/С. Перед экстубацией проводилась проба со спонтанным дыханием, переводя больного на ЭТ СРАР с ИВЛ в режиме А/С. 35 недоношенных детей. 35 недоношенных детей. Через 10 мин после начала СРАР измерялся МОВ. Если спонтанный МОВ составлял не менее 50% от МОВ при ИВЛ, частота удачной экстубации (отсутствие реинтубации в течение 24 часов) составляла 86%. Через 10 мин после начала СРАР измерялся МОВ. Если спонтанный МОВ составлял не менее 50% от МОВ при ИВЛ, частота удачной экстубации (отсутствие реинтубации в течение 24 часов) составляла 86%.

Условия экстубации Условия экстубации Значительная положительная динамика заболевания вызвавшего необходимость проведения ИВЛ. Значительная положительная динамика заболевания вызвавшего необходимость проведения ИВЛ. FiO 2 0,4. FiO 2 0,4. pH 7.25, PСО мм рт ст. pH 7.25, PСО мм рт ст. МАР 5 cм на традиционной ИВЛ, или 7 cм при ВЧ ИВЛ. МАР 5 cм на традиционной ИВЛ, или 7 cм при ВЧ ИВЛ. Отсутствие длительных апноэ, судорог. Отсутствие длительных апноэ, судорог.

Нет значительных метаболических нарушений (в сыворотке крови нормальный уровень глюкозы, Na, K, Са, Сl, Mg, Р). Нет значительных метаболических нарушений (в сыворотке крови нормальный уровень глюкозы, Na, K, Са, Сl, Mg, Р). Адекватный сердечный выброс (нормальное АД, периферическое кровообращение, диурез). Адекватный сердечный выброс (нормальное АД, периферическое кровообращение, диурез). Отсутствуют признаки чрезмерной работы дыхания. Отсутствуют признаки чрезмерной работы дыхания. Нормальное количество секрета в ТБД, нет необходимости в частых санациях ТБД (каждые 2 часа или чаще). Нормальное количество секрета в ТБД, нет необходимости в частых санациях ТБД (каждые 2 часа или чаще). Отсутствует тяжелая анемия. Отсутствует тяжелая анемия. Наличие защитных рефлексов с дыхательных путей. Наличие защитных рефлексов с дыхательных путей.

Мероприятия: Экстубацию желательно планировать заранее и предпочтительно осуществить в первую половину дня, когда персонал способен внимательно следить за больным. Экстубацию желательно планировать заранее и предпочтительно осуществить в первую половину дня, когда персонал способен внимательно следить за больным. Большая нагрузка на м/с (больше 2 больных) вероятно, тоже будет влиять на успешность экстубации. Большая нагрузка на м/с (больше 2 больных) вероятно, тоже будет влиять на успешность экстубации. Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, миорелаксантов может иметь долговременный эффект на больного. При возможности следует отменить эти препараты за 12 часов до планируемой экстубации. Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, миорелаксантов может иметь долговременный эффект на больного. При возможности следует отменить эти препараты за 12 часов до планируемой экстубации.

За 4 ч до экстубации отменить энтеральное питание. За 4 ч до экстубации отменить энтеральное питание. Удалить содержимое желудка. Удалить содержимое желудка. Выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором. Выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором. Удалить ЭТТ. Очистить рото- и носоглотку. Удалить ЭТТ. Очистить рото- и носоглотку. Поместить ребенка в кислородную палатку (доношенный ребенок). Поместить ребенка в кислородную палатку (доношенный ребенок). Начать назальный СРАР (4 - 6 см вод. ст.) недоношенному менее 1500 г Начать назальный СРАР (4 - 6 см вод. ст.) недоношенному менее 1500 г Не кормить часов. Не кормить часов. Определить КОС через мин, через 1 час и через 3 часа, далее в зависимости от клинического состояния. Определить КОС через мин, через 1 час и через 3 часа, далее в зависимости от клинического состояния.

Результаты клинических исследований: Частота успешных экстубаций у недоношенных детей с низкой частоты IMV ( в мин) выше чем с ЭТ СРАР. Частота успешных экстубаций у недоношенных детей с низкой частоты IMV ( в мин) выше чем с ЭТ СРАР. [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] [Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] Применение НСРАР после экстубации у недоношенных детей снижает частоту реинтубаций по сравнению с экстубацией в кислородную палатку. Уровень НСРАР менее 5 см вод ст, не так эффективен, как 5 и более. Применение НСРАР после экстубации у недоношенных детей снижает частоту реинтубаций по сравнению с экстубацией в кислородную палатку. Уровень НСРАР менее 5 см вод ст, не так эффективен, как 5 и более. [ Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] [ Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003]

Результаты клинических исследований: Систематический обзор [Davis PG и соавт.] показал превосходство неинвазивной синхронизированной ИВЛ после экстубации над НСРАР у недоношенных детей. Во всех анализированных работах для неинвазивной ИВЛ применялся вентилятор Infant Star с абдоминальной капсулой Star Synch (режим SIMV), через биназальные катетеры. Систематический обзор [Davis PG и соавт.] показал превосходство неинвазивной синхронизированной ИВЛ после экстубации над НСРАР у недоношенных детей. Во всех анализированных работах для неинвазивной ИВЛ применялся вентилятор Infant Star с абдоминальной капсулой Star Synch (режим SIMV), через биназальные катетеры.

Показания для реинтубации будут следующие: Частые эпизоды апное (более 2 в час, или требующее ИВЛ маской), Частые эпизоды апное (более 2 в час, или требующее ИВЛ маской), ацидоз (pH < 7.25), ацидоз (pH < 7.25), гиперкапния (РаСО 2 более 50 – 60 мм рт.ст.), гиперкапния (РаСО 2 более 50 – 60 мм рт.ст.), FiO 2 более 0.5 – 0.6 несмотря на повышение в динамике уровня давления НСРАР FiO 2 более 0.5 – 0.6 несмотря на повышение в динамике уровня давления НСРАР

Наиболее частые осложнения после экстубации: Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека трахеи, гортани, голосовых связок; Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека трахеи, гортани, голосовых связок; отек легких (часто при ОАП); отек легких (часто при ОАП); бронхоспазм; бронхоспазм; ателектазы; ателектазы; аспирация; аспирация; гиповентиляция; гиповентиляция; повышенная работа дыхания; повышенная работа дыхания; отсутствие кашлевого рефлекса; отсутствие кашлевого рефлекса; избыточная секреция дыхательных путей; избыточная секреция дыхательных путей; слабость дыхательной мускулатуры. слабость дыхательной мускулатуры.

Результаты клинических исследований: Раннее постнатальное (менее 96 часов жизни), умеренно раннее (7 – 14 дней жизни) и отсроченное (более 3 недель жизни) назначение кортикостероидов для профилактики ХЛЗ недоношенным детям. Раннее постнатальное (менее 96 часов жизни), умеренно раннее (7 – 14 дней жизни) и отсроченное (более 3 недель жизни) назначение кортикостероидов для профилактики ХЛЗ недоношенным детям. Ускоряет экстубацию. Ускоряет экстубацию. Увеличивает риск различных осложнений, включая нарушения роста и нервно- психического развития. Увеличивает риск различных осложнений, включая нарушения роста и нервно- психического развития. Применение ДМ должно быть ограничено только исключительными клиническими обстоятельствами (например: максимальной респираторной и кислородной поддержкой) Применение ДМ должно быть ограничено только исключительными клиническими обстоятельствами (например: максимальной респираторной и кислородной поддержкой) CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS PEDIATRICS Vol. 109 No. 2 February 2002, pp

Результаты клинических исследований: Введение дексаметазона до планируемой экстубации и некоторое время после нее, Введение дексаметазона до планируемой экстубации и некоторое время после нее, снижает частоту реинтубации (ЧНЛ = 6), снижает частоту реинтубации (ЧНЛ = 6), постэкстубационного стридора, (ЧНЛ = 6) постэкстубационного стридора, (ЧНЛ = 6) возможно постэкстубационных ателектазов. возможно постэкстубационных ателектазов. Дозы (0.25 или 0.5 мг/кг) и режим введения (однократно или трехкратно) дексаметазона варьируют у разных авторов. Дозы (0.25 или 0.5 мг/кг) и режим введения (однократно или трехкратно) дексаметазона варьируют у разных авторов. [ Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003] [ Davis PG, Henderson-Smart DJ. 2003]

Результаты клинических исследований: Ингаляции адреналина. Ингаляции адреналина. Авторам систематического обзора [Davies MW, Davis PG. 2002] не удалось найти рандомизированных контролируемых испытаний которые сравнивали бы ингаляционные эффекты адреналина с плацебо у новорожденных детей. Авторам систематического обзора [Davies MW, Davis PG. 2002] не удалось найти рандомизированных контролируемых испытаний которые сравнивали бы ингаляционные эффекты адреналина с плацебо у новорожденных детей.

Результаты клинических исследований Некоторым недоношенным детям облегчить экстубацию может применение метилксантинов (эуфиллин, кофеин), но возможно это будет эффективно только у детей первой недели жизни с массой тела менее 1000 г Некоторым недоношенным детям облегчить экстубацию может применение метилксантинов (эуфиллин, кофеин), но возможно это будет эффективно только у детей первой недели жизни с массой тела менее 1000 г [Henderson-Smart D ]. [Henderson-Smart D ]. Действие кофеина и теофиллина на респираторную систему новорожденного одинаково, но первый из них начинает действовать быстрее. [Laubscher B. 1998] Действие кофеина и теофиллина на респираторную систему новорожденного одинаково, но первый из них начинает действовать быстрее. [Laubscher B. 1998]

Результаты клинических исследований Физиотерапия (перкуссия, вибрация, постуральный дренаж) до и после экстубации по данным различных авторов: Физиотерапия (перкуссия, вибрация, постуральный дренаж) до и после экстубации по данным различных авторов: может приводить к повреждениям головного мозга у новорожденных массой менее 1500 г, может приводить к повреждениям головного мозга у новорожденных массой менее 1500 г, неэффективна для профилактики постэкстубационных ателектазов. неэффективна для профилактики постэкстубационных ателектазов. повышает частоту гастроэзофагального рефлюкса. повышает частоту гастроэзофагального рефлюкса. приводит к повышению ВЧД. приводит к повышению ВЧД.

Результаты клинических исследований. Мета - анализ: Снижается частота реинтубации (ЧНЛ = 14). Снижается частота реинтубации (ЧНЛ = 14). Недостаточно информации для того, чтобы оценить ближайшие и отдаленные эффекты лечения. Недостаточно информации для того, чтобы оценить ближайшие и отдаленные эффекты лечения. Число больных включенных в исследование не велико. Число больных включенных в исследование не велико. Результаты исследований не совпадают. Результаты исследований не совпадают. Авторы систематического обзора [Flenady V. Gray P. 2002] cчитают, что недостаточно данных для введения физиотерапии в клиническую практику.

Если больной после экстубации нуждается в реинтубации, ее задержка у взрослых больных увеличивает смертность. Если она выполнена в течение первого часа после экстубации на смертность это не влияет.