Доцент Рожковская В.В. Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Основы и принципы лучевой терапии

Лучевая терапия в настоя- щее время занимает одно из ведущих мест среди методов лечения многих заболеваний, как злокачественных так и неопухолевых

Показаниями к направлению больных на лучевую терапию являются: злокачественные новообразования неопухолевые заболевания Лечение больных злокачественными опухолями является одной из наибо- лее актуальных и трудных проблем современной медицины

регенерации угнетение функции роста размножения клеток Особенностью биологического действия ионизирующей радиации является по- давление способности облученных тканей к Разработана и используется Междуна- родная классификация злокачественных новообразований по системе TNM. Система, которая отражает состояние первичной опухоли ( Т ) и ее регионарных ( N ) и отдаленных метастазов ( M )

Современная лучевая терапия злокачественных опухолей осно- вана на наших знаниях законо- мерностей биологического дейст- вия ионизирующих излучений, характера роста и распростра- нения опухолевого процесса, а также тех изменений, которые развиваются в организме под влиянием растущей опухоли

Вопрос о возможности и целесо- образности проведения лучевой терапии, выбор метода лечения, а также выяснение необходимости сочетать ее с другими методика- ми лечения решаются в каждом конкретном случае на основе тщательного обследования больного

При обследовании устанавливают: локализацию, размер первичной опухоли, связь ее с окружающими тканями и органами гистологическое строение опухоли, степень ее дифференцировки наличие или отсутствие регионарных или отдаленных метастазов выясняется общее состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний выясняется состояние пораженного органа и близлежащих органов, которые при лу- чевой терапии могут быть включены в зону облучения

Успешная регрессия опухоли под влиянием лучевой терапии осуществляется вследствие: непосредственной гибели наиболее радиочувствительных опухолевых клеток нарушения процессов размножения клеток реакции со стороны окружающих нормальных тканей

Особенности восстановления клеток после облучения: летальное поражение - одна часть клеток будет смертельно поражена и прекратит существование сублетальное поражение - клетка остается способной к дальнейшему размножению, однако наличие в ней определенных пов- реждений делает ее более уязвимой к повторному облучению потенциально летальные повреждения, которые для данных условий существования клетки являются летальными, но могут восстановиться, если условия постради- ационного существования ее будут определенным образом изменены

Общие принципы лучевой терапии злокачественных новобразований:

Максимальное воздействие на первичную опухоль 1.

Радиочувствительность опухоли зависит: от ее гистологического строения дифференцировки опухолевых клеток количества пролиферирующих клеток длительности митотического цикла насыщения кислородом кровоснабжения характера роста размеров опухоли

Радиочувствительными опухолями считают те, полная регрессия которых дости- гает без заметных морфологичес- ких и функциональных изменений в облучаемых с опухолью нормаль- ных тканях

Классификация опухолей по признаку радиочувствительности ( ВОЗ )

Опухоли, которые имеют высокую радиочувствительность: семинома яичка медулобластома мозжечка опухоль Вилмса в почке лимфосаркома, лимфогранулематоз ретикулярная саркома гигантоклеточная фолликулярная лимфома солитарная плазмоцитома

Опухоли, которые имеют умеренную радиочувствительность: плоскоклеточный рак кожи, слизистой полости рта, придаточных полостей носа, среднего уха, глотки, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки, и заднего прохода рак молочной железы аденокарцинома тела матки некоторые опухоли яичников эпидермальная карцинома мочевого пузыря и канала шейки матки

Опухоли, которые имеют низкую радиочувствительность: соединительнотканные саркомы (остео-, хондро-, миксо-, фибро-, нейро-, липо- и миосаркомы, а также смешанные типы сарком) аденокарцинома пищеварительного тракта (от желудка до прямой кишки включительно) хондрома опухоли печени, почек и поджелудочной железы особо злокачественные меланомы.

Минимальное воздействие или максимальная защита окружающих здоровых тканей, которая осуществляется физическими и биологическими способами 2.

определенный вид ионизирующего излучения многопольность облучения определенный метод лучевой терапии Физические методы защиты окружающей ткани:

Дозное поле при облучении рака мочевого пузыря с 5 полей, размером 6 на 8 см

Схема перекрестного многопольного облучения при раке пищевода

Биологические методы защиты окружающие ткани: фракционирование дозы - это деление дозы на отдельные фракции ( мелкое фракционирование, среднее и крупное) облучение через свинцовые блоки - для создания фигурных полей и экранирования жизненно важных органов и решетки - при повторных курсах лучевой терапии, при больших размерах опухоли, для щажения кожи расщепленные курсы лучевой терапии (курс делят на несколько частей с перерывами около 2-3 недель)

Гаммаграмма с негативной решетки

Свинцовые решетки

Гаммаграмма с позитивной решеткой

Геометрия пучка излучения под свинцовой решеткой

Фигурное поле, образованное свинцовым экранирующим блоком

Фигурное поле, образованное свинцовыми блоками

Свинцовые клиновидные фильтры с различными углами (10, 20, 30 )

Своевременное начало лечения при ранних стади- ях злокачественного про- цесса Одновременное воздейст- вие на первичную опухоль и на зоны регионарного мета- стазирования 3.4.

Радиотерапевтическим интервалом называется разница в чувствительности опухолевых и здоровых тканей Увеличение радиотера- певтического интервала 5.

С целью повышения терапевтического интервала предложены различные химические и физические средства такие как: радиосенсибилизаторы - препараторы увеличивающие чувствительность к излучению злокачественных клеток (актиномицин D, адриамицин и др) лечение под повышенным давлением кислорода, местное насыщение тканей кислородом (местная и общая оксигинация)

изменение радиочувствительности с помощью локальной и общей гипертермии (горячиие ванны с перегревом до 43,5 0 С, перфузионная гипертермия) применение общей и местной гипотермии (снижение температуры до 29 0 С ) создание общей и местной гипоксии (перевязка магистральных сосудов, наложение жгута)

Снижение интегральной дозы Проводить лучевую терапию на фоне общеукрепляющей терапии 7.6.

Противопоказания к лучевой терапии злокачественных заболеваний. Различают противопоказания абсолютные и относительные (временные)

К абсолютным противопоказаниям относятся: генерализация злокачественного процесса прорастание опухоли рядом лежащих органов и систем прорастание опухоли в хрящевую ткань инфицирование злокачественного процесса

К относительным противопоказаниям относятся: тяжелое общее состояние больного с резким ослаблением защитных сил организма тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, печени, почек в стадии декомпенсации лейкопения (менее 3,2 х 10 3 ), тромбо- цитопения (менее 1, 5 х 10 5 ), выраженная анемия острые септические и инфекционные заболевания

Показания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний 1. Воспалительные, в том числе и гнойные патологические процессы хирургического профиля : фурункул лица, шеи, области кожных складок и суставов, карбункул, абсцесс, флегмона, гидраденит, рожистое воспаление, панариций, остеомиелит, послеродовый мастит, тромбофлебит, парапроктит, паротит и некоторые др.

некоторые виды раневых осложнений - вяло гранулирующие и инфицированные раны, околораневые дерматозы, остеомиелит и свищи огнестрельного происхождения, ограниченные термические поражения в области лица, суставов и других локализаций в период нагноения, а также при подготовке ожоговых ран к аутопластике некоторые послеоперационные осложнения - анастомозит, воспалительный инфильтрат в области раны или по соседству с ней, каузал- гия, постампутационный болевой синдром, слюнные, панкреатические, молочные и мочевые свищи и т. д.

2. Дегенеративно- дистрофические заболевания костно-суставного аппарата - деформирующий артроз, плече- лопаточный периартрит, спондилоар- трит, остеохондроз, пяточный и локтевой бурситы, тендиниты, эпикондиты и периартикулярные обызвествления 3. Воспалительные некоторые гипер- пластические заболевания нервной системы - неврит, невралгия, плексит, радикулит, арахноидит и др.

4. Хронические дерматозы и некоторые другие заболевания кожи - ограниченная (не микробная) экзема, невродермит, зудящие дерматозы, ограниченные формы грибковых поражений волосистой части головы и лица 5. Эндокринные заболевания - тиреотокси- коз, климактерический невроз и др. 6. Лучевая терапия является методом выбора для таких заболеваний как сиринго- миелия и болезнь Бехтерева (анкиолозирую- щий спондолоартрит)

Противопоказания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний

К абсолютным противопоказаниям относятся: тяжелое общее состояние больного сопутствующие заболевания органов дыхания печени, почек, сердечно- сосудистой системы в стадии декомпенсации изменения со стороны крови (лейкопения, анемия и тромбопения) лучевая болезнь и лучевые повреждения беременность детский возраст

К относительным противопоказаниям: острые инфекционные заболевания выраженные и распространенные кожные воспалительные и другие изменения вызванные недавно перенесенными общими заболеваниями или различными физическими и химическими агентами

Лечение больных с неопухолевыми заболеваниями проводится комплексно и только после всестороннего клинико- рентгенологического обследования больного

Принципы лучевой терапии неопухолевых заболеваний: лучевую терапию использовать только в тех случаях, когда другие методики лечения не эффективны прямое (непосредственное) облучение патологи- ческого очага (воспалительный инфильтрат, участок кожи, пораженный сегмент спинного мозга и т. д.) подведение оптимальной дозы (наименьшей величине для данной группы заболевания, которая оказывает отчетливо выраженный лечебный эффект) к патологическому очагу 4 4 минимальное повреждению окружающих тканей и жизненно важных органов 5 5 размеры полей облучения должны соответство- вать величине патологического очага

При острых воспалительных заболеваниях очаговая суммарная доза обычно составляет 0,3 - 0,6 Гр, подострых 1 - 1,5 Гр, хронических - 2,5 - 3 Гр, дегенеративно-дистрофических состояниях Гр. Разовые поглощенные дозы составляют: при остром воспалении - 0,1 - 0,2 Гр, при хроническом - 0,3 - 0,5 Гр.

Лучевые реакции и лучевые повреждения Основным свойством ионизирующего излучения является его повреждаю- щее действие на биологический субстрат. Это повреждение в одних случаях организм компенсирует, в других - развиваются симптомы местного и общего лучевого повреждения

Характер и темпы повреждения зависят от рада факторов, главным из которых является поглощенная доза излучения Вследствие небольшой разницы в радиочувствительности злокачес- твенных и окружающих здоровых тканей при лучевой терапии не всегда удается избежать переоблучения последних, что приводит к развитию лучевых повреждений

В радиобиологической и клинической практике различают лучевые реакции и лучевые повреждения Лучевыми реакциями принято называть такие изменения в тканях, которые возникают на участке тела сразу после однократного или многократного воздействия излучения и в последующие недели после облучения проходят без специального лечения

В зависимости от проявления лучевые реакции и повреждения могут быть местными и общими К лучевым повреждениям относятся органические и функциональные изменения органов и тканей, возни- кающие через длительный промежуток времени после многократного воздей- ствия ионизирующего излучения и, которые требуют специального лечения

Местная лучевая реакция или повреждение, характеризуются развитием изменений исключи- тельно в зоне облучения

Общая лучевая реакция - это реакция всего организма на воздействие излучения, которая проявляется: повышением температуры тела нарушением функции желудочно- кишечного тракта (извращение аппетита, тошнота, рвота, диарея) сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия) органов дыхания ( одышка ) изменениями в нервной и кроветворной системах

К местным лучевым реакциям относятся изменения со стороны : кожи (эритема, сухой эпидермит, влажный эпидермит) слизистых оболочек (гиперемия, отек, очаговый и сливной эпителиит) полых органов (гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь и др.) легочной ткани (застойные явления в малом круге кровообращения, дисковидные ателектазы, сменяющиеся лучевой пневмонией)

В зависимости от продолжительности времени после облучения местные лучевые повреждения делятся на ранние и поздние При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур. Поздние лучевые повреждения следует всегда ожидать, если при лучевой терапии превыша- ется толерантный уровень облучаемых тканей

К местным лучевым повреждениям относятся изменения, проявляющиеся: атрофическим или гипертрофическим дерматитом лучевым фиброзом кожи и подкожной клетчатки лучевой язвой озлокачествлением лучевого повреждения некрозом и инфильтративно-язвенными процессами слизистой оболочки полых органов лучевым лимфостазом и слоновостью конечностей пневмослерозом и т. д.

К общим лучевым повреждениям относятся острая и хроническая лучевая болезнь

Костный мозг до облучения Костный мозг после облучения

Влажный дерматит после облучения рака гортани Сухой дерматит на коже шеи после облучения рака гортани

Хроническое повреждение руки с лучевой язвой Лучевая язва кожи спины после облуче- ния по поводу опухо- ли позвоночника

Больная с гемангиомой кожи щеки Та же больная спустя 10 лет

Та же больная - рентгено- графическое исследова- ние костей лицевого скелета. Атрофия альвеолярных отростков. Полное отсутствие зубов Та же больная. Рентгенограмма в прямой проекции - атрофия гайморовой пазухи слева

Эзофагобронхиальный свищ, образовавшийся после лучевой терапии рака пищевода

Лучевая язва на коже живота Обширная лучевая язва в крестцовой области

Изменения в легочной ткани (пневмосклероз) спустя 8 месяцев после лучевой терапии, проведенной по поводу рака легкого Деление необлученной клетки

Хроническое лучевое повреждение кистей рук Изменения кожи подбородочной области в виде пигментации. Атрофия спустя 15 лет после рентгенотерапии, проведенной с целью эпиляции

Лучевая язва на коже спины с подготовленным филатов- ским стеблем Лучевая язва на слизистой губы

Влажный дерматит кожи ягодиц, возникший вследствие приема горячей ванны, спустя 5 лет после облучения Изменения кожи живота в виде пигментации, телеангиэктозии, атрофии

Лучевая язва в области послеоперационного рубца на передней поверхности грудной клетки Лучевая язва на передней поверхности грудной клетки