Острый коронарный синдром Выполнил: студент 5 курса лечебного факультета Черятников Павел

Термином острый коронарный синдром (ОКС) обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (рекомендации ВНОК, 2003 г.) Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до постановки окончательного диагноза. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС. ОКС включает в себя несколько состояний: 1. ИМ с подъемом ST 2. ИМ без подъема ST 3.ИМ, диагностированный по изменениям активности кардио специфических ферментов, по биомаркерам, ЭКГ- признакам. 4. Нестабильная стенокардия.

Классификация: По клиническим признакам и данным ЭКГ выделяют две разновидности ОКС: 1. ОКС без подъема ST. 2. ОКС с подъемом ST.

! ОКС бп ST встречается более часто, чем ИМ с п ST; ! В отличие от ИМ с п ST, при к-ром большинство событий происходит до или сразу после клинических проявлений, события при ОКС с п ST могут продолжаться через несколько дней и недель; ! Смертность при ИМ с п ST и ОКС б п ST после 6 месяцев сопоставима.

Патогенез - Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки -Тромбоз венечной артерии -Спазм венечной артерии -Воспаление -Дистальная эмболизация венечных артерий -Врожденные аномалии -Осложнения после катетеризации сердца Причины нестабильности бляшки: -большие размеры липидного ядра -тонкая фиброзная капсула -низкая плотность гладкомышечных клеток -высокая концентрация макрофагов и, сл-но, тканевых факторов (металлопротеаз)

Клинические проявления ОКС бп ST: -Длительная (более 20 мин) ангинозная боль в покое; -Впервые возникший сильный приступ стенокардии III ФК ( не ниже); -Недавняя дестабилизация уже имеющейся стенокардии напряжения как минимум III ФК (прогрессирующая стенокардия); или -ранняя постинфарктная стенокардия. Длительный болевой синдром наблюдается у 80% пациентов, а впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия – у 20%.

Нестабильная стенокардия – острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ подъем ST не регистрируется. К НС относят: -Впервые возникшую стенокардию напряжения -Прогрессирующую стенокардию - Дополнительно: стенокардия, которая впервые стала возникать в покое и в ночное время.

Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000 г.) А – Развивается в присутствии экстракардиальныйый ых факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС В – Развивается без экстракардиальныйый ых факторов. Первичная НС С – Возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктна я НС I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя IAIBIC II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая) IIAIIBIIC III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая) IIIA IIIB IIIB-Тропонин- IIIB-Тропонин+ IIIC

Жалобы: Типичные признаки (болевой синдром более 15 минут, появление ночных приступов стенокардии, а также стенокардии в покое; Атипичные признаки: -боль в покое, боль в эпигастральной области, остро развившиеся расстройства пищеварения, колющая боль в грудной клетке, боль в грудной клетке в признаками, характерными для плеврита, усиление одышки. Они характерны для больных и старше 75 лет.

Данные ЭКГ: ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми" (снятыми до настоящего обострения). Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высоко специфичны для наличия выраженного коронарного атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент. ЭКГ-признаки ОКС б п ST - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 0.5 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокая симметричная инверсия зубца T в передних грудных отведениях – стеноз проксимального сегмента передней м/жел. ветви или ствола левой коронарной артерии.

Для оценки ЭКГ при подозрении на ОКС важны 2 обстоятельства: -Вне болевого синдрома ЭКГ-изменения могут отсутствовать; -Наличие неизмененной ЭКГ не исключает диагноза ОКС.

Лабораторное обследование Показаны: ОАК, б/х показатели: тропонины, КФК-МВ, глюкоза. При ОКС без подъемов сегмента ST сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-формы. Но – повышение тропонинов может наблюдаться только в пределах часов.Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) такое повышение следует называть ИМ. Через 24 часа от начала болевого синдрома при ОКС без подъёма ST информативность маркеров значительно снижается.

Некоронарогенные состояния, сопровождаемые повышением уровня тропонинов: Тяжелая застойная сердечная недостаточность (острая и хроническая) Расслоение аорты,поражение аортального клапана, ГКМП Ушиб сердца, абляция, электрическая стимуляция сердца, кардиоверсия, биопсия миокарда; Воспалительные заболевания(миокардит, эндо- и перикардит) Гипертонический криз Тахи- и брадикардии Легочная эмболия, тяжелая легочная гипертензия Гипотиреоз Синдром транзиторного балансирования верхушки левого желудочка Хроническое или острое нарушение функции почек

Острое неврологическое заболевание, включая инсульт и субарахноидальное кровоизлияние Инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия) Токсическое действие некоторых лекарств (адриамицин, 5- фторурацил, герцептин, змеиные яды Ожоги при повреждении >30% поверхности тела Рабдомиолиз Тяжелобольные пациенты, особенно с дыхательной недостаточностью и сепсисом.

Стратификация риска больных с ОКС: Высокий риск: -Повторные эпизоды ишемии миокарда; -Ранняя постинфарктная стенокардия; -Повышение содержания в крови тропонина I и T; -Нестабильность гемодинамики; -Серьезные нарушения ритма сердца; -Сахарный диабет; -Изменения ЭКГ, не позволяющие оценить отклонения сегмента ST;

Низкий риск: -Нет повторных болей за период наблюдения; -Нет депрессии и подъема ST на ЭКГ; -Нет повышения концентрации тропонинов при первичном и повторном определении;

Категории риска Шкала В/больничная (тертили) GRACE смертность(%) Низкий <108 <1 Промежут Высокий >140 >3 Смертность в течение 6 мес. после выписки Низкий <88 <3 Промежут Высокий >118 >8

Классы рекомендаций: Класс I. Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и/или общепризнаны; Класс II.Противоречивые данные и/или расхождения мнений по поводу пользы/эффективности метода лечения; Класс IIa.Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного вмешательства; Класс IIb.Польза/эффективность менее убедительны.

Класс III. Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным. Уровни доказательности: А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа; В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований; С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Лечение Включает в себя пять направлений: -Противоишемические средства; -Антикоагулянты; -Дезагреганты; -Коронарная реваскуляризация; -Долгосрочная терапия.

Нитраты: Целесообразно в/в введение препаратов. Начальная скорость инфузии – 10 мкг/мин. Далее дозу увеличивают на 10 мкг/мин до появления р-ии АД или положительной динамики симптоматики. Если интенсивность признаков ишемии миокарда не ослабевает, дозу увеличивают до появления р-ии АД. Если АД начинает снижаться, ступени дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними продлить.

В-адреноблокаторы: Оказывают воздействие по 2-м направлениям: -Снижение потребление кислорода миокардом из-за уменьшения ЧСС, систолического АД и постнагрузки, а также ослабления сократимости миокарда; -Увеличение венечного кровотока за счет улучшения диастолической перфузии, дистальной венечной перфузии, благоприятного эпикардиального- эндокардиального сдвига. Основные препараты: пропранолол, метопролол, атенолол.

Антикоагулянты: -Нефракционированный гепарин(НФГ) в/в; -Низкомолекулярный гепарин(НМГ) п/к; -Фондапаринукс п/к; -Прямые ингибиторы тромбина(ПИТ) в/в; -Антагонисты вит.К перорально.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии: - Антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам в дополнение к дезагрегантной; -А/коагул. терапия должна выбираться с учетом риска ишемических и геморрагических событий; -При экстренной инвазивной тактике необходимо немедленно начать терапию НФГ(1-c), эноксапарином (II a-b) или бивалирудином; -В неэкстренной ситуации предпочтительны фондапаринукс (I-a), эноксапарин (II a-b), НМГ (II a- c); А/коагул.терапия может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры(II а-с). При консервативной тактике лечения фондапаринукс, эноксапарин или другие НМГ могут применяться до момента выписки из стационара.

Дезагреганты: Используются при остром событии и последующей терапии. Используют: ингибиторы ЦОГ (аспирин), ингибиторы АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов (тиклопидин, клопидогрель), ингибирование IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (тирофибан, эптифибатид, абциксимаб). Преждевременный отказ от дезагрегантной терапии может вести к возобновлению симптомов, особенно у пациентов с недавно имплантированными стентами. Прекращение двух компонентной дезагрегантной терапии может быть вынужденным – например, при срочной операции или серьёзном кровотечении, не поддающемуся местному лечению.

Рекомендации: По оральным дезагрегантам: -Аспирин рекомендован всем пациентам с ОКСбп ST -Для всех пациентов рекомендуется первоначальная нагрузочная доза клопидогреля 300 мг с последующим ежедневным приемом в дозе 75 мг; -Всем пациентам с противопоказаниями к приему аспирина взамен должен назначаться клопидогрель; -У пациентов, нуждающихся в проведении АКШ, операция должна быть отложена на 5 дней для отмены клопидогреля, если позволяет клиническая ситуация;

По ингибиторам IIb/IIIa рецепторов: - Пациентам с промежуточным и высоким риском эптифибатид и тирофибан рекомендуются в дополнение к дезагрегантной терапии; -Выбор производится с учетом соотношения риска ишемических и геморрагических событий; -Пациентам с высоким риском, ранее не принимавшим инг.IIb/IIIa при запланированном ЧКВ рекомендован абциксимаб сразу же после ангиографии. Использование эптифибатида или тирофибана в данной ситуации менее оправдано; -Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов должны сочетаться с антикоагулянтами. Рекомендации для прекращения приема дезагрегантов: 1) Не рекомендуется временное прекращение двухкомпонентной дезагрегантной терапии(аспирин и клопидогрель) в течение 12 месяцев после первой ишемии;

2) Временное прекращение необходимо при обширном, угрожающем жизни кровотечении или хирургических процедурах; 3)Продолжительный или постоянный отказ от аспирина, клопидогреля или обоих препаратов не оправдан без клинических показаний. Необходимо учитывать риск рецидива ишемических событий, который зависит от изначального риска, наличия и типа имплантированных стентов и временного промежутка между предполагаемым отказом от препарата и клиническим событием и/или реваскуляризацией.

Коронарная реваскуляризация Реваскуляризация при ОКС бп ST проводится для купирования ангинозной боли, устранения ишемии миокарда и для предотвращения ее прогрессирования до ИМ и смерти. Рекомендации для инвазивного исследования и реваскуляризации: -Экстренная коронарография; -Коронарография с последующей реваскуляризацией; -В отсутствие промежуточного и высокого риска предпочтительна неинвазивная оценка индуцируемой ишемии; -ЧКВ при незначительном поражении, выявленном при ангиографии, не рекомендовано.

Длительное лечение Длительное лечение включает в себя изменение образа жизни и лекарственную терапию для контроля всех факторов риска, влияющих на долгосрочный прогноз после ОКС, а также на лечение при осложнениях (геморрагические осл., тромбоцитопения). -Гиполипидемическая терапия; -В-блокаторы; -Ингибиторы АПФ; -Блокаторы ангиотензина; -Антагонисты рецепторов альдостерона.

Рекомендации по реабилитации и возвращению к физической активности - После перенесенного ОКС б п ST рекомендована оценка функциональных способностей; -Все пациенты, перенесшие ОКС б п ST, должны пройти нагрузочный тест под контролем ЭКГ либо эквивалентный неинвазивный тест на ишемию через 4-7 недель после выписки; -На основании состояния ССС и результатов оценки толерантности к физической нагрузке пациенты должны быть проинформированы о сроках возобновления и уровне физической активности, включая досуг, работу и сексуальную активность.

Благодарю за внимание!