Обзор докладов, представленных на Декабрьских чтениях в клинике Е.М. Тареева 19 декабря 2012 года Подготовила студентка 3 курса, 301"а" группы Вищипанова Татьяна Евгеньевна Подготовила студентка 3 курса, 301"а" группы Вищипанова Татьяна Евгеньевна Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Кафедра Госпитальной Терапии #1

Об ежегодных Тареевских чтениях 19 декабря 2012 года в клинике им. Е.М. Тареева на Россолимо 11 были проведены ежегодные декабрьские тареевские чтения. Возглавил мероприятие ученик Е.М. Тареева академик РАМН, профессор, зав.кафедрой терапии и профессиональных болезней Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, директор клиники им. Е.М. Тареева Николай Алексеевич Мухин. С докладами выступили профессора клиники.

Темы докладов, представленных на чтениях 2012 года 1. Некоронарогенная ишемия миокарда как проявление системных тромботических микроангиопатий (Н.Л. Козловская, Л.А. Боброва, К.А. Демьянова, А.М. Кучиева, Е.Ю. Хафизова, Д.Ю. Щекочкин) 2. Клинико-патоморфологические варианты поражения сердца при системных васкулитах, эволюция в понимании (Стрижанов Л.А., Моисеев С.В., Семенкова Е.Н., Новиков П.И.) 3. Новые стандарты терапии гепатита С: повторное лечение ранее проходивших терапию пациентов 4. Достижения в молекулярной биологии системного амилоидоза - основа современных методов диагностики и лечения (В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, Н.А.Мухин, Е.А. Жданова, М.В. Богданова

Некоронарогенная ишемия миокарда как проявление системных тромботических микроангиопатий ТМА - клинико морфологический синдром, характеризующийся генерализованным поражением сосудов МЦР. Гистологически ТМА представляет собой тип повреждения сосудов МЦР, проявляющийся отеком эндотелиальных клеток с их отслойкой от БМ, расширением субэндотелиального пространства и накоплением в нем аморфного материала, окклюзией просвета сосудов тромбами, содержащими тромбоциты и фибрин. Клинически ТМА проявляется микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), тромбоцитопенией, лихорадкой и поражением различных органов, в первую очередь, почек и ЦНС.

Патогенез ТМА и ее клинических проявлений Этиологические факторы Этиологические факторы Неконтролируемая активация системы комплемента - дефицит регуляторов - прямая активация системы (например, шига-токсином) Циркуляция в плазме сверхкрупных мультимеров VWF тяжелый дефицит ADAMTS13 Неконтролируемая активация системы комплемента - дефицит регуляторов - прямая активация системы (например, шига-токсином) Циркуляция в плазме сверхкрупных мультимеров VWF тяжелый дефицит ADAMTS13 Повреждение и активация эндотелия, активация тромбоцитов, лейкоцитов Системная тромботическая микроангиопатия Множественные тромбозы и воспаления разных органах Воздействие свободного гемоглобина Вазоконстрикция Активация тромбоцитов Освобождение АДФ и АТФ Вазоконстрикция Активация тромбоцитов Освобождение АДФ и АТФ Поражение ССС Инфаркт миокарда Тромбоэмболии Кардиомиопатии СН Инфаркт миокарда Тромбоэмболии Кардиомиопатии СН ЦНСЦНС Поражение почек ОПН АГ Мочевой синдром Прогрессирующая ХПН ОПН АГ Мочевой синдром Прогрессирующая ХПН Нарушение сознания Судороги ОНМК ТИА Нарушение сознания Судороги ОНМК ТИА

Особенности инфаркта миокарда у больных с ТМА Острый инфаркт миокарда - раннее проявление ТМА, развивающееся в первые 5-7 дней Типичные симптомы ОИМ отмечаются у чуть более чем половины больных с ТМА с поражением сердца Наиболее часто развивается ОИМ без элевации ST До развития ТМА подавляющее большинство пациентов не предъявляет жалоб, свойственных коронарной болезни Факторы риска ОИМ можно идентифицировать не более чем у пятой части больных ТМА В большинстве случаев ОИМ развивается в отсутствие окклюзивного поражения коронарных артерий

Заключение Заключение Поражение сердца может развиваться у больных с любыми формами системной ТМА (ГУС, ТТП, КАФС) Наиболее частая причина - ТТП; Клинические проявления поражений сердца многообразны и могут варьировать от незначительных нарушений ритма до ОИМ, СН и внезапной смерти. ОИМ - раннее проявление ТМА, оно может сопровождаться повреждениями других органов и систем (почек, ЦНС) Факторами риска ОИМ при ТМА являются ТТП и уровень ЛДГ выше 1000 МЕ/л в сочетании с уровнем тропинина выше 0,2 нг/мл. Основу лечения ТМА миокарда составляет терапия СЗП, преимущественно в режиме плазма обмена, к которой добавляют антитромботические препараты, статины. Выбор иммуносупрессивных препаратов обусловливает вид системной ТМА.

Клинико-патоморфологические варианты поражения сердца при системных васкулитах, эволюция в понимании Классификация васкулитов: Крупные сосуды: Гигантоклеточный артериит Артериит Такаясу Изолированный ангиит ЦНС Средние сосуды: Классический узелковый полиартериит Болезнь Кавасаки Мелкие сосуды: Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга-Страусс) Микроскопический полиангиит (МПА) Пурпура Шенлейна-Геноха Криоглобулинемический васкулит Кожный лейкоцитокластический васкулит

Варианты поражения сердца при системных васкулитах Миокардит Перикардит Деструкция створок клапанов, дилатация корня аорты Коронарогенное поражение (стенокардия, ИМ, безболевая ишемия) - Коронарит - Атеросклероз Гипертоническое сердце Стероидная кардиомиопатия Нарушение перфузии миокарда при СВ Диффузные изменения Изменений нет Очаговые изменения

Взаимосвязь патогенеза системных васкулитов и атеросклероза Нарушение гемостаза Дисфункция эндотелия ВОСПАЛЕНИЕ Системные васкулиты Атеросклероз Статины Антикоагулянты Антикоагулянты Антагонисты ФНО

Заключение Заключение В ходе исследований, результаты которых были представлены на конференции, было отмечено: Поражения сердечно-сосудистой системы составляют 15,6% осложнений, среди которых наибольшее значение имеют стенокардия -7,1%. Другие изменения так же встречаются - в 4,6% случаев инсульт, 3,1% инфаркт миокарда. При системных васкулитах чаще поражение сердца возникает при узелковом полиартериите (71%), синдроме Ч.-С. 67%, чуть реже - при артериите Такаясу 63%, реже - в 48% случаев при гранулематозе Вегенера. Атеросклероз часто развивается при системных васкулитах. Изучение факторов риска играет важную роль для прогнозирования и лечения осложнений при системных васкулитах. Среди факторов риска осложнений на ССС достоверно лидирует изначальное наличие нарушений системы, уровень холестерина (72% !), артериальная гипертензия (49%), уровень креатинина и курение в анамнезе (менее значимо).

Новые стандарты терапии гепатита С: повторное лечение ранее проходивших терапию пациентов Согласно исследованиям докладчиков конференции, вирус гепатита С приобретает характер эпидемии. В большинстве случаев заболевание имеет латентное течение и клинические симптомы появляются уже на поздних стадиях (цирроз и осложнения). Исходя из этого факта, важна для понимания необходимость раннего выявления заболевания. Отмечается, что за последнее десятилетие принципы терапии претерпели серьезные изменения, при этом результаты ее значительно повысились. Несмотря на развитие поликомпонентной терапии ежегодно увеличивается число больных с неэффективностью предыдущего курса лечения (среди них категории - полное отсутствие ответа, частичный ответ, рецидив)

Рис.1. Вирологический ответ во время и после терапии хронического HCV. Возврат означает повторное появление обнаруживаемой РНК HCV в крови после того, как лечение закончено и задокументирован ответ в конце терапии. Неответ может быть частичным (к 12 неделе МЕ/мл РНК HCV снизилось более чем на 2 порядка, но к 24 неделе РНК HCV все еще определялась) или полным (к 12 неделе МЕ/мл РНК HCV снизилось менее чем на 2 порядка). Причины, по которым терапия не срабатывает, не очень хорошо изучены. Одной из важных причин считается сопротивляемость интерферону. Специфические мутации гена интерлейкин-28b возможно объясняют не менее половины случаев сопротивляемости PEG-IFN, но скорее всего, в них оказали влияние и другие факторы вируса и носителя. Неполное соблюдение предписанного режима и побочные эффекты, требующие снижения дозы или отмены терапии, также повышают шансы отрицательного результата терапии. В последних двух случаях, после определенного вмешательства, может быть проведено удачное повторное лечение PEG-IFN и RBV.

Новые стандарты терапии В мае 2011 года два новых антивирусных препарата прямого действия (DAA, direct-acting antiviral) из группы ингибиторов протеазы, боцепревир и телапревир, были разрешены к применению в комбинации с PEG- IFN и RBV среди как проходивших, так и не проходивших ранее терапию пациентов. По сравнению с терапией только PEG-IFN и RBV, эти препараты показали двух- трехкратный рост частоты УВО среди пациентов, предыдущая терапия которых не увенчалась успехом. Таким образом, боцепревир и телапревир в комбинации с PEG-IFN и RBV теперь представляют собой новый стандарт для повторного лечения пациентов, ранее не ответивших или частично ответивших на лечение, и пациентов, имевших возврат вируса. Тройная терапия с контролируемым ответом (RGT). Длительность терапии PEG-IFN и RBV корректировалась по вирусологическому ответу (наличие РНК HCV в крови) после 4 и 8 недель тройной терапии; все пациенты в этой группе в течении 32 недель получали боцепревир + PEG-IFN + RBV и завершили терапию на 36 неделе, если РНК HCV была неопределяемой после 8 и 12 недель. Пациенты с медленным ответом, то есть те, у кого РНК HCV определялась после 8 недели, но не определялась после 12, получили дополнительные 12 недель терапии PEG-IFN и RBV после 36-ой недели; общая длительность терапии у них составила 48 недель. Тройная терапия фиксированной длительности 44 недели. Стандартная терапия (SOC - standard of care): пегинтерферон + рибавирин + плацебо в течении 48 недель.

Заключение Заключение Эффективность тройной терапии почти в 1,5-2 раза выше стандартной Тройная терапия в более чем половине случаев позволяет сократить продолжительность лечения (до 24 или 36 недель) Оценка предыдущего лечения помогает предсказать эффективность повторного курса. Динамика виремии в ходе лечения позволяет так же прогнозировать результативность противовирусной терапии Тройная терапия обеспечивает СВО в 40-70% пациентов с неэффективным предыдущим лечением ПЭГ-ИФН и рибавирином. У новых препаратов есть свои качества и свои недостатки, при этом стоит учитывать, что они имеют более высокую эффективность, меньшее количество нежелательных эффектов, более удобный режим дозирования, а так же могут применяться в комбинации друг с другом, возможно и без интерферона-альфа.

Достижения в молекулярной биологии системного амилоидоза - основа современных методов диагностики и лечения Современная классификация Иммуноглобулиновый АL-амилоидоз (реже АН-амилоидоз) -Идиопатический и ассоциированный с множественной миеломой и другими В-лимфоцитарными гемобластозами Вторичный АА-амилоидоз - Осложняет течение хронических воспалительных заболеваний, опухолей Семейный -Трансретиновый (ATTR), аполипопротеиновый (AApoA1, AApoA2), гелсолиновый (AGel), фибриногеновый, лизоцимовый Диализный в 2М-амилоидоз Локальный ав-ААNF-AIAPP- амилоидоз и др. Другие формы Частота форм системного амилоидоза (n=322) AL AA ATTR

Диагностические критерии МГНЗ (International Myeloma Working Group, 2010) ММ и некоторых других лимфоплазмоклеточных дискразий Вялотекущая миелома Множественная миелома Макроглобулинемия Вальденстрема Первичный AL-амилоидоз Плазмацитоз КМ >\=10>\=10>10<10 Величина М- градиента и/или>\=30 и/или>\=30 и>30 и<30 Клинические проявления Отсутствую т Имеются ИмеютсяИмеются

Оценка тяжести больных AL-амилоидозом Возраст Число пораженных органов Уровень в сыворотке крови -NT-proBNP - сердечного тропинина Т или тропонин I Уровень в сыворотке и клиренс креатинина Диффузная способность легких Систолическое АД

Принципы лечения амилоидоза Прекращение выработки амилоидогенного белка- предшественника Снижение амилоидогенности белка- предшественника Блокада синтеза амилоидоускоряющей субстанции Стимуляция резорбции амилоида