ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НЕОСЛОЖНЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Ставропольская государственная медицинская академия Ставрополь, 2007 Кафедра внутренних болезней 1 с курсом поликлинической терапии профессор Ягода Александр Валентинович

КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА ОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА - повторный инфаркт - передний инфаркт - влажные хрипы над более, чем 1/3 легочных полей - гипотензия или синусовая тахикардия - женский пол - сохранение боли ишемического характера - атрио-вентрикулярная блокада III степени - сложные желудочковые нарушения ритма - мерцательная аритмия - возраст 70 лет - фракция выброса < 40% и признаки много сосудистого поражения коронарного русла

НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА (терапия КНАМ) Оксигенотерапия через носовой катетер (маску) 2-6 л/мин (продолжается в течение первых 6 часов болезни) Нитроглицерин под язык (если ЧСС не 100 в 1 минуту и если САД не < 100 мм рт. ст.) Адекватная аналгезия (морфин, фентанил) Аспирин мг внутрь Больной помещается в блок кардиореанимации на часов (при неосложненном инфаркте миокарда) «Под рукой» должны быть: атропин, лидокаин, адреналин, временный ЭКС, дефибриллятор

ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ НАЗНАЧАЮТСЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. Тромболитики 2. Гепарин 3. Аспирин 4. Нитроглицерин 5. Бета-блокаторы 6. Ингибиторы АПФ 7. Глюкозо-инсулина-калиевая /поляризующая/ смесь 8. Сернокислая магнезия

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА (общие положения) При сохранении болевого синдрома больного не ограничивать в приеме таблеток нитроглицерина под язык каждые 5 минут до начала его в/венного введения Аналгетики вводить внутривенно, а не внутримышечно (быстрота действия, ограничение попадания в кровь мышечных компонентов для облегчения лабораторной диагностики) Аналгетическую роль выполняют тромболизис и бета-адреноблокаторы В настоящее время используют наркотические аналгетики и методы нейролептаналгезии

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА наркотические аналгетики Морфин мг (1-2 мл 1% раствора) Омнопон мг (1-2 мл 1-2% раствора) Промедол мг (1-2 мл 1-2% раствора) В зависимости от выраженности боли вводить в/венно на физиологическом растворе дробно (до купирования боли или появления осложнений) Например, морфин: 4-8 мг в/венно, затем 2 мг каждые 5 минут Осложнения гипотензия (в основном при снижении ОЦК и при одновременном введении нитроглицерина). Купирование: мезатон, реополиглюкин угнетение дыхательного центра. Купирование: оксигенотерапия тошнота, рвота, брадикардия. Купирование: атропин

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА нейролептаналгезия Фентанил. Синтетический аналгетик, производное пиперидина. В раз сильнее морфина. При в/венном введении начало действия через 3-5 минут, продолжительность – не более 30 минут Побочные эффекты: угнетение дыхания, брадикардия, бронхоспазм, гипотония Дроперидол. Нейролептик из группы бутирофенолов. Противошоковый и противорвотный эффекты. Потенцирует действие фентанила. При в/венном введении начало действия через 2-3 минуты, продолжительность – минут, остаточное действие – еще 2-4 часа Побочные эффекты: экстрапирамидные симптомы (головокружение, шаткость походки), нарушение терморегуляции, резкое снижение АД (при длительном приеме гипотензивных препаратов)

ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ НЛА ПРИ ОИМ Вводить внутривенно Первоначальная доза фентанила 2 мл за исключением 3 групп больных: 1. Возраст больше 60 лет 2. Наличие любого вида и степени дыхательной недостаточности 3. Масса больного меньше 50 кг В данных группах первоначальная доза фентанила должна быть 1,0 Первоначальная доза дроперидола назначается в зависимости от исходного САД: 1. АД до 100 мм рт. ст. – 1,0 2. АД до 120 мм рт. ст. – 2,0 3. АД до 140 мм рт. ст. – 3,0 4. АД до 160 и > мм рт. ст. – 4,0

Подобранные дозы препаратов вводят в разведении на 20 мл физиологического раствора одним шприцом медленно – со скоростью 1 мл фентанила за 2 минуты. Через 3-5 минут после НЛА проводится оценка ее эффективности по трем параметрам: динамика боли число дыханий за 1 минуту ЧСС и АД

1. Болевой синдром и его иррадиация в типичные точки купировались полностью 2. Болевой синдром значительно ослаб, однако сохраняется его слабая иррадиация в типичные точки Допустимо повторное в/в введение 1,0 фентанила через 5-10 минут после его первоначального введения при условии, что ЧД стало не реже в 1 минуту. Если реже - аналгетики, не угнетающие дыхательный центр 3. Болевой синдром практически исчез, но сохранены неприятные ощущения в сердце без иррадиации ("остаточный болевой синдром") Использовать в/в или в/м 2,0 50% анальгина в сочетании с димедролом ВАРИАНТЫ ДИНАМИКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ НЛА

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Дополнительная информация Эффект аналгетиков усиливается при в/венном введении ЕД гепарина Вместо фентанила в НЛА можно использовать анальгин (4,0) или баралгин (5,0), а также трамал (50 мг) При упорном болевом синдроме (особенно в сочетании с тахикардией и гипертензией) показаны бета-адреноблокаторы: пропранолол в/венно дробно каждые 3-5 минут по 1 мг/мин до общей дозы 10 мг или атенолол

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Ограничение размеров инфаркта Снижение частоты угрожающих жизни аритмий Предупреждение образования аневризмы Снижение смертности

МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА Медикаментозный (тромболизис) Ангиопластика (дробление, раздавливание тромба катетером) ± стентирование Срочное АКШ (обходное шунтирование)

Больные моложе 75 лет с клиникой ОИМ, с некупирующимся нитроглицерином ангинозным приступом при сроке в течение 12 часов (4-6 часов!) от начала развития коронарной катастрофы когда: 1. Есть подъем SТ на ЭКГ (больше чем на 1 мм в двух или более смежных отведениях) 2. На ЭКГ у больного с клиникой ИМ отмечается "свежая" БЛНПГ, затрудняющая анализ SТ Чаще это передний Q-позитивный инфаркт миокарда Польза тромболизиса менее выражена при заднем ИМ за исключением случаев, когда одновременно: - определяется ИМ правого желудочка (подъем SТ в V 4R ) - определяется депрессия SТ в передних грудных отведениях Тромболизис нецелесообразен: при мелкоочаговом и субэндокардиальном ИМ при нестабильной стенокардии ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ТРОМБОЛИТИКОВ ПРИ ОИМ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ТРОМБОЛИТИКОВ 1. Кровотечение 2. Перенесенный инсульт, операции на головном (спинном) мозге в течение 2 месяцев 3. Объемное образование (опухоль) головного мозга 4.10 дней (до 1 месяца) после хирургической операции 5. Рефрактерная гипертония (> 180 мм рт. ст.) 6. Менее 1 месяца после язвенного кровотечения 7. Тяжелая патология свертывания крови, тяжелая патология печени, почек 8. Геморрагическая диабетическая ретинопатия 9. Аллергия на стрептокиназу (в анамнезе)

1. 1,5 млн ЕД в 100 мл 5% глюкозы или физ. раствора за минут. Половину ввести за 10 мин, а через 15 мин - другую половину также за 10 мин ЕД в/в за 30 мин. В последующие 72 часа продолжать инфузию со скоростью тыс, ВД в час. После тромболизиса назначить гепарин по одной из схем: - 12,5 тыс. ЕД 2 раза в день п/к тыс. ЕД п/к через 6 часов в течение 48 часов (до 5-7 суток) Назначить аспирин МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ СТРЕПТОКИНАЗЫ

ТРОМБОЛИЗИС Для профилактики возможных аллергических реакций с первой дозой стрептокиназы вводят мг преднизолона Вместо нефракционированного гепарина можно вводить низкомолекулярный гепарин (2-8 суток) Эноксапарин (клексан) 1 мг/кг 2 раза в сутки Фраксипарин от 0,4 мл (до 50 кг) до 1 мл (100 кг и более) 2 раза в сутки после первого болюсного введения

ГЕПАРИН После завершения тромболизиса п/кожно или в/венно по меньшей мере 48 часов Больным, которым не проводилась тромболитическая терапия, но имеется высокий риск тромбоэмболических осложнений (вводить в/венно) Обширный передний инфаркт Пристеночный тромб левого желудочка Тромбоэмболия в анамнезе При отсутствии тромболитиков и больным без высокого риска Гепарин (нефракционированный) или низкомолекулярный гепарин п/кожно часа Более 48 часов гепарин вводить при угрозе ТЭЛА, при тромбофлебите или высоком риске

ДЕЗАГРЕГАНТЫ Аспирин Первый прием мг Затем мг 1 раз в сутки При непереносимости или противопоказаниях: тиклопидин 500 мг внутрь (1-я доза), затем 250 мг 2 раза в день или клопидогрель 300 мг внутрь (1-я доза), затем 75 мг 1 раз в день Непрямые АК, например, варфарин (МНО 2-2,5) + аспирин

НИТРОГЛИЦЕРИН При отсутствии гипотензии (менее 90 мм рт.ст.) При отсутствии брадикардии (менее 50 в 1 минуту) При отсутствии тахикардии (более 100 в 1 минуту) Вводить часов Более 48 часов – при сохранении (рецидиве) боли и/или застое в легких

НИТРАТЫ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА схемы введения Нитроглицерин Начальная доза 12,5-25 мкг струйно медленно в/венно Инфузия через дозатор (50 мг НТГ в 50 мл) с начальной скоростью 5 мкг/мин (0,3 мл/мин) Увеличение каждые 5-15 мин скорости введения на 5-10 мкг/мин под контролем САД (не менее 90 мм рт.ст.) и ЧСС (не более 110 в 1 минуту). При исходно повышенном АД достигается САД мм рт.ст. Максимальная скорость введения 200 мкг/мин Изосорбид динитрат Инфузия в/венно через дозатор (50 мг ИД в 50 мл) 1-2 мг/час Увеличение скорости введения каждые 15 минут (как при введении НТГ) Пролонгированные нитраты внутрь – нитросорбид мг 4-6 раз в сутки (при нормальном или повышенном АД комбинировать с бета- блокатором для профилактики тахикардии)

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА показания Раннее в/венное введение с последующим переходом на прием внутрь Если не назначен в остром периоде – назначить в любые сроки Только препараты без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, метопролол, пропранолол и др.) Всем больным в первые 12 часов (при отсутствии противопоказаний) Сохраняющиеся или повторно возникающие ангинозные приступы Тахиаритмии, в частности тахиформа мерцательной аритмии

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К БЕТА-БЛОКАТОРАМ ПРИ ИМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К БЕТА-БЛОКАТОРАМ ПРИ ИМ частота сердечных сокращений < 50 в 1 мин систолическое АД < 100 мм рт. ст. блокада сердца отек легких (контроль по рентгенограмме грудной клетки) бронхоспазм лечение верапамилом, дилтиаземом Побочные эффекты отек легких клинически проявляющаяся брадикардия: атропин от 0,6 мг в/в до 2,4 мг в/в и при необходимости (что бывает редко) добутамин артериальная гипотензия: глюкагон 50 мкг/кг в виде болюса в/в и инфузия добутамина. Атропин, если гипотензия развивается на фоне брадикардии бронхоспазм: ингаляции сальбутамола или тербуталина

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ -БЛОКАТОРАМИ ПРИ ОСТРОМ ИМ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ -БЛОКАТОРАМИ ПРИ ОСТРОМ ИМ Метопролол в/в троекратное введение 1 по 5 мг за 2 мин per os 50 мг каждые 6 час. в течение 2 суток, затем по 100 мг дважды в день 2 Атенолол двукратное в/в введение по 5 мг за 5 мин 1 per os 50 мг каждые 12 час в течение 2 суток, затем мг в сутки в виде однократной дозы 2 Пропранолол 20 мг 3 раза в день Карведилол 1 Интервал 5 мин между последовательными болюсами. 2 Прием рег os начинается через 15 мин после последнего в/в болюсного введения.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Назначаются сроком на 1 год Неопределенно долгое (пожизненное) назначение при высоком риске неблагоприятных исходов у пожилых повторный, передний, обширный ИМ сохранение ишемии миокарда желудочковые аритмии сократительная дисфункция ЛЖ Доза препарата наращивается до эффективной (ЧСС в 1 минуту в покое) При ЧСС менее 50 (44-46) прекратить увеличение дозы

ИНГИБИТОРЫ АПФ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА При отсутствии противопоказаний (в том числе САД менее 100 мм рт.ст.) назначаются всем больным в первые часы после госпитализации на 4-6 недель Особенно важно при подъеме ST при «свежей» блокаже левой ножки пучка Гиса Пожизненный прием обширный или передний ИМ ФВ ЛЖ менее 40%

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПОСЛЕ ИМ Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Ингибиторы АПФПередний ИМ ИМ в анамнезе ДАНЕТ Ингибиторы АПФОценка функции левого желудочка (например, по эхокардиограмме) ФВ<40%ФВ>40% Ингибиторы АПФБез ингибиторов АПФ

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Глюкозо-инсулина-калиевая (поляризующая) смесь 1. Хлорид калия 4% 40,02. Глюкоза 10% 150,0 (1,6 г – около 20 ммоль КСI) Панангин 50,0-80,0 Глюкоза 5% 500,0 Инсулин 6-8 ед Инсулин 6 ед Иногда добавляют сернокислую магнезию 25% 10,0 в/венно капельно 1-2 раза в день В основном используется для восполнения ОЦК, коррекции гипокалиемии, при передозировке сердечных гликозидов

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Сернокислая магнезия Снижение смертности при наличии противопоказаний к тромболизису Целесообразность назначения С целью коррекции гипомагнезиемии (при употреблении диуретиков) При желудочковой тахикардии типа «пируэт» у больных с удлиненным QT 4,0-8,0 мл 25% (1-2 г) в/венно в течение 5 минут Больным с высоким риском неблагоприятного течения ИМ пожилым тем, кому не может быть проведен тромболизис Введение раннее (в течение 6 часов после развития ИМ) 8,0 мл 25% (2 г) в течение 5-15 минут затем 72,0 мл (18 г) в течение 24 часов

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Сроки физической реабилитации Постельный режим часа К концу первых суток сидеть в постели, пользоваться стульчаком, самостоятельно есть, умываться На следующий день встать с постели, ходить по квартире до 200 м Через несколько дней ходить вверх по лестнице

В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА НЕОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО Адекватное обезболивание Тромболитик или гепарин Аспирин Нитроглицерин в/венно, пролонгированные нитраты Бета-адреноблокаторы иАПФ В отдельных случаях поляризующая смесь сернокислая магнезия

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Первичное коронарное вмешательство как альтернатива тромболизису (коронарография, ангиопластика, установка стента) Предпочтительнее по сравнению с тромболитической терапией, если: Время от момента доставки больного менее минут Время от момента возникновения симптомов более 3 часов Класс KILLIP 3 и выше Есть противопоказания к тромболитической терапии Диагноз ОИМ с элевацией ST сомнителен

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Эндоваскулярное лечение в сочетании с тромболизисом Срочное. Экстренная коронарография после тромболизиса. При выявлении неокклюзирующего резидуального стеноза (следствие успешного тромболизиса) проводится эндоваскулярное лечение, Эндоваскулярное лечение как «процедура спасения» после безуспешного тромболизиса. Экстренная коронарография после тромболизиса. Восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии Отсроченное. Плановая коронарография перед выпиской из стационара. Эндоваскулярное лечение при гемодинамически значимом стенозе в зоне инфаркта Плановое эндоваскулярное лечение. После тромболизиса медикаментозное лечение. Коронарография и последующее эндоваскулярное лечение только при рецидивировании болей, нестабильном клиническом состоянии или индуцировании ишемии миокарда во время нагрузочных проб

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Операция АКШ Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия, рефрактерная к медикаментозной терапии Если коронарная ангиопластика не удалась (сохранение боли, гемодинамической нестабильности) Коронарная ангиопластика неосуществима Внезапная окклюзия коронарной артерии во время катетеризации Операции по поводу разрыва м/ж перегородки или митральной недостаточности Кардиогенный шок в течение 36 часов после начала ИМ у больных моложе 70 лет с элевацией ST, БЛНПГ или признаками заднего ИМ Угрожающая жизни желудочковая аритмия при стенозе СтЛКА более 50% или трехсосудистом поражении При ОИМ с элевацией ST операциия АКШ должна быть отсрочена минимум на 48 часов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Своевременно начатое адекватное лечение, проводимое по жестким стандартам, использование современных технологий позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных острым инфарктом миокарда и значительно снизить смертность от этой патологии