Лечение гипертонической болезни Ставропольская государственная медицинская академия кафедра внутренних болезней 1 с курсом поликлинической терапии профессор Ягода Александр Валентинович

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, устраняемыми причинами (симптоматическими артериальными гипертензиями) Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях» Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Т.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия»

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ ПО УРОВНЮ АД Категории АДСАДДАД Оптимальное АД <120 <80 Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1-й степени (мягкая) АГ 2-й степени (умеренная) АГ 3-й степени (тяжелая) Изолированная систолическая АГ <90

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ ПО ПОРАЖЕНИЮ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ 1-я стадия. Объективные проявления поражения органов-мишеней отсутствуют 2-я стадия. Присутствует как минимум один из признаков: 1) гипертрофия левого желудочка 2) генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки 3) микроальбуминурия, белок в моче и/или небольшое повышение креатинина плазмы (1,2 – 2,0 мг/дл) 4) атеросклеротические изменения (бляшки) в сосудах УЗИ 3-я стадия. Наличие клинических проявлений 1) сердце: стенокардия, ИМ, НК 2) мозг: инсульт, транзиторные НМК, энцефалопатия, сосудистая деменция 3) сетчатка: кровоизлияния с отеком (или без) зрительного нерва 4) почки: ХПН, креатинин плазмы более 2 мг/дл 5) сосуды: РАА, окклюзии артерий с клиническими проявлениями КЛАССИФИКАЦИЯ АГ ПО ПОРАЖЕНИЮ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ 1-я стадия. Объективные проявления поражения органов-мишеней отсутствуют 2-я стадия. Присутствует как минимум один из признаков: 1) гипертрофия левого желудочка 2) генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки 3) микроальбуминурия, белок в моче и/или небольшое повышение креатинина плазмы (1,2 – 2,0 мг/дл) 4) атеросклеротические изменения (бляшки) в сосудах УЗИ 3-я стадия. Наличие клинических проявлений 1) сердце: стенокардия, ИМ, НК 2) мозг: инсульт, транзиторные НМК, энцефалопатия, сосудистая деменция 3) сетчатка: кровоизлияния с отеком (или без) зрительного нерва 4) почки: ХПН, креатинин плазмы более 2 мг/дл 5) сосуды: РАА, окклюзии артерий с клиническими проявлениями

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА AГ 1. Наименование болезни (ГБ или эссенциальная АГ) 2. Стадия течения (1, 2, 3) по классификации ВОЗ 3. Степень повышения АД по классификации ВОЗ 4. Конкретное указание поражения органов-мишеней (ГЛЖ, ангиопатия сосудов глазного дна, поражение церебральных сосудов, почек) 5. Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм) Предложено указывать УРОВЕНЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМПЕНСАЦИИ И СТЕПЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИМЕР: ГБ, 2 стадия, степень 2 с ангиопатией сосудов глазного дна, гиперлипидемией 3 типа. Медикаментозная компенсация до 1 степени, высокий риск. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА AГ 1. Наименование болезни (ГБ или эссенциальная АГ) 2. Стадия течения (1, 2, 3) по классификации ВОЗ 3. Степень повышения АД по классификации ВОЗ 4. Конкретное указание поражения органов-мишеней (ГЛЖ, ангиопатия сосудов глазного дна, поражение церебральных сосудов, почек) 5. Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм) Предложено указывать УРОВЕНЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОМПЕНСАЦИИ И СТЕПЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИМЕР: ГБ, 2 стадия, степень 2 с ангиопатией сосудов глазного дна, гиперлипидемией 3 типа. Медикаментозная компенсация до 1 степени, высокий риск.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ (ВТОРИЧНЫЕ) AГ 1. Почечные (рено паренхиматозные) - хронический пиелонефрит 2. Почечные (реноваскулярные) - стеноз почечной артерии 3. Эндокринные - феохромоцитома, альдостерома 4. Нейрогенные - опухоли мозга 5. Симулированные 6. Новые группы - АГ при АКШ - АГ при синдроме ночного апноэ - АГ при дисплазии соединительной ткани - АГ лекарственного генеза (ГК, противозачаточные, НПВП и др.) СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ (ВТОРИЧНЫЕ) AГ 1. Почечные (рено паренхиматозные) - хронический пиелонефрит 2. Почечные (реноваскулярные) - стеноз почечной артерии 3. Эндокринные - феохромоцитома, альдостерома 4. Нейрогенные - опухоли мозга 5. Симулированные 6. Новые группы - АГ при АКШ - АГ при синдроме ночного апноэ - АГ при дисплазии соединительной ткани - АГ лекарственного генеза (ГК, противозачаточные, НПВП и др.)

Критерии стратификации риска Факторы риска Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Общий холестерин сыворотки >6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых осложнений (женщины <65 лет, мужчины <55 лет) Новые факторы риска Абдоминальное ожирение Повышение С-реактивного белка Критерии стратификации риска Факторы риска Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Общий холестерин сыворотки >6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых осложнений (женщины <65 лет, мужчины <55 лет) Новые факторы риска Абдоминальное ожирение Повышение С-реактивного белка

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХО-КГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл УЗИ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные или бедренные артерии, аорта) Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХО-КГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл УЗИ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные или бедренные артерии, аорта) Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА Ассоциированные клинические состояния и заболевания Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин плазмы>2 мг/дл) Сосудистые заболевания: расслаивающая аневризма, симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва Сахарный диабет КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА Ассоциированные клинические состояния и заболевания Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин плазмы>2 мг/дл) Сосудистые заболевания: расслаивающая аневризма, симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва Сахарный диабет

Целевые уровни АД Группы больных Целевое АД Общая популяция больных с АГ< 140/90 мм рт.ст. АГ + сахарный диабет, протеинурия < 1 г/сут< 130/85 мм рт.ст. АГ + сахарный диабет, протеинурия > 1 г/сут< 125/75 мм рт.ст. АГ + ХПН< 125/75 мм рт.ст.

РЕЗЕРВНЫЙ РЯД АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ Агонисты центральных альфа 2 -адренергических рецепторов клофелин, допегит, эстулик Агонисты I 1 - имидазолиновых рецепторов моксонидин (цинт), рилменидин (альбарел) Периферические адренергические ингибиторы резерпин, гуанетидин (изобарин) Прямые вазодилататоры (артериальные и смешанные) гидралазин (апрессин), миноксидил Другие препараты активаторы калиевых каналов (пинацидил) серотонинергические (кетансерин) РЕЗЕРВНЫЙ РЯД АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ Агонисты центральных альфа 2 -адренергических рецепторов клофелин, допегит, эстулик Агонисты I 1 - имидазолиновых рецепторов моксонидин (цинт), рилменидин (альбарел) Периферические адренергические ингибиторы резерпин, гуанетидин (изобарин) Прямые вазодилататоры (артериальные и смешанные) гидралазин (апрессин), миноксидил Другие препараты активаторы калиевых каналов (пинацидил) серотонинергические (кетансерин)

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ ПРИ АГ 1. Обладают достаточным эффектом при использовании в виде монотерапии в низких дозах у большинства больных АГ 1-2 степени 2. Влияние на инволюцию ГЛЖ сопоставимо с таковым у остальных препаратов основного ряда. Тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон) в этом отношении эффективнее эналаприла 3. Длительная терапия диазидами снижает риск инсульта, застойной СН и смертности, а в низких дозах - также и ИБС 4. Показаны для начальной терапии изолированной систолической гипертензии у пожилых и у больных с систолической дисфункцией ЛЖ; у женщин более эффективны, чем у мужчин 5. В качестве монотерапии показаны при 1-2 степени АГ, начиная с низких доз (12,5-25 мг гипотиазида, 1,5-2,5 мг индапамида) 6. Очень часто применяются как компонент комбинированной терапии (с бета- блокаторами, ИАПФ) и в составе комплексных препаратов (триампур) КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ ПРИ АГ 1. Обладают достаточным эффектом при использовании в виде монотерапии в низких дозах у большинства больных АГ 1-2 степени 2. Влияние на инволюцию ГЛЖ сопоставимо с таковым у остальных препаратов основного ряда. Тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон) в этом отношении эффективнее эналаприла 3. Длительная терапия диазидами снижает риск инсульта, застойной СН и смертности, а в низких дозах - также и ИБС 4. Показаны для начальной терапии изолированной систолической гипертензии у пожилых и у больных с систолической дисфункцией ЛЖ; у женщин более эффективны, чем у мужчин 5. В качестве монотерапии показаны при 1-2 степени АГ, начиная с низких доз (12,5-25 мг гипотиазида, 1,5-2,5 мг индапамида) 6. Очень часто применяются как компонент комбинированной терапии (с бета- блокаторами, ИАПФ) и в составе комплексных препаратов (триампур)

БЕТА-БЛОКАТОРЫ Бета-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств - неселективные пропранолол, надолол, соталол, тимолол, окспренолол - бета 1 -селективные атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол Бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами - неселективные буциндолол, пиндолол, лабетолол - бета 1 -селективные небиволол, целипролол БЕТА-БЛОКАТОРЫ Бета-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств - неселективные пропранолол, надолол, соталол, тимолол, окспренолол - бета 1 -селективные атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол Бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами - неселективные буциндолол, пиндолол, лабетолол - бета 1 -селективные небиволол, целипролол

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ КАК АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Назначение не обосновано (особенно нифедипина короткого действия) и даже противопоказано при СН, нестабильной стенокардии и в раннюю фазу после ОИМ При отсутствии достаточного эффекта следует не наращивать дозировки (нифедипин более 60 мг/сут), а подбирать оптимальные комбинации с другими препаратами Короткодействующая форма нифедипина - приемлемое и эффективное средство для купирования гипертензивных кризов Антагонисты Ca остаются средством выбора при изолированной систолической гипертензии у пожилых (предпочтительны препараты длительного действия) при высоком риске развития цереброваскулярных заболеваний (снижают риск развития инсульта) у больных с диабетической нефропатией (лучше не дигидропиридины) - наряду с ИАПФ при стенокардии в случаях неэффективности или противопоказанности к бета-блокаторам при васкулитах и других сопутствующих воспалительных заболеваниях (сохраняют АГ-активность при совместном использовании с НПВП) АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ КАК АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Назначение не обосновано (особенно нифедипина короткого действия) и даже противопоказано при СН, нестабильной стенокардии и в раннюю фазу после ОИМ При отсутствии достаточного эффекта следует не наращивать дозировки (нифедипин более 60 мг/сут), а подбирать оптимальные комбинации с другими препаратами Короткодействующая форма нифедипина - приемлемое и эффективное средство для купирования гипертензивных кризов Антагонисты Ca остаются средством выбора при изолированной систолической гипертензии у пожилых (предпочтительны препараты длительного действия) при высоком риске развития цереброваскулярных заболеваний (снижают риск развития инсульта) у больных с диабетической нефропатией (лучше не дигидропиридины) - наряду с ИАПФ при стенокардии в случаях неэффективности или противопоказанности к бета-блокаторам при васкулитах и других сопутствующих воспалительных заболеваниях (сохраняют АГ-активность при совместном использовании с НПВП)

МЕНЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЩИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ Антагонист кальция + диуретик Бета-блокатор + ингибитор АПФ Нерекомендуемые комбинации Бета-блокатор + верапамил или дилтиазем Антагонист кальция + альфа-адреноблокатор МЕНЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЩИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ Антагонист кальция + диуретик Бета-блокатор + ингибитор АПФ Нерекомендуемые комбинации Бета-блокатор + верапамил или дилтиазем Антагонист кальция + альфа-адреноблокатор

ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АГ 1. Одновременное назначение 3-5 препаратов в достаточно высоких дозах: ингибитор АПФ, антагонист Са, ББ, диуретик. Возможно добавить блокатор рецепторов АТ-2, альфа 1 -АБ 2. При отсутствии эффекта: а) нитропруссид натрия в/в 3-5; препарат ПГЕ 2 (динопростон, простин Е2, простенон) в/в 2-3 б) экстракорпоральное лечение: - плазмаферез, гемосорбция - ультрафильтрация (при застойной СН) - иммуносорбция (при выраженной гиперхолестеринемии) - гемофильтрация (при повышении креатинина до мкмоль/л) ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АГ 1. Одновременное назначение 3-5 препаратов в достаточно высоких дозах: ингибитор АПФ, антагонист Са, ББ, диуретик. Возможно добавить блокатор рецепторов АТ-2, альфа 1 -АБ 2. При отсутствии эффекта: а) нитропруссид натрия в/в 3-5; препарат ПГЕ 2 (динопростон, простин Е2, простенон) в/в 2-3 б) экстракорпоральное лечение: - плазмаферез, гемосорбция - ультрафильтрация (при застойной СН) - иммуносорбция (при выраженной гиперхолестеринемии) - гемофильтрация (при повышении креатинина до мкмоль/л)

Лечение АГ в сочетании с ИБС Сочетание ГБ и ИБС увеличивает риск серьезных осложнений и смертности пропорционально уровню АД Бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний) Ингибиторы АПФ Антагонисты Са (кроме короткодействующих) После перенесенного ИМ – бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ИАПФ, особенно при наличии застойной СН и систолической дисфункции При неэффективности, непереносимости бета-блокаторов или противопоказаниях к ним – верапамил или дилтиазем Избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД с развитием рефлекторной тахикардии Сочетание ГБ и ИБС увеличивает риск серьезных осложнений и смертности пропорционально уровню АД Бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний) Ингибиторы АПФ Антагонисты Са (кроме короткодействующих) После перенесенного ИМ – бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ИАПФ, особенно при наличии застойной СН и систолической дисфункции При неэффективности, непереносимости бета-блокаторов или противопоказаниях к ним – верапамил или дилтиазем Избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД с развитием рефлекторной тахикардии

ЛЕЧЕНИЕ АГ ПРИ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АГ - одна из ведущих причин ЗСН, сочетание этих состояний обусловливает более высокий риск от сердечно-сосудистых осложнений Ингибиторы АПФ - препараты выбора Антагонисты рецепторов АТ-2 (при непереносимости ИАПФ) Диуретики (по показаниям) в сочетании с ИАПФ Бета-блокаторы Высокая эффективность комбинации: ИАПФ + карведилол (дилатренд) Положительное влияние антагонистов Са не доказано ЛЕЧЕНИЕ АГ ПРИ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АГ - одна из ведущих причин ЗСН, сочетание этих состояний обусловливает более высокий риск от сердечно-сосудистых осложнений Ингибиторы АПФ - препараты выбора Антагонисты рецепторов АТ-2 (при непереносимости ИАПФ) Диуретики (по показаниям) в сочетании с ИАПФ Бета-блокаторы Высокая эффективность комбинации: ИАПФ + карведилол (дилатренд) Положительное влияние антагонистов Са не доказано

ЛЕЧЕНИЕ АГ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Оптимальный уровень АД - 130/80-85 мм рт.ст. При протеинурии более 1 г/сут - 125/75 мм рт.ст. 1. ИАПФ, антагонисты рецепторов АТ-2 - пролонгированные формы с метаболизмом в печени: рамиприл, беназеприл, фозиноприл в обычных дозах. С осторожностью при креатинине более 265 мкмоль/л 2. Антагонисты Са в обычных дозах /особенно при ночной АГ/. Дигидропиридины - в комбинации с ИАПФ, верапамил, дилтиазем - в виде монотерапии 3. Бета-блокаторы: пропранолол, метопролол, пиндолол, а также лабеталол в обычных дозах. Дозы атенолола, надолола, бетаксолола снижают при ХПН 4. Метилдопа, гидралазин, клофелин 5. Диуретики петлевые и их комбинация - только как вспомогательный вид терапии АГ. Тиазиды неэффективны при креатинине более 220 мкмоль/л, калийсберегающие - противопоказаны 6. Комбинации: ИАПФ + ББ + диуретик Антагонист Са + ББ + симпатолитик - NaCl Альфа-блокатop + ББ ИАПФ + диуретик ЛЕЧЕНИЕ АГ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Оптимальный уровень АД - 130/80-85 мм рт.ст. При протеинурии более 1 г/сут - 125/75 мм рт.ст. 1. ИАПФ, антагонисты рецепторов АТ-2 - пролонгированные формы с метаболизмом в печени: рамиприл, беназеприл, фозиноприл в обычных дозах. С осторожностью при креатинине более 265 мкмоль/л 2. Антагонисты Са в обычных дозах /особенно при ночной АГ/. Дигидропиридины - в комбинации с ИАПФ, верапамил, дилтиазем - в виде монотерапии 3. Бета-блокаторы: пропранолол, метопролол, пиндолол, а также лабеталол в обычных дозах. Дозы атенолола, надолола, бетаксолола снижают при ХПН 4. Метилдопа, гидралазин, клофелин 5. Диуретики петлевые и их комбинация - только как вспомогательный вид терапии АГ. Тиазиды неэффективны при креатинине более 220 мкмоль/л, калийсберегающие - противопоказаны 6. Комбинации: ИАПФ + ББ + диуретик Антагонист Са + ББ + симпатолитик - NaCl Альфа-блокатop + ББ ИАПФ + диуретик

ЛЕЧЕНИЕ AГ ПРИ НАРУШЕНИИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 1. Немедикаментозные методы: нормализация массы тела, увеличение физической активности, ограничение животного жира, соли, алкоголя. 2. Альфа-блокаторы. Снижают уровень XС, повышают ХС ЛПВП (альфа-ХС). 3. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ-2, антагонисты Са, центральные альфа-адренергические агонисты - не влияют на липидный обмен. 4. Бета-блокаторы. Повышают уровень триглицеридов, уменьшают ХС ЛПВП (альфа-ХС), хотя снижают общую смертность, частоту внезапной смерти и смерти от ОИМ. 5. Тиазиды и петлевые диуретики в высоких дозах повышают ХС, ТГ и ХС ЛПНП. Желательны низкие дозы в сочетании с диетой. Эффективный метод профилактики ИБС – статины. ЛЕЧЕНИЕ AГ ПРИ НАРУШЕНИИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 1. Немедикаментозные методы: нормализация массы тела, увеличение физической активности, ограничение животного жира, соли, алкоголя. 2. Альфа-блокаторы. Снижают уровень XС, повышают ХС ЛПВП (альфа-ХС). 3. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ-2, антагонисты Са, центральные альфа-адренергические агонисты - не влияют на липидный обмен. 4. Бета-блокаторы. Повышают уровень триглицеридов, уменьшают ХС ЛПВП (альфа-ХС), хотя снижают общую смертность, частоту внезапной смерти и смерти от ОИМ. 5. Тиазиды и петлевые диуретики в высоких дозах повышают ХС, ТГ и ХС ЛПНП. Желательны низкие дозы в сочетании с диетой. Эффективный метод профилактики ИБС – статины.

ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АГ И АГ У ПОЖИЛЫХ 1. Ограничение соли, уменьшение массы тела 2. При неэффективности - медикаментозная терапия; начальные дозы ниже в 2 раза. Возможность ортостатической гипотензии. 3. Диуретики - препараты выбора 4. Дигидропиридиновые антагонисты Сa. 5. Ингибиторы АПФ, небольшие дозы бета-блокаторов 6. С осторожностью использовать альфа-блокаторы (ортостатизм) и центральные альфа 2 -адренергические агонисты (нарушение когнитивных функций), а также высокие дозы мочегонных 7. Целевой уровень АД как и у молодых, однако при тяжелой, длительно не леченной систолической гипертонии достаточно снижение САД до 160 мм рт.ст. ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АГ И АГ У ПОЖИЛЫХ 1. Ограничение соли, уменьшение массы тела 2. При неэффективности - медикаментозная терапия; начальные дозы ниже в 2 раза. Возможность ортостатической гипотензии. 3. Диуретики - препараты выбора 4. Дигидропиридиновые антагонисты Сa. 5. Ингибиторы АПФ, небольшие дозы бета-блокаторов 6. С осторожностью использовать альфа-блокаторы (ортостатизм) и центральные альфа 2 -адренергические агонисты (нарушение когнитивных функций), а также высокие дозы мочегонных 7. Целевой уровень АД как и у молодых, однако при тяжелой, длительно не леченной систолической гипертонии достаточно снижение САД до 160 мм рт.ст.

ЛЕЧЕНИЕ АГ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Безопасно : - метилдопа (допегит), нифединин (ретардные формы), лабеталол (трандат); - бета-блокаторы (в 3-м триместре) - метопролол (эгилок), пиндолол (вискен), окспренолол (тразикор), ацебутолол (сектраль) и др. - для купирования кризов в/в сернокислая магнезия, гидралазин, лабеталол, нифедипин Ограничены : диуретики (особенно при преэклампсии (снижение ОЦК)) Противопоказаны : ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ-2 1 ступень допегит бета-блокатор антагонист Са 2 ступень малые дозы диуретиков 3 ступень гидралазин, празозин ЛЕЧЕНИЕ АГ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Безопасно : - метилдопа (допегит), нифединин (ретардные формы), лабеталол (трандат); - бета-блокаторы (в 3-м триместре) - метопролол (эгилок), пиндолол (вискен), окспренолол (тразикор), ацебутолол (сектраль) и др. - для купирования кризов в/в сернокислая магнезия, гидралазин, лабеталол, нифедипин Ограничены : диуретики (особенно при преэклампсии (снижение ОЦК)) Противопоказаны : ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ-2 1 ступень допегит бета-блокатор антагонист Са 2 ступень малые дозы диуретиков 3 ступень гидралазин, празозин

ЛЕЧЕНИЕ АГ ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 1. Ингибиторы АПФ. Безопасны у большинства больных БА, хотя и следует назначать с осторожностью. 2. Антагонисты рецепторов АТ-2 - в случае непереносимости (кашель) ингибиторов АПФ 3. Антагонисты Са 4. При сочетании АГ и БА в качестве бронходилататоров применять преимущественно ингаляционные ГК, ипратропиум бромид (атровент), кромогликат натрия (интал) 5. Бета-блокаторы противопоказаны ЛЕЧЕНИЕ АГ ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 1. Ингибиторы АПФ. Безопасны у большинства больных БА, хотя и следует назначать с осторожностью. 2. Антагонисты рецепторов АТ-2 - в случае непереносимости (кашель) ингибиторов АПФ 3. Антагонисты Са 4. При сочетании АГ и БА в качестве бронходилататоров применять преимущественно ингаляционные ГК, ипратропиум бромид (атровент), кромогликат натрия (интал) 5. Бета-блокаторы противопоказаны

ЛЕЧЕНИЕ АГ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Обе патологии - факторы риска микро- и макрососудистых поражений, ведущих к повышению вероятности ИБС, застойной СН, поражению сосудов мозга и сердечной смерти. Чаще СД 2 типа Целевой уровень АД - 130/85 мм рт.ст. Снижение веса, физические упражнения уменьшают инсулинорезистентность и уровень АД Гипоуглеводная, гипохолестеринемическая диета, ограничение поваренной соли до 3 г/сут ИАПФ, особенно при протеинурии Антагонисты Са длительного действия. При наличии в анамнезе трофических язв стопы - не дигидропиридины Альфа-адреноблокаторы длительного действия благоприятно влияют на метаболические показатели Низкие дозы мочегонных (комбинация с ИАПФ) Бета-блокаторы при сочетании СД с ИБС и перенесенным ИМ (улучшение прогноза) Избегать комбинации тиазидов с бета-блокаторами ЛЕЧЕНИЕ АГ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Обе патологии - факторы риска микро- и макрососудистых поражений, ведущих к повышению вероятности ИБС, застойной СН, поражению сосудов мозга и сердечной смерти. Чаще СД 2 типа Целевой уровень АД - 130/85 мм рт.ст. Снижение веса, физические упражнения уменьшают инсулинорезистентность и уровень АД Гипоуглеводная, гипохолестеринемическая диета, ограничение поваренной соли до 3 г/сут ИАПФ, особенно при протеинурии Антагонисты Са длительного действия. При наличии в анамнезе трофических язв стопы - не дигидропиридины Альфа-адреноблокаторы длительного действия благоприятно влияют на метаболические показатели Низкие дозы мочегонных (комбинация с ИАПФ) Бета-блокаторы при сочетании СД с ИБС и перенесенным ИМ (улучшение прогноза) Избегать комбинации тиазидов с бета-блокаторами

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Решающее значение имеет не "сила" действия антигипертензивного препарата, так как, вопреки бытующему мнению, новые средства существенно не превосходят диуретики и бета- блокаторы, Прежде всего нужно принимать во внимание переносимость, удобство применения (1 таблетка=1 день), влияние на гипертрофию левого желудочка, функцию почек, обмен веществ и др. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Решающее значение имеет не "сила" действия антигипертензивного препарата, так как, вопреки бытующему мнению, новые средства существенно не превосходят диуретики и бета- блокаторы, Прежде всего нужно принимать во внимание переносимость, удобство применения (1 таблетка=1 день), влияние на гипертрофию левого желудочка, функцию почек, обмен веществ и др.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В подавляющем большинстве случаев ГБ следует стремиться снижать АД менее /85-90 мм рт.ст. У больных моложе 60 лет с "мягкой" АГ, а также при сахарном диабете или патологии почек АД необходимо поддерживать на уровне /80 мм рт.ст. Исключение допускается у пожилых и у больных с различными формами недостаточности регионального кровообращения - церебрального, коронарного, почечного, периферического, особенно если гипертензия носит отчасти компенсаторный характер ЗАКЛЮЧЕНИЕ В подавляющем большинстве случаев ГБ следует стремиться снижать АД менее /85-90 мм рт.ст. У больных моложе 60 лет с "мягкой" АГ, а также при сахарном диабете или патологии почек АД необходимо поддерживать на уровне /80 мм рт.ст. Исключение допускается у пожилых и у больных с различными формами недостаточности регионального кровообращения - церебрального, коронарного, почечного, периферического, особенно если гипертензия носит отчасти компенсаторный характер