HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Interpretación de los signos clínicos expresados a través del cuerpo y/o de su lenguaje verbal y no verbal. Interpretación de los signos clínicos expresados a través del cuerpo y/o de su lenguaje verbal y no verbal. Determina el estado de salud o enfermedad del niño Determina el estado de salud o enfermedad del niño Eje principal y herramienta fundamental en el seguimiento de crecimiento y desarrollo de la edad pediátrica Eje principal y herramienta fundamental en el seguimiento de crecimiento y desarrollo de la edad pediátrica Enfoque actual: niño como parte integral de una familia y su entorno social Enfoque actual: niño como parte integral de una familia y su entorno social

OBJETIVOS DE LA SUPERVISION EN SALUD Prevención de la enfermedad Prevención de la enfermedadInmunizaciones Educación en salud Detección y tratamiento oportuno de enfermedades Detección y tratamiento oportuno de enfermedadesAnamnesis Examen físico Tamizaje (ayudas diagnósticas) Guías en aspectos sicosociales de la crianza del niño Guías en aspectos sicosociales de la crianza del niño

ESQUEMA GENERAL DE LA HISTORIA CLINICA Anamnesis: secuencia lógica Anamnesis: secuencia lógica Examen físico Examen físico Diagnostico y recomendaciones según edad del niño Diagnostico y recomendaciones según edad del niño

ESQUEMA DE LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Institución______________________________________________________________ Historia clínica No.________________________ Fecha ________________________ 1. IDENTIFICACION Nombre________________________________________________________________ Fecha de nacimiento________________________ Lugar________________________ Edad_________________ Sexo_____________ Escolaridad_____________________ Nombre de los padres____________________________________________________ Ocupación padre__________________________de la madre_____________________ Dirección de los padres___________________________________________________ Barrio__________________________________ Teléfono_______________________ Urgencia, notificar a______________________________________________________ Fuente de la historia____________________________ Confiabilidad______________

2. MOTIVO DE LA CONSULTA 3. ENFERMEDAD ACTUAL 4. REVISION DE SISTEMAS Cabeza y cuello_______________________________________________________ Neurológico_________________________________________________________ Órganos de los sentidos________________________________________________ Cardiorrespiratorio____________________________________________________ Genitourinario_______________________________________________________ _ Gastrointestinal______________________________________________________ _ Osteomuscular_______________________________________________________ Piel y faneras________________________________________________________

5. HISTORIA PERSONAL Gestación No.______________ Edad_____________ Prenatal _________________ Enfermedades durante gestación_________________________________________ Parto (lugar y tipo)____________________________________________________ Edad gestacional____________ Apgar________Estado al nacer________________ Reanimación___________Peso_________ Talla__________ P. Cefálico_________ Cianosis____________________________Ictericia__________________________Convulsiones________________________Otros____________________________ Sostén cefálico_______________________Se sentó_________________________ Caminó_________________________Primeras palabras______________________ Dentición_________________________ Control esfínteres____________________ Otros_______________________________________________________________

ESQUEMA DE LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 6. ALIMENTACION Materna________________________Mixta________________________________ Complementaria______________________________________________________ Actual______________________________________________________________ Trastorno de la alimentación____________________________________________ Hábitos_____________________________________________________________ 7. INMUNIZACIONES EDADVACUNAS APLICADAS Recién nacido 2 meses 4 meses 6 meses 1 año 18 meses 5 años

8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Alérgicos___________________________Traumáticos_______________________Infecciones_________________________Quirúrgicos________________________Hospitalizaciones__________________Congénitos________________________Otros_____________________________

9. HISTORIA ESCOLAR_____________________________________________ 10. HISTORIA FAMILIAR Patológicos__________________________________________________Socioeconómicos_____________________________________________ Composición familiar_________________________________________________ 11. ANTECEDENTES SICOSOCIALES Alcoholismo o farmacodependencia_____________________________ Duelo____________________ Separación parental________________________

12. EXAMEN FISICO Peso______________________________ Talla_____________________________ Relación peso/talla__________________ P. Cefálico________________________ Pulso______________ F. Cardiaca_____________ F. Respiratoria____________ P. Arterial_________________________ temperatura_______________________ Nota: El orden del examen físico es el siguiente: 1. aspecto general, 2.cabeza ojos, 3.oídos, 4. nariz, 5. boca, 6.garganta, 7.cuello, 8.tórax, 9.pulmones cardiovascular, 10.abdomen, 11.genitales externos, 12.extremidades, 13.caderas, 14.piel, 15.examen neurológico.

ESQUEMA DE LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 13. RESUMEN (ANALISIS) 14. DIAGNOSTICO SINDROMATICO a) Nutricional b) Sicomotriz c) Morbilidad d) Contextual familiar (cuando corresponda)

EXAMEN FISICO Con frecuencia es el primer contacto directo médico- paciente Con frecuencia es el primer contacto directo médico- paciente Métodos para establecer vínculos Métodos para establecer vínculos Orden cefalo caudal Orden cefalo caudal En presencia de los padres En presencia de los padres Diferentes edades pediátricas Diferentes edades pediátricas EDADES PEDIATRICAS Periodo neonatal Periodo neonatal Periodo del lactante Periodo del lactante Periodo preescolar Periodo preescolar Periodo escolar Periodo escolar Periodo de la adolescencia Periodo de la adolescencia

Paciente desnudo Paciente desnudo Observe, escuche, analice Observe, escuche, analice Lavado de manos antes y después de cada paciente Lavado de manos antes y después de cada paciente Examen general y examen segmentario -flexibilidad Examen general y examen segmentario -flexibilidad Usar objetos para distraerlos Usar objetos para distraerlos Niños poco colaboradores: examen faringeo y otoscopia Niños poco colaboradores: examen faringeo y otoscopia al final. al final. ACCIONES A TENER EN CUENTA EN EL EXAMEN FÍSICO

AGEHEART RATES ( BEATS/MIN) MEAN 0 Day – 1 month148 1 month – 6 month143 6 month – 1 year134 2 years – 4 years110 6 years – 10 years93 10 years – 14 years90 14 years – 18 years85 3. SIGNOS VITALES Temperatura: termómetros de mercurio o digitales Temperatura: termómetros de mercurio o digitales Pulso: fontanela, pulsos periféricos, auscultación cardiaca Pulso: fontanela, pulsos periféricos, auscultación cardiaca Frecuencia respiratoria: conteo mínimo de 30 segundos Frecuencia respiratoria: conteo mínimo de 30 segundos Inicio respiración diafragmática Inicio respiración diafragmática Presión arterial. Presión arterial. Talla: menor de 1 metro, tallímetro Talla: menor de 1 metro, tallímetro Peso: desnudo y balanza adecuada Peso: desnudo y balanza adecuada Perímetro cefálico: occipucio y reborde supraciliar Perímetro cefálico: occipucio y reborde supraciliar

4. SISTEMAS ORGANICOS Piel Color, turgencia, lesiones Color, turgencia, lesiones Cráneo y cara Cráneo y cara Forma, simetría, palpación suturas Forma, simetría, palpación suturas Pulsaciones vasculares, Pulsaciones vasculares, Transiluminación cráneo Transiluminación cráneo Facies FaciesCuello Triángulos cervicales Triángulos cervicales Simetría, movilidad Simetría, movilidad Tiroides TiroidesOjos Simetría, movilidad, lágrimas Simetría, movilidad, lágrimas Estrabismo EstrabismoOídos Estimar capacidad auditiva Estimar capacidad auditiva Otoscopia: lactante y niño mayor Otoscopia: lactante y niño mayorNariz Inspección externa, rinoscopia Inspección externa, rinoscopia Atención especial para cuerpos extraños Atención especial para cuerpos extraños Boca y faringe Inspección labios, mucosa, encías, paladar Inspección labios, mucosa, encías, paladar duro, dientes, amígdalas duro, dientes, amígdalas Pared faringea Pared faringea

4. SISTEMAS ORGANICOS TÓRAX Y PULMONES Observación, percusión, palpación y auscultación Observación, percusión, palpación y auscultación Especial atención para ruidos transmitidos respiratorios Especial atención para ruidos transmitidos respiratorios Buscar señales de hipoxia Buscar señales de hipoxiaCARDIOVASCULAR Frecuencia y ritmo cardiaco Frecuencia y ritmo cardiaco Pulsos periféricos Pulsos periféricos Soplo SoploABDOMEN Forma, tamaño Forma, tamaño Defectos linea media: diastasis, hernia umbilical, onfalocele Defectos linea media: diastasis, hernia umbilical, onfalocele Palpación: defensa o dolor Palpación: defensa o dolor Auscultación Auscultación Genitales Externos En cada visita médica En cada visita médica Determinar sexo Determinar sexo Niños: pene, testículos Niños: pene, testículos Niñas: labios mayores, menores, secreciones Niñas: labios mayores, menores, secreciones Región inguinal y anal Región inguinal y anal Sistema musculoesquelético Postura, simetría, fuerza Postura, simetría, fuerza En cada grupo de edades En cada grupo de edades

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