Воспалительные заболевания кишечника Дифференциальный диагноз болезни Крона и неспецифического язвенного колита Выполнила студентка 618 группы, лечебного факультета Карпова С.В.

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений

Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание неустановленной этиологии с язвенно- деструктивными и гнойными поражениями слизистой оболочки ободочной и прямой кишки, прогрессирующего течения с осложнениями

Язвенный колит и болезнь Крона – хронические заболевания, характеризующиеся неспецифическим иммунным воспалением пораженной зоны Локализация язвенного колита – только толстая кишка Локализация язвенного колита – только толстая кишка Локализация болезни Крона – любой участок ЖКТ Локализация болезни Крона – любой участок ЖКТ

НЯК НЯК неспецифическое иммунное воспаление в пределах слизистой оболочки толстой кишки неспецифическое иммунное воспаление в пределах слизистой оболочки толстой кишки Поражение только толстой кишки ( исключая случаи ретроградного илеита); Поражение только толстой кишки ( исключая случаи ретроградного илеита); Обязательное вовлечение в процесс прямой кишки; Обязательное вовлечение в процесс прямой кишки; Диффузный характер воспаления Диффузный характер воспаления Болезнь Крона неспецифическое гранулематозное трансмуральное воспаление неспецифическое гранулематозное трансмуральное воспаление Поражение любой зоны ЖКТ Поражение любой зоны ЖКТ Регионарный характер воспаления Регионарный характер воспаления

Общая эпидемиологическая характеристика ВЗК ВЗК – заболевания преимущественно развитых стран и преимущественно городского населения ВЗК – заболевания преимущественно развитых стран и преимущественно городского населения ВЗК страдают преимущественно лица молодого возраста, доминирующий возраст начала заболевания лет, но в ряде стран отмечен рост заболеваемости в возрастной группе старше 60 лет для ЯК и в детском возрасте для болезни Крона ВЗК страдают преимущественно лица молодого возраста, доминирующий возраст начала заболевания лет, но в ряде стран отмечен рост заболеваемости в возрастной группе старше 60 лет для ЯК и в детском возрасте для болезни Крона Соотношение мужчины : женщины = 1: 1 Соотношение мужчины : женщины = 1: 1

Общая эпидемиологическая характеристика Распространенность ВЗК в разных регионах мира не одинакова. Распространенность на населения: ЯК случаев, БК случаев. Самая высокая распространенность в странах Скандинавии, Северной Америке, Канаде, Израиле Распространенность ВЗК в разных регионах мира не одинакова. Распространенность на населения: ЯК случаев, БК случаев. Самая высокая распространенность в странах Скандинавии, Северной Америке, Канаде, Израиле Роль социального фактора, характера питания, климатических условий или образа жизни («западный образ жизни») не доказана Роль социального фактора, характера питания, климатических условий или образа жизни («западный образ жизни») не доказана На частоту ВЗК в разных странах влияет этническая принадлежность и генетический фактор На частоту ВЗК в разных странах влияет этническая принадлежность и генетический фактор Отмечена высокая семейная частота ВЗК (5-10%) Отмечена высокая семейная частота ВЗК (5-10%)

Этиология ВЗК Генетические факторы Генетические факторы Курение Курение Питание ? Питание ? Инфекции (вирус кори, Mycobacterium paratuberculosis) Инфекции (вирус кори, Mycobacterium paratuberculosis) Стресс Стресс

Патогенез ВЗК

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ + ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ: бактериальные антигены, токсины, аутоантигены НАРУШЕНИЕ ИММУННОГО ОТВЕТА селективная активация Т-лимфоцитов нарушение функции макрофагов ОБРАЗОВАНИЕ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ ВЫДЕЛЕНИЕ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭПИТЕЛИЯ ОБРАЗОВАНИЕ НОВЫХ АНТИГЕНОВ МИГРАЦИЯ В ОЧАГ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОНОЦИТОВ И НЕЙТРОФИЛОВ ДЕСТРУКЦИЯ ТКАНИ

Нарушение иммунорегуляторных процессов приводит к активации Т-лимфоцитов, что вызывает неспецифическое повреждение тканей и воспаление. Нарушение иммунорегуляторных процессов приводит к активации Т-лимфоцитов, что вызывает неспецифическое повреждение тканей и воспаление. Развитие специфического аутоиммунного процесса, направленного на антигены эпителиальных клеток кишечника. Развитие специфического аутоиммунного процесса, направленного на антигены эпителиальных клеток кишечника. 2 возможных механизма вовлечения лимфоидной ткани кишечника в патогенезе ВЗК

Клинические симптомы ЯК Жидкий стул с примесью крови Жидкий стул с примесью крови Тенезмы Тенезмы Схваткообразная боль в животе Схваткообразная боль в животе Лихорадка Лихорадка Потеря веса Потеря веса Общая слабость Общая слабость Анемия Анемия Лейкоцитоз Лейкоцитоз Увеличение СОЭ Увеличение СОЭ

Классификация ЯК По форме (острая, рецидивирующая, непрерывная) По форме (острая, рецидивирующая, непрерывная) По протяженности (проктит, проктосигмоидит, левосторонний колит, панколит) По протяженности (проктит, проктосигмоидит, левосторонний колит, панколит) По тяжести (легкий, средний, тяжелый) По тяжести (легкий, средний, тяжелый) По активности (незначительная, умеренная, выраженная эндоскопическая активность) По активности (незначительная, умеренная, выраженная эндоскопическая активность)

Классификация ЯК по протяженности Панколит 25-30% Панколит 25-30% Левосторонний колит 40-45% Левосторонний колит 40-45% Дистальный колит 35-45% Дистальный колит 35-45%

Эндоскопическая картина ЯК а) Слабая активность б) Умеренная активность в) выраженная активность

Рентгенологическая картина ЯК Наблюдается отсутствие гаустрации, ригидность, равномерное сужение и атрофия, растянутые сегменты кишки

Кишечные осложнения ЯК Кровотечение Кровотечение Токсический мегаколон Токсический мегаколон Перфорация толстой кишки Перфорация толстой кишки Тромбозы и тромбоэмболии Тромбозы и тромбоэмболии Сепсис Сепсис Рак толстой кишки Рак толстой кишки

Системные аутоиммунные проявления ЯК Узловатая эритема Узловатая эритема Гангренозная пиодермия Гангренозная пиодермия Афтозный стоматит Афтозный стоматит Артропатии (артриты, артралгии) Артропатии (артриты, артралгии) Иридоциклит, увеит, эписклерит Иридоциклит, увеит, эписклерит Склерозирующий холангит Склерозирующий холангит

Узловатая эритема при ЯК Узловатая эритема, представленная болезненными, возвышающимися над уровнем кожи высыпаниями, которые возникают в области передней поверхности большеберцовой кости. Выраженность узловатой эритемы зависит от активности основного заболевания, следовательно, лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника позволяет добиться исчезновения узловатой эритемы.

Частота системных проявлений и сопутствующих аутоиммунных заболеваний при ЯК и БК ЯК N= % БК N=61 61,7 %

Клиническая картина БК Диарея Диарея Боль в животе Боль в животе Кровотечение (редко) Кровотечение (редко) Лихорадка Лихорадка Анемия Анемия Лейкоцитоз Лейкоцитоз Увеличение СОЭ Увеличение СОЭ Потеря веса Потеря веса

Сравнительная характеристика клинических проявлений ЯК и БК СимптомыЯКБК Боль в животе Диарея Кровь в кале Лихорадка Анемия Потеря веса * ** ******** * * * ***+\-******

Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона Данные НЯКБолезнь Крона Кровавый стул Типично Редко Боли в животе РедкоТипично Поражение прямой кишки ПрисутствуетРедко (20%) Патологические изменения вокруг анального отверстия Типично Редко Свищи РедкоТипично Токсическое расширение Редко Рецидив после лечебной хирургии Нет Типично Эндоскопические данные: Афты Нет Типично Продольные язвы Нет Типично Непрерывное поражение ПрисутствуетРедко Поражение терминального отдела подвздошной кишки Нет Типично (80%) Эпителиальная гранулема НетПрисутствует (40%)

Классификация БК По локализации: По локализации: Терминальный илеит Терминальный илеит Илеоколит Илеоколит Колит (включая поражение аноректальной зоны) Колит (включая поражение аноректальной зоны) Поражение высоких отделов тонкой кишки Поражение высоких отделов тонкой кишки Поражение пищевода, желудка Поражение пищевода, желудка Поражение ротовой полости, губ, языка Поражение ротовой полости, губ, языка Смешанное поражение Смешанное поражение По характеру течения: По характеру течения: Острая форма Острая форма Хроническая рецидивирующая Хроническая рецидивирующая непрерывная непрерывная

Классификация БК По тяжести (активности) По тяжести (активности) индекс активности по Бесту индекс активности по Бесту Ниже 150 – ремиссия Ниже 150 – ремиссия – легкая форма – легкая форма – среднетяжелая форма – среднетяжелая форма выше 450 – тяжелая форма выше 450 – тяжелая форма

Индекс активности БК (ИАБК) по Бесту 1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2 2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5 0 – нет 1 – легкая 3 – умеренная 4 – сильная 0 – нет 1 – легкая 3 – умеренная 4 – сильная 3. Общее самочувствие х 7 0 – в целом хорошо 1 – несколько ниже нормы 2 – плохо 3 – очень плохо 4 – ужасно 0 – в целом хорошо 1 – несколько ниже нормы 2 – плохо 3 – очень плохо 4 – ужасно 4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона: Ирит, увеит Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит Артралгии, артриты Анальные трещины, свищи, абсцессы Другие свищи Температура выше 37,5°С в течение последней недели Другие свищи Ирит, увеит Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит Артралгии, артриты Анальные трещины, свищи, абсцессы Другие свищи Температура выше 37,5°С в течение последней недели Другие свищи Число пунктов х Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х Резистентность стенки живота: 0 – нет; 2 – неясная; 5 – четко выраженная х Гематокрит (Hct): женщины 42 минус Hct х 6 мужчины 47 минус Hct х 6 8. Масса тела 1– масса тела/нормальная масса тела х 100

Рентгенографическое исследование тонкой кишки с бариевой взвесью. Определяется наличие тонко- толстокишечного свища, по которому контраст поступает из тонкой кишки в сигмовидную кишку. Рентгенологическая картина

Эндоскопичекая картина БК поперечной ободочной кишки

Болезнь Крона сигмовидной кишки

Болезнь крона прямой кишки

до леченияпосле 4 недель лечения Язвы толстой кишки при БК до и после лечения

Осложнения БК со стороны желудочно- кишечного тракта Абдоминальный инфильтрат Абдоминальный инфильтрат Межкишечные и кишечно-кожные свищи Межкишечные и кишечно-кожные свищи Абсцессы Абсцессы Стриктуры Стриктуры Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость Парапроктит (при аноректальном поражении) Парапроктит (при аноректальном поражении) Глубокие анальные трещины (при аноректальном поражении) Глубокие анальные трещины (при аноректальном поражении)

Свищи при БК Наружные (кишечно-кожные) Наружные (кишечно-кожные) Межкишечные Межкишечные Перианальные Перианальные Кишечно-пузырные Кишечно-пузырные Кишечно-вагинальные Кишечно-вагинальные

До лечения 10 недель Через 2 недели 18 недель Свищ брюшной стенки при БК

Перианальный свищ при БК

Системные аутоиммунные проявления БК Узловатая эритема Узловатая эритема Гангренозная пиодермия Гангренозная пиодермия Афтозный стоматит Афтозный стоматит Иридоциклит, увеит, эписклерит Иридоциклит, увеит, эписклерит Артропатии (артриты, артралгии) Артропатии (артриты, артралгии) Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит

Гангренозная пиодермия при БК Гангренозная пиодермия (токсико-аллергический пустулезный язвенный дерматит), проявляющийся очагами воспаления кожи размером от одного до нескольких сантиметров в диаметре, которые могут изъязвляться. Образующиеся язвы могут не заживать в течение многих месяцев. Течение гангренозной пиодермии не зависит от активности основного заболевания.

Поражение суставов при ВЗК

Поражение глаз при БК Острый ирит. Стрелкой указаны синехии между радужной оболочкой и капсулой хрусталика

Цели диагностики БК и НЯК Верификация диагноза Верификация диагноза Определение локализации патологического процесса Определение локализации патологического процесса Своевременное выявление осложнений Своевременное выявление осложнений

Методы диагностики ВЗК Сбор анамнеза Сбор анамнеза Физикальное обследование Физикальное обследование Лабораторная диагностика( ОАК, Б/х крови, исследование кала на наличие простейших и Cl.difficile) Лабораторная диагностика( ОАК, Б/х крови, исследование кала на наличие простейших и Cl.difficile) Обзорная рентгенография органов брюшной полости( для исключения токсического мегаколона) Обзорная рентгенография органов брюшной полости( для исключения токсического мегаколона) Ирригоскопия( потеря гаустрации, симптом «шнура», «булыжная мостовая») Ирригоскопия( потеря гаустрации, симптом «шнура», «булыжная мостовая»)

Фистулография Фистулография Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) Ректороманоскопия (диагностика поражений преимущественно дистальных отделов толстой Ректороманоскопия (диагностика поражений преимущественно дистальных отделов толстой кишки, проктита) кишки, проктита) Колоноскопия с биопсией Колоноскопия с биопсией

Картина выраженного колита Сужение( стриктура) в терминальном отделе подвздошной кишки

Цели лечения при ВЗК Купирование атаки и индукция ремиссии Купирование атаки и индукция ремиссии Поддержание ремиссии Поддержание ремиссии Профилактика осложнений Профилактика осложнений Улучшение качества жизни Улучшение качества жизни

Методы лечения I.Диетотерапия (стол 4,4 б) II.Препараты 5-аминосалициловой кислоты и/или глюкокортикоиды (системного и местного действия) III. Антибактериальные средства (метронидазол, ципрофлоксацин) IV. Цитостатики (иммунодепрессанты) V.Симптоматическая терапия (антидиарейные препараты, коррекция анемии, метаболических нарушений)

Базисная терапия ВЗК I. Препараты 5-АСК (сульфасалазин, месалазин, салофальк, клаверзал, асакол, роваза, пентаса) ингибирование синтеза лейкотриенов, простагландинов и медиаторов воспаления в толстой кишке (выраженный противовоспалительный эффект) возможно, сульфасалазин проявляет и антибактериальный эффект, подавляя рост анаэробной флоры, особенно клостридий и бактероидов, преимущественно за счет неабсорбированного сульфапиридина.

Выбор препарата в зависимости от локализации поражения. подвздошная и толстая кишка - месалазин (Pentasa и Asacol), так как высвобождение собственно активного вещества 5- АСК при этом происходит непосредственно в тонкой и толстой кишке. изолированное поражение толстой кишки - сульфасалазин или олсалазин (Dipentum), так как высвобождение 5-АСК из этих препаратов происходит под действием гидролитической активности бактерий толстой кишки. Изолированное поражение тонкой кишкой - "Pentasa". Собственная токсичность 5-АСК минимальна.

При применении препаратов 5-АСК, в ряде случаев отмечается дозозависимый эффект, что заставляет увеличивать дозу препарата для достижения ремиссии. Поддерживающая терапия (половина от назначенной терапевтической дозы) проводится длительно, что позволяет добиться стойкой ремиссии и снижает риск малигнизации толстой кишки. При длительном применении сульфасалазина (с целью поддерживающей терапии) учитываются побочные явления препарата, в первую очередь, гепатотоксичность.

Препараты Локализация 12-перстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка Толстая кишка пентаса клаверсал лисасал салофальк дипентум--- + балсалазин--- + сульфасалазин--- + асакол--- + мезакол-- ++ (+) – эффективность, (-) – препарат не эффективен Эффективность лекарственных препаратов 5-АСК и ее азосоединений с сульфапиридом при болезни Крона различной локализации

желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боли в эпигастрии); общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость/артралгии); гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, метгемоглобинемия, геморрагический синдром); гранулематозного гепатита; олигоспермии и мужского бесплодия. сульфасалазин тормозит всасывание в тонкой кишке фолиевой кислоты, поэтому больным, получающим сульфасалазин, необходимо принимать также фолиевую кислоту по г 3 раза в день. При развитии побочных эффектов препарат отменяется до полного их исчезновения, затем можно повторно назначить препарат в половинной дозе и попытаться повысить ее до оптимальной. При левосторонней дистальной локализации НЯК (проктит, проктосигмоидит) сульфасалазин можно применять в виде микроклизм и свечей. Побочные эффекты 5-АСК

II. Глюкокортикоидные препараты( преднизолон, гидрокортизон) накапливаются в области воспаления в толстой кишке при НЯК и блокируют высвобождение арахидоновой кислоты предотвращают образование медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов) уменьшают проницаемость капилляров, т.е. оказывают мощное противовоспалительное действие иммунодепрессантное, десенсибилизирующее действие. Глюкокортикоиды могут применяться внутрь, внутривенно и ректально. У больных НЯК, ограниченным прямой и сигмовидной кишкой, глюкокортикоиды можно назначать в свечах или клизмах..

Показания к назначению ГКС Тяжелое течение заболевания с высокой активностью процесса Тяжелое течение заболевания с высокой активностью процесса Системные осложнения (поражение суставов, глаз) Системные осложнения (поражение суставов, глаз) Рецидив болезни после операции Рецидив болезни после операции Выраженная анемия Выраженная анемия Значительная потеря массы тела Значительная потеря массы тела

Побочные эффекты ГКС Системный остеопороз Системный остеопороз Стероидный сахарный диабет Стероидный сахарный диабет Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Кушингоидный синдром Кушингоидный синдром Стероидные язвы желудка и 12-перстной кишки Стероидные язвы желудка и 12-перстной кишки Асептический некроз головки бедренной кости Асептический некроз головки бедренной кости Гиперкоагуляция, угроза тромбозов Гиперкоагуляция, угроза тромбозов Нарушение менструального цикла Нарушение менструального цикла Акне Акне Нарушение психики Нарушение психики

Топические стероиды Стероидные гормоны местного действия, создающие высокую концентрацию препарата в очаге поражения и практически не имеющие побочных эффектов

Причины и цели создания топических стероидов Низкая эффективность 5-АСК даже при легкой форме БК Низкая эффективность 5-АСК даже при легкой форме БК Попытка избежать побочных реакций системных стероидов и увеличить длительность лечения Попытка избежать побочных реакций системных стероидов и увеличить длительность лечения Преодоление одного из механизмов резистентности и повышение эффективности стероидной терапии Преодоление одного из механизмов резистентности и повышение эффективности стероидной терапии Создание безопасной альтернативы иммуносупрессорам Создание безопасной альтернативы иммуносупрессорам

Существующие топические стероиды Препарат Форма выпуска Тиксокортол ректальная Будесонид (буденофальк) оральная, ректальная Будесонид (энтокорт) оральная, ректальная Беклометазон ректальная Флютиказон ректальная

Свойства топических стероидов Высокое сродство к стероидным рецепторам в тканях Высокое сродство к стероидным рецепторам в тканях Низкая системная биодоступность( не более 10%) Низкая системная биодоступность( не более 10%) Высокий пресистемный метаболизм Высокий пресистемный метаболизм Низкая всасываемость из кишечника Низкая всасываемость из кишечника

III. Цитостатики (негормональные иммунодепрессанты- азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, инфликсимаб) оказывают противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, подавляют иммунные механизмы патогенеза НЯК и болезни Крона. при комбинации азатиоприна (имурана) с преднизолоном быстрее наступает ремиссия (возможность снизить большую дозу ГКС). влияют на клеточное звено иммунитета, подавляя синтез и выделение интерлейкина-2, тормозя функцию Т-лимфоцитов- хелперов и продукцию аутоантител. Лечение циклоспорином назначается тогда, когда все предыдущие методы лечения оказались неэффективными (т.е. циклоспорин является препаратом "последнего ряда"). Препарат не влияет на костный мозг, но является нефротоксичным.

Показания к назначению иммуносупрессоров Непереносимость стероидов Непереносимость стероидов Побочные эффекты стероидов Побочные эффекты стероидов Гормонозависимость Гормонозависимость Гормонорезистентность Гормонорезистентность

Побочные эффекты цитостатиков Панцитопения Панцитопения Анемия Анемия Лейкопения Лейкопения Развитие панкреатита Развитие панкреатита Присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний Присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний

Препараты противопоказанные пациентам с ВЗК Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Антиагреганты Антиагреганты М-холинолитики (атропин, платифиллин, папаверин) М-холинолитики (атропин, платифиллин, папаверин) Статины Статины Антидиарейные препараты (лоперамид, имодиум) Антидиарейные препараты (лоперамид, имодиум)

Показания к хирургическому лечению ВЗК стенозирование кишки, острая или хроническая обтурация тонкой кишки; перфорация в различных отделах кишечника и перитонит; формирование абсцесса; развитие сепсиса; резистентность к консервативному лечению; выраженное некупирующееся кишечное кровотечение; развитие токсического мегаколон; обструкция мочеточников и гидронефроз; свищи (энтероэнтеральные, энтерокожные, энтеромочепузырные, ректовагинальные).

Когда необходима госпитализация Кровянистые поносы (6 и более раз в день) Кровянистые поносы (6 и более раз в день) Лихорадка (более 37 С)/ тахикардия (более 90 в минуту) Лихорадка (более 37 С)/ тахикардия (более 90 в минуту) Анемия (Hb менее 100 г/л) Анемия (Hb менее 100 г/л) СОЭ более 30 мм/ч СОЭ более 30 мм/ч Альбумин менее 35 г/л Альбумин менее 35 г/л

Прогноз заболевания при НЯК В первые годы заболевания приблизительно у 40% пациентов ремиссия наблюдается каждый год В первые годы заболевания приблизительно у 40% пациентов ремиссия наблюдается каждый год В последующие три (со 2-го по 4-й) года у % пациентов возникает обострение заболевания каждый год, но эта цифра через 10 лет снижается до 30 % В последующие три (со 2-го по 4-й) года у % пациентов возникает обострение заболевания каждый год, но эта цифра через 10 лет снижается до 30 % Примерно 20 % пациентов в течение 10 лет подвергаются колонэктомии и 30 % в течение 25 лет Примерно 20 % пациентов в течение 10 лет подвергаются колонэктомии и 30 % в течение 25 лет У приблизительно 1/4 пациентов возникает только единичный эпизод заболевания У приблизительно 1/4 пациентов возникает только единичный эпизод заболевания После 5 лет только у 1 % пациентов сохраняется активная форма заболевания, и чем дольше пациент находится в состоянии ремиссии, тем меньше вероятность возникновения впоследствии обострений заболевания. После 5 лет только у 1 % пациентов сохраняется активная форма заболевания, и чем дольше пациент находится в состоянии ремиссии, тем меньше вероятность возникновения впоследствии обострений заболевания.

Спасибо за внимание!!!